Naše zkušenosti s rehabilitací starších nemocných po srdečních operacích Škraňka,V., Juráň,F., Mrázová,V., Sehnoutková,T., Dohnalová,V., Symerská,G., Lázně Teplice nad Bečvou Lékařský ředitel MUDr.Juráň František
Úvod -V posledních letech se radikálně změnily léčebné postupy v oboru kardiologie -Došlo k výraznému navýšení intervenčních zákroků včetně kardiochirurgických operací, které signifikantně zlepšily životní expektance nemocných -Nové léčebné postupy a moderní přístrojové vybavení snížily operační zátěž organismu i operační riziko a mortalitu. -Dostatečná kapacita invazivních a kardiochirurgických zařízení a šetrnost operačních postupů umožnila zařazovat k invazivním kardiochirurgickým zákrokům i starší nemocné, kteří předtím byli pro nedostatečnou kapacitu a přítomná rizika odmítnuti, což bylo deklarované jako zařazeni ke konzervativní léčbě.
Věková stratifikace dle WHO -mládí: do 30 rok -mladší věk: 31-45 let -střední věk:46-60 let -starší věk:61-75 let -stáří:76-90 věk -dlouhověkost: nad 90 let Studie ACO SPACES ( After Cardiac Operation SPA treatment Comparative and survival Evalueting Study) Průměrný věk: ve studii po srdečních operacích :53,17 roků -nejstarší pacient M.J.: 76 let Ve studii MS Balneo (metabolický syndrom) 60 roků
Funkční a morfologické odlišnosti kardiovaskulárního ústrojí starších osob -Stárnutí je nevyhnutelný naprogramovaný děj -Max Bürger: Člověk je tak starý, jak starý je jeho kardiovaskulární systém -Stárnutí je charakteristický involuční proces vyvolávající jak orgánové tak i funkční změny -Hlavním funkčním projevem v oblasti kardiovaskulárního ústrojí je snižování maximální spotřeby kyslíku -Aorta a hlavní větve se prodlužují a mají klikatý průběh -Hladká svalovina medie se zmnožuje -Elastická vlákna cévní stěny jsou nahrazena kolagenovými -Barorecepční aktivita se snižuje -V laboratorním nálezu jsou zvýšené hladiny cirkulujících katecholaminů
-Počet kardiocytů se zmenšuje a jsou nahrazované vazivem -Zbývající buňky podléhají hypertrofii, což vytváří podmínky pro arytmie -Z sarkoplasmě se ukládá lipofuscin (hnědá atrofie myokardu) -V myokardu se ukládá amyloid, zmnožují se elastická a kolagenní vlákna (-Primární amyloidoza:lehké řetězce Ig u myelomu, -Sekundární:proteininy neimunoglobulinové řady,-familiární:autosomálně dominantní dědičné onem., prealbumin transtiretin,-senilní amyloidoza:transtyretin a nebo protein obdobný ANP -Klesá diastolická funkce myokardu -Pro presbykardické srdce je proto důležitý preload, zásahy snižující žilní návrat působí na hemodynamiku zvláště nepříznivě (diuretika, žilní vasodilatátory jako nitráty
-Zmenšuje se denzita Bl a B2 receptorů, takže se snižuje chronotropie, inotropie a periferní vasodilatace -převládají vasokonstrikční A-l účinky (vyšší periferní rezistence a nižší MO) -srdeční rezerva se snižuje -K srdečnímu selhání mohou přispět:.sick sinus sy ( navýšení B-blok).HN ( obstrukční spánková apnoe).ichs.fisi se vyskytuje u 10% osob nad 75 let, nutná prevence CMP, ASA nebývá tak účinná.ten.ph.arytmie.ves, SES -zmenšuje se distrubuční prostor, antiarytmika kardioglykosidy mohou působit toxicky -Starší osoby užívající kardiotonika mají 2x vyšší moralitu (vyšší mortalita je i u osob, kde se původně zavedená léčba kardioglykosidy ukončila studie PROVED, RADIANCE)
Při prvním odebírání anamnezy vhodné zařadit do funkční třídy dle NYHA a CCS
Zařazení pacienta do odpovídají funkční třídy dle NYHA (u pacientů s ICHS do funkční třídy dle CCS) NYHA (New York Heart association: NYHA I:Toleruje fyzickou zvýšenou zátěž bez obtíží NYHA II: Dušnost při větší běžné námaze (bez zastavení 2-3 poschodí) NYHAIII:Dušnost při běžné činnosti, chůze po rovině, při běžné domácí činnosti, při vyjití do 1. poschodí NYHA IV:Klidově dušný CCS (Canadian Cardiovascular Society): CCS I :stenokardie při maximální zátěži CCS II:stenokardie při běžné činnosti CCS III:stenokardie při menší jako běžné činnosti CCIV:bolesti v klidu a nebo při minimální fyzické zátěži)
Systolická a diastolická funkční rezerva Fyziologická regulace při vrůstající zátěži Patologická regulace s postupným vyčerpáním systolické a diastolické funkční rezervy Pozn.: MV: minutové volum SR:Systolická reserva DR:diastolická rezerva DRV DRV DRV A) Klidový stav B) Mírná zátěž C) Větší zátěž D) Nemocný využívající na udržení klidového MV systolickou rezervu. Při zátěži má k dispozici diastolickou rezervu E) Nemocný využívající v klidu systolickou i diastolickou rezervu. Při zátěži se manifestuje insuficience F) Nemocný klidově insuficientní SRV SRV SRV Klidové minutové volum SV DRV SRV DRV SRV Deficit Funkční klasifikace dle N YHA I I I II III IV MV A B C D E F
Patofyziologická klasifikace srdečního selhání Systolické LK-akutní PK akutní LK chronické PK chronické Kontraktivlní IM, karditidy IM, karditidy ICHS, D-KMP, specif. KMP AKPK(ARVD), D-KMP, Odporové Hypertenzní.krize, TEN- PE,bradykardie Ao sten., HN, PH, Sten AP, Eisenmengerův komplex, Objemové Akutní Ao insuf., akutní Mi insuf., Perforace chlopní Ruptura šlašinek Perforace IVS, Akutní Tricusp a Pulm. insuf. Perforace chlopní Ruptura šlašinek Ao insuficience Mi insuficience Paget, A-V anomalie Anemie, Hyperthyreoza Beri-Beri Trikuspid. Insuf. Insuf. AP Paget, A-V anomalie Anemie, Hyperthyreoza Beri-Beri Diastolické Akutní Akutní ischemie (IM, kritická tachykardie) Chronické Hypertrofie LK: Ao sten., HN, H-KMP restriktivní KMP Selhání síní Mi sten., Trikusp. Sten., Myxom síní
Spiroergometrické vyšetření s určením V O2 max (peak)
Klasifikace srdečního selhání Weber a Janicki, 1985 Třída A B C D E VO2max Nad 20 16-20 10-16 6-10 Pod 6 AT(anaerobic trashold) Nad 14 11-14 8-11 5-8 Pod 4
Klasická ergometrie s individuálním určením tréninkové zátěže a tréninkové tepové frekvence
Ischemická kaskáda 6. 4. 5. 3. 2. 1.
Dopplerovská analýza toku na mitrální chlopni PVF-pulmonary vein flow
IVRT a jeho hodnocení Ower cross pressure LV LV LA LV LA S2 LA
Mitral wave flow analysis restrictive patern E A
XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX Pulsed TDI Sm Am Em
Trans Mitral wave flow IVRT Isovolumic relaxation time 150 ms,normal range 75 ms
Color coded TDI
Vyšetření plicní hypertenze
Pleurální výpotek
Začátky kardiorehabilitace mohou být obtížné -organický psychosyndrom -zhoršení mentálních funkcí až demence -relaps senilní depresivní poruchy -inkontinence moče event. Stolice -malá pohybová aktivita se sklonem k dekubitům
První dny mohou být arytmie a pacient vyžaduje monitorování vitálních funkcí
Včasné posazování -prevence dekubitů -prevence TEN
Dechová cvičení-dýchání proti odporu
Inhalace
Aplikace biolampy
Individuální léčebná tělovýchova
Lázně Teplice nad Bečvou, přírodní léčivý zdroj -minerální uhličitá voda -kysličník uhličitý
Uhličitý plynový bazén
Vířivá nožní koupel
Monitorovaná cvičná ergometrie
Podvodní masáže
Zásady RHB léčby u starších osob po srdečních operacích Individuální přístup, každý pacient je jinačí a vyžaduje individuální nastavení RHB pro přidružená onemocnění a involuční změny (Sick sinus sy, Obstrukční spánková apnoe,hypertenze, ICHS, TEN) Potřebná kardiologická erudice s dostatečnou prací a klinickýcm odhadem Objektivizace stavu: -ECHOK-vyšetření jak systolikcé tak diastolikcé funkce, - Spiroerometrie, -Ergometrie Časté klinické kontroly-rozvoj srdečního selhávání může být náhlý a neočekávaný Zátěž musí být aplikovaná individuálně podle stavu kardiovaskulárního ústrojí a postupně gradovaná
Náročné invazivní kardiologické intervence by měly být v souladu se současnými poznatky vědy zajištěné následnou specializovanou kardiorehabilitační léčbou