Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci Diplomová práce Bc. Jitka Kremličková

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci Diplomová práce Bc. Jitka Kremličková 2012

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci Institut managementu zdravotnických služeb Analýza přístupu rodičů k problematice očkování dětí v České republice na příkladu očkování proti tuberkulóze Vypracovala: Bc. Jitka Kremličková Vedoucí diplomové práce: MUDr. Rudolf Střítecký Moravské Budějovice, duben 2012

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Analýza přístupu rodičů k problematice očkování dětí v České republice na příkladu očkování proti tuberkulóze vypracovala samostatně, na základě pramenů uvedených v seznamu použitých zdrojů. V Moravských Budějovicích dne 5. 4. 2012 Podpis studenta

Anotace Diplomová práce se zabývá problematikou očkování dětí, jejíž součástí je i očkování proti tuberkulóze. Cílem je analýza názorů a přístupu rodičů k problematice očkování dětí v České republice a zjištění úrovně jejich informovanosti, co se týče onemocnění TBC a očkování proti němu. Ke zjištění potřebných informací byl použit anonymní dotazník. V první části se seznámíme s hlavními pojmy z oblasti očkování a základními údaji o tuberkulóze. Druhá část zahrnuje prezentaci získaných údajů, které jsou uspořádány do tabulek a grafů. Součástí je také výpočet koeficientu prospěšnosti pro plošné očkování proti tuberkulóze. V závěru práce jsou shrnuty získané informace a jejich zhodnocení. Klíčové pojmy: očkování, tuberkulóza, vakcína BCG, prospěšnost. Annotation Dissertation is about the problems with vaccination of children, whose part is also the inoculation against tuberculosis. The objective is the analysis of opinions and approaches of parents toward the problems with vaccination of children in Czech Republic and to discover the level of their knowledge about tuberculosis disease and about vaccination against it. To get the information needed, the anonymous questionary has been used. In the first part we will familiarize ourselves with the main terms from the area of vaccination and also about tuberculosis s basic data. The second part includes presentation of data collected, which are sorted into the bars and graphs. It includes also the calculation of coefficient of benefit for area vaccination against tuberculosis. In the conclusion of work is the summary of collected data and their rating Key words: vaccination/inoculation, tuberculosis, vaccine BCG, benefit

Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat MUDr. Rudolfu Stříteckému, vedoucímu diplomové práce, za cenné rady a odborné vedení při vypracování diplomové práce. Současně bych chtěla poděkovat Ing. Veronice Pyskové z jihlavské nemocnice a MUDr. Janu Károvi z jičínské nemocnice za poskytnutí údajů potřebných k vypracování mé diplomové práce a dále paní Haně Vorlíčkové, zástupkyni ředitelky mateřské školky v Moravských Budějovicích, za pomoc při rozdávání dotazníků.

Obsah Úvod... 1 1. Očkování... 2 1.1. Pojmy očkování a vakcinace... 3 1.2. Historie očkování... 3 1.3. Cíle očkování... 5 1.4. Očkování ano či ne... 6 1.5. Jak chrání očkování... 6 1.6. Obecné očkovací schéma... 7 2. Očkovací látky... 9 2.1. Dělení očkovacích látek... 9 2.2. Bezpečnost očkovacích látek... 9 2.3. Nežádoucí účinky a kontraindikace... 10 3. Očkování v ČR... 11 3.1. Pravidelné očkování... 13 3.2. Povinné očkování a očkovací kalendář... 14 3.2.1. Další vakcinace... 15 3.3. Povinnost očkovat... 15 3.4. Svoboda v rozhodování o očkování... 16 4. Tuberkulóza... 19 4.1. Krátká charakteristika... 19 4.2. Historie TBC... 20 4.3. Šíření TBC... 20 4.4. Symptomy a léčba pacientů... 22 4.4.1. Léčba onemocnění TBC v ČR dle dat z ÚZIS... 22 5. Epidemiologická situace tuberkulózy... 23 5.1. Výskyt TBC ve světě... 23 5.2. Výskyt TBC v ČR... 24 6. Očkování proti tuberkulóze... 26 6.1. BCG vakcinace... 26 6.2. Účinnost očkování... 27 6.3. Způsob očkování... 27 6.4. Nežádoucí účinky... 28

6.5. Kontraindikace... 30 6.6. Komplikace... 30 7. Očkování dětí proti TBC v ČR... 30 7.1. Očkování proti tuberkulóze do roku 2010... 31 7.2. Očkování proti tuberkulóze od konce roku 2010... 32 8. Metodologická část... 33 8.1. Metodika... 33 8.2. Soubor respondentů... 33 8.3. Testování hypotéz... 34 9. Výsledky průzkumu... 35 9.1. První část: Základní údaje o respondentech... 35 9.2. Druhá část: Povinné i nepovinné očkování dětí... 36 9.3. Třetí část: Tuberkulóza a očkování proti ní... 43 10. Prospěšnost plošného očkování proti TBC... 49 10.1. Údaje pro výpočet... 49 10.1.1. Náklady spojené s očkováním proti TBC... 49 10.1.2. Náklady spojené s léčbou TBC... 50 10.2. Koeficient prospěšnosti... 52 11. Rozhodnutí vůči hypotézám... 57 12. Diskuse... 61 13. Závěr... 67 Seznam použitých zdrojů... 69 Seznam pojmů... 75 Seznam použitých zkratek... 79 Seznam tabulek... 80 Seznam obrázků... 81 Seznam grafů... 81 Seznam příloh... 82

Úvod Očkování již dlouhá desetiletí představuje jednu z nejefektivnějších zbraní v boji proti různým nemocem. Ročně dokáže zachránit až milióny lidských životů na celém světě. Bez očkování by velká část z nás mohla poznat následky těžkých nemocí, které se již v dnešní době vyskytují jen zřídka nebo vůbec. V dobách, kdy na různá onemocnění umíralo velké množství lidí včetně dětí, bylo očkování, i se svými vedlejšími účinky chápáno jako jednoznačný přínos. A tak se stalo v mnoha zemích povinností. Postupem času se však začaly ozývat první kritiky namířené proti očkování.[29] V této diplomové práci se budeme věnovat obecně problematice očkování dětí v České republice, jehož součástí je také očkování proti tuberkulóze. Toto téma jsem si zvolila, protože je zajímavé a stále více aktuální. Pokud se chceme zabývat názory rodičů na očkování dětí, musíme se zaměřit i na tuberkulózu a očkování proti ní, jelikož za poslední rok prodělalo velkou změnu. Cílem je zjistit postoje a názory rodičů na toto téma a zároveň se pokusit zjistit úroveň informovanosti o samotné nemoci TBC a očkování proti ní. Abychom lépe pochopili tuto problematiku, seznámíme se v prvních kapitolách se základními pojmy, principy, cíli a organizací očkování v ČR a blíže si specifikujeme onemocnění TBC, epidemiologickou situaci a samozřejmě očkování vakcínou BCG. V dalších kapitolách se již budeme zabývat jednotlivými výsledky průzkumu, které jsou na konci práce zhodnoceny. 1

1. Očkování S narozením dítěte nastává rodičům životní úsek, ve kterém najednou musí převzít obrovskou zodpovědnost. Doposud byli zvyklí starat se jen o sebe, teď ale musí rozhodovat o věcech, týkajících se života a zdraví človíčka, který je na nich plně závislý. Jednou z nejtěžších otázek, kterou si jako rodiče musíte položit, je otázka, jak zacházet s nemocemi. [1] Hned jak se dítě narodí, dostane se do prostředí, které je plné různých patogenních druhů bakterií. Bakterie můžeme podle vztahu k člověku rozdělit na symbiotické 1, komenzalické 2 a patogenní 3. V prvních týdnech života po porodu je novorozenec chráněn proti většině infekcí protilátkami, které získal v průběhu těhotenství od matky. Když odezní jejich účinek, je dítě vystaveno riziku vážných infekcí, proto se první imunizace provádí dříve, než pomine účinek těchto přes placentu přenesených mateřských protilátek. [2] Pokud se lidský organismus dostane do kontaktu s některým infekčním onemocněním, které překoná, vytvoří si vůči němu krátkodobou, dlouhodobou nebo doživotní odolnost. Proti některým onemocněním, která ohrožují lidský život, lze odolnost získat aktivní imunizací tzv. očkováním. [3] [4] Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) je očkování nejefektivnější preventivní způsob, kterým lze eliminovat řadu infekčních onemocnění ohrožující nejen děti, ale i dospělé obyvatelstvo. Očkování ve světě každoročně zachrání milióny lidských životů, a tak se nemůžeme divit, že se tato technika dostala téměř do všech koutů světa. V České republice by bez očkování ročně zemřelo odhadem 500 dětí, a mnohem více by zažívalo komplikace způsobené těmito nemocemi, popřípadě by se mohly u některých vyskytnout i trvalé následky. [5] 1 Bakterie symbiotické žijí ve vnitřním prostředí jiného organismu, aniž by ohrožovaly jeho život nebo ho jinak poškozovaly. Hostitel i symbiont mají ze vzájemného soužití užitek. [64] 2 Bakterie komenzalické také neohrožují hostitelský organismus, ale ten z jejich přítomnosti nemá žádný užitek. [64] 3 Bakterie patogenní žijí ve vnitřním prostředí jiných organismů parazitickým způsobem a vyvolávají nejrůznější lehká, těžká nebo i smrtelná infekční onemocnění. [64] 2

Na druhou stranu se v posledních letech čím dál častěji vyskytují lidé, kteří vidí v nemocech významný prvek, který má pozitivní vliv na imunitu člověka. Tato skupina lidí nechce zpochybňovat úlohu očkování v boji proti smrtelným nemocem. Očkování bylo, je a i nadále bude jedním z nejvýznamnějších prostředků při boji proti nebezpečným, život ohrožujícím nemocem. Problémem se stává očkování proti banálním nemocem, které hrají důležitou roli při vývoji imunitního systému a možná i samotný rozvoj osobnosti jedince. [1] 1.1. Pojmy očkování a vakcinace Český pojem očkování je překladem latinského výrazu vakcinace. Jedním ze způsobů očkování, který se původně používal, je tzv. inokulace. [6] Ta spočívala v přenosu zneškodněného nebo oslabeného původce infekční choroby očkem (resp. kličkou) na povrch kůže, připravené pro vakcinaci záměrným narušením její celistvosti (např. sterilním poškrábáním). Účinná látka nanášená očkem se snáze dostala přes kožní bariéru do organismu a vyvolala imunitní pochody vyvolávající nebo zvyšující obranyschopnost proti konkrétnímu naočkovanému původci infekčního onemocnění. [3] Pojem vakcinace, který vymyslel Edward Jenner, je používaný pro očkování živými nebo mrtvými bacily (pochází z latinského slova vacca", neboli kráva, protože první očkování pocházelo z kravských neštovic). Zavedení očkovací látky do kůže bylo tedy nazváno vakcinací nebo očkováním. [1] 1.2. Historie očkování Již před tisícem let přišli Číňané na to, že člověk, který se nakazí pravými neštovicemi a přežije, získá trvalou imunitu proti tomuto onemocnění. A tak se dospělým, ale i dětem vtírala do ran na kůži tekutina z puchýřků neštovic ve snaze o získání odolnosti. Tato procedura zvaná variolizace 4 byla nebezpečná a mnoho 4 Variolizace, spočívala v záměrném nakažení zdravého člověka hnisem z pravých neštovic. Nemoc je však velmi virulentní, proto i takto vakcinovaný" člověk často končil znetvořený nebo zemřel zdraví. V mnoha případech totiž docházelo k závažným nežádoucím reakcím, především k obávané encefalitidě (zánětu mozku) se smrtelnými následky anebo jinému těžkému tělesnému i psychickému poškození. Teprve ve 20. století byla pro očkování použita vakcína ošetřená mrazovou sublimací, která vykazovala dobré výsledky a relativní neškodnost. [1] 3

pacientů zemřelo. Avšak při velkém počtu úmrtí, bylo riziko zanedbatelné. Podle záznamů znali tento způsob očkování i v arabském lékařství a odtud se rozšířila dál do Evropy. [1] [7] Objevení očkování je připisováno anglickému lékaři Edwardu Jennerovi. Ten roku 1770 zpozoroval, že dojičky, které se vyléčily z kravských neštovic, zůstaly imunní i vůči těm pravým. 14. května 1796 provedl Jenner očkování jednoho chlapce, k čemuž použil tekutinu získanou z kravských neštovic. Po šesti týdnech použil tekutinu z pravých neštovic a chlapec neonemocněl. Než své závěry roku 1798 uveřejnil, naočkoval Jenner ještě 23 lidí. O pár let později se začalo očkovat ve větším měřítku a pravé neštovice jsou od roku 1980 považovány za vymýcené.[1] [7] [8] [9] Další člověk spojovaný s problematikou očkování je Louis Pasteur. Zatímco Jenner využil k tvorbě očkovací látky původce blízké, ale mírnější nemoci, Pasteur vytvořil očkovací látku za použití původců nemoci samotné. V roce 1879 jako první uskutečnil očkování proti antraxu. Současně také provedl experiment, který prokázal efektivitu metody imunizace. I nadále pak Pasteur pracoval na vývinu jiných vakcín proti různým zvířecím nemocem. [7] [10] Roku 1885 vytvořil vakcínu proti vzteklině. Přes několikanásobné očkování zvířat dokázal oslabit vir natolik, že se mohl využít k přípravě vakcíny. Prvním očkovaným člověkem proti vzteklině byl v témže roce malý chlapec pokousaný psem. Do šedesáti hodin po útoku byl naočkován a přežil. Na českém území se pak první vakcinace proti vzteklině provedla až roku 1918. Svými pokusy Pasteur prokázal, že lze realizovat oslabení původců infekčních onemocnění i v laboratořích. Jako první pak zavedl proces výroby očkovacích látek a navrhl imunologické modely pro vakcinaci. Tabulka 1 zachycuje rok, kdy se začaly očkovací látky aplikovat.[1] [8] [11] 4

Tabulka 1: Přehled očkovacích látek s uvedeným rokem, kdy bylo v Čechách jejich podávání zahájeno Zdroj: [8] Velkou zásluhou očkování, byl pokles počtu různých nemocí. Všichni byli z výsledků nadšeni. Avšak se pozapomnělo, že zásluhu na poklesu počtu nemocných, nemá jen očkování samotné, ale velkým pomocníkem bylo především zvýšení hygienických návyků, kvalitnější výživa a pitná voda a lepší bydlení. Při stále větším množství očkování byly zřejmé i nežádoucí reakce očkovacích látek. A to nejen běžné, ale i závažné a v některých případech dokonce smrtelné. V dobách, kdy na nemoc samotnou umíralo velké procento lidí, bylo riziko zanedbatelné. Avšak v poslední době hrají tyto nechtěné účinky v otázce očkování velkou roli. [1] 1.3. Cíle očkování Počátkem devadesátých let se začal objevovat trend, kdy rodiče nenechávali své děti naočkovat. I dnes, stejně jako v minulosti spočívá význam očkování ve dvou základních cílech. Zaprvé, jako ochrana zdraví samotného jedince (individuální cíl) a za druhé, jako ochrana zdraví celé populace (skupinový cíl). [13] Hlavním významem očkování na individuální úrovni je vytvoření vyšší odolnosti vůči dané infekční nemoci. Ta zabezpečuje obranyschopnost organismu buď úplnou, nebo alespoň takovou, která umožní mírnější průběh nemoci. Skupinový cíl 5

očkování představuje především omezení možností přenosu onemocnění mezi jedinci. Aby mohl být tento předpoklad naplněn, je důležitá vysoká proočkovanost obyvatelstva. Pokud dojde k naočkování lidí na dané úrovni, v závislosti na druhu nemoci, můžeme mluvit o kolektivní imunitě. Tím můžeme omezit šíření infekce mezi lidmi, což vede ke snížení počtů nemocných jedinců. Tento druh imunity je významný především v posledních letech, kdy se snižuje všeobecná proočkovanost. [3] [11] [12] V případě, kdy se u žádného jedince dané infekční onemocnění již nevyskytuje, je zapotřebí i přesto v očkování ještě pár let pokračovat. Teprve po této době je možné prohlásit příslušnou nemoc za vymýcenou. To se prozatím povedlo jen s pravými neštovicemi a blízko k tomuto úspěchu je také dětská obrna. [12] 1.4. Očkování ano či ne V poslední době se na očkování svaluje zvýšený výskyt různých poruch. Abychom mohli dokázat přímý vztah mezi nějakým následkem a očkováním, museli bychom provést takové studie, které by zkoumaly skupiny očkovaných a neočkovaných. Pravidelným zapisováním sledovaných znaků a jejich porovnáním u obou skupin, by vedlo k potvrzení nebo vyvrácení souvislosti mezi těmito jevy. Nízký výskyt některých infekčních nemocí může být zdrojem problémů při určování, zda je lepší očkovat, či ne. Není totiž jednoduché porovnat četnost komplikací spojených s očkováním s komplikacemi způsobenými samotným onemocněním. Je však nutné počítat s určitými riziky spojenými s kterýmkoliv očkováním, která jsou však v porovnání s možnými následky nemoci samé menší.[8] Látky obsažené ve vakcíně hrají roli ve stimulaci imunitního systému pro vytváření protilátek vůči danému mikroorganismu. Pokud dojde k napadení těla těmito organismy, ubrání se. Z tohoto hlediska je vhodné mít v těle dostatek protilátek proti takovým smrtícím nemocem, jako je například černý kašel, tetanus nebo dětská obrna. Na druhé straně je zde otázka odůvodnění očkování proti obyčejným infekcím, mezi které patří například chřipka. Jde zde o blaho jedince, populace nebo vítězí potřeby farmaceutických firem? [10] 6

1.5. Jak chrání očkování Očkování většinou v lidském těle napodobuje situaci, jako kdyby probíhala přirozená infekce. Poté, co se očkovací látka se svou aktivní složkou (takzvaným antigenem) dostane do těla, je z tohoto místa za pomoci speciálních buněk dopravena do nejbližší mízní uzliny. Tam dochází k prvotní stimulaci imunitního systému. Začínají se tvořit protilátky nebo buňky, které jsou schopny při dalším setkání s antigenem buď očkovací látky, nebo samotné infekční nemoci znovu reagovat. Prvotní procesy v mízní uzlině trvají přibližně týden. Pak dochází k intenzivní komunikaci mezi mízní uzlinou a slezinou. Vzniká další tvorba protilátek nebo buněk, které jsou schopny mnohem přesněji zasáhnout proti očkovací látce nebo původci nemoci. Opakované podání očkovací látky zvyšuje sílu a přesnost obranné reakce organismu. Tato odezva je podstatně kratší, trvá v průměru jen několik dnů. Podle typu očkovací látky a podle délky inkubační doby infekce, tedy doby, kdy se nemoc po nakažení projeví, lze odhadovat, na jak dlouho očkování může ochránit. [8] 1.6. Obecné očkovací schéma Jelikož je ochrana očkování omezena na několik let, zahrnuje tato procedura jak základní očkování, tak přeočkování. Pod základním očkováním si můžeme představit aplikaci jedné, popřípadě několika dávek vakcíny. Účelem je vytvoření dostatečné míry obranyschopnosti vůči danému infekčnímu onemocnění. Přeočkování se provádí pouze jednou dávkou očkovací látky (tzv. booster dávka), a to před vypršením účinnosti předchozího očkování. Ta stačí k rychlejší a stejně efektivní odezvě imunitního systému, protože se využije stavu imunologické paměti 5. Tím se opět na určitou dobu vytvoří ochrana proti očkovanému infekčnímu onemocnění. [3] 5 Jedním z nejdůležitějších výsledků imunizace je vytvoření stavu imunologické paměti, což je schopnost imunitního systému velmi rychle a účinně odpovědět na přítomný infekční patogen, se kterým se již imunitní systém setkal. [14] 7

Ochranný efekt očkování většinou netrvá celý život. Některé vakcíny, jako např. očkování proti tetanu, mohou být účinné více než 30 let, ale pak by měla být podána další dávka. Některá očkování ale chrání kratší dobu, např. proti černému kašli ochraňují přibližně 5 let po podání celé očkovací dávky. I když jedinec dostane všechny předepsané dávky očkovací látky, nechrání imunizace úplně každého. Očkovací látky proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, tetanu, dětské obrně a Hib chrání více než 95 % dětí, které dokončily očkovací proces. Tři dávky očkování proti černému kašli chrání kolem 90 % dětí, které byly očkovány, a zmírňuje závažnost onemocnění u dalších 15 % dětí, pokud dostanou černý kašel. Přeočkování je potřebné, protože imunita časem klesá. Tři dávky očkovací látky proti hepatitidě B (žloutence typu B) chrání více než 9 % dětí. [2] 8

2. Očkovací látky Očkovací látky jsou přípravky, které v sobě mají účinné antigeny, neboli imunogeny, tj. takové látky, které stimulují imunitní systém člověka za účelem vytvoření specificky ochranných látek a mechanismů. [14] Obsahují malá množství mrtvých bakterií nebo části jejich těl, nebo malé dávky upravených toxinů, produkovaných bakteriemi. Některé očkovací látky obsahují velmi malá množství živých, ale oslabených forem virů. Moderními metodami lze připravit vysoce čištěné očkovací látky vyráběné tzv. rekombinantní molekulární technikou, kdy se např. kvasinky přinutí produkovat látku, která odpovídá svým složením viru, proti kterému se očkuje. Vlastní očkovací látka se ještě navíc může upravovat různými přídavky, například přidáním ochranné látka nebo nízké koncentrace antibiotik. Některé očkovací látky mohou také obsahovat malá množství solí hliníku, které pomáhají k vyvolání lepší imunitní odpovědi. [2] 2.1. Dělení očkovacích látek Aby mohly být očkovací látky použity na území České republiky, musí zde být zaregistrovány. Mezi základní druhy vakcín, které se v současné době používají, patří: 1. Živé oslabené vakcíny modifikované kmeny živých virů či bakterií pěstovaných v laboratořích. Zajišťují dlouhodobou ochranu proti nemoci. 2. Usmrcené (inaktivované) vakcíny čištěné suspenze usmrcených virů a bakterií, jež nezpůsobují onemocnění. 3. Anatoxiny bakteriální toxiny upravené tak, aby vyvolávaly vytváření protilátek. Řadí se mezi nejkvalitnější očkovací látky. 4. Subjednotkové a štěpené vakcíny vakcíny tvořené koncentrací potřebných očištěných částí viru. 5. Polysacharidové vakcíny obsahují účinné složky z obalu polysacharidu bakterie. 6. Rekombinované vakcíny moderní vakcíny vyrobené pomocí genového inženýrství. 7. Chemické vakcíny vakcíny připravené pomocí chemické syntézy. V současnosti spíše ve stádiu pokusu. [3] [15] [16] 9

2.2. Bezpečnost očkovacích látek Současné očkovací látky jsou spolehlivější a vytváří dlouholetou, kvalitní odezvu imunitního systému. Před samotným schválením a uvedením na trh musí očkovací látka projít striktními klinickými testy. Každý bod výroby je důkladně kontrolován a to i z pohledu kvality. Nejprve se provedou preklinické studie, po kterých následují fázové klinické studie. V první fázi se provádí studie na zdravých dobrovolnících kvůli zjištění bezpečnosti. V druhé fázi se zaměřuje na dávkování a její účinnost. Třetí fáze zahrnuje širší skupinu potenciálních uživatelů rozdělených na dvě skupiny. Jedna je léčená placebem a druhé se podává testovaná látka. Výsledkem jsou údaje o účinnosti a bezpečnosti. [11] [17] [18] Hotový produkt musí nejprve přezkoumat nezávislé státní orgány, a pokud je shledán jako bezpečný a efektivní, je povoleno jeho zaregistrování ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv. Poté má otevřené dveře na trh. I přes všechna tato opatření se mohou vyskytnout nežádoucí reakce. Ty závažné se pak musí nahlásit SÚKL, který podnikne příslušné kroky. [17] [18] 2.3. Nežádoucí účinky a kontraindikace I přes veškeré laboratorní testy, experimenty, klinické studie s dobrovolníky a schvalovací řízení existují vždy rizika spojená s očkováním a to u všech druhů vakcín. U některých očkovaných jedinců se mohou objevit nežádoucí vedlejší účinky. Ty jsou však zpravidla krátkodobé, mají mírný průběh a odezní bez jejich další léčby. V některých případech mohou dokonce patřit k běžnému průběhu vakcinace jako například zvýšená teplota nebo lehká vyrážka při očkování proti zarděnkám, spalničkám či příušnicím. Jde o výsledek chtěného pomnožení zeslabených virů v lidském těle. [15] [17] 10

Tabulka 2: Nejčastější místní a celkové nežádoucí účinky (NÚ) po očkování Zdroj: upraveno [12] Naproti tomu, může docházet i k vzácným reakcím našeho organismu. Avšak při rozhodování by se riziko komplikací spojené s očkováním mělo porovnat s možným rizikem komplikací vyvolaných nemocí samotnou. Z toho vyplývá, že by se bez uspokojivých argumentů nemělo od očkování upouštět. Pro případy, kdy by mohlo dojít ke vzniku nežádoucích výsledků (nevytvoření imunity, nechtěné reakce) nebo neopodstatněnému vyloučení dítěte z očkování, existují kontraindikace očkování.[15] Kontraindikace očkování musíme vždy posuzovat jednotlivě a můžeme je definovat jako: Stavy, při kterých u očkovaného hrozí vznik nedostatečné postvakcinační imunity až selhání vakcinace a zvýšené riziko nežádoucích postvakcinačních reakcí. [19] Kontraindikace můžeme rozdělit do tří skupin. Za prvé na obecné (platní pro všechny vakcíny) a specifické (jsou určeny pouze pro konkrétní očkovací látku nebo pro přísně definovanou skupinu vakcín). Další členění z pohledu času na dočasné (např. při horečnatém onemocnění se vakcinace pouze přesune, než nemoc ustoupí) a trvalé (jedinci jsou trvale vyřazeni z očkování. A poslední je dělení na absolutní (očkovací látka nesmí být aplikována za žádných okolností) a relativní (vakcinace je pod přísnou kontrolou možná v případě, kdy je přínos větší než možné riziko). [15] [19] 11

3. Očkování v ČR Po dlouhá léta se v České republice zachovává tradice vakcinace proti závažným infekčním nemocem. Z celého světa se řadíme na nejvyšší příčky v počtech očkovaných jedinců. Zároveň se ČR snaží průběžně doplňovat očkování do očkovacího kalendáře doporučená Světovou zdravotnickou organizací. Výsledkem pak je, že se s některými očkovanými nemocemi setkáváme málokdy nebo vůbec. [5] [12] Tabulka 3: Výskyt vybraných infekčních onemocnění v ČR v letech 2002-2010 MKN DG 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 A35 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A36 Záškrt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A37.0 Černý kašel 329 342 373 412 234 186 767 955 662 A39 Meningokoková onemocnění 109 99 98 99 77 78 86 85 64 A84.1 Klíšťová encefalitida 647 606 507 643 1029 546 631 816 589 B01 Plané neštovice 33474 35719 52487 35217 35197 48571 38965 47192 48240 B05 Spalničky 4 30 17 0 7 2 2 5 0 B06 Zarděnky 3156 28 31 8 8 4 14 6 4 B15 B16 Virová hepatitida A Akutní hepatitida B 127 114 70 322 132 128 1648 1104 862 413 370 392 361 307 307 306 247 244 B26 Příušnice 748 753 244 1803 5172 1297 402 357 1067 Zdroj: zkráceno a upraveno [20] Očkování v ČR se řídí zákonem a jeho prováděcími vyhláškami. V současnosti je základní právní normou zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění 12

pozdějších předpisů. Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, vyhlášky měnící zmíněnou vyhlášku (vyhlášky č. 65/2009 Sb., č. 443/2009 Sb. a č. 299/2010 Sb.) a jiné právní předpisy týkající se očkování. Plánováním, organizováním a kontrolou vakcinace jsou pověřeni zaměstnanci orgánu ochrany veřejného zdraví. Aplikace očkovacích látek provádějí většinou praktičtí lékaři, zejména pak pediatři. [15] Dle 2 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, se v ČR očkování proti infekčním nemocem člení na: a) pravidelné očkování proti tuberkulóze 6, proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B, proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím, proti pneumokokovým nákazám (pro indikované skupiny 7 ) a proti virové hepatitidě B, b) zvláštní očkování proti virové hepatitidě A a B a proti vzteklině, c) mimořádné očkování, kterým se rozumí očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích, d) očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony, a to proti tetanu a proti vzteklině, a e) očkování, provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti kterým je k dispozici očkovací látka. [21] 3.1. Pravidelné očkování Dvěma hlavními zásadami systému pravidelného očkování v ČR jsou povinnost podstoupit toto očkování a jeho bezplatnost. Oba principy jsou zakotveny v legislativě. Hlavním záměrem tohoto programu je dosáhnout co možná nejvyššího procenta proočkovanosti, jež ve svém konečném důsledku povede ke snižování výskytu těchto onemocnění a poklesu úmrtí na ně. Do kategorie očkování bezplatných patří i očkování zvláštní a mimořádné, zatímco očkování na žádost si pacient platí sám. [15] [16] 6 Pro skupiny indikované k očkování proti tuberkulóze, uvedené v příloze č. 3 k vyhlášce č. 299/2010 Sb. (viz Příloha B) 7 Indikace k očkování proti pneumokokovým nákazám 13

Pravidelné očkování je očkování všech fyzických osob určitých věkových skupin nebo očkování skupin fyzických osob vymezených vyšším rizikem infekce z důvodů jiných než pracovních, u kterých nebyla zjištěna kontraindikace očkování. [23] K pravidelnému očkování dětí jsou zvoleny vhodné vakcíny, které příslušný dětský lékař bezplatně aplikuje. Pokud by však u některých dětí byly zjištěny kontraindikace při použití očkované látky, může se přistoupit k bezplatnému podání alternativní vakcíny od různých výrobců. Tyto vakcíny jsou v České republice povolené a otestované. [15] 3.2. Povinné očkování a očkovací kalendář Povinné očkování reguluje stát. Účelem vakcinace je redukce výskytů onemocnění, omezení závažných projevů po prodělané nemoci, popřípadě úmrtí. Postupuje se dle očkovacího kalendáře ČR a v současné době zahrnuje očkování proti devíti nemocem. [24] Tabulka 4: Očkovací kalendář ČR do 2 let věku dítěte Zdroj: [22] 14

Tabulka 5: Očkovací kalendář ČR od 5 roku dítěte Zdroj: [22] 3.2.1. Další vakcinace Na základě vlastního uvážení si mohou rodiče povinná očkování dětí doplnit o další vakcinace. Jedná se především o očkování na žádost, které si však musí uhradit sami. V některých případech na tato očkování mohou přispívat zdravotní pojišťovny. V současnosti jde především o očkování proti pneumokokovým, rotavirovým a meningokokovým infekcím, klíšťové encefalitidě, planým neštovicím a virové hepatitidě typu A, B. [15] [25] 3.3. Povinnost očkovat Povinnost očkovat vychází v České republice z 46 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Pouze ze zákonem stanovených důvodů se nemusí očkovat. Těmi jsou pouze zdravotní kontraindikace nebo laboratorně doložená imunita vůči nemoci. Oba však musí být zaneseny do zdravotní dokumentace dítěte. 15

Pokud rodiče povinnost očkování nesplní, nejednají pro blaho dítěte, a mohly být za své jednání sankciovány. Pokud dítěti chybí alespoň jedno z povinných očkování, nebude přijato do mateřské školy a nemůže se účastnit jiných dětských kolektivních akcí. A to může být jedním z důvodů, proč někteří rodiče odmítají povinná očkování a stále více z nich se obrací na soudy. [8] [26] Povinná očkování mohou být také výhodou a to z pohledu proočkovanosti: Ta u nás dosahuje u BCG 98,5 %, DTP 97,.0 98,7 %, Polio 96,7 %, Hib 97,0 %, MMR, 96,7 % a hepatitidy B kolem 87,2 %. Při stávajícím používání hexavakcíny se však rozdíly mezi jednotlivými očkováními ve vztahu k proočkovanosti v budoucnu logicky výrazně setřou. Nevýhodou povinného očkování je naopak jakási nesvoboda, která je některými odpůrci vnímána jako neoprávněný zásah do svobodných práv jednotlivce. Povinnost v očkování je v globálním měřítku často nahrazována informovanou dobrovolností, přesto zůstává ve fungujících systémech proočkovanost nad hladinou 90 95% zachována. Do budoucnosti musíme i my uvažovat o této změně. Je třeba zdůraznit, že dostatečná pročkovanost musí být zachována a ti, kteří se bez pádných důvodů nechtějí očkování podrobit, vlastně zneužívají ostatních, protože díky nim je riziko získání případné infekce výrazně nižší. [16] Pokud bychom se chtěli zamyslet, proti kterým nemocem by mělo být očkování povinné, pak by k nim měla patřit vakcinace proti takovým infekčním nemocem, která ohrožují společnost. 3.4. Svoboda v rozhodování o očkování Mezi jeden z mnoha cílů WHO patří, aby měl každý právo na svobodné rozhodování o vlastním zdraví. V zemích západní Evropy převládá forma dobrovolného očkování dětí. Mezi takové země můžeme zařadit například Velkou Británii, Irsko nebo Rakousko. Ve státech, které mají očkování povinná, je oproti ČR počet vakcín výrazně nižší. A v případech Francie a Itálie lze pozorovat snahu o liberalizace očkování. V tabulkách 6 a 7 můžeme vidět proti jakým nemocem je povinnost očkovat a čím je očkování ve vybraných zemích podmíněno. [1] [27] [29] 16

Tabulka 6: Nepřímé sankce za neočkování dětí Zdroj: [26] Tabulka 7: Povinnost očkování a přímé sankce Zdroj: [26] 17

Povinné očkování dětí probíhá na území České republiky již několik desetiletí. V roce 2001 byla podepsána tzv. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, která říká že: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas 8 [30], s možnými výjimkami v nezbytných případech. Tak se očekávala určitá změna ohledně povinnosti očkovat. Do dnešních dnů se však větší legislativní změny v tomto ohledu neuskutečnily. Záležitost svobodné volby týkající se péče o zdraví byla dlouhá léta odsunuta do pozadí. Nikdo se nezabýval hledáním jiné metody, pomocí níž by se dalo dosáhnout stejné ochrany veřejného zdraví, a která by zároveň méně zasahovala do práv jedince. Jako v některých západoevropských zemích, kde je očkování dětí dobrovolné, a přesto se jim daří udržovat vysokou úroveň proočkovanosti a tím chránit veřejné zdraví. U nás se naopak přidala další očkování, což muselo vést ke kritice ze stran některých rodičů. Ti s povinnou vakcinací nesouhlasí z různých důvodů, jako například špatné předešlé zkušenosti nebo mají pochyby o bezpečnosti očkovacích látek. Jde však většinou o rodiče, kteří odmítají pouze některá očkování nebo chtějí přesunout očkování na pozdější dobu. Mají pocit diskriminace a chtějí se svobodně rozhodovat o množství a období vakcinace vlastních dětí jako v jiných státech. [26] [29] [30] Zlom nastal v roce 2010, kdy nejvyšší správní soud vynesl verdikt dávající za pravdu rodičům, kteří nenechali své děti naočkovat. Nelze je prý trestat za nenaočkování, jelikož tato povinnost není stanovena zákonem, ale pouze vyhláškou Ministerstva zdravotnictví. Jako důsledek tohoto průlomové verdiktu se začalo mezi odborníky diskutovat o povinnosti očkování. Někteří pak začali tolerovat myšlenku vedoucí k větší liberalizace očkování podle většiny západoevropských zemí. [26] [32] Podle Mgr. Aloise Komorouse by se daly obavy ze svobody rozhodování v očkování shrnout do věty: Jestliže člověk nemá všechny informace pro i proti, může se správně a svobodně rozhodnout nechat se, či nenechat se očkovat? [29] 8 Kompetentní a dobrovolné svolení s lékařským zákrokem, testem nebo podáváním léčiv. Souhlas je dán na základě pochopení podstaty, rizik a alternativách procedur nebo testů. [31] 18

4. Tuberkulóza Tuberkulóza je onemocnění, které může zaútočit na každý orgán v těle, většinou však napadá plíce. Během devatenáctého a dvacátého století tato nemoc usmrtila okolo jedné miliardy lidí, a i přes veškeré snahy zůstává tuberkulóza v 21. století stále těžkým infekčním onemocněním. V současné době je na celém světě infikována asi 1/3 obyvatel. [33] [34] [35] 4.1. Krátká charakteristika Tuberculum znamená latinsky hrbolek. Tuberkulóza neboli TBC, tuberculosis, phthisis, ftiza, souchotiny či úbytě, je chronické infekční onemocnění postihující zvířata i lidi. [42] Bakterie způsobující toto onemocnění se nazývá mykobakterie (Mycobacterium tuberculosis). Celosvětově známé jsou také pod názvem Kochův bacil, který získala podle svého objevitele. [41] Obrázek 1: Mykobakterie tuberkulózy Zdroj: [28] 19

4.2. Historie TBC Bacil způsobující tuberkulózu, Mycobacterium tuberculosis, objevil a popsal 24. března 1882 Robert Koch, který za tento objev v roce 1905 získal Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. Koch v roce 1890 prohlásil, že lékem proti tuberkulóze je glycerolový extrakt bacilu tuberkulózy, a nazval ho tuberkulin. Léčba touto látkou byla neúspěšná, ale později se ujala při diagnóze tuberkulózy. Prvního úspěchu s očkováním proti tuberkulóze dosáhli Albert Calmette a Camille Guérin, když v roce 1906 vynalezli bacil Calmettův-Guérinův (BCG). Vakcína BCG byla na lidech poprvé použita v roce 1921 ve Francii. [52] 4.3. Šíření TBC TBC je nakažlivé onemocnění. Stejně jako běžné nachlazení se šíří vzduchem. Bakterie se do těla dostávají především skrz horní cesty dýchací. Zdrojem nákazy se stává nemocný člověk resp. bacilonosič, v některých vzácných případech zvířata (např. krávy, které mají TBC mléčné žlázy). Ve většině případů se TBC šíří kapénkovou formou. Nejběžnější způsob přenosu infekce je vzdušná cesta, tzn. vdechnutí malých kapek sputa 9 nemocného jedince. [39] [42] [44] K tomu, aby se člověk mohl nakazit TBC, je zapotřebí intenzivní, častý a dlouhodobý kontakt s nemocným jedincem. Proti nákaze TBC se dnes mohou lidé očkovat. Pokud však není v blízkém okolí žádný zdroj nákazy, je vakcinace bezdůvodná. [37] [45] Následující tabulka 8 zachycuje vývoj počtu pacientů s TBC. Z tabulky 9 pak můžeme vyčíst počet pacientů s TBC rozdělených do skupin podle věku. 9 vykašlávaný sekret 20

Tabulka 8: Vývoj počtu hlášených onemocnění TBC v letech 2000-2010 Zdroj: [46] Tabulka 9: Hlášená onemocnění TBC v roce 2010 podle věku Zdroj: [46] 21

4.4. Symptomy a léčba pacientů K symptomům aktivní TBC patří především přetrvávající kašel, horečka, noční pocení, nevysvětlitelné hubnutí, únava, nechutenství, celková slabost a pocit nevolnosti. [53] Pro léčbu tuberkulózy jsou ve světě doporučené postupy. Postupem času se podařilo vytvořit pár léčebných schémat, které zahrnují podávání různých preparátů v různých počtech a kombinacích. Ve většině případů se jedná o intenzivní režim v délce několika týdnů, který je následován několika měsíci tzv. pokračovací fáze. [34] [41] 4.4.1. Léčba onemocnění TBC v ČR dle dat z ÚZIS Podle výsledků kontrolních hlášení zaslaných do Registru tuberkulózy trvala léčba nemocných antituberkulotiky nejčastěji 27 39 týdnů (230 případů) a do 26 týdnů (177 případů). Hospitalizace nemocných probíhala v nejvíce případech (167) po dobu 61 90 dnů. Nejběžněji podávanými antituberkulotiky byly rifampicin a isoniazid. Do Registru TBC bylo v roce 2010 hlášeno 28 úmrtí, ve všech případech byla příčinou úmrtí TBC plic. Z celkového počtu hlášených úmrtí nebylo 27 osob dříve léčeno antituberkulotiky. [46] 22

5. Epidemiologická situace tuberkulózy Tuberkulóza je na celém světě stále považována za vážné infekční onemocnění. Předpokládalo se, že se ve vyspělých zemích světa podaří tuto nemoc vymýtit. To se však nepodařilo a na TBC i dnes stále umírá více jak milión lidí na celém světě. Co se týče Evropské unie, je situace vcelku pozitivní. Výskyt TBC se drží pod hranicí 50 případů na 100 000 obyvatel. Oproti tomu je situace v některých sousedních státech šokující a incidence zde může být okolo 130/100 000 obyvatel. [34] 5.1. Výskyt TBC ve světě Tuberkulóza na celém světě zabije 1 člověka každých 25 vteřin, což je kolem 1,4 miliónu lidí ročně. Tabulka 10 nám říká, že největší počet případů onemocnění TBC se nachází v Africe, zatímco nejmenší výskyt je v Americe. [54] Tabulka 10: Odhadovaná incidence, prevalence a mortalita TBC ve světě, 2009 Zdroj: upraveno [43] Situace v Evropě je příznivá a podle předešlé tabulky je zde druhý nejnižší počet případů TBC. Přičemž větší výskyt nemoci se dá předpokládat ve východní části Evropy. 23

5.2. Výskyt TBC v ČR Česká republika je jedna ze zemí s nejnižším výskytem tuberkulózy. Epidemiologická situace má příznivý vývoj. Incidence TBC dlouhodobě klesá, jak je patrné z Grafu 1. Podle dat z Registru TBC se v roce 2010 vyskytlo v ČR 680 případů onemocnění tuberkulózou (tj. 6,5 případu na 100 tisíc obyvatel), 441 u mužů a 239 u žen. U cizinců v ČR bylo hlášeno 117 onemocnění. V tomto údaji jsou zahrnuta onemocnění bakteriologicky ověřená i neověřená a TBC všech forem a lokalizací. Nejčastější formou onemocnění byla TBC dýchacího ústrojí, resp. TBC plic. V témže roce zemřelo na tuberkulózu 28 lidí. Jako nově zjištěné onemocnění bylo v roce 2010 registrováno 661 případů TBC. Recidiv TBC bylo oznámeno 19. [46] Graf 1: Vývoj počtu hlášených onemocnění TBC na 100 000 obyvatel, rok 2010 Zdroj: [46] Podle dat ÚZIS z roku 2010 se největší počet nemocných TBC objevuje ve věkové skupině 75+, což nám znázorňuje Graf 2. [46] 24

Graf 2: Struktura TBC podle věku a pohlaví, rok 2010 Zdroj: [46] 25

6. Očkování proti tuberkulóze Očkování proti tuberkulóze se provádí již mnoho let a brání vzniku nebezpečných forem TBC. Používá se pro něj pojem kalmetizace. První pokusy o očkování proti TBC podnikl Robert Koch pomocí tuberkulínu. Je tvořen rozpuštěnými toxiny a rozpadovými produkty baktérií TBC. Po jeho použití se však zhoršilo stávající onemocnění TBC, a proto se od této metody muselo upustit. V r. 1921 bylo zavedeno očkování pomocí BCG (Bakterium Calmette-Buérin). Jedná se o živé tuberkulózní bakterie. [37] Tato vakcinace se provádí u novorozených dětí, nejdříve však čtvrtý den po narození. Pokud se dítě očkuje do 6 týdnů věku, neprovádí se u něj tuberkulinová zkouška. V opačném případě by se měla tato zkouška provést a očkovat, až se potvrdí, že je výsledek negativní. [34] [56] [57] 6.1. BCG vakcinace Již přes 80 let se k očkování proti TBC používá vakcína BCG. Po svých objevitelích se tento kmen nazývá Mycobacterium bovis BCG - Bacillus Calmette-Guérin. Veškeré druhy této vakcíny jsou vytvořeny z původního kmene mykobaktérie bovis, získaného z krávy, která onemocněla tuberkulózním zánětem mléčné žlázy. Jedná se o živou a pomocí vaječné kultury oslabenou vakcínu. Je připravena z bovinního typu tuberkulózního bacila, který dlouhodobým pasážováním za nepříznivých růstových podmínek ztratil značnou část své virulence pro pokusné zvíře i člověka. [57] 0,1 ml vakcíny obsahuje 100 000 180 000 tuberkulózních zárodků. Cílem je tvorba protilátek, které zvýší imunitu dítěte při případném budoucím kontaktu s infekcí tuberkulózy. [34] [37] [44] [45] [56] Očkování brání přechodu náhodné infekce do těžších forem nemoci a tím omezuje riziko vzniku TBC u dětí. Od objevu bylo touto vakcínou naočkováno bezpočet dětí. Očkování proti TBC má jiný charakter než očkování proti ostatním infekčním chorobám. Zde se nevytvářejí protilátky, které by zabránily onemocnění. Dítě očkované proti TBC, které je v opakovaném nebo trvalém kontaktu s nakažlivou osobou, může onemocnět, ale očkování díky urychlené aktivaci buněčné ochrany zabrání vzniku závažných forem TBC, jako je miliární TBC (rozsev bakterií krevní 26

cestou do plic a celého organizmu) nebo TBC zánět mozku. Vznikne většinou jen ohraničený nález v plicích spojený se zvětšením lymfatických uzlin v plicní stopce, který je přístupný trvalému vyléčení. [45] BCG vakcína se používá především v zemích s vysokým výskytem TBC. Naproti tomu některé země, jako např. Spojené státy americké, ji příliš nepoužívají, a to nejen kvůli malé prevalenci TBC, ale i sporné účinnosti látky. [34] [58] O omezeném účinku BCG vakcíny se ve světě již řadu let ví. Pomocí metaanalýzy několika studií se ukázala až 80% efektivnost této látky proti již zmíněným závažným formám TBC u dětí. Na druhou stranu je její efektivnost proti plicní formě TBC u dospělých pacientů v rozmezí 0 80 %. [52] [59] V současně době se vědci snaží vyvinout novější a účinnější vakcínu proti TBC. K tomu využívají různé postupy a metody. Některé očkovací látky se již dostaly do fáze klinického testování. Očekává se, že kolem roku 2015 by mohla být nová a účinnější očkovací látka uvedena do běžného užívání. [34] [52] 6.2. Účinnost očkování BCG očkováním se navodí stav, který připomíná nákazu. Tělo si vytvoří proti onemocnění imunitu jako při skutečném onemocnění. Po inokulaci vakcinačních mykobakteriálních zárodků BCG dochází z větší části k jejich usmrcení. Pouze asi 10 % zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu. Vakcinační tuberkulózní zárodky přežívají po dobu několika málo týdnů, rostou a pomnožují se, dokud je makrofág nepohltí nebo se nezničí apoptózou. [44] Smyslem očkování živými vakcínami je předstírání dané nemoci, ovšem s nižší dávkou bakterií než jaká vyvolá onemocnění. Očkovací látka BCG slouží jako prostředek předcházení nemoci, ale na rozdíl od jiných vakcín je její účinek omezený. Zdali byla vakcinace účinná, můžeme zjistit pomocí tuberkulinového testu. [41] [44] [56] 27

6.3. Způsob očkování Od roku 2011 se již v ČR neočkují novorozenci v porodnici. Vyhláška č. 299/2010 Sb. 10 říká: Indikaci k očkování posoudí lékař novorozeneckého oddělení zejména na základě zákonným zástupcem dítěte vyplněné I. části dotazníku k definici rizika tuberkulózy [60] Tento dotazník je pak spolu s propouštěcí zprávou předán pediatrovi, který informuje kalmetizační pracoviště, pokud je potřeba dítě očkovat. Vakcína se před použitím rozpustí ve vhodném rozpouštědle, které tvoří fyziologický roztok nebo jiný výrobcem dodávaný roztok. Po dokonalém rozpuštění vznikne čirý bezbarvý roztok. [61] Vakcína se aplikuje intradermálně 11 do kůže v horní oblasti levé paže. V případě úspěšnosti by se měla do 6 8 týdnů objevit postvakcinační reakce v místě vpichu injekce. Jde o malý hnisavý vřídek, vyskytující se u 90 95 % očkovaných. Také se mohou zvětšit okolní lymfatické uzlinky do 1 cm na levé straně těla (podpaží, u klíční kosti nebo na krku). Ty se většinou po několika týdnech sami vstřebají. Vřídek se postupem času mění na lokální lézi, která je dočasná a ve většině případů se sama vyhojí. Asi za tři měsíce po očkování po ní u všech očkovaných jedinců zůstane povrchová jizvička o velikosti 2 10 mm v průměru. Tyto reakce se někdy mohou brát jako důkaz odezvy imunitního systému a vzniku ochrany proti TBC. [44] [45] [56] [62] 6.4. Nežádoucí účinky U všech druhů očkování se mohou objevit nežádoucí účinky. Po uvedení BCG vakcíny na trh se sledovala její bezpečnost. U některých pacientů byla zaznamenána synkopa a v ojedinělých případech jsou známy křeče a epileptické záchvaty. Objevit se také může nadměrná reakce v místě vpichu, kdy se vytvoří absces přesahující 10 mm. Ten však dítěti nezpůsobuje žádnou bolest a to ani nejeví žádné jiné celkové příznaky. Pokud se následkem očkování objeví některé systémové reakce nebo lokální reakce přetrvávají delší dobu, mělo by být dítě ošetřeno specializovaným lékařem. Většinou není potřeba léčba antibiotiky nebo dokonce antituberkulózními preparáty. U rozsáhlých nálezů se mohou eventuálně antibiotika 10 Viz Příloha A - Vyhláška č. 299/2010 Sb. 11 Podání vakcíny do kůže 28

podat nebo se provést chirurgický zákrok, ale to jen ve velmi výjimečných a ojedinělých případech. Popis lokálních a celkových reakcí i jejich četnosti jsou uvedeny v následující tabulce. [45] [56] Tabulka 11: Nežádoucí účinky po očkování BCG vakcínou Typ reakce Četnost Popis 12 Velmi časté: >= 10% Bolest, indurace, ulcerace v místě vpichu, lokální reakce/léze Lokální reakce Neobvyklé (Méně časté): Zvětšení regionálních uzlin >1cm, secernující >=0,1% a <1% ulcerace v místě vpichu Ulcerace nebo absces v místě očkování o velikosti >=10 mm u novorozenců, >=20 u Velmi vzácné: < 0,01% školních dětí, keloidní jizvy; hnisavá lymfadenitida. Časté: >= 1% a < 10% Zvětšení regionálních lymfatických uzlin (< 1 cm), zvětšení axilárních lymfatických uzlin Neobvyklé (Méně časté): Bolest hlavy, horečka >=0,1% a <1% Celkové reakce Vzácné: >= 0,01% a < 0,1% Velmi vzácné: < 0,01% Lymfadenopatie, diseminované BCG komplikace: osteitida, osteomyelitida. Synkopy, záchvaty a křeče; Artritida; Zvětšení lymfatických uzlin (< 1 cm) - axilárních, supraklavikulárních nebo na levé straně krku, s možností jejich kolikvace a provalení, podkožní nebo nitrosvalové granulomy, generalizovaná BCGitida Zdroj: [44] 12 Lékařské pojmy popisující nežádoucí účinky, kontraindikace a komplikace očkovací látky BCG, jsou vysvětleny v Seznamu pojmů 29

6.5. Kontraindikace Jako u ostatních vakcín, tak i u očkovací látky BCG platí omezení očkování v případě horečnatého onemocnění. Zde by měl být odstup alespoň dva týdny od plného uzdravení. Kontraindikací se myslí i vážné alergické odezvy, byť jen na jednu složku očkovací látky, pozitivní tuberkulínová zkouška nebo samotná tuberkulóza. Mezi další případy, kdy se neočkuje, patří osoby, které mají ověřený defekt imunity; léčbu kortikosteroidy a imunosupresivy; hemoblastóza; generalizované kožními exantémy; sklon k tvorbě keloidních jizev; komplikace po předchozí BCG vakcinaci; HIV pozitivita. Těhotné ženy se očkují výjimečně (při vysokém riziku TBC infekce). [57] Aby bylo v ČR možné provést očkování BCG vakcínou u novorozence, musí být jeho porodní hmotnost vyšší než 2,5 kg. Pokud tuto podmínku nesplňuje, s očkováním se počká, než dítě této váhy dosáhne. [44] [57] 6.6. Komplikace Po očkování BCG vakcínou nastanou očekávané reakce, vedlejší reakce nebo mohou nastat různé komplikace. Pokud vzniknou po očkování komplikace, smí se pokračovat v očkování stejnou vakcínou, až se důvody potíží vysvětlí. [44] Za komplikace po BCG vakcinaci se považují následující stavy, které se mají hlásit: ulcerace nebo abscesy v místě očkování 10 a více mm u novorozenců, 20 a více mm u starších dětí, zvětšení regionálních uzlin se sklonem k fluktuaci nebo vznik píštěle; zvětšené uzliny bez fluktuace se jen sledují, ale nehlásí, kožní komplikace v okolí místa očkování nebo i na vzdáleném místě (lupoidní reakce), podkožní a svalové granulomy, keloidní jizvy (většinou u školních dětí), orgánové komplikace: postižení osteoartikulární, oční, ledvin, meningitidy 13, hepatosplenomegalie, generalizované lymfadenitidy, hilové nebo mezenteriální lymfadenitidy, generalizace BCG vakcíny fatální a non fatální aj. [57] 13 Meningitida = Zánět mozkových blan 30

7. Očkování dětí proti TBC v ČR V České republice se ohledně otázky očkování proti TBC dlouhou dobu vedly rozsáhlé diskuze. Střetávaly se tu odlišné názory pediatrů i odborníků zabývajícími se onemocněním plic. Při rozhodování zda očkovat, či ne je nutné porovnat těžké komplikace způsobené vakcínou BCG s riziky, které by vznikly zrušením očkování. Proti očkování současnou vakcínou BCG však mluví jeden důležitý fakt a to, že kmen, který se používá, měl určitý smysl za situace, kdy tuberkulóza představovala vážné ohrožení populace. [62] Novorozené děti se totiž v ČR očkují již od roku 1953, tzn. více než půl století. [59] 7.1. Očkování proti tuberkulóze do roku 2010 Před revolucí se vakcínou BCG očkovaly všechny novorozené děti ve věku 4 dní až 6 týdnů. Také se u osob mladších 30 let každých 6 let prověřovalo, zdali jsou stále tuberkulin pozitivní. V opačném případě se znovu přeočkovaly. Vyhláškou z roku 2000 se přestaly přeočkovávat osoby starší 11 let. A v roce 2009 bylo ukončeno přeočkování 11 letých dětí, pokud o to nepožádali sami rodiče. [63] V letech 1986 1993 udělilo Ministerstvo zdravotnictví ČR výjimku ve způsobu očkování novorozenců ve třech krajích ČR (Středočeském, Východočeském od roku 1986 a Jihočeském od orku 1989). Tento experiment spočívat v očkování dětí pouze na žádost rodičů, nebo pokud šlo o dítě z rizikové skupiny. Během této etapy se výskyt TBC u stejně starých dětí zvýšil až šestinásobně oproti ostatním krajům a došlo i k několika úmrtím dětí na toto onemocnění. Experiment byl vyhláškou v roce 1994 ukončen a děti z těchto oblastí byly doočkovány. Od této doby se na území ČR proti TBC obnovilo povinné očkování. [57] [61] [63] Od roku 1980 do roku 1991 se používala ruská BCG vakcína, která však způsobovala velký počet komplikací. Avšak po stanovení optimální koncentrace BCG zárodků (menší než 300.000 živých mykobakteriálních zárodků), tj. po jejím dostatečném naředění, byl výskyt postvakcinačních závažných nežádoucích účinků minimalizován. Od roku 1992 se používala vakcína výrobce Behring, která se těm 31