Domov se zvláštním režimem OASA Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. Sídlo: Raduň, Poštovní 239, 74761, IČ 26839857, Spisová značka: O 181 vedená u rejstříkového soudu v Ostravě Číslo registrované sociální služby: 2458072 Standard č. 5 Individuálního plánování průběhu sociální služby Vnitřní směrnice ke standardu č. 5 Účinnost od 1. 4. 2014-1 -
Organizační uspořádání účetní jednotky: Vypracovala: Mgr. Eva Novotná Kontroloval/a: Pavla Včulková Datum vydání: 1.9.2014 Schválila: Pavla Včulková Účinnost: od 1. 9. 2014 Závaznost: zaměstnanci DZR Metodické vymezení: směrnice Počet stran: 16 Přílohy: č.1 - Směrnice: Základní prvky konceptu bazální stimulace - 2 -
Kritérium dle vyhlášky č. 505/2006 Sb. a) Poskytovatel má písemně zpracována vnitřní pravidla podle druhu a poslání sociální služby, kterými se řídí plánování a způsob přehodnocování procesu poskytování služby; podle těchto pravidel poskytovatel postupuje; b) Poskytovatel plánuje společně s osobou průběh poskytování sociální služby s ohledem na osobní cíle a možnosti osoby; c) Poskytovatel společně s osobou průběžně hodnotí, zda jsou naplňovány její osobní cíle; d) Poskytovatel má pro postup podle písmene b) a c)pro každou osobu určeného zaměstnance; e) Poskytovatel vytváří a uplatňuje systém získávání a předávání potřebných informací mezi zaměstnanci o průběhu poskytování sociální služby jednotlivým osobám. Individuální plánování - obecně 1. Právní předpisy stanovující individuální plánování Sestavování a vedení Individuálních plánů se řídí a) č. 108/2006 Sb. Zákon o sociálních službách b) Standardami kvality sociálních služeb (vyhl. č.505/2006 Sb.) c) touto interní směrnicí zařízení Cílem tohoto zařízení a jeho pracovníků je naplnění základních bio-psycho-sociálních potřeb uživatelů zařízení. S ohledem na soběstačnost uživatelů našich služeb a zajištění jejich každodenních potřeb je nutné stanovit rozsah služeb a péče individuálním přístupem. Jsme si vědomi toho, že nové prostředí sociálního zařízení představuje pro uživatele velikou změnu. Cílem našeho zařízení proto je, aby námi poskytované služby umožnily novému uživateli zachovat si co nejvíce návyků z jeho původního přirozeného sociálního prostředí-z jeho domova. Chceme proto maximálně využívat fyzickou, psychickou a sociální kapacitu uživatelů tak, aby naší uživatelé zůstali pokud možno co nejdéle soběstační, aby byli schopni zvládat své každodenní činnosti nebo, případně, aby ještě dále rozvíjeli své stávající schopnosti. K dosažení těchto cílů nám slouží Individuální plán uživatele. 2. Individuální plán Je nedílnou součástí nabídky poskytovaných služeb Poskytované služby - ubytování, stravování, sociální kontakt a další služby přímé péče jsou stanovovány individuálně, podle momentálních potřeb uživatele. Přímá péče je zaměřena a poskytována jako pomoc při zajištění fyzických potřeb našich uživatelů. Uvědomujeme si, že u mnoha uživatelů našich služeb se ve stáří projevují změny zdravotního stavu a jejich potřeby se následně promítají do omezení jejich soběstačnosti a promítají se do jejich požadavku na zajištění služeb částečnou nebo trvalou pomocí druhé osoby. Denní ošetřovatelskou péči zajišťujeme na jednolůžkových a dvoulůžkových pokojích s odborným ošetřovatelským personálem. V jejím rámci nabízíme pomoc při zajištění osobní hygieny, při přípravě stravy, zajištění pitného režimu, při vyprazdňování, při odpočinku a spánku, ale také - 3 -
zajišťujeme pomoc při chůzi i při naplňování dalších fyziologických potřeb uživatelů. Naši pracovníci dbají také na zajištění psychických potřeb uživatelů našeho zařízení. Jde především o podporu pocitu bezpečí našich uživatelů. Na tomto pocitu se podílí především adekvátní a empatická komunikace pracovníků zařízení s uživatelem. Pracovníci zařízení podporují uživatele i v komunikaci s ostatními uživateli zařízení i jeho rodinou či přáteli. Služby sociální pomoci jsou zaměřeny na naplňování osobního volna a osobní pohody uživatele. Pracovníci dbají na zapojení uživatelů zařízení do pracovní nebo zájmové činnosti zařízení, včetně využití kulturních a vzdělávacích aktivit zařízení. Pro naše zařízení je neméně důležitá i naše pomoc při prosazování práv a zájmů uživatelů, kdy respektujeme například jejich pojetí víry. Svou pomoc nabízíme i při zajištění osobních záležitostí a informací. Míra námi nabízené pomoci a podpory se odvíjí: 1) od stupně závislosti uživatelů služby a odráží se v úkonech poskytovaných při zajišťování sebeobsluhy uživatele i při naplňování jeho specifických potřeb. 2) Proces individuálního plánování vychází dále z dostupných informací získaných od uživatele zařízení či jeho blízkých, ale také ze zkušeností personálu zařízení. Při individuálním plánování je třeba brát ohled na to, v jakém prostředí uživatel žil před svým příchodem do zařízení (v podobném prostředí se uživatel bude cítit klidný a bezpečný), v jaké společnosti se dříve pohyboval (kontakt s obdobnými lidmi působí na uživatele terapeuticky a nevyvolává u něj úzkost), důležité je také zjistit, co napomáhá uživateli v komunikaci (hudba, mluvené slovo...) Činnosti konané v průběhu dne plánujeme s cílem naplnit den uživatele pozorností a vhodnými aktivitami dle jeho osobních přání (vycházkami, dobou strávenou ve společnosti uživatelů, krátkodobými aktivitami cvičení, specifickou prac. terapii...) 3. Sestavení a vedení Individuálního plánu Nejdéle do jednoho měsíce od příchodu uživatele do zařízení sestaví realizační tým (zpravidla klíčový pracovník a sociální pracovník) Individuální plán a Plán péče, který je směrodatný pro všechny pracovníky oddělení. Jeho cílem je pomoci uživateli zařízení v jeho adaptaci na nové životní prostředí i v jeho seberealizaci v tomto prostředí. Individuální plán je souvisle vedenou a doplňovanou dokumentací, která zahrnuje deklarované potřeby uživatele, jeho přání a záliby i způsoby, jímž jsou tyto potřeby a přání naplňovány. V případě, že uživatel není schopen tyto informace poskytovat sám, je možné je získat z jednání s příbuznými uživatele, případně je možné je doplnit o doporučení lékaře, psychologa (např. pohybové potíže, plačtivost). Plán péče je souvisle vedenou a doplňovanou dokumentací, která zahrnuje potřebné úkony péče, se kterými uživatel potřebuje pomoci a které jsou následně u uživatele realizovány na základě tohoto plánu péče. Individuální plán uživatele klíčový pracovník vepisuje do programu Cygnus. Individuální plán klíčový pracovník vytváří na 3 měsíce, kdy alespoň 1x za měsíc musí klíčový pracovník u osobního cíle uživatele vepsat záznam o naplňování daného cíle. Tento individuální plán se následně z programu tiskne do písemné podoby. - 4 -
Plán péče uživatele vytváří klíčový pracovník ve spolupráci se sociálním pracovníkem, popř. zdravotním personálem. Tento plán péče se u uživatele stanovuje vždy na půl roku, popř. dle potřeby častěji. Výsledkem tohoto plánu péče jsou vybrané úkony péče a cíle, při kterých uživatel potřebuje pomoci. Tento plán péči se následně z programu tiskne do písemné podoby. 4. Postup vedoucí k naplnění kvalitního individuálního plánu 4. 1 Sociální šetření v původním bydlišti případného uživatele zařízení Základem individuálního plánování je sociální šetření v původním bydlišti případného uživatele zařízení. Tohoto šetření se kromě sociální pracovnice účastní také zdravotní personál. Pracovníci v sociálních službách se seznámí s novým uživatelem, kterého provázejí při jeho příchodu do zařízení. Následně je dohodnut klíčový pracovník, který je vybrán na základě sociálního šetření. Musí být vhodný svým přístupem k novému uživateli. Klíčový pracovník a případný uživatel zařízení vedou neformální rozhovor, který slouží pro stanovení prvního individuálního plánu. Při sociálním šetření se vypisuje Záznam ze sociálního šetření a osobní profil, který také slouží ke stanovení prvního individuálního plánu. Při sociálním šetření je zachována diskrétnost a slušnost. Vyžádané dokumenty přebírá sociální pracovník, pracovník sociální péče nemůže nahlížet do těchto dokumentů a informace použit v rozhovoru se zájemcem např. vy pijete, kouříte,ujíždíte na sladkém? Záznam a osobní profil slouží také k předávání informací mezi zaměstnanci, jak přistupovat k potřebám a přáním uživatele. Pro zachování profesní etiky i získání žadatelovy důvěry není vhodné zavádět řeč na děti, rodinu, politiku či vyznání, pokud toto téma neotevře sám žadatel. Příkladem dobré praxe je zavést rozhovor na zaměstnání, kulturu, přírodu. 4.2 Osobní cíl uživatele zařízení Za osobní cíl uživatele je považováno to, čeho chce uživatel s pomocí služby dosáhnout - tedy jeho osobní přání. Uživatel vyjadřuje svá osobní přání - např., že chce jíst na pokoji, určí si dobu svého ranního vstávání, požádá o noční kontrolu svého pokoje, uživatel sdělí, jak chce prožít den, např. zda chce cvičit, rehabilitovat, účastnit se ergoterapie. Přání uživatele zaznamenávají pracovníci zařízení po celou dobu pobytu uživatele v zařízení. Odpovědnost za naplnění přání nese však pouze uživatel. 4.3 Planování naplnění cíle s uživatelem Přání uživatele je pro pracovníky zařízení zakázkou, osobním cílem uživatele. Úkolem pracovníků zařízení je pak nabídnout uživateli vhodné způsoby naplňování vyřčených potřeb. Na základě momentálního zdravotního i psychického stavu uživatele pak klíčový pracovník stanoví dílčí cíle- dílčí kroky, jimiž bude přání uživatele naplněno. - 5 -
Tyto dílčí kroky klíčový pracovník opět vepisuje do programu Cygnus. 4.4 Hodnocení naplňování osobního cíle uživatele Cílem hodnocení IP je sledovat, zda je poskytovaná služba efektivní - ve smyslu naplňování osobního cíle. Hodnocení naplňování osobních cílů uživatele také poskytuje obraz o životě uživatele v zařízení o jeho zdravotním stavu, psychické pohodě i schopnosti sociálního začlenění do kolektivu jiných uživatelů zařízení. Hodnocení naplňování cíle je prováděno v prvé řadě samotným uživatelem a klíčovým pracovníkem, který dané hodnocení zapíše do počítače do programu Cygnus. Pokud cíle nebylo dosaženo nebo bylo dosaženo jen částečně, stanoví uživatel nový postup ke splnění cíle nebo nový cíl, termín splnění. Dále je plnění osobních cílů uživatele (např. zda se podařilo zabezpečit uživateli pravidelné cvičení, rehabilitaci, návštěvu divadla) hodnoceno vedením organizace. 4.5 Změny a novelizace IP Změny v individuálním plánu uživatelů a jeho novelizace se zaznamenávají tehdy, došlo-li k naplnění předchozích přání uživatele nebo uvedl-li uživatel nové přání. Veškeré změny se evidují elektronicky do programu Cygnus. 5. Techniky vedoucí ke zjištění osobních cílů uživatelů Rozhovor s uživatelem- uživatelovo přání, které uživatel vysloví v rozhovoru je základem pro stanovení osobního cíle Pozorování klíčový pracovník sleduje uživatelovo chování v novém sociálním prostředíjak se zde uživatel projevuje a chová. Klíčový pracovník si také všímá, jak na uživatele toto prostředí působí, s kým zde uživatel udržuje kontakty, zda své prostředí nějak sám iniciativně přetváří. Emfatická fantazie Klíčový pracovník se snaží vcítit do role uživatele a uvědomit si, co by v takovéto situaci potřeboval. Analýza uspokojování potřeb uživatele klíčový pracovník vychází z modelu lidských potřeb a zjišťuje, které z potřeb má uživatel naplněny a které by se ještě naplnit daly. Současně zjišťuje, co je pro naplnění uživatelových přání zapotřebí udělat a zajistit. Rozhovor s rodinou uživatele V rámci tohoto rozhovoru může klíčový pracovník zjistit spoustu údajů o uživateli, seznámit se s jeho ustálenými zvyky, s tím, co má rád, co upřednostňuje, ale také s tím, čeho je třeba se v kontaktu s uživatelem vyvarovat. Rozhovor s personálem- který je s uživatelem v kontaktu může klíčového pracovníka navést na zajímavé nápady k realizaci. - 6 -
6. Hlavní zásady tvorby individuálního plánu Každý uživatel má svého klíčového pracovníka. Individuální plány jsou sestavovány na základě osobních přání jednotlivých uživatelů služby. Individuální plány obsahují cíl uživatele, dílčí kroky vedoucí k jeho naplnění, termíny naplnění cíle, zodpovědnou osobu a hodnocení. Klíčový pracovník sestavující s uživatelem služby IP si je vědom toho, že: 1) Cíl individuálního plánu musí být realistický, konkrétní, významný pro uživatele, dosažitelný a měřitelný. 2) Cíle v individuálních plánech jsou stanoveny na základě přání uživatele služby. 3) Při rozhovoru s uživatelem dodržuje klíčový pracovník diskrétnost, zásady správné komunikace a snaží se navodit atmosféru příjemného, bezpečného a důvěrného prostředí. 4) Individuální plány jsou měněny na základě vyjádřených přání uživatelů. U všech uživatelů dodržují pracovníci organizace všechny zásady pečlivé a empatické komunikace. (empatické naslouchání, zrcadlení, adekvátní komunikace, přizpůsobená hlasitost, zásady nonverbální komunikace) Pracovníci zařízení jsou si vědomi toho, že pro individuální plánování nesmí být překážkou míra postižení, stav vědomí a komunikace uživatele. Klíčoví pracovníci jsou proškolování v metodách komunikace a sběru informací u nekomunikujících uživatelů. U těch uživatelů, kteří trpí závažnou poruchou v komunikaci je IP sestavován za pomoci interdisciplinárního týmu, do něhož patří: kolektiv zaměstnanců zařízení, a to: klíčový pracovník, sociální pracovník, animační pracovník a zdravotní pracovník. Do interdisciplinárního týmu patří však i rodinní příslušníci uživatele, jeho opatrovník, případně psycholog či lékař uživatele. 1. Co zjišťuje klíčový pracovník v rozhovoru s uživatelem: a) s čím by chtěl uživatel pomoci a kde by chtěl uživatel podpořit- např. strava, toaleta, vstávání. b) jaké má uživatel zájmy a koníčky, a které z nich chce uživatel zachovat i při svém pobytu v zařízení. 2. Oblasti, na které se klíčový pracovník v rozhovoru s uživatelem zaměřuje především: Komunikace jde o schopnost uživatele pochopit sdělení a vyjádřit se pomocí verbálních i neverbálních projevů, schopnost uživatele vyjádřit svůj požadavek, podat stížnost, dát najevo odmítnutí, souhlas. Uvědomění si sebe sama stav uvědomění si vlastní osoby, své autonomie, svého okolí, orientace v tomto prostředí, jde také o poznávací schopnosti uživatele i zachování jeho schopnosti se učit. - 7 -
Sebeobsluha schopnost zvládnout péči o vlastní osobu (hygiena, oblékání, jídlo) a míra zachované sebeobsluhy. Sociální oblast uvědomování si jiných osob a jejich akceptace, uvědomování si okolí, prostředí, kde uživatel žije, jeho interakce s okolím, poskytování a přijímání zpětné vazby, navazování kontaktu. Používání obecních zdrojů schopnost uživatele služby používat dopravu v obci, využívat veřejné služby (pošta, lékař, kadeřník ), schopnost nakupovat, orientovat se ve venkovním prostředí, pohyb či chůze venku. Schopnost svobodné volby vědomé rozhodování uživatele o věcech osobního charakteru (výběr stravy, oblečení, aktivit ). Schopnost adaptace na nové prostředí, na spolubydlící i režim zařízení. Bezpečnost, jistota a obavy jde o rozpoznání aktuálního stavu uživatelů, jejich pocitu bolesti, žízně, hladu, nepohodlí, hledání pomoci; rozpoznání situací, které u uživatelů vedou k úzkosti, strachu. 7. Tvorba individuálního plánu u osob, které špatně komunikují U uživatelů, kteří trpí smyslovými poruchami (zrak, sluch) je nutné dbát na zajištění vhodných kompenzačních pomůcek a na zvýšenou empatii při komunikaci s uživatelem: pracovník vstupující do pokoje uživatele se vždy představí, vysvětlí důvod svého příchodu, řekne uživateli co přinesl a kam to pokládá, na konci sdělí, že odchází. (toto pravidlo platí při vstupu do pokoje všech uživatelů zařízení) U uživatelů, kteří nejsou schopni na položenou otázku odpovědět smysluplně z důvodu zřejmé demence nebo jiného onemocnění nebo poskytnou jen částečné informace nebo nejsou schopni podpisu, nebo nemohou posoudit obsah toho, co podepisují, se informace získané z rozhovoru s uživatelem doplňují o informace z dokumentace, od rodinných příslušníků. 8. Dokumenty vedené zařízením, které se na tvorbě IP spolupodílejí 1. Denní záznam o průběhu poskytované služby Pracovník v sociálních službách konající danou službu, vždy za svou danou směnu vepíše do programu Cygnus tzv. Záznam o průběhu poskytované služby k danému uživateli. Uživatel bude mít tedy dva Záznamy o průběhu poskytované služby za 1 den/denní a noční směna PSS. 2. Hodnocení péče Klíčový pracovník uživatele má za povinnost vždy min. 1x za měsíc do programu Cygnus vepsat tzv. Hodnocení o průběhu poskytované služby vždy k danému uživateli. 3. Záznamy z aktivit - 8 -
U těchto záznamů je to stejné jako ve shora uvedeném záznamu o průběhu služby. Do programu Cygnus zapisuje své záznamy také sociálně-aktivizační pracovník, který má při vedení aktivizačních činností nejčastější kontakt s uživateli. Do této složky mohou zapisovat i ostatní pracovníci zařízení. 9. Osoby podílející se na plánování služeb a sestavení individuálního plánu (role, kompetence, pravomoci). Na plánování služeb a sestavení individuálního plánu se podílí níže uvedené osoby: 1) Uživatel: Popis role uživatele v IP: Jedná se o osobu v nepříznivé životní situaci, která k jejímu aktivnímu řešení využívá služeb naší organizace a potřebnou podporu sjednává se zařízením ve Smlouvě o poskytování služeb. Svá přání pak uživatel specifikuje společně s pracovníky organizace v Individuálním plánu. Lze předpokládat, že v ideálním případě uživatel: dovede popsat nebo vyjádřit svoji nepříznivou životní situaci, dovede popsat nebo vyjádřit své potřeby, dovede posoudit, zda nabízené služby odpovídají jeho potřebám, dovede navrhnout - z jeho pohledu - vhodnou podporu, dovede se rozhodovat na základě zařízením sdělených informací, zná způsob plánování služeb v jeho konkrétním případě, vyzná se v související dokumentaci a podílí se na vedení svého plánu (seznámení se s ním, jeho připomínkování, odsouhlasení, podpis- dobrovolně) podílí se na plánování služeb a plánování termínů schůzek v rámci individuálního plánování a tedy: může požadovat přeplánování služeb a aktualizaci svého individuál. plánu může nahlížet do související dokumentace (osobní složka) může označit osoby, které by se měli na plánování jemu poskytovaných služeb podílet a může vyžadovat jejich spoluúčast při plánování (souhlasí li s tím tyto osoby) může vznášet připomínky k plánovacímu procesu a poskytovaným službám má právo si zvolit v rámci plánování z více variant postupů a vyjednávat o způsobu poskytnutí služby V případě, že uživatelova situace neumožňuje jeho aktivní podílení se na plánování, jsou uplatňovány postupy a zásady pro uživatele, kteří mají komunikační problémy a potom: jsou použity interaktivní pomůcky, k plánování je přizvána rodina, opatrovník uživatele, a pod. při sestavení IP se využívá informací z pozorování, sociálního šetření v přirozeném prostředí, z deklarovaných potřeb, z uživatelových přání a potřeb. 2) Klíčový pracovník (KP) Popis role klíčového pracovníka v IP: - 9 -
Jedná se o zaměstnance organizace poskytující sociální službu, který je, v optimálním případě, uživateli přidělen již v poslední fázi prvotního jednání se zájemcem o službu. KP dobře zná uživatelovu nepříznivou životní situaci, má jeho důvěru, je s ním v blízkém kontaktu, je zaměstnán na úseku, kde je uživatel ubytován a plánuje s ním individuální průběh poskytovaných sociálních služeb. Klíčový pracovník podporuje uživatele v jeho samostatném myšlení, rozhodování a uplatňování jeho vlastní vůle v souvislosti s řešením jeho nepříznivé životní situace prostřednictvím podpory organizací poskytovaných sociálních služeb, tak jak bylo předem sjednáno (smlouva a plán). Klíčový pracovník zpracovává agendu individuálního plánu uživatele v programu Cygnus, poznává a reaguje na jeho požadavky a potřeby a změny konzultuje a zajišťuje s realizačním týmem. Koordinuje a spolupracuje s ostatními členy týmu a podílí se na naplňování potřeb a přání uživatele zařízení, napomáhá k zachování současného stavu nebo obnovení soběstačnosti uživatele. Výběr klíčového pracovníka určí sociální pracovník podle podmínek jeho pracovní činnosti, samostatnosti při plnění úkolů, vystupování, jednání a přístupu k uživateli služeb. Základním mottem klíčových pracovníků je heslo: uživatel zařízení je můj klient- a já se budu snažit pro něj udělat, co budu moci. Kompetence klíčového pracovníka v IP: klíčovým pracovníkem může být zaměstnanec organizace, který má níže uvedené kompetence (umí a zná): zná podrobně nabídku služeb organizace, zná Základní zásady poskytování sociálních služeb, zná postupy související s plánováním a poskytováním sociálních služeb platné v organizaci, umí komunikovat s uživatelem, vést rozhovor, motivovat jej k řešení nepříznivé životní situace, umí komunikovat s kolegy a ví jak, kdy a komu předávat informace související s plánováním a poskytováním služeb uživateli, umí získávat, shromažďovat a vyhodnocovat informace o plnění individuálního plánu získané od ostatních pracovníků, umí komunikovat se zainteresovanými stranami (rodina, odborníci, příbuzní a známí, úřady apod.), má dovednosti potřebné k vedení plánu (zná postup, umí naplánovat činnost, umí srozumitelně zaznamenat výstupy plánování do formuláře plánu, umí používat související pomůcky a techniku např. PC apod.), podílí se na vedení a vyhodnocuje jako celek záznamy o průběhu poskytování služeb (zda klient dostává to co bylo dojednáno /kvalita, množství, čas/). Pravomoci a odpovědnosti klíčového pracovníka v IP: KP se spolupodílí na sestavení 1. verze plánu, je odpovědný za zpracování, vedení, vyhodnocování, aktualizaci a revizi individuálního plánu uživatele, - 10 -
průběžně monitoruje aktuálnost individuálního plánu, na základě individuálního plánu koordinuje poskytované služby pro uživatele, upozorňuje na změny a potřebu aktualizace individuálního plánu ostatní dotčené osoby, může iniciovat schůzku plánovacího týmu, může požadovat informace potřebné k sestavení a vedení plánu. Zabezpečuje realizaci individuálního plánu ve spolupráci s kolegy, vedoucími pracovníky a dalšími osobami, které se na naplňování plánu podílí, průběžně a systematicky získává, zpracovává a předává související informace dotčeným osobám, v závislosti na výstupech plánování požaduje (dávat podněty) pro úpravu harmonogramu poskytování služeb v rámci celého zařízení, v závislosti na výstupech plánování požaduje součinnost kolegů a dalších osob, kteří se na poskytování služeb podílí, má právo na vymezení a následné umožnění čerpání času, který je na činnost plánování oficiálně vymezen (viz. pracovní náplň). Pravidla pro přiřazení, zastupování a změnu klíčového pracovníka. v poslední fázi jednání se zájemcem o službu (plánovací fáze) je uživateli sociálním pracovníkem přiřazen klíčový pracovník, sociální pracovník v době nepřítomnosti určí zástupce klíčového pracovníka (zastupuje KP při dlouhodobé nepřítomnosti /více jak 1 měsíc/ V případě, že ze strany uživatele nebo klíčového pracovníka vzejde požadavek na změnu klíčového pracovníka, řeší tuto změnu sociální pracovník, ředitel zařízení a rozhoduje o tom, zda proběhne nebo ne. Postup je v tomto případě ( změna klíčového pracovníka) následující: pracovník nebo uživatel podá sociálnímu pracovníkovi zařízení písemnou žádost o změnu, která obsahuje důvod požadované změny (pokud uživatel nemůže sám žádost podat, může žádost podat osoba, kterou uživatel určí nebo je proveden záznam jeho ústní žádosti). sociální pracovník projedná vždy s pracovníkem a uživatelem závažnost a oprávněnost důvodu uvedeného v žádosti. Sociální pracovnice rozhodne o tom, zda změna proběhne či nikoli. pokud není někdo z účastníků spokojen s rozhodnutím sociální pracovnice, může se pro konečné rozhodnutí odvolat k řediteli zařízení. Ke změně klíčového pracovníka (a to na žádost uživatele i pracovníka) může dojít maximálně 1 x za 1 rok. O případné změně klíčového pracovníka je veden záznam v Individuálním plánu uživatele. 3) Sociální pracovník Popis role sociálního pracovníka v IP: Sociální pracovník zprostředkovává první kontakt s budoucím uživatelem zařízení. Během pobytu uživatele v zařízení pak metodicky vede proces individuálního plánování. - 11 -
Kompetence sociálního pracovníka v IP: orientuje se v problematice plánování služeb a v souvisejícím právním rámci, zná a ovládá postupy související s jednáním se zájemcem a individuálním plánováním sociálních služeb, zná a ovládá kompetence příslušné Klíčovému pracovníkovi, umí zpracovávat, revidovat a aktualizovat související metodické postupy, umí komunikovat s pracovníky, kteří se podílejí na realizaci systému individuálního plánování, zná postupy související se sestavením 1. verze individuálního plánu podílí se spolu s vedoucími pracovníky na monitorování a kontrole dodržování tohoto postupu v praxi. Pravomoci sociálního pracovníka v IP: řídí a metodicky vede proces individuálního plánování v organizaci, kontroluje dodržování postupů a dílčích výstupů individuálního plánování v praxi. 4) Další pracovníci úseku a organizace, kteří poskytují uživateli služby Popis role těchto pracovníků v IP : Jde o zaměstnance organizace, kteří přímo poskytují jednotlivé sociální služby dle individuální dohody zakotvené v Individuálním plánu. (např.animační pracovník, rehabilitační pracovník) Kompetence těchto pracovníků v IP: znají podrobně (umí podle něj postupovat) příslušný individuální plán, znají jména Klíčových pracovníků u uživatelů, kterým poskytují služby, znají Základní zásady poskytování sociálních služeb, zná postupy související s plánováním a poskytováním sociálních služeb platné v organizaci, umí komunikovat s uživatelem, vést rozhovor, motivovat jej k řešení nepříznivé životní situace, umí komunikovat s kolegy a ví jak, kdy a komu předávat informace související s plánováním a poskytováním služeb klientovi, umí komunikovat se zainteresovanými stranami (rodina, odborníci, příbuzní a známí, úřady apod.), umí předávat informace o změnách a dalších důležitých skutečnostech, které souvisí s poskytováním služeb u konkrétních klientů klíčovému pracovníkovi, znají pravidla pro předávání informací v rámci poskytování služeb. Pravomoci a odpovědnosti těchto pracovníků v IP: průběžně monitorují aktuálnost dílčích individuálních plánů a vhodnost naplánovaných postupů, upozorňují na změny a potřebu aktualizace dílčího individuálního plánu klíčové pracovníky a ostatní dotčené osoby, můžou iniciovat schůzku plánovacího týmu, mohou požadovat informace potřebné k upřesnění požadavků uvedených v - 12 -
Individuálním plánu, zabezpečují realizaci individuálního plánu ve spolupráci s kolegy, vedoucími pracovníky a dalšími osobami, které se na naplňování plánu podílí a proto můžou dávat podněty ke zlepšení postupů v dílčím plánu mohou dávat podněty pro úpravu harmonogramu poskytování služeb v rámci příslušného úseku, dle platných postupů organizace dokumentují průběh poskytování služeb. 5) Osoba blízká (osoby), kterou (které) uživatel označí (nebo která je k plánování přizvána z důvodu snížených schopností komunikace uživatele): Popis role těchto osob v IP: Jedná se o osoby uživateli blízké (manželka, manžel, sousedka, dcera, syn, přátelé apod.), které jej podporují (informačně, při komunikaci, při výběru a vyjednání vhodné služby atd.) v řešení nepříznivé životní situace formou podílení se na plánování služeb, jejich vyhodnocování a případné aktualizaci plánu. Tyto osoby se na plánování podílí vždy v součinnosti s uživatelem, nikdy jej plně nezastupují (nejednají za něj bez jeho vědomí nebo v jeho nepřítomnosti). Kompetence těchto osob v IP: (vždy v maximální možné míře dle stavu uživatele): Tato osoba zná nepříznivou životní situaci uživatele (ví, proč se na ní uživatel obrací), zná jeho potřeby (ví co po ní uživatel chce), dovede posoudit, zda nabízené služby odpovídají uživatelovým potřebám (nebo dovede uživateli sdělit svůj názor na věc), v některých případech zná dosavadní způsob péče a komunikace s uživatelem (podílela-li se na péči o jeho osobu), je informována o způsobu plánování služeb a pravidlech pro zpracování a vedení Individuálních plánů a Základních zásad pro poskytování služeb. Pravomoci těchto osob v IP: podílí se na plánování služeb a plánování termínů schůzek v rámci individuálního plánování mají však pouze hlas poradní, může dávat podněty k přeplánování služeb a aktualizaci plánu, je seznámena s Individuálním plánem (pokud si to uživatel přeje), může vznášet připomínky k plánovacímu procesu a poskytovaným službám, má právo být informována o připravované aktualizaci plánu a požadovat účast v tomto procesu (pokud si to uživatel přeje). 6) Další přizvaný odborník /dle potřeb uživatele/ (lékař, notář, právník psycholog, ) Popis role těchto osob v IP: Jedná se o osobu, která podporuje uživatele v řešení nepříznivé životní situace v oblastech, které nejsou v nabídce služeb organizace (služby zdravotní, služby institucí státní správy, právní servis, notář, jiné sociální služby, apod.) Tato osoba se na plánování podílí vždy v - 13 -
součinnosti s uživatelem a plánovacím týmem (primárně jde o optimalizaci koordinace postupů). V oblasti plánování sociálních služeb je její role poradní, nikdy nerozhoduje o tom, co a jak se bude dělat, pouze doporučuje vhodné postupy. Pokud má na uživatele, ze stran své odbornosti, nějaké požadavky (např. dodržování léčebného režimu) řeší je s uživatelem přímo a nepřenáší odpovědnost na pracovníky organizace, ani je nemůže v tomto směru úkolovat. Kompetence těchto osob v IP: (vždy v maximální možné míře dle stavu uživatele): z pohledu své odbornosti zná nepříznivou životní situaci uživatele (ví, proč se na ní uživatel obrací), dovede navrhnout vhodné alternativy řešení problému, spadajícího do její odbornosti (nebo dovede uživateli sdělit svůj názor na věc), je informována o způsobu plánování služeb a pravidlech pro zpracování a vedení Individuálních plánů a Základních zásadách a pravidlech poskytování služeb, umí komunikovat a spolupracovat s plánovacím týmem, zná pravidla spolupráce s organizací. Pravomoci těchto osob v IP: podílí se na plánování podpory uživatele v oblastech, které jsou mimo rámec podpory poskytované organizací (pokud si to uživatel přeje nebo to vyžaduje jeho situace), má poradní hlas, může dávat podněty k přeplánování služeb a aktualizaci plánu, je seznámena s Individuálním plánem (pokud si to uživatel přeje), může vznášet připomínky k plánovacímu procesu a poskytovaným službám (v oblasti, která přísluší její odbornosti), má právo být informována o připravované aktualizaci plánu a požadovat účast v tomto procesu (pokud si to uživatel přeje a týká se to postupů souvisejících s její odborností). 7) Zákonný zástupce uživatele Popis jeho role v IP: Zákonný zástupce zastupuje uživatele v záležitostech určených soudem nebo daných zákonem (opatrovník, osoba zastupující uživatele při podpisu smlouvy v případě, že není zřejmé, zda uživatel služby rozumí obsahu jednání a chápe jej i závazky vyplývajícím z podpisu uzavírané smlouvy). Jeho kompetence v IP: (vždy v maximální možné míře dle stavu uživatele): zná nepříznivou životní situaci uživatele (ví, proč se na ní uživatel obrací), zná své povinnosti ze zákona, zná uživatelovy potřeby (ví, co po ní uživatel chce nebo dovede posoudit, co je pro něho vhodné v těch oblastech, ve kterých se má podílet na řešení), dovede posoudit, zda nabízené služby odpovídají uživatelovým potřebám (nebo dovede uživatelovi sdělit svůj názor na věc), je informována o způsobu plánování služeb a pravidlech pro zpracování a vedení Individuálních plánů a Základních zásadách poskytování služeb. - 14 -
Jeho pravomoci v IP: jsou vymezeny příslušným zákonem nebo rozhodnutím soudu. 10. Pravidla pro nakládání s individuálními plány (uložení, dostupnost pro pracovníky i uživatele). 1. Pravidla pro vedení individuálních plánů Individuální plány je nutné považovat za důvěrné dokumenty, na něž se vztahují pravidla platící pro vedení osobní složky uživatele a pro ochranu osobních údajů uživatele. Individuální plán je uložen v osobní složce uživatele a je jednou z jejích nedílných součástí. Složka individuálního plánu obsahuje vždy aktuálně platnou verzi plánovacích dokumentů, s kterou se pracuje v rámci poskytování služeb. Staré verze Individuálních plánů jsou archivovány v osobní složce uživatele. Předání novelizované verze individuálního plánu uživateli, případně dalším osobám uvedeným v plánu, zajistí klíčový pracovník. (viz. formulář plánu - oddíl osoby oprávněné nakládat s plány, kde je uvedena i informace, kdo případně vlastní kopie plánu) 2. Pravidla pro předávání a sdílení informací o poskytovaných službách v rámci systému IP Systém předávání informací o poskytovaných službách je součástí systému předávání informací v organizaci. Při jeho realizaci je kladen velký důraz na jeho průchodnost (každá informace je zpracována a doložitelná reakce na ni - odpověď, schůzka, závěr, doporučení, opatření), vícesměrnost (informace jsou předávány vertikálně i horizontálně) aktuálnost (informace nejsou zadržovány nebo zapomínány apod.) a dokumentování předávání informací. 3. Forma předávání informací (záznam): Předávání informací je vždy prováděno formou písemného záznamu, který vždy obsahuje: Obsah sdělení (informace) zadání- tedy to, co z této informace vyplývá (nebo co je potřeba udělat, projednat, řešit) termín- do kdy je potřeba se informací zabývat (aktuálnost) zodpovědnost- tedy, kdo informaci předává právo- tedy, komu tato informace náleží (kdo s ní má být seznámen, kdo má na základě informace konat) 4. Zdroje a nositelé informací využívané při předávání informací, frekvence a důkazy toku informací: O průkazném toku informací vypovídají následující fakta: 1) zápis v knize hlášení (denní frekvence, důkaz záznam písemnou formou) - 15 -
2) ústní sdělení (frekvence dle potřeby, důkaz svědectví kolegy, uživatele apod. je však málo průkazné a spolehlivé) 3) metodické schůzky klíčových pracovníků se sociální pracovnicí (důkaz ústní konzultace) 4) porady oddělení (frekvence 1x měsíčně, důkaz zápis z porady oddělení) 5) porady vedení zařízení (frekvence 1x týdně, důkaz ústní jednání) 6) Individuální plán (je veden průběžně, důkaz elekronický záznam v programu Cygnus) - 16 -