Vysoká škola ekonomická v Praze Bakalářská práce 2013 Lucie Kecová
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta financí a účetnictví Studijní obor: Finance Financování lůžkových zařízení v ČR Autor bakalářské práce: Lucie Kecová Vedoucí bakalářské práce: doc. Ing. Alena Maaytová, Ph.D Rok: 2013
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Financování lůžkových zařízení v ČR vypracovala samostatně. Veškerou použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. V Praze dne 23. 1. 2013..... Podpis
Poděkování Děkuji vedoucí práce doc. Ing. Aleně Maaytové, Ph.D. za její čas, ochotu, náměty a připomínky při odborném vedení bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat doc. Ing. Janu Pavlovi, Ph.D. za poskytnutí cenných rad. V neposlední řadě patří můj dík rodině, příteli a přátelům za trpělivost a shovívavost.
Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na teoretický rozbor a komparaci metod financování zdravotního systému a modelů zdravotní péče v lůžkových zařízeních. V první kapitole je věnována pozornost vymezení vybraných pojmů, vztahujících se k tématům ekonomika zdraví a ekonomika zdravotnictví. Závěr kapitoly nabízí pohled na ekonomickou podstatu zdraví především z hlediska nabídky a poptávky péče o zdraví. Ve druhé kapitole jsou vysvětleny výhody a nevýhody jednotlivých modelů financování zdravotnického systému a modely financování zdravotní péče v lůžkových zařízeních. Podstatou třetí části je horizontální a vertikální finanční analýza a analýza poměrových ukazatelů konkrétního lůžkového zařízení - Albertinum Žamberk. Abstract The thesis is focused on the theoretical analysis and comparison of methods of financing the health system and models of health care in inpatient. The first chapter is devoted to the definition of some concepts related to the topics of health economics and health economics. Conclusion of the chapter offers a look at the economic substance of health primarily in terms of supply and demand of health care. The following is a fundamental part of the work, which explains advantages and disadvantages of different models of financing the health system and models of financing health care in hospitals. By the third part of the horizontal and vertical analysis and financial analysis of ratio indicators specific inpatient facility - Albertinum Žamberk. Klíčová slova: zdraví, zdravotnictví, lůžková zařízení, nemocnice, finanční analýza Keywords: health, healthcare, hospital facilities, hospitals, financial analysis
OBSAH Úvod... 1 1. Teoretická východiska a vymezení základních pojmů... 2 1.1. Základní pojmy... 2 1.2. Ekonomie zdraví a ekonomika zdravotnictví... 5 1.3. Ekonomická podstata zdraví... 6 1.3.1. Zdraví jako ekonomický statek... 7 1.3.2. Selhání trhu... 8 1.3.3. Poptávka péče o zdraví... 9 1.3.4. Nabídka péče o zdraví... 12 2. Financování zdravotnické péče v lůžkových zařízeních... 12 2.1. Nemocnice v ČR... 12 2.1.1. Analýza činnosti lůžkových zařízení... 13 2.2. Organizace zdravotnického systému... 16 2.3. Modely financování zdravotního systému... 17 2.4. Modely financování zdravotní péče v lůžkových zařízeních... 23 3. Finanční analýza lůžkového zařízení... 27 3.1. Albertinum Žamberk... 27 3.1.1. Základní informace... 27 3.2 Finanční analýza... 28 3.2.1. Horizontální analýza... 29 3.2.2. Vertikální analýza... 34 3.2.3. Analýza poměrových ukazatelů... 38 Závěr... 42
Úvod Všeobecně se má za to, že každý z nás se snaží posilovat a chránit své zdraví. Zatímco jeho plnou existenci si často neuvědomujeme, narušení zdravotního stavu pociťujeme už při prvních známkách nemoci. Nechceme být omezováni nemocí v sociální ani ekonomické oblasti našeho života. Přes všechna takováto tvrzení si ale často záměrně či nevědomě poškozujeme vlastní zdraví. Ať už je příčina nemoci jakákoliv, léčba není vždy zdarma. Ve světě se k zabezpečení zdravotní péče využívají různé způsoby jejího financování. Obvykle se tvrdí, že každý model zabezpečení zdravotní péče je svým způsobem originální, existuje ale řada prvků, které nalezneme ve všech zemích. Bakalářská práce si klade za cíl poskytnout čtenářům náhled na jednotlivé metody financování zdravotnictví a komparovat je z hlediska výhod a nevýhod. Teoretická část bakalářské práce je rozdělena do dvou kapitol. První kapitola je zaměřena na vysvětlení významu zdraví a jeho determinanty, nemoc, zdravotnictví, zdravotní péče, péče o zdraví apod. Jelikož zdraví obyvatel je podstatnou součástí ekonomiky, je věnována zvýšená pozornost také ekonomické podstatě zdraví a zdravotnictví. Ve druhé kapitole jsou rozebrány jednotlivé metody financování zdravotního systému a metody financování zdravotní péče v lůžkových zařízení. V praktické části práce je použita metoda finanční analýza, která je aplikována na vybrané lůžkové zařízení. Jde o rozbor finanční situace Albertina Žamberk z hlediska horizontální a vertikální analýzy a poměrových ukazatelů. Bakalářská práce vychází mj. z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, Českého statistického úřadu a z finančních výkazů Albertina Žamberk. Údaje byly zpracovány s využitím statistických a matematických metod, pomocí metod analýzy (finanční), komparace, syntézy a dedukce. 1
1. Teoretická východiska a vymezení základních pojmů 1.1. Základní pojmy Na zdraví lze nahlížet nejen z medicínského pohledu, ale také z ekonomického hlediska, a proto se v úvodní kapitole zaměříme na vymezení základních pojmů z oblasti zdraví a zdravotní péče. O zdraví často mluvíme jako o tom nejcennějším, co můžeme mít. Lze jej definovat různě. Nejčastěji se používá definice WHO, která definuje zdraví jako: Stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nejen jako nepřítomnost nemoci nebo vady. 1 Kritici však namítají, že lidé často svůj zdravotní stav hodnotí subjektivně, což nemusí nic vypovídat o objektivní přítomnosti nemoci. Dalším nedostatkem je fakt, že zdraví není stav, ale proces. Nejedná se tedy o konečný statický stav, nýbrž o celoživotní vývoj. Lze také namítnout, že podle definice WHO nenalezneme ani jednoho zdravého člověka, neboť každý z nás se někdy může cítit fyzicky, duševně či sociálně v nepohodě. Na obranu vymezení WHO je třeba říci, že takto definovaný pojem je míněn jako jakási laťka, ke které se snažíme přiblížit co nejvíce, avšak nikdy jí nedosáhneme zcela. Nemoc je opakem zdraví., tzn. dočasná či trvalá nepřítomnost zdraví. Nalezeme mnoho definic, vyjdeme však z definice Nemoc je zjistitelná porucha zdraví, která má své příčiny, průběh i následky, které lze určit a klasifikovat s tím, že pro většinu lidí je nemoc spojena s vnímanými nesnázemi. 2 Takovéto vymezení už zahrnuje jak prvek subjektivního vnímání nemoci, tak i prvek objektivně zjištěné nemoci. Důležitou roli v členění nemocí hraje Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10. Veškeré zdravotní problémy jsou rozděleny do 22 skupin, které jsou dále děleny do dílčích podskupin. Faktory ovlivňující zdraví jsou determinanty, které mají vliv na zdravotní stav jedince i společnosti. Tyto faktory do určité míry lze ovlivnit, a tím předejít rozvoji některých chorob, především těch civilizačních. Důraz by měl být kladen v první řadě na prevenci, nikoliv na léčbu plně rozvinutých onemocnění. Podle Durdisové můžeme determinanty členit 1 WHO. Constitution of the Word health organization. [online]. 2006 [cit. 2012-11-28]. Dostupné z: <http://who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf> 2 HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A., Sociální lékařství. 1995, s. 25 2
na exogenní (nezdravotnické) a endogenní (zdravotnické). 3 Nezdravotnické faktory dále dělíme na vnitřní (genetické faktory) a vnější (životní a sociální prostředí. Podrobněji se determinanty zabývá Beaglehole, který je rozlišuje na: 4 determinanty dědičné, sociální a ekonomické determinanty, životní styl a další determinanty související s chováním, pohlaví, kulturní determinanty (například vztah ke starším osobám), politické determinanty (zahrnující sociální a ekonomické prostředí a zdravotnický systém). Péče o zdraví je Souhrn zdravotnických, organizačních, ekonomických, výchovných a dalších prostředků, opatření a aktivit, jejichž smyslem je chránit, upevňovat, rozvíjet a navracet lidem zdraví. Těžiště péče o zdraví spočívá v rodinách, školách a pracovištích. Cílem je umožnit všem, aby dosáhli pokud možno plného zdravotního potenciálu. 5 Všeobecně se má za to, že zdraví je specifickou hodnotou, kterou je třeba chránit, podporovat a obnovovat. Právo na zdraví je zakotveno i v Listině základních práv a svobod: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. 6 Takto formulované ustanovení se může zdát v souvislosti se zavedením regulačních poplatků v roce 2008 poněkud zavádějící. Regulační poplatky byly zavedeny za účelem omezení nadbytečného užívání až zneužívání zdravotnických služeb. Nejde tedy o platbu za ošetření lékařem, ale o poplatek, za užití jeho služeb. Také v zákoně č 20/1996 Sb., o péči a zdraví lidu nalezneme pasáž věnující se problému péče o zdraví. Péče o zdraví lidu se zaměřuje především preventivně k ochraně a soustavnému upevňování a rozvíjení tělesného i duševního zdraví lidu. 7 Je zde poukázáno na skutečnost, že péčí o zdraví se primárně rozumí politika ex ante, tedy zamezení vzniku nemoci. 3 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 41 4 DETELS, R., BEAGLEHOLE, R. a kol.: Oxford Textbook of Public Health, str. 85-87 5 HOLČÍK, J., KAŇKOVÁ, P., PRUDIL, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví, str. 9 6 Zákon č. 2/1993 Sb. Listina základních práv a svobod. Článek 31 7 Zákon č. 20/1996, o péči o zdraví lidu. Článek IV 3
S péčí o zdraví souvisí zdravotní péče. Jedná se o užší pojem, který se zaměřuje především na aktivity ex post, tedy na samotnou léčbu a na odstranění nemoci. Zdravotní péči můžeme rozčlenit podle různých kategorií. Jedno z možných členění je dle typu spotřeby: zdravotnické služby (např. pouze lékařské ošetření, rada), materiální spotřeba (ošetření, při kterém dojde k použití zdravotnického materiál, např. odběr krve, sádrování zlomené ruky atd.). Jiný způsob členění zdravotní péče je dle typu zdravotnického zařízení: 8 o Všeobecná (primární) péče je základní nezbytná péče o pacienta, která je dostupná všem. Do této skupiny řadíme péči praktických lékařů pro dospělé, praktických lékařů pro děti a dorost, základní gynekologickou péči a základní stomatologickou péči. o Specializovaná (sekundární) péče je služba ambulantní a nemocniční specializované péče, kterou nemohou poskytnout lékaři primární péče. Patří sem například ortopedie, revmatologie, otorinolaryngologie, chirurgie aj. o Superspecializovaná (terciární) péče je velice specializovaná péče poskytovaná vysoce specializovanými zdravotnickými odborníky. Dále lze dělit zdravotní péči na ambulantní a ústavní, garantovanou (nutná péče) a negarantovanou, standardní a nadstandardní. Se zdravím je úzce propojeno zdravotnictví, které lze chápat jako komplexní systém institucí, zařízení a orgánů, jejichž hlavním cílem je poskytování zdravotních služeb. Řadíme sem také zdravotnické služby s materiálním přesahem, tedy např. výroba léčiv a zdravotnických pomůcek. 9 Zdravotnické služby lze definovat jako,, organizovaný systém odborných institucí a pracovišť, jejichž cílem je odborně sledovat a řešit zdravotní problémy obyvatelstva. Poskytují zdravotní péči jednotlivcům a společenským skupinám a zahrnují široké spektrum preventivních, diagnostických, léčebných, výchovných a dalších odborných činností. 10 Jedná 8 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 22-24 9 KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotnictva, 199, str. 21 10 VOKURKA, M., HUGO, J. Velký lékařský slovník, 2005, str. 991 4
se o nemateriální činnosti, které ostatní lékaři a zdravotničtí pracovníci vykonávají. Mezi zdravotnické služby patří: 11 lékařská péče o pacienta, hygienická kontrola prostředí (protiepidemiologické služby), zdravotní výchova. 1.2. Ekonomie zdraví a ekonomika zdravotnictví Pojmy zdraví a zdravotnictví již byly vymezeny výše. Pro vysvětlení dalších pojmů je nezbytné vysvětlit pojem ekonomie. Podle Samuelsona Ekonomie zkoumá, jak různé společnosti využívají vzácné zdroje k výrobě užitečných komodit a jak je rozdělují mezi spotřebitele 12. Jinými slovy ekonomie je věda o rozdělení omezených zdrojů na uspokojení neomezených potřeb. Spojením pojmů zdraví, resp. zdravotnictví s ekonomií získáme obor ekonomie zdraví, resp. ekonomie zdravotnictví. Jde o příbuzné obory, které však nelze zaměňovat. Ekonomika zdravotnictví je širší pojem, který je zaměřen především na: 13 o Vymezení základních charakteristik trhu se zdravotnickými službami s využitím nástrojů z mikroekonomie. o Analýzu chování ekonomických subjektů poskytování a využívání zdravotnických služeb. Ekonomika zdraví na rozdíl od ekonomie zdravotnictví nesleduje ekonomické veličiny v rámci systému zdravotnictví, ale zkoumá vliv dalších faktorů, které působí vliv na zdraví (např. bydlení, vzdělání, rodinný stav, zdravý životní styl). Za první zmínku o ekonomii zdraví je považován článek držitele Nobelovy ceny za ekonomii 14 (r. 1972) Kennetha Josepha Arrowa v časopisu American Economics review (rok 1963). Ve svém článku se zaměřil pouze na zdravotnické služby, přičemž první kapitolu 11 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 30 12 SAMUELSON, P. A.; NORDHAUS, W. D. Ekonomie, str. 4 13 KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotnictva, 199, str. 9 14 Nobel Prize. The Sveriges Riksbank Prize in Economic Sciences in Memory of Alfred Nobel 1972 [online]. 28. 11. 2012 [cit. 2012-11-28]. Dostupné z: <http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/1972/> 5
věnoval veřejnému zdraví, které považoval za klíčovou složku zdravotnické služby. Podle Arrowa se zdravotnictví se od ostatních disciplín liší: 15 1) Povahou poptávky poptávka po zdravotnických službách je nepravidelná a nepředvídatelná; přináší subjektu užitek jen v případě existence nemoci (s výjimkou preventivních prohlídek). 2) Očekávaným chováním lékařů pacienti nemohou produkt před spotřebou vyzkoušet. 3) Nejistotou, týkající se produktu nikdy si nemůžeme být jisti kvalitou zdravotnických služeb, závažné onemocnění zpravidla zažíváme pouze jednou, nepřipadá tedy v úvahu předchozí zkušenost s produktem tzn. problém obtížného měření užitečnosti zdravotnických služeb a informační asymetrie. 4) V podmínkách nabídky - nabídka služeb je omezena počtem lékařů (v souvislosti s náročným vzděláním a řadou omezení a předpisů). 5) V procesu tvorby cen - v USA docházelo často k diskriminaci podle výše příjmů pacienta, proto dal Arrow jako první podnět k zabývání se ekonomikou zdraví. Arrow porovnával zdravotnické služby s jinými oblastmi dokonale konkurenčního trhu a poukázal na odlišné - netržní fungování zdravotnictví. Dále se zabýval problémem vstupu do odvětví a monopolním postavením lékařů v souvislosti s cenovou politikou. 1.3. Ekonomická podstata zdraví Společně s nástupem průmyslové revoluce první polovině 19. století docházelo i k prudkému rozvoji zdravotnictví. Za zlomový okamžik v medicíně lze považovat oddělování jednotlivých oborů. Postupně se vyvinula specializovaná odvětví, jako například hygiena (nauka o vlivu vnějších faktorů na zdraví), bakteriologie (věda o bakteriích), toxikologie (nauka o vlivu škodlivých látek na organismus), farmakologie (nauka o lécích a léčivech obecně). Na technologické pokroky navazovaly pokroky i ve zdravotnictví (rtuťový tonometr, stetoskop, lékařský teploměr, zdokonalen mikroskop). Od 19. století byl kladen důraz především na prevenci před vznikem chorob, a to jak u jednotlivce, tak i u společnosti jako celku. Důkazem toho bylo například zavedení povinného 15 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010, s. 25 6
očkování proti neštovicím, které chránilo očkovaného jedince, ale díky povinnosti také bránilo většímu rozšíření nemoci v celé populaci. Německý hygienik M. Pettenkofer a německý lékař a fyziolog R. Koch prosazovali pojetí zdraví a jeho ochranu v souladu s národním hospodářstvím. Lze tedy říci, že od této doby je zdraví chápáno také v sociálně ekonomickém smyslu. 16 1.3.1. Zdraví jako ekonomický statek Ekonomická teorie rozeznává dva typy prostředků k uspokojení potřeb - statky a služby. Statky jsou produkty lidské práce, které zvyšují užitek (např. potraviny, telefon, knihy). Naproti tomu služby jsou hospodářské činnosti, které zvyšují užitek (např. ostraha, školství, kadeřnické služby). V mikroekonomickém pojetí pojem služba spadá pod kategorii statek. Někteří teoretici, chápou zdraví spíše jako jedinečnou hodnotu, která nemá povahu statku. Zdraví je totiž pevně spjato s jedincem, a jako takové nemůže být předmětem prodeje. 17 Jiní autoři chápou zdraví ve smyslu zdravotní péče, a ta už předmětem koupě či prodeje být může. 18 Statky členíme podle nejrůznějších hledisek, např. na veřejné, smíšené a soukromé; volné a vzácné; zbytný a nezbytný; národní, regionální a lokální; a především na: 19 čisté tržní, čisté netržní, polotržní statky (nečisté tržní statky). Tržní statky (nejčastější typ) jsou běžně obchodovány na trhu, a cena je výsledkem střetu nabídky s poptávkou. Netržní statky jsou opakem čistých tržních statků. Netržní statky neprocházejí trhem, proto cena není stanovena tržně, ale administrativně (tzv. daňová cena). Stát rozhoduje o ceně, produkci i alokaci. 16 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 41 17 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 8 18 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví, 2010, s. 26-28 19 PEKOVÁ, J. Veřejné finance, úvod do problematiky, s. 38 7
Posledním typem jsou statky polotržní, které se obchodují se na trhu, nicméně cena je stanovena administrativně. Zároveň je cena statku předmětem diskriminačních ustanovení státu. Jedná se o subvence, příspěvky k ceně, limitované nabídky, atd. 1.3.2. Selhání trhu Běžně se můžeme setkat s trhem statků a služeb, kde se nenalezneme zásahy státu. 20 Dle některých ekonomů trh se zdravotnickými službami nemůže zaručit efektivní fungování. Mezi příčiny selhání trhu zdravotnických služeb patří: 21 o Nedokonalá konkurence na trhu se zdravotnickými službami Nejvýraznějším důkazem nedokonalé konkurence je nehomogennost poskytovaných služeb ve spojení s jedinečností pacienta. V nedokonalé konkurenci se zdravotnická zařízení specializují na určitý druh onemocnění (např. tuberkulóza, onkologické problémy, vážná srdeční onemocnění). Dokonce je prostor pro monopol na pracovním trhu, protože povolání lékaře vyžaduje náročné vzdělání a následné atestace. o Selhání informovanosti na trhu se zdravotnickými službami Důsledkem informační asymetrie je selhání cenotvorby s následným růstem výdajů na zdravotnictví. o Nejistota a nekomplexnost na trhu se zdravotnickými službami Vzhledem k tomu, že nikdo nemůže s určitostí dopředu určit budoucí zdravotní stav jedince, nelze si vytvořit včas dostatečnou finanční rezervu na úhradu léčby neočekávaného onemocnění. Proto je důležité využít zdravotního pojištění, které může nabývat formy soukromého či veřejného pojištění. o Zdravotnické služby jsou smíšené kolektivní statky Můžeme tedy očekávat nedostatečný objem produkce zdravotnických služeb. 20 zásah státu se však může projevit v množstevních kvótách, nařízeních o kvalitě atd. 21 KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotnictva, 199, str. 28-33 8
o Externality vyplývající ze spotřeby zdravotnických služeb Při spotřebě zdravotnických služeb vznikají externality, 22 a to jak pozitivní, tak i negativní. Kladné externality jsou takové aktivity subjektu, které vyvolávají užitek částečně i jiným subjektům, a to zdarma (např. neočkovaný člověk má výrazně snížené riziko onemocnění, jestliže většina společnosti je očkovaná). Naopak negativní externalitou jsou označovány aktivity subjektu, které způsobí druhému subjektu škodu, aniž by byla zaplacena náhrada takovéto škody 23 (např. zvýšená hlučnost v místech výjezdu rychlé záchranné služby). o Zdravotnické služby jsou statky pod ochranou Jak už je uvedeno výše, zdravotnictví je pod kontrolou státu, který občanům nařizuje preventivní prohlídky a očkování. Státní regulace je i v oblasti kontroly léčiv a jejich předepisování. 1.3.3. Poptávka péče o zdraví Každý člověk má své individuální potřeby, které vychází z fyziologie člověka, společenského postavení, rodinného zázemí atd. Každou potřebu se lidé snaží uspokojit vhodnými statky. Potřeby lze rozdělit na: 24 přítomné a budoucí, hmotné a nehmotné, základní a druhotné. Zdraví řadíme k lidským potřebám. Spadá do kategorie základních nehmotných potřeb. Tyto potřeby nejsou ekonomicky kvantifikovatelné, a proto nemohou být předmětem tržní směny. Na potřebu zdraví navazuje potřeba zdravotnických služeb. Jde o odvozenou potřebu, která vzniká nejčastěji až po posouzení zdravotního stavu pacienta lékařem. 22 externality = vnější efekty z ekonomické činnosti, které jsou přeneseny na jinou osobu, než je činitel 23 Barták dále rozlišuje i tzv. reciproční externalitu (min. dva subjekty působí svou aktivitou vzájemný prospěch, který je pro oba zdarma). 24 KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotnictva, 199, str. 33 9
Poptávku lze definovat jako množství zboží a služeb, které je kupující za určitou cenu ochoten koupit. Ekonomové rozeznávají tři druhy poptávky: 25 o individuální (poptávka jednotlivce), o tržní (součet individuálních poptávek), o agregátní (poptávka všech poptávajících po veškerých statcích a službách) V oblasti zdravotnictví je vhodné rozlišovat poptávku elastickou a neelastickou. Elastická poptávka znamená, že se zvýšením ceny o jednotku klesne poptávané množství o více než jednu jednotku. Ve zdravotnictví vzniká většinou v případě zbytných statků (např. doplňky stravy, kosmetické zákroky). Neelastická poptávka je ve zdravotnictví u nezbytných statků (např. životně důležité léky, chirurgické zákroky atp.). Poptávka po zdraví (resp. zdravotnických službách) je do jisté míry ovlivněna následujícími determinanty: 26 o demografické rozložení obyvatelstva (čím starší populace, tím větší poptávka), o zdravotní stav obyvatelstva (čím nemocnější populace, tím větší poptávka), o historické a kulturní zvyklosti (jsou země, kde lékaře vyhledávají jen v nejnutnějších případech X země, kde poptávka po zdravotní péči je vysoká), o nabídka zdravotnických služeb (s nabídkou služeb roste i poptávka po nich nabídkou tažená poptávka) 25 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví, s. 30 26 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví, s. 31-40 10
Graf 1: Podíl obyvatel v ČR ve věkové skupině 0-14 a 65+ v letech 1950-2011 27 Z grafu je vidět vývoj demografické struktury obyvatelstva ČR.. Zatímco dětí do 14 let je od roku 1982 každým rokem méně, starších lidí je relativně více. S rostoucím věkem rostou náklady na úhradu zdravotní péče. Graf 2: Výdaje domácností podle druhu zdravotní péče 28 Dle výsledku šetření Českého statistického úřadu od roku 2000 rostou výdaje domácností na léky a prostředky zdravotnické techniky. Stejně tak rostou i náklady na rehabilitační péči. Naopak výdaje na léčebnou péči rostly do roku 2009, ale v roce 2010 došlo ke snížení. 27 ČSÚ. Podíl obyvatel ve věkové skupině 0-14 a 65 a více let v letech 1950 2011. [online]. 30. 11. 2012 [cit. 2012-11-30]. Dostupné z: <http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/podil_obyvatel_ve_vekove_skupine_0_14_a_65_a_vice_let_v_letech_19 50_2011> 28 Výdaje ČSÚ. Výdaje domácností na zdravotní péči. [online]. [cit. 2012-11-30]. Dostupné z: <http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/t/cd003f9981/$file/330612k4.pdf> 11
1.3.4. Nabídka péče o zdraví Subjekty, které nabízejí zdravotnické služby, jsou poskytovatelé zdravotní péče (nemocnice státní, krajské, fakultní, soukromé, polikliniky, ambulantní lékaři atd.). Od běžných firem na trhu se nemocnice liší např. ve způsobu řízení, v postavení lékařů a míry konkurenčního prostředí. 29 Poptávkou vyjadřujeme množství statků, které jsou výrobci ochotni za určitou cenu přinést na trh. Stejně jako poptávku, tak i nabídku můžeme dělit na: 30 individuální, tržní, agregátní. Individuální nabídka je ovlivňována některými skutečnostmi, které buď zvyšují, nebo snižují nabízené množství. Kromě ceny statku je to i cena vstupů, kvalita použitých technologií a míra očekávání budoucnosti (např. očekávání určitě ceny, poptávaného množství apod.). 2. Financování zdravotnické péče v lůžkových zařízeních 2.1. Nemocnice v ČR Dle Durdisové můžeme definovat nemocnice, jako Instituce, které mají oprávnění k poskytování zdravotní péče. 31 Taková zařízení mají samozřejmě ve společnosti zvláštní postavení, neboť se jedná o instituce, které poskytují jedinečné a velmi specifické služby spojené s péčí se péče o zdraví obyvatelstva. Navíc jsou vybaveny přístroji, které tuto jedinečnost v postavení na trhu ještě dokreslují. Nemocnice v ČR poskytují lůžkovou a ambulantní péči. Provoz zejména lůžkových zařízení je spojen s vysokou spotřebou finančních prostředků, nicméně poskytované služby jsou zcela nenahraditelné. 29 KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotnictva, 199, str. 42-43 30 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví, s. 41 31 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 182 12
Lůžková zařízení jsou taková zařízení, ve kterých pacienti využívají kromě poskytnutých služeb také pobyt na lůžku. Mezi taková zařízení řadíme: 32 fakultní nemocnice (zřízená MZČR, slouží též ke vzdělávání studentů lékařských oborů), nemocnice akutní péče (poskytují ambulantní i akutní lůžkovou péči, včetně pooperační péče), nemocnice následné péče (poskytují ambulantní a doléčovací péči), LDN (zaměřeny na dlouhodobě nemocné pacienty), psychiatrické léčebny (poskytují lůžkovou péči psychicky nemocným), léčebny TBC a respiračních nemocí (zaměřeny na pacienty s plicními a respiračními chorobami), rehabilitační ústavy (poskytují dlouhodobou rehabilitační péči), ostatní OLÚ (zaměřeny na vysoce specializovanou péči), ozdravovny (poskytují pomoc s dodržováním správného životního stylu, a to zejm. dětem), hospice (určena pacientům v konečném stadiu nemoci; zajišťují důstojnou smrt), další lůžková zařízení (veškerá další zařízení). 2.1.1. Analýza činnosti lůžkových zařízení V posledních sedmi letech dochází k poklesu počtu nemocnic i lůžek. Lze konstatovat, že oproti roku 2005 se v roce 2012 počet nemocnic snížil o 13. Jde například o nemocnice v Plzni, Broumově, Opočně a Brně. Pokles se týkal zejména nemocnic s akutní péčí, zařízení s následnou péčí naopak mírně přibylo. Co se týká lůžkového fondu, ten v roce 2012 v porovnání s rokem 2005 poklesl o 5 970, tedy o 9,2 %. Pokles lůžkového fondu se týká zejména zařízení akutní péče, kde došlo ke snížení lůžek o 6 153, tj. 9,82%, zatímco u nemocnic následné péče byla navýšena lůžková kapacita o 183 lůžek, tj. o 7,73 %. Pokles lůžkového fondu souvisí nejen s úspornými opatřeními, ale také u novorozeneckých lůžek s klesající porodností. 33 32 ÚZIS. Lůžková péče 2011 [online]. 2011 [cit. 2012-11-06]. Dostupné z <http://uzis.cz/publikace/luzkovapece-2011> 33 ČSÚ. Porodnost a plodnost. [online]. [cit. 2013-01-09]. Dostupné z: <http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/t/6a002ecdc9/$file/400712a4.pdf.> 13
Tabulka 1: Počet nemocnic v ČR v letech 2005-2012 34 Typ nemocnice 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 * S akutní péčí 169 164 165 164 163 160 158 156 - z toho fakultní 11 11 11 11 11 11 11 10 S následnou péčí 26 27 27 28 28 30 31 31 Celkem 195 191 192 192 191 190 189 187 * Údaje jsou uvedeny pouze za 1. pololetí roku 2012 Tabulka 2: Počet lůžek v ČR v letech 2005-2012 35 Typ nemocnice 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* S akutní péčí 62 655 61 766 61 298 60 915 60 634 59 702 57 756 56 502 - z toho fakultní 16 059 16 231 16 167 16 129 15 868 15 725 15 299 13 296 S následnou péčí 2 367 2 408 2 324 2 348 2 358 2 517 2 580 2 550 Celkem 65 022 64 174 63 622 63 263 62 992 62 219 60 336 59 052 * Údaje jsou uvedeny pouze za 1. pololetí roku 2012 Graf 3: Vývoj počtu nemocnic a lůžek v letech 2005-2012 36 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 r.2005 r.2006 r.2007 r.2008 r.2009 r.2010 r.2011 r.2012 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 nemoc. s akutní péčí lůžka akutní péče nemoc.s následnou péčí lůžka následná péče 34 ÚZIS. Nemocnice v České republice v 1. pololetí 2012., 2012. [cit. 2012-11-06]. Dostupné z <http://uzis.cz/rychle-informace/nemocnice-ceske-republice-1-pololeti-2012> 35 ÚZIS. Nemocnice v České republice v 1. pololetí 2012., 2012. [cit. 2012-11-06]. Dostupné z <http://uzis.cz/rychle-informace/nemocnice-ceske-republice-1-pololeti-2012> 36 Zdroj: vlastní tvorba 14
Také počet dnů strávených v lůžkovém zařízení s akutní péčí (tzv. lůžkodny) klesá. Tento trend se však netýká lůžkodnů v institucích poskytující následnou péči. Zde počet lůžkodnů nejprve klesá, od roku 2007 roste a počínaje rokem 2010 opět klesá. Oproti roku 2005 v roce 2011 37 počet dní na lůžku s akutní péčí klesl o 4,48 %, zatímco počet dní na lůžku s následnou péčí vzrostl o 4,49 %. Tabulka 3: Počet lůžkodnů pro roky 2005-2011 38 Rok Lůžkodny akutní péče Lůžkodny následné péče 2005 2 184 743 49 177 2006 2 144 936 48 209 2007 2 148 518 46 690 2008 2 122 640 48 431 2009 2 120 750 51 098 2010 2 109 839 51 745 2011 2 086 825 51 388 Graf 4: Vývoj počtu dní na lůžku akutní péče 2005-2011 39 2 500 000 2 400 000 2 300 000 2 200 000 2 100 000 2 000 000 1 900 000 1 800 000 r.2005 r.2006 r.2007 r.2008 r.2009 r.2010 r.2011 Lůžka akutní péče Lůžka následné péče 53 000 52 000 51 000 50 000 49 000 48 000 47 000 46 000 45 000 44 000 37 hodnoty pro rok 2012 zatím nejsou k dispozici 38 Zdroj: ÚZIS. Lůžková péče 2011 [online]. 2011 [cit. 2012-11-7]. Dostupné z <http://uzis.cz/publikace/luzkova-pece-2011> 39 Zdroj: vlastní tvorba 15
2.2. Organizace zdravotnického systému Zdravotnický systém není staticky definovaný pojem. V průběhu historie se spontánně měnil v závislosti na soudobých podmínkách. Vzhledem k tomu, že v každé zemi panují jiné sociální, přírodní, ekonomické, kulturní, politické aj. podmínky, tak i vývoj zdravotnických systémů probíhal v každé zemi odlišně. Zatímco dříve byl do struktury zahrnován pouze lékař a pacient, dnes mluvíme o velmi složité soustavě zdravotnictví. Zdravotnický systém lze vymezit, jako organizační celek uspořádaných vztahů mezi veřejností, poskytovateli zdravotní péče, financujícími subjekty a orgány reprezentující vládní politiku, v jehož rámci se uskutečňuje zdravotní péče. 40 Zaměřme se nyní na jednotlivé subjekty struktury zdravotnictví. Obrázek 1: Subjekty zdravotnického systému 41 Na prvním místě celého systému by měl stát pacient. Jeho potřeby by měl uspokojovat poskytovatel zdravotní péče. Jak již bylo zmíněno, v historii hrál v systému roli pouze vztah pacient lékař. V rámci postupného vývoje celé struktury se mezi subjekty přiřadily také financující subjekty, zejména zdravotní pojišťovny v rámci veřejného zdravotního pojištění či další pojišťovny v rámci soukromého zdravotního pojištění. V neposlední řadě do soustavy vstupuje také stát s cílem vytvořit vhodné legislativní podmínky pro zdravotnický systém. 40 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 91 41 Zdroj: vlastní tvorba podle BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010 16
2.3. Modely financování zdravotního systému Mluvíme-li o financování péče o zdraví, jde o tři dílčí momenty. Tvorba, alokace a spotřeba peněžních prostředků. Jinými slovy kdo a jak bude financovat zdravotnictví, jak jsou prostředky rozděleny mezi pacienty a jak zajistit efektivní systém zdravotnických služeb. Dle Bartáka lze rozdělit jednotlivé metody financování péče o zdraví takto: 42 přímé úhrady pacientů, financování prostřednictvím daní a poplatků, úhrady z veřejného zdravotního pojištění, úhrady ze soukromého zdravotního pojištění. Přímé úhrady pacientů jsou nejstarším typem financování zdravotnictví, který je však dnes ve většině zemí světa překonán. Dodnes se s ním můžeme setkat v chudých zemích, zejména v Africe. Jde o přímý vztah mezi pacientem a lékařem, přičemž za poskytnuté ošetření platí pacient v penězích, někdy se využívá barterových obchodů. Pacient má právo na výběr lékaře a zdravotnických zařízení, nicméně zdravotní péče není garantována státem. Nevýhody tohoto systému jsou zřejmé: není zaručena lékařská péče v případě, že pacient nemá dostatek finančních prostředků na zdravotní služby, jako je např. náročná operace či celoživotní léčba vrozeného onemocnění. Lze konstatovat, že nefunguje solidarita mezi zdravými s nemocnými ani bohatými s chudými. Obrázek 2: Přímé úhrady pacientů 43 Druhou formou financování je prostřednictvím daní a poplatků. Oproti předchozí variantě vstupuje mezi pacienta a lékaře ještě stát. Princip je prostý. Uživatel lékařské péče 42 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010, s. 83 43 Zdroj: vlastní tvorba podle BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010 17
jakožto poplatník anebo plátce odvádí daně do veřejných rozpočtů. Následně stát hradí lékařskou péči za pacienta právě z daňových výnosů. V případě konjunktury systém funguje bez velkých problémů, nicméně v období recese, kdy se snižují daňové výnosy, vyvstává problém, protože daňové příjmy nekryjí výdaje na zdravotní péči. Z toho důvodu můžeme financování pouze z daňových výnosů prohlásit za dlouhodobě neudržitelný. Tento model může být ještě doplněn uživatelskými poplatky, které hradí pacient přímo lékaři. Dále umožňuje také využití soukromého zdravotního pojištění. 44 Zdravotní péči garantuje stát, a tudíž je zde vyřešen problém vyloučení chudých osob ze systému. Hradí-li péči lékařům stát z daňových výnosů, stávají se státními zaměstnanci a nemocnice jsou ve vlastnictví státu. Tato forma financování péče o zdraví byl aplikován v Československu a dodnes se s ním setkáme např. ve Švédsku, Finsku Dánsku, Španělsku a v Portugalsku. Obrázek 3: Financování z daňových výnosů 45 Financování z veřejného zdravotního pojištění (model založen na Bismarckovském principu 46 ) přestavuje hojně využívaný model, který je založen na povinném odvádění části výdělku do systému. Pojistné platí ekonomicky aktivní obyvatelstvo, zaměstnavatelé za zaměstnance a stát za tzv. státní pojištěnce. Těmi jsou např.: 47 nezaopatřené děti, poživatelé důchodů, příjemci rodičovského příspěvku, osoby na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství, uchazeči o zaměstnání, 44 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 163 45 Zdroj: vlastní tvorba podle BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010 46 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 168 47 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů 18
osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi, osoby závislé na péči jiné osoby, osoby konající základní (náhradní) vojenskou službu nebo civilní službu a osoby povolané k vojenskému cvičení, osoby ve výkonu zabezpečovací detence nebo vazby nebo osoby ve výkonu trestu, osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku, mladiství umístění v ústavní výchově a ochranné výchově, osoby vykonávající dlouhodobou dobrovolnickou službu (smlouva s organizací, která má akreditaci ministerstva vnitra), a další. Obrázek 4: Financování z veřejného zdravotního pojištění 48 Financování z veřejného zdravotního pojištění představuje průběžný systém, takže současný plátce nemusí mít nutně zaručeno, že v budoucnu bude dostatek zdrojů na financování péče o jeho zdraví. Nicméně velkou předností je, že tento systém obsahuje prvek solidarity, neboť každý ekonomicky aktivní občan hradí pojistné dle svého příjmu a zároveň každý občan, dostává zdravotní péči dle svých aktuálních potřeb. Navíc díky tomu, že za ekonomicky neaktivní část populace hradí pojistné stát, nemělo by dojít k situaci, kdy například nezaměstnaný občan nebude mít uhrazenou nákladnou operaci. 48 Zdroj: vlastní tvorba podle BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010 19
V rámci jedné země může působit pouze jedna zdravotní pojišťovna, nebo několik. Ať už je však počet pojišťoven jakýkoliv, všechny musí finančně zabezpečovat zdravotní péči minimálně v rozsahu stanoveném zákonem. V současné době působí v ČR sedm zdravotních pojišťoven: Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Více než polovina vybraného pojistného prochází procesem, kdy se celková částka přerozděluje mezi jednotlivé pojišťovny (je-li jich více). Přerozdělování je uskutečňováno prostřednictvím zvláštního účtu zdravotní pojišťovny, který v ČR vede Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. Cílem je vyrovnat rozdíly v příjmech jednotlivých zdravotních pojišťoven. Bez přerozdělení financí by se snadno mohlo stát, že subjekt, který má mezi pojištěnci převážně ekonomicky neaktivní osoby, nebude mít dostatek finančních prostředků pro úhrady péče o jejich zdraví. Využívá se tzv. nákladových indexů 49. ů ě é á š ě é ě á ý = ů ě é á é š ě 50 Podle nákladového indexu lze rozdělit obyvatelstvo do skupin podle věku a pohlaví. Tabulka 4: Nákladové indexy dle věku a pohlaví pojištěnců 51 Věková skupina pojištěnců Nákladové indexy podle pohlaví pojištěnců od do muži ženy 0 5 1,5302 1,3789 5 10 0,9022 0,7766 10 15 0,8894 0,8866 15 20 0,7666 1,0000 20 25 0,6423 0,9888 25 30 0,7322 1,3328 49 Příloha Zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 50 Průměr nákladů veškerých zdravotních pojišťoven na ženu v pásmu 15 20 let 51 Vyhláška č. 422/2011 Sb. 20
30 35 0,8249 1,4540 35 40 0,9135 1,3682 40 45 1,0690 1,4005 45 50 1,2999 1,6610 50 55 1,7608 2,0271 55 60 2,3980 2,2895 60 65 3,980 2,6825 65 70 3,8253 3,2880 70 75 4,4863 3,8305 75 80 5,1211 4,4532 80 85 5,3325 4,7309 85 a více 5,3486 5,1953 Graf 5: Nákladové indexy dle věku a pohlaví pojištěnce 52 N á k l a d o v ý i n d e x 6 5 4 3 2 1 0 ženy muži 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 a více Věková skupina Z tabulky a grafu je zřejmé, že cca do 15 let věku se pohlaví pojištěnce v nákladovém indexu příliš neprojevuje. Do 60 let lze u žen nalézt vyšší nákladové indexy (například ženy mají zřetelně vyšší nákladový index v produkčním období svého života, tj. cca 25 40 let) a od tohoto věku dále je průběh opačný. Celkově nákladové indexy s věkem klesají a posléze rostou (bod zlomu závisí na pohlaví). Vzhledem k tomu, že stát je garantem zdravotní péče, vstupuje také do vzdělávání lékařů. Reguluje například přijetí uchazečů na lékařské fakulty, obsah výuky, podmínky závěrečných zkoušek a atestací. 52 Vlastní tvorba podle Vyhlášky 422/2011 Sb.(platná pro rok 2012) 21
zdravotní péči. 54 Obrázek 5: Soukromé zdravotní pojištění 55 Díky solidaritě se může objevit problém nadměrného užívání lékařského ošetření (nabídkově tažená poptávka). Tento nedostatek lze zmírnit zavedením uživatelských poplatků. Navíc v systému založeném na veřejném zdravotním pojištění je kladen důraz na přísnou dělbu ambulantní a nemocniční péče, což nepřispívá celkové spoluprácí obou typů péče, např. rozvoj jednodenní chirurgie je zpomalen, neboť stojí na pomezí ambulantní a nemocniční péče. V neposlední řadě je třeba zmínit vysokou složitost celého systému a jeho finanční náročnost zejména na administrativu a případné reformy. Posledním zmíněným modelem je financování na základě soukromého zdravotního pojištění (tržní model). Podobně jako předchozí typ je i tento zaštiťován pojišťovnou poskytující zdravotní pojištění, nicméně zde jde o subjekt soukromý. Z toho vyplývají další rozdíly. Zdravotní péči negarantuje stát. Mít soukromé pojištění je dobrovolným rozhodnutím jednotlivce, který hradí pojistné na základě posouzení jeho zdravotního stavu pojišťovnou. Vyvstává tak problém s nepojistitelnými osobami, které mají např. genetické onemocnění nebo jsou příliš staří. Neméně podstatnou část obyvatelstva tvoří občané, kteří nemají dostatek finančních prostředků na úhradu pojistného na soukromé pojištění. Ke zmírnění těchto nedostatků je v některých státech v zákoně zakotvena povinnost pojistit všechny občany, tedy i ty, kteří by jinak byli nepojistitelní. Na druhou stranu je stanovena povinnost pacientů být pojištěn. 53 Soukromé zdravotní pojištění je aplikováno mj. v USA. Kromě zmíněných nedostatků je velkým problémem nákladnost zdravotní péče v tomto systému. Komercionalizace na vysoké úrovni totiž přináší organizace silně orientované na zisk. Naopak velký přínos je spatřován v převzetí zodpovědnosti za své vlastní zdraví a přesto mít právo na 53 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010, s. 86 54 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 161 55 Zdroj: vlastní tvorba podle BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 2010 22
Závěrem kapitoly nutno podotknout, že ve většině zemí se neobjevuje pouze jeden typ financování zdravotnictví, ale většinou jeden primární model je doplněn doplňkovými typy financování. V České republice tak vidíme vedle sebe financování na základě veřejného zdravotního pojištění, dobrovolného soukromého připojištění, přímé úhrady regulačních poplatků a platby za nadstandardní péči. V poslední době se začíná zmiňovat možnost odvodu části ceny z cigaret do zdravotnictví (financování z daňových výnosů a poplatků). 2.4. Modely financování zdravotní péče v lůžkových zařízeních Protipólem financování zdravotní péče jsou úhradové mechanismy zdravotní péče. V další části práce jsou uvedeny možnosti proplácení zdravotnických služeb poskytovatelům. Rozeznáváme tyto úhradové mechanismy: Platba za případ Platba za ošetřovací den Platba za výkon DRG (diagnosis related group) Blokové granty V současné době je České republice v platnosti Vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012. Oproti předcházejícím rokům je v této vyhlášce výrazně posílena složka DRG. Z této úhradové vyhlášky mj. vyplývá, že segment lůžkové péče bude rozdělen do tří složek, každá se specifickým způsobem hrazení: o složka hrazená systémem DRG (75 80 % péče), o úhrada nezařazená do systému DRG (10 15 % péče) úhrada formou platby za výkon, o individuálně sjednaná složka úhrady (10 15 % péče) je ponechána smluvní volnost mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou; týká se však jen vyjmenovaných diagnóz ve vyhlášce č. 425/2011 Sb., Příloha č. 9. Platba za případ představuje úhradu za ošetření pacienta podle diagnostikovaného onemocnění a standardizovaných nákladů na ošetření. Například v programu MEDICARE 56 56 Program založen v USA za přispění J. F. Kenedyho, díky němuž je zdravotní péče o osoby nad 65 let, chronicky nemocné a duševně postižené financována pod záštitou státu. 23
se lze setkat s rozčleněním diagnóz do skupin s podobnými náklady na léčbu. Podle Langenbrunnera 57 fakt, že úhrady následují pacienta a pacientova možnost volby nemocnice vytvářejí konkurenční prostředí. Růst konkurence znamená, že lůžková zařízení se snaží zlepšit kvalitu svých služeb, vytvářet přívětivé prostředí pro pacienty či snižovat náklady. Nevýhodou pak je riziko nežádoucího chování poskytovatele služeb, který s vidinou větších zisků zařadí pacienta do skupiny s vyššími náklady. Tento mechanismus je dnes užíván např. ve státech: Korea, Maďarsko, Čína, Kazachstán, Kyrgyzstán, Karaganda a státy střední Asie. DRG (diagnosis related group) je podskupinou předchozího úhradového mechanismu. Název se do češtiny zpravidla překládá jako skupiny vztažené k diagnóze 58. DRG je založen na rozčlenění pacientů do DRG skupin podle diagnózy nebo zdravotního výkonu, přičemž v rámci jedné skupiny musejí mít onemocnění obdobný způsob léčby a obdobné náklady na léčbu. V současnosti má systém DRG 25 skupin a 941 podskupin. DRG se využívá k financování lůžkové péče, ale také k měření produkce, nákladovosti a kvality péče, či jako nástroj k řízení nemocnice (plánování, tvorba rozpočtu, srovnání mezi nemocnicemi ). Platba za výkon je další typ financování zdravotní péče. Poskytovateli je zaplacena částka, odpovídající objemu poskytnutých služeb (výkonů). Mezi výhody tohoto modelu patří např. 59 snadná realizovatelnost a rozvoj mechanismu. Poskytovatelé jsou navíc motivování poskytovat více služeb (tj. poskytnout péči většímu počtu pacientů). Navíc může vést ke zlepšení přístupu k péči v některých oblastech, kde není poskytován velký objem zdravotnických služeb. Na druhou stranu s rostoucí ochotou poskytovat více a více služeb rostou i náklady na nové, lepší a dražší vybavení, na více zdravotnického materiálu atd. Např. v ČR díky tomuto modelu financování do roku 1997 neustále stoupaly náklady, což se projevilo v nedostatku finančních zdrojů. V platnost tak 57 LANGENBRUNNER, J., CASHIN, Ch., O DOUGHERTY, S.. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, 2009. s. 16 58 NRC. Úvod do DRG. [online]. [cit. 2012-12-20]. Dostupné z: <http://www.nrc.cz/cinnosti/drg/co-je-drg/uvoddo-drg> 59 LANGENBRUNNER, J., CASHIN, Ch., O DOUGHERTY, S.. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, 2009. s. 7 24
musely přijít reformy (např. od r. 1997 se tento model vyskytuje převážně u specialistů). 60 Můžeme tedy konstatovat, že tento systém je dlouhodobě finančně neudržitelný. V dnešní době se s platbou za výkon setkáme např. v České republice (u specialistů), Kanadě, Číně, Japonsku, Koreji, Německu a Rakousku. Platba za ošetřovací den je ohraničena maximální úhradou na jedno obsazené lůžko. V jeden den je možno na jednoho pacienta vykázat pouze jeden ošetřovací den. Den zahájení a ukončení hospitalizace se považují jako jeden ošetřovací den. Tento systém je administrativně nenáročný, neboť není třeba členit pacienty podle diagnózy. Navíc poskytovatelé nemají možnost nelegitimně zařadit pacienta do skupiny s vyššími úhradami. Poskytovatelé služeb se snaží maximalizovat lůžkovou kapacitu, počet hospitalizovaných pacientů a zároveň prodlužovat dobu strávenou na lůžku. Proto jsou v některých státech (např. v Německu) stanoveny limity na délku hospitalizace, a pokud jsou překročeny, úhrady nákladů jsou pouze částečné. Globální rozpočet je poslední zmíněný typ úhradového mechanismu. Jde o situaci, kdy lůžková zařízení dostávají každý rok pevnou částku na úhradu poskytnutých služeb. Vychází se zpravidla z plánu ošetřovacích dnů a očekávané inflace. Globální rozpočet nemá ve všech zemích mít totožnou podobu. Velmi často jsou užity pouze pro úhradu některých zdravotnických úkonů či pro úhradu služeb poskytnutých určité části obyvatelstva. Hlavním cílem je limitovat celkový objem finančních prostředků, které jsou použity na financování zdravotní péče. Jednou z hlavních výhod je, že globální rozpočet je administrativně nenáročný a podporuje racionálnější užívání zdrojů na zdravotní péči, efektivnost nákladů a práci s relativně snadno dostupnými daty. 61 Globální rozpočty omezují nadměrný růst nákladů a umožňují snadnou kontrolu vynaložených prostředků a kvality poskytnutých služeb. Globální rozpočet podporuje spravedlivou alokaci dostupných finančních zdrojů a také zohledňuje demografické, epidemiologické a socio-ekonomické činitele, jenž ovlivňuje objem spotřebované péče i možnost plánovat nemocnici navazující služby. 62 60 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, 2005, str. 201-2 61 LANGENBRUNNER, J., CASHIN, Ch., O DOUGHERTY, S.. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, 2009. s. 215 62 BARTÁK, M. Ekonomika zdraví, 2010, s. 98 25
Země, ve kterých je model globálních rozpočtů využíván (např. Austrálie, Dánsko, Finsko, Švédsko, Mexiko), však argumentují tím, že kontrola kvality, cen a objemu nemá absolutní vliv na zvýšení ekonomické efektivnost. Je totiž navíc vhodné přenechat část manažerského rozhodování lůžkovým zařízením. Nemocnice, také nejsou dostatečně stimulovány k výkonům. 63 63 DREDGE, R.. Hospital Global Budgeting, 2004., s. 9 26
3. Finanční analýza lůžkového zařízení 3.1. Albertinum Žamberk 3.1.1. Základní informace Albertinum Žamberk je odborný léčebný ústav. Jedná se o příspěvkovou organizaci, jejímž zřizovatelem je Pardubický kraj. Název: Albertinum - odborný léčebný ústav Žamberk IČO: 00196096 Sídlo: Právní forma: Ředitel: Internet: Za Kopečkem 353, 56401 Žamberk Příspěvková organizace MUDr. Jiří Jireš http://www.albertinum-olu.cz/ S objevem původce tuberkulózy (dále jen TBC) koncem 19. století se po celém světě začal intenzivněji řešit problém s péčí o pacienty s touto nemocí. Zřizovala se sanatoria v odlehlejších místech, např. v horských oblastech, kde péče o nemocné spočívala především v klidu, pobytu na čerstvém vzduchu a v neposlední řadě také izolace od zdravých. Na našem území bylo založeno první léčebné sanatorium v roce 1905 v podhorském městě Žamberk. Vzniklo v budově v pozůstalosti významného českého lékaře, který působil ve Vídni - MUDr. Eduard Albert. Podle jména věhlasného chirurga byl pojmenován léčebný ústav, který byl založen pět let po jeho smrti. Zatímco původně byl ústav vybudován pouze pro pacienty s TBC, a to především ženy a děti, v současnosti jsou na stejném místě hned tři oddělení (plicní, psychiatrie, léčebna dlouhodobě nemocných), pět ambulantních oddělení, RTG, zdravotní laboratoř, fyzioterapie atd. Pro představu o velikosti zařízení uvádím i počty lůžek v jednotlivých odděleních. 27
Tabulka 5: Počet lůžek v jednotlivých odděleních 64 Oddělení Počet lůžek Plicní 106 Psychiatrické 36 LDN 70 Sanatorium se zabývá: 65 Poskytováním lůžkové, diagnostické, léčebné a preventivní péče, zejména při léčbě tuberkulózy, psychiatrických onemocnění a při léčbě dlouhodobě nemocných, poskytováním zdravotní péče cizincům, poskytováním zdravotní péče za přímou úhradu, nejsou-li výkony hrazeny z VZP sterilizací zdravotnických nástrojů a materiálu, výkonem ekonomické, provozní, technické, investiční a administrativní činnosti včetně správy movitého a nemovitého majetku ve vlastnictví Pardubického kraje a nakládání s ním v souladu s touto zřizovací listinou a včetně ubytovacích a stravovacích služeb pro vlastní zaměstnance v rozsahu potřebném pro naplnění hlavního účelu a hlavního předmětu činnosti Albertina, odborného léčebného ústavu, Žamberk, doplňková činnost: hostinská činnost, praní prádla. 3.2 Finanční analýza V následující kapitole se věnuji finanční analýze rozvahy a výkazu zisků a ztrát jak z pohledu horizontální, tak i vertikální analýzy. Cílem finanční analýzy lůžkového zařízení je poskytnout uživatelům (např. vedoucím pracovníkům, státu, bankám zaměstnancům, pacientům i široké veřejnosti) údaje za sledovaná období tak, aby se dalo snadno posoudit finanční zdraví a slabá místa ve financování. Jedná se o pohled do minulosti i současnosti finanční situace a současně si může každý uživatel vytvořit obrázek o financích instituce 64 Zdroj: vlastní tvorba 65 MsP ČR. [online]. [cit. 2013-01-11]. Dostupné z: http://www.justice.cz/xqw/xervlet/insl/report?sysinf.vypis.cek=563775&sysinf.vypis.rozsah=uplny&sysinf.@t yp=transformace&sysinf.@strana=report&sysinf.vypis.typ=xhtml&sysinf.vypis.klic=28d3f7391351ad00dcae 1e180ed37ed9&sysinf.spis.@oddil=Pr&sysinf.spis.@vlozka=712&sysinf.spis.@soud=Krajsk%FDm%20soude m%20v%20hradci%20kr%e1lov%e9&sysinf.platnost=08.03.2012&code=np44n 28