Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady

Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady Konference zaměřená na environmentální management zdravotnických zařízení, rizikové chemické látky ve zdravotnictví (ftaláty, rtuť) a zdravotnické odpady Střítež u Jihlavy, 30. březen 2012 Sborník z konference Tato publikace byla vytvořena za finanční podpory SFŽP a MŽP, Global Greengrants Fund a IPEN

Obsah Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady sborník z konference. Konference a sborník byly vytvořeny v rámci stejnojmenného projektu sdružení Arnika, programu Toxické látky a odpady. Projekt finančně podpořily Státní fond životního prostředí České republiky a Ministerstvo životního prostředí České republiky, Global Greengrants Fund a organizace IPEN. Některé příspěvky byly redakčně upraveny. Vydáno v roce 2012. http://arnika.org ISBN 978-80-904685-8-0 Předmluva 4 Úvod 5 Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady Mgr. Jiří Kristian, Arnika program Toxické látky a odpady 6 Praktické zkušenosti s EMAS ve vídeňské nemocnici Floridsdorf Markus Hlousek, nemocnice Floridsdorf, Vídeň 13 Implementace EMS ve Fakultní nemocnici Brno Jiří Novotný a kolektiv Odboru hospodářsko-technické správy, Fakultní nemocnice Brno 16 Česká legislativa pro odpady ze zdravotnických zařízení MUDr. Magdalena Zimová, CSc., Státní zdravotní ústav Praha 19 Odpadové hospodářství v Sozialmedizinisches Centrum Floridsdorf (nemocnice a domov důchodců) Markus Hlousek, nemocnice Floridsdorf, Vídeň 27 Zdravotnické odpady možnost snižování negativních dopadů na životní prostředí RNDr. Jindřich Petrlík, Arnika program Toxické látky a odpady 32 Jak vytvořit a uskutečňovat program minimalizace odpadů v nemocnici praktický příklad z Polska. Návod pro nemocnice krok za krokem Paweł Głuszyński, Waste Prevention Association 3R, Polsko 37 Nehody s únikem rtuti ve zdravotnictví Matěj Man, Arnika program Toxické látky a odpady 47 Zdravotnické prostředky s obsahem rtuti Ing. Adam Fila, Nemocnice Havlíčkův Brod 52 Nahrazování zdravotnických pomůcek z PVC v Nemocnici Havlíčkův Brod (NHB) MUDr. Václav Miláček, Bc. Lada Nováková, Nemocnice Havlíčkův Brod PhDr. Lada Cetlová, PhD., Vysoká škola polytechnická Jihlava 63 2 3

Předmluva Úvod Nemocnice a jiná zdravotnická zařízení přes veškerý pokrok nejsou prosta mnohých problémů a rizik vyplývajících zejména z množství toxických látek vyskytujících se ve zdravotnictví a nevhodnému nakládání se zdravotnickými odpady. Některé nemocnice již dobrovolně přikročily kupříkladu k částečné výměně zdravotnických pomůcek s obsahem ftalátů nebo rtuti nad rámec daný legislativou. Jedním z možných komplexních řešení přístupu nemocnic k životnímu prostředí a zdraví pacientů a personálu mohou být systémy environmentálního managementu ISO 14001 a EMAS. Některé české nemocnice již certifikát ISO 14001 vlastní, systém EMAS však dosud žádná česká nemocnice nezavedla. Zájem o lepší a odpovědnější přístup zdravotnických zařízení k životnímu prostředí vychází jak z nemocnic samotných, tak i z venčí. Sdružení Arnika program Toxické látky a odpady se problematikou vztahu zdravotnictví a životního prostředí zabývá již několik let. Zejména v rámci kampaně Nehrajme si s PVC jsme pomohli několika nemocnicím s nahrazením alespoň části zdravotnických pomůcek či dalšího vybavení z PVC za šetrnější alternativní výrobky. Vydali jsme i řadu publikací k PVC, ftalátům, odpadům či rtuti ve zdravotnictví a poskytujeme zdravotnickým zařízením poradenství v této oblasti. Ve srovnání s některými zahraničními státy a týká se to zejména Skandinávie, Německa či Rakouska, však má Česká republika v odpovědném přístupu zdravotnických zařízení k životnímu prostředí ještě stále co dohánět. Před dvěma lety Arnika započala práce na projektu Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady, v jehož rámci se snažíme i nadále pomáhat nemocnicím v lepším přístupu k životnímu prostředí a zdraví pacientů a vlastních zaměstnanců nemocnic. Jedním z výstupů tohoto projektu je i odborná konference a sborník příspěvků, jenž právě čtete. Věříme, že zájem zdravotníků o oblast životního prostředí bude nadále vzrůstat i v současné době, kdy finanční situace nejen ve zdravotnictví je velmi složitá. Domníváme se, a mnoho odborných studií a praktických zkušeností nám v tom dává za pravdu, že finanční prostředky ušetřené v rámci okamžitého efektu, se společnosti zpětně vrací ve zvýšených nákladech na odstranění škod napáchaných takto na životním prostředí i zdraví lidí. Proto bychom měli mít za všech okolností na paměti, že prevence nás vyjde vždy levněji než odstraňování následků. A to platí nejen ve zdravotnictví. V pátek 30. března 2012 se ve Stříteži nedaleko Jihlavy v Kraji Vysočina uskutečnila odborná konference tématicky zaměřená na vliv zdravotnických zařízení na životní prostředí. Konference představila především současná rizika vyplývající z výskytu rizikových chemických látek v nemocnicích, nastínila možnosti jejich eliminace a prezentovala praktické příklady z České republiky či zahraničí. Další informace o konferenci a jednotlivé prezentace účastníků konference jsou k dispozici ke stažení ze stránek sdružení Arnika v tomto odkaze: http:// arnika.org/zavadenim-ekologickych-principu-v-nemocnicich-se-venovalaodborna-konference. Fotogalerie z konference je dostupná v tomto odkaze: http://arnika.org/konference-o-ekologickem-zdravotnictvi-ve-stritezi-2. Konference byla uspořádána v rámci projektu Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady. Projekt je zaměřen na problematiku v České republice dosud převážně opomíjenou a tou je vztah mezi zdravotnickými zařízeními a životním prostředím. Další informace o projektu lze nalézt na internetových stránkách: http://arnika.org/emas-pronemocnice. Na internetových stránkách sdružení Arnika http://arnika.org/ je umístěna řada dalších materiálů týkajících se oblasti životního prostředí, zdravotnictví, toxických látek či nakládání s odpady. Jiří Kristian, Arnika 4 5

Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady Mgr. Jiří Kristian Kontakt na autora: Arnika Toxické látky a odpady, e-mail: jiri.kristian@arnika.org Nemocnice slouží primárně k léčení lidí. Ke svému provozu však mimo jiné potřebují značné množství chemických látek a sloučenin, mnohdy velmi toxických a jejich provozem vzniká velké množství odpadu. Provoz zdravotnického zařízení má tedy značný vliv nejen na životní prostředí, ale navíc zejména přítomnost rizikových chemických látek představuje potenciální ohrožení pacientů i personálu. Proto je třeba uvědomovat si tato rizika, zmapovat je a najít možnosti jejich maximální možné eliminace. Nalezení správného řešení může v konečném důsledku přinést nemocnici finanční úspory, pacientům a personálu větší bezpečí a celkově snížit negativní vliv na životní prostředí. Příklady především ze zahraničí ale i z našeho státu ukazují, že je to možné. RIZIKOVÉ CHEMICKÉ LÁTKY VE ZDRAVOTNICTVÍ První skupinou rizikových chemických látek ve zdravotnictví jsou ftaláty neboli estery kyseliny ftalové. Jsou to chemické sloučeniny nalézající praktické uplatnění jako změkčovadlo ve výrobcích z PVC. Ve zdravotnictví se nacházejí v podstatě všude. Výskyt ftalátů ve zdravotnictví: zdravotnické pomůcky (hadičky, krevní vaky, katétry, soupravy pro enterální výživu, dialyzační sety ) kancelářské potřeby (pořadače, složky ) podlahové krytiny, tapety, obklady stěn, čalounění, matrace a podložky izolace elektrických vodičů okna vodní a klimatizační potrubí Řada ftalátů je toxických (negativní účinky na reprodukční a hormonální systém, játra, podílí se na vzniku alergií či astmatu ). V PVC nejsou pevně vázány (chemickou vazbou) a v průběhu životnosti výrobku se z něj uvolňují. Migrace do prostředí je nejsnadnější do tuků, jako je krev (krevní vaky a hadičky) či enterální výživa (vaky, hadičky). Další rizikovou chemickou látkou ve zdravotnictví hojně rozšířenou je rtuť. Výskyt ve zdravotnictví: tonometry teploměry gastrointestinální sondy součást laboratorních chemikálií ve farmaceutických přípravcích (vakcíny, oční a nosní kapky) v zubních výplních z amalgámu baterie, zářivky Rtuť se do organismu ve zdravotnictví dostává především při nehodách zařízení s obsahem rtuti (tonometry, teploměry). Je toxická, působí negativně na nervovou, reprodukční a vylučovací soustavu. ZDRAVOTNICKÝ ODPAD Dalším environmentálním problémem zdravotnických zařízení je vedle toxických látek zdravotnický odpad. Dělíme jej na dvě složky, nespecifický čili běžný odpad (obalový materiál, papír, plasty...) zahrnuje asi 75 90 % veškerého odpadu ze zdravotnických zařízení. Zbývající množství připadá na odpad specifický, což je nebezpečný odpad, který může znamenat chemické, biologické či fyzikální riziko pro zdraví (použité obvazy, použité injekční stříkačky, tkáně...). Problém se zdravotnickým odpadem spočívá mimo jiné v tom, že se nebezpečné odpady ze zdravotnictví téměř bez výjimek likvidují spalováním. Při spalování odpadu vznikají emise toxických látek (dioxiny, rtuť, těžké kovy ). Další toxické látky včetně dioxinů jsou pak obsaženy v popílku a ve strusce. Velmi často je do nebezpečného odpadu přimícháván i odpad běžný nekontaminovaný, který by mohl být z velké části vytříděn na recyklovatelnou složku. 6 7

DALŠÍ RIZIKOVÉ LÁTKY Dalších rizikových látek je ve zdravotnictví celá řada, zde si připomeňme jen dvě z nich. Jedná se např. o přírodní latex. Využíván je k výrobě řady gumových výrobků (chirurgických rukavic, katétrů, endotracheálních trubic...). Latex se může projevit jako významný alergen a způsobit vyrážky, v horším případě až anafylaktický šok. Hojně se ve zdravotnictví vyskytují i bromované zpomalovače hoření. Jsou to sloučeniny, jež jsou přidávány do celé řady výrobků (elektroniky, koberců, čalounění) za účelem snížení jejich hořlavosti, případně v případě menšího požáru mají samozhášecí účinky. Jsou však toxické a negativně ovlivňují imunitu, reprodukční cyklus, hormonální systém, a není vyloučeno, že jsou i karcinogenní. MOŽNOSTI ŘEŠENÍ Způsobů, jak se dopracovat k cíli, jímž je snížení množství rizikových chemických látek či redukce odpadů v nemocnici je více. V prvé řadě lze se zaměřit na určitou rizikovou látku (ftaláty, rtuť apod.), kterou nemocnice hodlá omezit. Například se nemocnice rozhodne snížit množství zdravotnických pomůcek, které nejsou vyrobeny z PVC, všude kde je to reálné, čili kde na trhu existují alternativy. V prvém kroku tedy nemocnice provede vnitřní audit, který ukáže, jaké zdravotnické pomůcky jsou vyrobeny z PVC. V druhém kroku pak zjistí, jaké výrobky z alternativních materiálů existují u výrobců či na specializovaných webech. 1) Ve třetím kroku pak provede výměnu zdravotnických pomůcek z PVC za alternativní. Může se jednat o finančně náročnější krok, proto lze tuto náhradu rozložit do delšího období. Závěrečný krok potom znamená zavedení závazných pravidel pro další nákupy zdravotnických pomůcek. Všechny výjimky z pravidel pak musí být řádně zdůvodněny (např. neexistuje vhodná alternativa v dané kategorii výrobků apod.). Podrobnosti k metodice náhrady PVC lze nalézt v informačním listu dostupném na internetu. 2) Nejen na webu sdružení Arnika jsou pak k dispozici podrobnosti k náhradám zařízení či pomůcek obsahující rtuť a další rizikové látky a seznamy alternativních výrobků. 3) Další možností je zaměřit se na optimalizaci nakládání s odpady. Je třeba důsledně třídit odpad na komunální složku a nebezpečný odpad (infekční odpad), úspory mohou rychle překročit náklady na školení zaměstnanců. U komunální složky odpadu je nutné zároveň třídit recyklovatelné části odpadu papír, kovy, sklo a plasty. Konečným efektem pak je snížení ceny za nebezpečný odpad, snížení poplatků za komunální odpad a v neposlední řadě i snížení negativního vlivu na životní prostředí. Další možností je pro likvidaci nebezpečného odpadu využít nespalovacích technologií na infekční odpad (tepelné, chemické, radiační a biologické procesy) přeměna na neinfekční odpad a jeho další zpracování. 4) ZAVEDENÍ ENVIRONMENTÁLNÍHO MANAGEMENTU Komplexním řešením jak omezit rizikové chemické látky, odpady a snížit vliv na životní prostředí je zavedení systému environmentálního managementu, a to buď ISO 14001 (na určitém oddělení, nebo v celé organizaci) nebo systému EMAS (v celé organizaci). Rozdíly mezi oběma systémy managementu jsou zobrazeny v tabulce č. 1. Postup zavedení EMAS (Eco-Management and Audit Scheme): úvodní environmentální přezkoumání (identifikace environmentálních aspektů přímé a nepřímé, předpisů v oblasti ŽP ) vyhlášení environmentální politiky (veřejný dokument, závazky v oblasti životního prostředí) stanovení cílů a cílových hodnot stanovení environmentálních programů (způsoby dosažení cílů) environmentální audit (ověření fungování EMS) vydání environmentálního prohlášení ověření a registrace Podrobný postup a mnoho dalších informací lze nalézt na oficiálních stránkách Programu EMAS v EU. 5) Výhody zavedení EMAS: vyšší konkurenceschopnost ve výběrových řízeních ve veřejných zakázkách (dle zákona o veřejných zakázkách č. 137/2006 Sb.) organizace nemusí vytvářet finanční zajištění k předcházení ekologické újmy a její nápravě (dle zákona č. 167/2008 Sb.) snížení provozních nákladů (úspory energií, surovin) zlepšení havarijní připravenosti a stavu provozní dokumentace (spisová služba) zvýšení důvěryhodnosti organizace pro investory, dodavatele, veřejnou správu, banky zvýšení prestiže u široké veřejnosti 8 9

Tabulka č. 1: Hlavní rozdíly mezi ISO 14001 a EMAS ISO 14001 (Zdroj: MŽP a CENIA) EMAS systém managementu ano ano zavedení systému environmentální přezkoumání veřejné dokumenty možné i v části podniku doporučené pouze environmentální politika v celém areálu organizace, v jeho místě povinné environmentální politika a environmentální prohlášení environmentální prohlášení není požadováno povinné Některé nemocnice v České republice nahradily část svých zdravotnických pomůcek z PVC, případně hraček z PVC na dětském oddělení, zejména v letech 2005 2008. Část z nich ve spolupráci se sdružením Arnika v rámci kampaně Nehrajme si s PVC (logo kampaně viz obrázek č. 1). Byly to Fakultní nemocnice v Olomouci novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice v Motole (Praha), nemocnice České Budějovice novorozenecké oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod novorozenecké oddělení a Nemocnice sv. Alžběty v Lounech. Kampaň intenzivně probíhala zejména do roku 2009. Nezávisle na spolupráci s Arnikou nahradila část svých zdravotnických pomůcek s obsahem ftalátů Fakultní nemocnice s poliklinikou v Ostravě. Logo kampaně Nehrajme si s PVC zakončení procesu posuzování aspektů certifikace přímé environmentální aspekty ověření environmentálního prohlášení přímé i nepřímé environmentální aspekty zakončení procesu zajišťuje četnost a metodologie provádění auditů registrace použití loga PŘÍKLADY DOBRÉ PRAXE auditor certifikační organizace nestanovena v rámci vydaných certifikátů u jednotlivých certifikačních organizací není (pouze logo certifikačního orgánu) akreditovaný environmentální ověřovatel nejdéle 3 letý odpovědné orgány jednotlivých členských států použití loga EMAS registr aspektů (vlivů) doporučený požadovaný Pokud se podíváme do zahraničí, můžeme uvést jako příklad dobré praxe např. Rakousko, kde také v některých nemocnicích proběhla náhrada zdravotnických pomůcek z PVC. Vídeňská asociace nemocnic v současnosti usiluje o postupnou úplnou náhradu vybavení z PVC. Dalším pozitivním příkladem je dánská nemocnice Grenaa Hospital, Aarhus, zde byla eliminace PVC z veškerého vybavení nemocnice (i nezdravotnického) zahájena v roce 1988, dnes je nemocnice téměř bez PVC. Průkopníky v eliminaci rtuti jsou švédové. Ve Švédsku byly rtuťové teploměry zakázány již v roce 1991, tonometry zde dnes najdeme vesměs aneroidové a digitální, rovněž se ve Švédsku nepoužívají amalgámové zubní výplně obsahující rtuť. V oblasti environmentálního managementu můžeme jmenovat české nemocnice vlastnící certifikát ISO 14001. Jsou to Fakultní nemocnice Brno, Nemocnice Břeclav, Městská nemocnice Dvůr Králové nad Labem, Nemocnice Frýdlant, Oblastní nemocnice Jičín, Podřipská nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem a Oblastní nemocnice Trutnov. Certifikát EMAS dosud nezískala žádná česká nemocnice. V Evropské unii v současnosti vlastní certifikát EMAS 76 nemocnic (k počátku roku 2012), hlavně v Německu. Ve střední Evropě již také nalezneme první nemocnice s EMAS, například v Polsku či Maďarsku. 10 11

ZÁVĚR V současné době řeší sdružení Arnika projekt Řízení ekologicky šetrné nemocnice s důrazem na eliminaci toxických látek a nakládání s odpady. V rámci projektu poskytujeme informace a poradenství zdravotnickým zařízením, pacientům i jiným občanům informace o rizikových chemických látkách ve zdravotnictví o možnostech environmentálního managementu, o čemž vydáváme publikace (zejména informační tématické listy), zjišťujeme rizikové látky ve výrobcích (zdravotnických i nezdravotnických), zjišťujeme dostupnost alternativních šetrných výrobků a zveřejňujeme je prostřednictvím databází na našem webu: http://arnika.org. Současný projekt, v jehož rámci vznikla i tato konference, je podpořen z prostředků Státního fondu životního prostředí ČR a Ministerstva životního prostředí ČR, Global Greengrants fund a The International POPs Elimination Network (IPEN). LITERATURA A ODKAZY 1) Výrobky bez PVC lze nalézt např. na webu sdružení Arnika: http://arnika.org/vyrobky-bez-pvc, v materiálech ke stažení z webu HCWH: http://www.noharm.org/lib/downloads/pvc/alternatives_to_pvc_dehp. pdf, http://www.noharm.org/lib/downloads/pvc/alternatives_to_pvc_in_nicu.pdf, http://www.noharm. org/lib/downloads/pvc/grn_bldg_pvc_alternatives.pdf. 2) Podrobnosti k postupu zdravotnických pomůcek z PVC lze nalézt v informačním listu sdružení Arnika Zdravotnické pomůcky z PVC obsahující změkčovadlo DEHP, ke stažení zde: http://arnika.org/zdravotnicke-pomucky-z-pvc-obsahujici-zmekcovadlo-dehp 3) Informace a seznamy bezpečnějších a zelenějších alternativních výrobků lze nalézt v případě elektroniky např. na webu Greenpeace: http://www.greenpeace.org/czech/cz/kampan/klima_a_energetika/zelena- -elektronika-a-it/, nebo v databázi EPEAT: http://www.epeat.net/. Další výrobky pak v seznamu výrobků opatřených ekoznačkou: http://www.ekoznacka.cz/. Podrobnosti k náhradám rtuti lze nalézt ve starším infolistu Proč omezovat rtuť ve zdravotnictví, ke stažení zde: http://arnika.org/proc-omezovat-rtut-ve- -zdravotnictvi. Seznam vybraných bezrtuťových tonometrů je zveřejněn na stránkách sdružení Arnika: http://arnika.org/zdravotnictvi-bez-rtuti 4) Další informace o nespalovacích technologiích lze získat v publikaci Nespalovací technologie pro nakládání se zdravotnickými odpady odkaz na e-shop: http://arnika.org/nespalovaci-technologie-pro-nakladani-se-zdravotnickymi-odpady, další informace lze nalézt i v informačním listu sdružení Arnika Proč nespalovat zdravotnický odpad, ke stažení zde: http://arnika.org/proc-nespalovat-zdravotnictky-odpad. 5) Informace o zavedení a registraci EMAS lze nalézt na oficiálních stránkách EU: http://ec.europa.eu/environment/emas/index_en.htm, nebo na českých stránkách Programu EMAS: http://www1.cenia.cz/www/ environmentalni-ekonomika/politika-zp, v sekci Dobrovolné nástroje. Praktické zkušenosti s EMAS ve vídeňské nemocnici Floridsdorf Markus Hlousek Kontakt na autora: Stabstelle Umwelt, Umweltkoordinator/Abfallbeauftragter, des SMZ Floridsdorf Krankenhaus u. Geriatriezentrum, 1210 Wien, Hinaysgasse 1, e-mail: markus.hlousek@wienkav.at V nemocnici Florisdorf (Vídeň) pracuje asi 650 zaměstnanců. Naší environmentální politikou, která je závazná pro každého zaměstnance, je myšlenka nejen pacienty uzdravovat, ale díky přístupu k životnímu prostředí se také snažit, aby zdraví zůstali. Tento dokument schválený vedením nemocnice dále obsahuje kroky, jak toho dosáhnout. Jde zejména o prevenci, tedy předcházení vzniku odpadu, nákup produktů šetrných k ŽP, efektivní zacházení s pitnou vodou a energiemi a snaha o celkové hospodaření nemocnice v souladu s životním prostředím. Velmi důležitým bodem je motivace zaměstnanců a jejich informovanost, pořádání pravidelných setkání, zlepšování bezpečnosti práce a sestavení týmu pro ŽP, který by na všechny tyto aktivity dohlížel. Ke zlepšování komunikace vede určení zodpovědných osob na odděleních a každotýdenní zasílání bulletinu zájemcům z řad zaměstnanců. Naši filozofii symbolizuje i naše logo malá rostlinka představující životní prostředí, která/é když jej budeme chránit a pečovat o něj, vyroste až do velikosti nám prospěšného stromu. V roce 2011 jsme v rámci implementace projektu EMAS zavedli v areálu nemocnice pítka s pitnou vodou namísto původních plastikových barelů. Kvalita vody z vodovodu je ve Vídni velmi vysoká, zatímco nevýhody plastových barelů spočívají v obsahu PVC, transportu a nárocích na další zaměstnance, kteří se zabývají jejich manipulací. Také voda není při delším stání barelu vždy čerstvá a další náklady vznikají i na čištění barelů. S touto změnou souvisí i náhrada plastových kelímků kelímky z biodegradabilních materiálů. Nemocnici se tak povedlo uspořit 10 centů na 100 kelímků. Studniční vody jsou v Rakousku velké zásoby, proto jsme se z environmentálních a také ekonomických důvodů rozhodli rostliny na zahradě zalévat touto užitkovou vodou ze studně a stejný systém aplikujeme i na rostliny v interiérech. 12 13

Každý rok také pracujeme na vylepšení systému třídění odpadů. V roce 2011 se nám podařilo zavést nový systém separace odpadů v jídelně pro zaměstnance. K efektivnímu využití místa v kontejnerech na papír se osvědčila skartovačka. Strategický nákup je velké téma asociace vídeňských nemocnic, protože většina materiálů a rozhodnutí je kontrolováno oddělením strategického nákupu asociace nemocnic. Vedení nemocnice vydalo kritéria, dle kterých se výrobky vybírají a byl vydán katalog a metodika nakupování. Manažer pro životní prostředí kontroluje dodržování těchto pravidel. Poté, co jsme zpracovali v roce 2010 studii na množství obalových materiálů, jsme podnikli kroky k náhradě jednorázových kelímků na jogurt keramickými víceúčelovými miskami. Skládané papírové utěrky jsme nahradili tenčími víceúčelovými ubrousky. Ač vzrostla jejich spotřeba, ušetřilo se asi 60 % celkového množství a finanční náklady bez toho, aby se snížila kvalita. Protože máme více zaměstnanců pracujících s malými motorovými zařízeními (sekačka na trávu), změnili jsme používání paliv. Nyní se používá méně škodlivé palivo (alkylát) ohleduplnější jak k životnímu prostředí, tak k zaměstnancům, kteří nemusí vdechovat nebezpečné plyny dříve uvolňované z běžně používaných paliv. Plánem na rok 2012 je zlepšení ekologické rovnováhy i v okolí nemocnice. Biologickou ochranu proti škůdcům chceme realizovat například vysazením slunéček sedmitečných na zahradě nemocnice. Chceme zřídit insektárium a ptačí domky důležité pro ekologickou stabilitu. V budově nemocnice se chceme vyhnout používání přípravků s obsahem stříbra, které jsou důležité k dezinfekci, ale je třeba je minimalizovat tam, kde to není nutné, neboť narušují například i mikrobiologickou rovnováhu na kůži. V dnešní době jsou stále více využívány počítačové systémy. Z tohoto důvodu je možné některé laboratorní nálezy prohlížet také na obrazovkách a není nutné veškeré dokumenty tisknout. Proto je dalším plánem na rok 2012 snížení objemu papíru do tiskáren a kopírek a digitální uchování dat. Snížení energetické náročnosti budovy se budeme snažit dosáhnout zavedením senzorů ve skladech a instalací LED diod. Snažíme se také dát věcem, které by se jinak vyhodily, druhý život, například prostřednictvím second-handů pro zaměstnance (vyřazené regály). Protože je stále více ploch ve městech zastavováno, snažíme se o zazelenění našich střech. V Rakousku existuje program financování, podporovaný vládou Rakouska, na pomoc společnostem v souvislosti s prováděním zlepšení životního prostředí. Tato komunita se nazývá Eko-obchodní plán (Öko Business Plan). Město Vídeň po zhodnocení určitých parametrů uděluje certifikát, který naše nemocnice získala již po šesté. Systém EMAS znamenal vždy velmi důležitý nástroj pro správu všech projektů, na kterých naše nemocnice pracovala. První certifikát EMAS jsme obdrželi v roce 2008 a získali zvláštní cenu za nejlepší environmentální tým. Opětovné udělení certifikace a obdržení další ceny za projekt proběhlo i v roce 2011. (Příspěvek přeložen z němčiny, překlad: Iva Švajcrová Voigtsová, http://www. babylonia.cz/cv/cz_ivav.html.) 14 15

Implementace EMS ve FN Brno Jiří Novotný a kolektiv Odboru hodpodářsko-technické správy Kontakt na autory: Fakultní nemocnice Brno, Oddělení bezpečnostních a požárních techniků, e-mail: jiri.novotny@fnbrno.cz Systém řízení environmentu (EMS) představuje pro Fakultní nemocnici Brno (FN Brno) systematický přístup k ochraně životního prostředí ve všech činnostech včetně prevence znečišťování. Požadavky pro zavedení, udržování, zlepšování a následnou certifikaci tohoto systému předepisuje norma ISO 14001:2004. Od poloviny roku 2008 probíhala implementace EMS na Odboru hospodářsko- -technické správy (OHTS). Důvod pro výběr tohoto Odboru byl prostý vysoký počet činností, kterými ovlivňuje životní prostředí (odpadové hospodářství, dodávky médií, opravy a údržba, investiční výstavba, prádelenská činnost, stravovací provoz, doprava). Zmíněný systém navazuje na udržovaný systém řízení jakosti OHTS a rozvíjí ho v oblasti životního prostředí. Implementace EMS: Identifikace environmentálních aspektů (EA) Hodnocení významnosti EA dle dopadu na životní prostředí KRITÉRIUM č. 1 L č. 2 D č. 3 P 1 bod Nedostatek není nebo je malý Limity a zákony jsou plněny nebo limity a zákony nejsou stanoveny Výskyt dopadu je minimální anebo dopadu lze zabránit Dopad se dá odstranit anebo ovlivnění ŽP je minimální a není trvalé anebo ovlivnění ŽP je v malém měřítku 2 body Existuje nedostatek Limity a zákony nejsou občas plněny nebo jejich plnění je na hranici limitu Výskyt dopadu je častý anebo dopadu lze zabránit Dopad se dá částečně odstranit anebo ovlivnění ŽP je velké ale není trvalé 3 body Existuje zásadní nedostatek Limity a zákony nejsou plněny nebo jsou často překračovány Výskyt dopadu je vysoký anebo dopadu nelze zabránit Dopad se nedá odstranit anebo ovlivnění ŽP je trvalé č. 1 L Legislativa soulad s limity a závaznými požadavky (1 3 body) č. 2 D Četnost nebo možný objem výskytu dopadu (1 3 body) č. 3 P Environmentální politika dopad spojený s působením na životní prostředí (1 3 body) Vytvoření požadované dokumentace na již zavedený a udržovaný systém řízení jakosti: Politika jakosti a environmentu Cíle a programy environmentu Příručka jakosti a environmentu Registr právních a jiných požadavků Registr environmentálních aspektů a dopadů Další dokumentované postupy dle činností útvarů OHTS Proškolení zaměstnanců OHTS Seznámení zainteresovaných stran se záměrem OHTS zavést systém environmentálního řízení Kontrola platnosti povolení orgánů státní správy: provozní řády a povolení týkající se čistíren odpadních vod, neutralizačních jímek a lapačů tuků povolení KÚ JMK k nakládání s nebezpečným odpadem, povolení MŽP k emisím skleníkových plynů, povolení SÚJB k provozu zdrojů ionizujícího záření atd. 16 17

Identifikace a označení nebezpečného odpadu týkajícího se absorpčních činidel, filtračních materiálů a čistících tkanin Označení prostor pro shromažďování odpadu (ostrý, infekční, komunální odpad, absorpční činidla, plast aj.), včetně vyvěšení identifikačních listů nebezpečných odpadů Zajištění zpětného odběru některých komodit (baterie, zářivky, rtuť, filtry aj.) Kontrola a aktualizace bezpečnostních listů jednotlivých chemických látek používaných na OHTS, včetně proškolení zaměstnanců chemikem FN Brno Realizace interního auditu + nápravná opatření Přínosy zavedeného a fungujícího EMS: Hospodárné využívání surovin, úspora energií, pitné vody a dalších zdrojů. Dodržování legislativních požadavků v oblasti životního prostředí a tím snížení rizika případných sankcí ze strany orgánů státní správy. Snížení rizika případných ekologických havárií. Prohloubení povědomí zaměstnanců OHTS o potřebě ochrany životního prostředí. Zvýšení důvěryhodnosti pro pacienty a jiné zainteresované strany. Zvýšení image FN Brno. Jednalo se o pilotní projekt realizovaný ve zdravotnickém zařízení. EMS je implementován na Pracovišti medicíny dospělého věku v Brně Bohunicích a ke dni 12. 3. 2009 byl systém na tomto pracovišti úspěšně certifikován společností Det Norske Veritas. Dne 28. 3. 2011 byl certifikát rozšířen i na Pracoviště dětské medicíny v Brně Černých polích. Česká legislativa pro odpady ze zdravotnických zařízení MUDr. Magdalena Zimová, CSc. Kontakt na autora: Státní zdravotní ústav Praha, Národní referenční centrum pro hygienu půdy a odpadů, e-mail: mzimova@szu.cz Odpady ze zdravotnických zařízení jsou odpady z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení zahrnující komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu, který vyžaduje zvláštní nakládání a odstranění vzhledem ke specifickému zdravotnímu riziku. Zahrnují pevné nebo kapalné odpady, které vznikají při léčebné péči nebo při obdobných činnostech. Nakládání s nebezpečnými odpady může být příčinou vzniku onemocnění nebo poranění. Riziko vyplývá z možných nebezpečných vlastností odpadu. Odpady obsahují především infekční agens, genotoxické látky, toxické chemické látky nebo nepoužitelná léčiva, radioaktivní látky a ostré předměty. Odpad může ohrozit pacienty, zdravotnický personál, pomocný personál i personál, který se zabývá shromaždováním, přepravou a odstraněním odpadu. Může ohrozit veřejné zdraví i životní prostředí. Riziko není možno posuzovat obecně, ale vždy je nutno vycházet ze specifických podmínek konkrétního zdravotnického zařízení. V současné době je nejnebezpečnější infekcí AIDS a hepatitidy typu B a C. Přenosy infekcí následují nejčastěji při poranění o infikovaný materiál někdy také jeho kontaktem se sliznicemi. Největší riziko zde nese zdravotnický personál a pracovníci, kteří s odpadem manipulují. Zvlášť nebezpečnou kapitolou infekčních onemocnění jsou tzv. nozokomiální nákazy, tj. onemocnění, kterými se pacient nakazí až v nemocnici, kam je přijat ze zcela jiné příčiny. Jestliže chceme postihnout počet pracovníků, kteří mohou být ohroženi nebezpečnými odpady, musíme započítat osoby pracující ve zdravotnictví, v lékárnách či sociálních službách. Dále do skupiny ohrožených osob patří ty, které přijdou do styku se zdravotnickým odpadem při manipulaci, dekontaminaci, skládkování, spalovaní a podobně, či při výkonu své činnosti přijdou do styku přímo s nebezpečným odpadem, nebo jsou řešiteli problematiky nebezpečných odpadů (jedná se např. o celníky, policii, hasiče, orgány kontroly atd.). Odhadnutý počet lidí ohrožených zdravotnickým odpadem je cca 200 tisíc. 18 19

Při nesprávném nakládání může odpad ohrozit rovněž ostatní obyvatelstvo. Největší riziko vzniká při nakládání s vysoce infekčními odpady v kombinaci s ostrými předměty. Odpad ze zdravotnických zařízení obsahuje komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu vyžadujícího speciální nakládání a zneškodnění vzhledem ke specifickému zdravotnímu riziku. Mezi základní předpoklady pro snížení zdravotního rizika při nakládání s odpady, patří: separace odpadů v místě jejich vzniku a ukládání do vhodných obalů (nádob) správné značení odpadu dekontaminace odpadu (doporučuje se před dalším transportem, pokud je to možné) pravidelné školení pracovníků na všech stupních řízení i u přímého nakládání s odpady Na rozdíl od jiných států, Česká republika nemá žádný specifický právní podklad pro řízené nakládání tohoto druhu odpadu. To snižuje rámec pro bezpečné nakládání s odpady. Současný stav nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení často nerespektuje základní požadavky na minimalizaci rizik pro zdraví a životní prostředí. K problémům přispívá podceňování rizik zdravotnickými pracovníky, nezájem managementu zdravotnických zařízení o nakládání s odpady a nedůsledná kontrola ze strany kontrolních orgánů, a to jak z oblasti ochrany životního prostředí, tak v oblasti ochrany veřejného zdraví. Česká republika přijala řadu vládních dokumentů, jejichž součástí je deklarace nutnosti řešení minimalizace rizik při nakládání s odpady ze zdravotnictví, to však reálný stav neřeší. Mezi základní koncepční dokumenty, které se dotýkají problematiky této komodity odpadů patří: Národní program zdraví ČR, projednaný vládou ČR dne 15. 3. 1995, Akční plán zdraví a životního prostředí ČR (NEHAP ČR), který byl přijat usnesením vlády ČR č. 810 z roku 1998, Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky Zdraví 21, který byl schválen usnesením vlády č. 1046 ze dne 30. října 2002, Koncepce odpadového hospodářství ČR, listopad 2001, Návrh Národního plánu nakládání s nebezpečnými odpady ČR, 2002, Plán odpadového hospodářství ČR, Věstník MŽP, částka 10, ročník XIII, Realizační program č. 2 odpady ze zdravotnictví I. a II. Etapa. Výše uvedené dokumenty zdůrazňují problematický charakter specifických odpadů, nutnost věnovat těmto odpadům zvýšenou pozornost, ale vlastní řešení kromě Realizačních programů nenabízí. Předkládají nutnost provádět analýzu produkce a postupu nakládání se zdravotnickými odpady, a to na národní i regionální úrovni. Realita je však taková, že dokumenty mají jen proklamativní charakter. Ministerstvo zdravotnictví zatím nepřijalo žádný koncepční materiál, který by stanovil v oblasti odpadů ze zdravotnictví cíle pro nejbližší dobu, a Ministerstvo životního prostředí se problematikou odpadů ze zdravotnictví sice ve výše uvedených dokumentech zabývalo, ale jejich plné naplnění se zatím nerealizovalo. Hlavní problémy, které v oblasti produkce a v oblasti nakládání s odpady ze zdravotnictví se obecně vyskytují, byly potvrzeny již analýzou provedenou v rámci realizačního programu pro zdravotnické programy, stále přetrvávají a je možno je shrnout následovně: dle POH ČR představují nebezpečné odpady ze zdravotnictví a veterinární péče pouze 0,66 % celkové produkce nebezpečných odpadů, přesto představují významné nebezpečí z hlediska vlivu na zdraví lidí a životní prostředí, chybí podrobnější informace o produkci těchto odpadů. Je nedostatečná evidence odpadů. Podstatná část tohoto odpadu může vznikat mimo evidenci odpadů danou zákonem o odpadech a není zřejmé, jak je s tímto odpadem nakládáno, třídění odpadů ve zdravotnictví se neprovádí dostatečně. Například není důsledně tříděn odpad patologicko-anatomický, který je pravděpodobně odstraňován částečně jako odpad infekční ve spalovnách nebezpečných odpadů, ostré předměty, nepoužitelná léčiva apod., nevyhovující obaly na odpad může dojít k protržení obalu a riziku přenosu infekce na osobu, která s odpadem nakládá. Pro ostré předměty jsou používány např. papírové obaly. Obaly nejsou ve většině případů označeny, informovanost zdravotnického personálu o specifických vlastnostech těchto odpadů je nízká, a to především v malých zdravotnických zařízeních. Absence odpovídajícího školení zdravotnického personálu, absence osobní zodpovědnosti za bezpečné a environmentálně šetrné nakládání se specifickými odpady ze zdravotnictví, Česká republika v současné době nemá samostatný právní předpis, který by reguloval oblast odpadů ze zdravotnictví. Problematika odpadů ze zdravotnických zařízení je v současné době pokryta předpisy resortu životního prostředí a některé dílčí problémy řeší legislativa resortu zdravotnictví. Odpady ze zdra- 20 21

votnictví jsou však specifické, absence odpovídající úpravy v rámci legislativy je v této oblasti citelná, existuje rozpor mezi legislativou v oblasti odpadů a v oblasti zdravotnictví, což může vést k takovému zařazení a kategorizaci těchto odpadů, které není v souladu se skutečnými vlastnostmi odpadů, systémy řízení jakosti nebo životního prostředí nejsou prozatím, až na výjimky, ve zdravotnictví zavedeny, avšak zájem se postupně zvyšuje. V roce 2008 přijala EU novou Směrnici č. 98/2008 o odpadech. Specifické požadavky z hlediska nakládání zdravotnických odpadů neobsahuje, ale stanoví základní požadavky pro ochranu zdraví a obecně požadavky pro nakládání s nebezpečnými odpady, kam nebezpečné zdravotnické odpady patří. Nebezpečný odpad by měl být regulován podle přísných specifikací s cílem zamezení vzniku nebo v co nejvyšší míře omezení případných nepříznivých účinků nevhodného nakládání s tímto odpadem na životní prostředí a lidské zdraví. Článek 13 Směrnice se týká Ochrany lidského zdraví a životního prostředí. Členské státy musí přijmout nezbytná opatření k zajištění nakládání s odpady způsobem, který neohrožuje lidské zdraví a nepoškozuje životní prostředí. Velmi důležité je ustanovení článku 17 Směrnice, které se týká kontroly nebezpečného odpadu. Členské státy musí přijmout nezbytná opatření k zajištění toho, aby produkce, sběr a přeprava nebezpečných odpadů i jejich skladování a zpracování byly prováděny za podmínek poskytujících ochranu životnímu prostředí a lidskému zdraví za účelem souladu s ustanoveními článku 13, včetně opatření k zajištění vysledovatelnosti jakýchkoli nebezpečných odpadů od produkce až do místa jejich konečného určení a jejich kontroly s cílem splnit požadavky článků 35 a 36 Směrnice. Požadavky směrnice v oblasti nakládání s nebezpečnými odpady by se především měly objevit v regulaci nakládání s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví. V České republice nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení se řídí obecnými právními předpisy pro odpadové hospodářství a vybrané části nakládání řeší předpisy v oblasti zdravotnictví. V návaznosti na požadavky Rady ES a v duchu návrhů Komise ES a v souladu s Nařízením vlády č. 197/2003 Sb., o Plánu odpadového hospodářství a výsledků Realizačního programu č. 2 pro odpady ze zdravotnictví jednoznačně již v roce 2005 vyplynulo, že je nutné co nejdříve vypracovat novelu zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech, která jednotně upraví specifiku nakládání s odpady skupiny 18 00. Do dnešního dne však novela zákona, která by upravila nakládání se specifickými odpady, nebyla realizována. Během řešení úkolu v roce 2009 nedošlo k žádné podstatné změně, která by zásadně změnila současný systém nakládání s odpady ze zdravotnictví a směřovala k vytvoření regulovaného systému pro nakládání s těmito odpady od jejich vzniku až po jejich odstranění, a to jak po stránce legislativní, tak praktické v celém cyklu jejich nakládání. Částečná změna v nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení nastala v roce 2010 po nabytí účinnosti zákona č. 297/2009 Sb., kterým se mění zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech. Novelou zákona se v 39 mění limit u nebezpečných odpadů pro povinné hlášení o druzích, množství odpadů a způsobech nakládání s nimi z původních 50 kg odpadů na 100 kg. Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech vyjímal až do tak zvané euronovely uvedeného zákona č. 154/2010 Sb., ze dne 21. dubna 2010, kterým se mění zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ze své působnosti v 2 odst. 1 písm. e) nakládání s mrtvými lidskými těly včetně mrtvě narozených těl, potratů a jejich ostatků a dále pak nakládání s částmi těl včetně amputovaných končetin a orgánů. V současné době ani mrtvá těla a jejich ostatky, tak i části těla a orgánů nejsou ze zákona vyjmuty. Vyhláška MŽP č. 381/2001 Sb., kterou se stanoví Katalog odpadů, Seznam nebezpečných odpadů a seznamy odpadů a států pro účely vývozu, dovozu a tranzitu odpadů a postup při udělování souhlasu k vývozu, dovozu a tranzitu odpadů (Katalog odpadů), ve znění pozdějších předpisů má však katalogové číslo 18 01 02 Části těla a orgány včetně krevních vaků a krevních konzerv. Vzhledem k nevyjasněnému zařazování částí těl a orgánů podle zákona o odpadech a neetickému nakládání s tímto lidským materiálem, byly části těl a orgánů vyčleněny ze zákona o odpadech a při nakládání s nimi po deset let nebyly zjištěny závažné nedostatky. Především z etických důvodů je třeba klást zvláštní požadavky na zacházení s částmi lidského těla, orgánů a tkání a proto není jasné, proč dobře zaběhaný způsob nakládání s tímto lidským materiálem byl přes nesouhlas s ministerstva zdravotnictví změněn. Nakládání s mrtvými těly a jejich ostatky řeší zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů a v ždy se jedná pouze o mrtvá těla, části mrtvých těl a jejich ostatků. Nakládání s částmi těl včetně amputovaných končetin a orgánů z živých osob je uvedeno v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení částečně upravuje i vyhláška MZ č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení, vzniku a šíření 22 23

infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. V současné době probíhá její novelizace. Na nakládání s těmito komoditami odpadů se vztahují i další právní předpisy z oblasti zdravotnictví, a to především zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech). Zákon definuje nepoužitelná léčiva a stanoví postup při jejich odstranění. Na něj navazuje zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Návykové látky, které jsou léčivem, se odstraňují ve smyslu zákona o léčivech. Zatím jediným technickým a odborným podkladem zůstává Státním zdravotním ústavem vypracované Metodické doporučení k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení, které vydalo MŽP jako své Metodické doporučení ve Věstníku MŽP, částka 9, září 2007. Příprava vydání nového zákona v roce 2009 byla ve stadiu Tezí rozvoje odpadového hospodářství, které předložil ministr životního prostředí do vlády ČR v listopadu tohoto roku. Bohužel se změnou ministra byly opětovně přepracovány teze zákona do záměru zákona o odpadech, a to v roce 2010. Teze rozvoje odpadového hospodářství i přepracovaný záměr nového zákona o odpadech (platnost zákona by měla být od roku 2014) se samostatně zabývají i problematikou zdravotnických odpadů, což mělo vést k právní úpravě nakládání se zdravotnickými odpady, která měla být součástí zákona o odpadech. Teze v oblasti této komodity odpadů byly následující: Zdravotnické odpady Potřeba legislativní úpravy zdravotnických odpadů (odpady skupiny 1801 dle Katalogu odpadů) vychází z velmi vysoké potenciální nebezpečnosti pro zdraví lidí a životní prostředí vzhledem k nebezpečné vlastnosti infekčnosti a možnosti přenosu infekce. Hlavní principy: Budou zohledněny specifiky nakládání s těmito odpady v celé šíři od vzniku v zdravotnických zařízeních až po jejich odstranění, přičemž bude kladen především důraz na nebezpečné zdravotnické odpady s ohledem na jejich infekčnost. Nakládání se zdravotnickými odpady bude vycházet z doporučení Světové zdravotnické organizace pro správné nakládání s nimi. Dělení zdravotnických odpadů bude vycházet z Katalogu odpadů. Okruhy řešení: Základní pojmy pro nakládání s odpady ze zdravotnictví, včetně jejich definice a klasifikace. Pravidla nakládání se zdravotnickými odpady v místech, kde odpad vzniká, s důrazem na ochranu životního prostředí a zdraví lidí manipulační řád, který bude obsahovat jednotlivé postupy nakládání s odpady od místa jejich vzniku až po jejich odstranění nebo předání oprávněné osobě a to pro celé zdravotnické zařízení i jeho jednotlivá oddělení. Specifické požadavky na sběr, třídění, shromažďování, úpravu, transport a odstraňování odpadů ze zdravotnických a jim podobných zařízení. Návrh záměru zákona v této oblasti se podstatně neodlišoval od předchozích tezí, měl jít do vlády během první poloviny roku 2011. Mezitím došlo k opětovné změně ministra, tak že nad legislativním řešením odpadů ze zdravotnictví je stále otazník. Závěrem je možno konstatovat, že od roku 2007 se připravené změny právního rámce pro tuto oblast nedaří realizovat především v důsledku posouvání termínů přípravy celého nového zákona o odpadech implementujícího Směrnici Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 98/2008 o odpadech a o zrušení některých směrnic. Pro odbornou metodickou pomoc byl v roce 2007 Státním zdravotním ústavem vypracován technický podklad pro Metodické doporučení k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení. Metodické doporučení bylo uveřejněno ve Věstníku MŽP, částka 9, září 2007. Metodický pokyn je dosud jediným uceleným odborným podkladem pro nakládání se zdravotnickými odpady. V rámci projektu SP-2f3/227/07 Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení byly vypracovány další návrhy metodických doporučení, které je možno najít na www.szu.cz. Jde o metodická doporučení: Návrh metodického doporučení pro přepravu nebezpečných odpadů ze zdravotnických zařízení z hlediska požadavků Evropské dohody o mezinárodní silniční přepravě nebezpečných věcí ADR AHEM č. 1/2010 Návrh metodického doporučení pro nakládání s odpady ze zdravotnictví určené pro malá zdravotnická zařízení Návrh metodického pokynu Ministerstva životního prostředí a Ministerstva zdravotnictví k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení Návrh metodického doporučení pro hodnocení účinnosti dekontaminace odpadů ze zdravotnictví AHEM č. 1/2010 24 25

Ministerstvo životního prostředí je dosud nevydalo. Tato doporučení mohou, do doby než budou přijata legislativní doporučení v oblasti nakládání s odpady, pomoci provozovatelům zdravotnických zařízení, kontrolním orgánům ale i obcím a krajům. Odpadové hospodářství v Sozialmedizinisches Centrum Floridsdorf (nemocnice a domov důchodců) Markus Hlousek Kontakt na autora: Stabstelle Umwelt, Umweltkoordinator/Abfallbeauftragter, des SMZ Floridsdorf - Krankenhaus u. Geriatriezentrum, 1210 Wien, Hinaysgasse 1, e-mail: markus.hlousek@wienkav.at V tomto příspěvku bude popsán systém na třídění medicínských odpadů v Rakousku a uveden příklad odpadového hospodářství v jednom zdravotnickém zařízení SMZ Floridsdorf. Likvidace odpadu ve Vídni se provádí ve čtyřech spalovnách o různé kapacitě, jedna z nich má kapacitu 180 tisíc tun ročně, další tři kolem 250 tisíc tun. Máme také jednu skládku a třídící zařízení. Co se týká naší odpadové legislativy, ta požaduje nakládání s odpady následovně: na prvním místě předcházení vzniku odpadů na druhém příprava k opětovnému použití recyklace (materiálně) další využití (energeticky) likvidace POUŽITÁ LITERATURA: ZIMOVÁ M.: Metodické doporučení pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení. In: Odpadové fórum, Praha 2007, roč. 8, č. 12, str. 16 17, ISSN 1212-7779 ZIMOVÁ M.: Odpady ze zdravotnických zařízení. In: Environmentální aspekty podnikání, 2007, str. 13 14, ISSN 1211-8052 ZIMOVÁ M., MATĚJŮ L., PODOLSKÁ Z., MELICHERČÍK J., POLANSKÝ J.: Healthcare waste management in the Czech Republic. In: Proceedings 1 st International Conference on Hazardous Waste Management, Chania, Crete 1. 3. 10. 2008, p. 461 462 Zimová M. a kol. Dílčí zpráva úkolu SP-2f3/227/07 Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení, SZÚ, prosinec 2009 KATEGORIE ODPADU V RAKOUSKU Máme vytvořen plán zacházení s odpady, který je závazný pro všechna zdravotnická zařízení a definuje pět různých kategorii odpadů a také popisuje způsob zacházení s nimi: Rozdělení odpadů do kategorií: Kategorie I s nebezpečnými patogeny, kde hrozí riziko zranění a dále mokrý odpad 26 27

Kategorie II ostatní odpad ze zdravotnictví bezpečný odpad Kategorie III nebezpečné odpady (vyjma zdravotnického odpadu) Kategorie IV komunální odpad Kategorie V recyklovatelný odpad Obecně platí poměr, že v V. kategorii je největší množství odpadu a náklady na ni jsou nejnižší, naopak kategorie I je nejdražší, a přitom ji tvoří jen 9 % všech odpadů. Nakládání s odpadem patřícím do I. kategorie je nejnáročnější, je zde velice důležité odpad pocházející ze zdravotnictví zařadit do správné kategorie. Není samozřejmě možné zařadit odpad patřící do kategorie I do kategorie II, opačně to možné je. A nyní blíže k jednotlivým kategoriím. Kategorie I Patří sem odpad ze zdravotnických zařízení, který je nebezpečný a obsahuje patogeny, hrozí zde riziko zranění či infekce a dále sem patří mokrý odpad. Ukládá se do černých nádob, jež jsou hermeticky uzavíratelné, tudíž nepropustí ven patogeny a kapaliny. Přepravují je společnosti se zvláštním oprávněním k nakládání s takovýmto odpadem. Likvidují se ve spalovnách nebezpečných odpadů včetně nádob na odpady. Kategorie II Odpad ze zdravotnictví, který nepatří do odpadu nebezpečného pleny, obvazy, tampóny apod. Ukládá se do oranžových pytlů a v případě nekontaminovaných špičatých či ostrých předmětů se tyto ukládají do speciálních Sharps kontejnerů, které ostré předměty nepropíchnou, a mimo jiné z nich nemůže uniknout kapalina. Sváží je společnost pro odpadové hospodářství s komunálním odpadem, která patří městu Vídni. Likvidují se ve spalovnách komunálního odpadu. Kategorie III Jedná se o nebezpečný odpad, jako jsou léky, chemikálie, baterie, žárovky atd. Pevné odpady se ukládají do kontejnerů na tento odpad, kapalné do speciálních kanystrů. Odpady přepravují společnosti se speciálním oprávněním, likvidace probíhá ve spalovnách nebezpečných odpadů, případně se část recykluje, pokud je to možné. Kategorie IV Sem patří běžný odpad z kanceláří, kuchyní, škol apod. Ukládá se do šedých pytlů či nádob. Svoz zajišťuje městská společnost a likviduje se ve spalovnách komunálních odpadů nebo ukládá na skládky komunálního odpadu. Kategorie V Jedná se o recyklovatelný odpad jako papír, sklo, karton, kov, plast, biologicky rozložitelné odpady apod. Ukládají se do kontejnerů různých barev, svoz zajišťuje opět městská odpadová společnost a odpady se dále zpracovávají recyklují, nebo spalují s využitím zisku energie. SYSTÉM ODPADOVÉHO HOSPODÁŘSTVÍ V NEMOCNICI SMZ FLORIDSDORF Sběr vysloužilých mobilních telefonů Mobilní telefony jsou shromažďovány do speciálních nádob. Dostáváme 1,50 eur za každý mobilní telefon. Peníze následně darujeme do nemocnice Svaté Anny (St. Anna Kinderkrebsforschung) na výzkum léčby rakoviny u dětí. Organický odpad Organický biologicky rozložitelný odpad, např. z kuchyně je sbírán a umístěn ve vyhrazené místnosti poblíž kuchyně. Odpad se pak zpracovává v zařízení na výrobu bioplynu. Tonery z tiskáren Tonery se nevyhazují, sbírají se a soustředí do zvláštního skladu a poté jsou znovu doplňovány barvou. 28 29

Aerosolové rozprašovače Vypotřebované rozprašovače se sbírají, umístí do speciální místnosti, která je zabezpečená tak, aby nemohlo dojít ke vznícení rozprašovačů. Následně jsou likvidovány specializovanou firmou. Nakládání s dalšími odpady Vybité baterie jsou sbírány a shromažďovány ve speciálním skladu. Rovněž shromažďujeme prošlá léčiva. Papír a karton shromažďujeme do kontejnerů s lisem, čímž se velmi sníží platba za množství kontejnerů. Všechny důvěrné písemné materiály shromažďujeme v uzamykatelné místnosti. Externí společnost provádí jejich skartaci a papír se následně rovněž využívá k recyklaci. Nápojové kartony jsou sbírány zvlášť, lisovány a dávány do separovaného odpadu. KOMUNIKACE A INFORMOVANOST ZAMĚSTNANCŮ Za velice důležitou považujeme komunikaci se zaměstnanci a jejich informování o nakládání s odpady. Máme vytvořenu speciální stránku na intranetu, kde jsou aktuální informace vážící se ke koncepci nakládání s odpady v naší nemocnici, dále několik vývěsek, informační letáky, školení atd. Na všech odděleních pak máme speciální barevně odlišené složky, v nichž je pro zaměstnance ucelený soubor všech informací a předpisů týkajících se životního prostředí včetně nakládání s odpady. Zavedení speciálních kontejnerů Velkou úsporu finančních prostředků znamenalo zavedení speciálních kontejnerů na odpad. Předtím jsme měli tři kontejnery odvážené dvakrát týdně, platil se paušál za odvoz, i když mnohdy nebyly kontejnery zcela zaplněny. Pořídili jsme proto lis na odpad, odpad lze nyní vyvážet jednou za 10 dní, platí se za hmotnost odpadu, ne za objem. Ušetřili jsme tak asi 48 tisíc eur ročně. Biologicky rozložitelné plasty Začali jsme namísto konvenčních plastů používat sáčky a kelímky z biologicky rozložitelného plastu. Jasně se ukázalo, že je u mnohých věcí možné obejít se bez umělé hmoty, aniž by došlo ke ztrátě kvality. Doufáme, že bude v budoucnu možné přejít od umělých hmot k alternativním produktům nejen v rámci malých projektů, ale obecně, hlavně pak v myšlení lidí. Dospěli jsme k závěru, že nejen velké věci mohou v něčem znamenat významný krok k lepšímu životnímu prostředí. (Příspěvek přeložen z němčiny, překlad: Iva Švajcrová Voigtsová, http://www. babylonia.cz/cv/cz_ivav.html) NEJNOVĚJŠÍ PROJEKTY PRO SNÍŽENÍ MNOŽSTVÍ ODPADU Papírové utěrky Vyměnili jsme papírové ubrousky, které jsou k dispozici všem pacientům i návštěvníkům. Tyto skládané ubrousky jsme vyměnili za tenčí. Dnes je lidé využívají nejen na utírání rukou, ale třeba i jako kapesníky a k jiným účelům. Překvapilo nás, že jsme výměnou ušetřili až 60 % nákladů. Tisk Po jednáních na poště jsme dosáhli snížení dodávky reklamních materiálů a dalšího tisku a tím snížili jsme množství papírového odpadu v tomto segmentu až o 90 %. 30 31

Zdravotnické odpady možnost snižování negativních dopadů na životní prostředí RNDr. Jindřich Petrlík Kontakt na autora: Arnika Toxické látky a odpady, e-mail: jindrich.petrlik@arnika.org ODPADY ZE ZDRAVOTNICTVÍ Ne všechen odpad produkovaný zdravotnickými zařízeními je infekční a/nebo nebezpečný. V České republice je ročně evidováno 22 tisíc tun odpadu vznikajícího ve zdravotnických zařízeních, z toho 75 90 % odpadu produkovaného zdravotnickými dodavateli může být klasifikovaný jako nerizikový a obecný zdravotnický od- pad podobný komunálnímu odpadu, který pochází z administrativních a úklidových oddělení zdravotnických zařízení. Zbylých 10 25 % zdravotnického odpadu je považováno za nebezpečný a může vyvolávat různá zdravotní rizika. Příručka UNEP z roku 2006 označuje zdravotnický sektor za jeden z hlavních zdrojů dioxinů a rtuti v životním prostředí. Tyto látky unikají především kvůli nesprávné manipulaci a poškození rtutí kontaminovaných zařízení. Většina zdravotnického materiálu je stále likvidována ve spalovnách (Obr. č. 1). Spalovny nemocničního odpadu, které jsou nejen drahé, ale většina z nich překračuje limit pro emise dioxinů (0,1 ng/m 3 TEQ). Minimalizace zdravotnického odpadu je prvním krokem ve snaze snížit tak moc, jak je možné z objemu zdravotnického odpadu, který bude vyprodukován. Techniky minimalizace odpadu zahrnují: Třídění důsledná separace infekčního a nebezpečného materiálu je důležitým krokem, jehož dodržování může ve zdravotnických zařízeních vést k významné úspoře zdrojů i peněz. Recyklace je znovuvyužití materiálu z odpadů. Překvapivě velké množství zdravotnického odpadu je stejného charakteru jako odpad z kanceláří či hotelů kartón, papír či zbytky jídla. Nemocnice mohou zavést jednoduchý program na odklonění těchto materiálů od infekčního či toxického, který by jej mohl kontaminovat, a tím znehodnotit pro další recyklaci. Možnosti recyklace ve svém příspěvku Jak vytvořit a uskutečňovat program minimalizace odpadů v nemocnici praktický příklad z Polska podrobně zpracoval Paweł Głuszyński. Obr. č. 1: Spalovny nebezpečného odpadu v ČR. Zdroj: VÚV T.G.M. ODPADY ZE ZDRAVOTNICKÝCH LÁTEK PROBLEMATICKÉ LÁTKY PVC při jeho spalování se uvolňují nebezpečné dioxiny. Je ve zdravotnických pomůckách prakticky všudypřítomné od hadiček, krevních vaků, transfůzních setů až po podlahové krytiny a tapety. Rtuť vysoce toxická se schopností kumulovat se v těle, proto může způsobit chronickou otravu rtutí. Nalezneme ji v teploměrech, tlakoměrech, zubních plombách, laboratorních chemikáliích, farmaceutických přípravcích ale i zářivkách a bateriích. Cytostatika většina účinných látek má nízkou biologickou rozložitelnost a jsou hodnoceny jako zvlášť ekologicky závažné. 32 33

Těkavé organické látky spolu s oxidy dusíku při tvorbě přízemního ozonu, které jsou obsaženy jak v rozpouštědlech a laboratorních chemikáliích, tak vznikají jako vedlejší produkt provozu nemocničních spaloven. Bromované zpomalovače hoření chemické sloučeniny přidávané do výrobků za účelem zmírnění průběhu požáru. Do životního prostředí se tyto látky dostávají při výrobě, používání i recyklaci výrobku. Perfluorované látky jako chemicky inertní, vysoce tepelně stabilní a hydrofobní látky nacházejí široké průmyslové využití i v medicíně mohou sloužit jako krevní náhražky. Zároveň však díky těmto vlastnostem jsou vysoce nebezpečné pro životní prostředí, protože jsou vysoce persistentní. ODPADY ZE ZDRAVOTNICTVÍ HLAVNÍ PROBLÉM: INFEKČNOST Infekční odpady představují naprostou většinu nebezpečných odpadů vznikajících ve zdravotnictví. Jejich množství je ve světě udáváno mezi 10 až 15 % z celkového množství odpadu. Toto množství by bylo možné důslednou recyklací snížit na pouhých 5 až 3 %. V České republice přitom v roce 2000 činil nebezpečný odpad ze zdravotnictví, veterinární a sociální péče 18 % z celkového množství jimi produkovaného odpadu. Infekční odpady jsou v ČR definovány vyhláškou 381/2001 Sb. jako odpady, na jejichž sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Pro výběr nespalovacích technologií je důležité znát charakter odpadů vznikajících ve zdravotnickém zařízení, jejich množství i místo vzniku a řídit se popisem technologie, který uvádí výrobce. NESPALOVACÍ TECHNOLOGIE Zbaví infekční odpad nebezpečné vlastnosti a s dezinfikovaným odpadem je možno dále nakládat jako s odpadem komunálním. Díky zavádění nespalovacích technologií do zdravotnických provozů se výrazně zvýší jak dopad na životní prostředí, tak zdravotní bezpečnost zaměstnanců. Základní rozdělení mohou se dělit podle různých kritérií typu zpracovávaných odpadů, velikosti, ceny a dalších. Z hlediska procesů dekontaminace se rozdělují do čtyř kategorií: Nízko-termické procesy k dezinfekci odpadů se používá buď horká pára nebo suché teplo o teplotě 93 177 C. Působení horké páry je základním principem autokláv a retort. Tyto technologie běžně zpracovávají: tkáňové kultury a kmeny, ostré nástroje, materiály kontaminované krví a omezeným množstvím tekutin, odpady z infekčních oddělení, chirurgické odpady, laboratorní odpad (vyjma chemikálií) a tzv. měkký odpad pocházející ze zdravotní péče. Problémem těchto zařízení může být zápach v okolí, pokud není zajištěno dostatečné větrání. Je nutné dbát důsledného třídění odpadů, které zamezí vstupu nebezpečných materiálů do komory. Jednoznačnou výhodou je nízká pořizovací cena široká škála výrobků na trhu, která umožní vybrat nejvhodnější velikost. Chemické procesy fungují na principu dezinfekce za přítomnosti chemických činidel. Používá se řada chemických látek sloučeniny chloru, ozón, oxid vápenatý, hydroxid sodný a draselný, kyselina peroxyoctová a další. Některé chemikálie nemění fyzický vzhled odpadů, jiné vyvolávají chemické reakce, které mění fyzikální vzhled a chemické vlastnosti. Výhodou technologií založených na jiných chemických činidlech než na sloučeninách chloru je skutečnost, že tyto metody neprodukují vedlejší chlorované produkty. Technologie založené na působení chemikálií mohou zpracovávat odpad zahrnující kultury a kmeny, ostré předměty, anatomický a patologický odpad včetně krve a tělních tekutin, chirurgické odpady, odpady z infekčních oddělení, laboratorní odpady (vyjma chemikálií) a tzv. měkký odpad. Technologie jsou většinou automatizované a jednoduché pro použití, nejsou produkovány žádné vedlejší produkty spalování a tekuté odpady mohou být vypuštěny do běžného odpadního systému, ale používání chemikálií na druhou stranu představuje určitá rizika pro pracovníky a použité chemické látky mohou kontaminovat ovzduší a odpadní vody, pokud jsou přítomny v odpadu. Radiační procesy využívají pro dekontaminaci zdravotnického odpadu elektromagnetické záření. Jde o vysoce automatizovanou metodu a počítačem řízeného zařízení. U technologií na bázi elektronového svazku je proto nutné použít rozmělňovače nebo jiná mechanická zařízení, kterými se sníží objem a odpad homogenizuje tak, aby nebyl rozpoznatelný jeho původ. Biologické procesy dekontaminace zdravotnického materiálu pomocí směsi enzymů. Tato technologie je vhodná pro velké objemy odpadu, ale zatím je jen zřídkakde využívána. 34 35

PŘÍKLAD DOBRÉ PRAXE: SLOVINSKO Podle Slovinské agentury pro životní prostředí vyprodukují ročně zdravotnická zařízení přibližně 11 000 tun zdravotnického odpadu (Obr. č 2). Jen 5 % z tohoto množství tvoří infekční odpad, 1 % patologický odpad, 1 % chemický odpad, 1 % farmaceutický odpad a 1 % smíšený odpad. Zbylých 90 % je běžný komunální odpad. Do roku 2003 musel být podle slovinského nařízení č. 1520 ze Sbírky zákonů 30/95, vydaného Ministerstvem zdravotnictví, veškerý infekční odpad ošetřen pomocí mobilního zařízení ZDA-M3 (mobilní parní dezinfekce). Podle nového zákona infekční odpad lze jak spalovat tak zpracovávat nespalovacími technologiemi. V současnosti se infekční odpad nadále zpracovává nespalovacími dekontaminačními procesy a slovinské nevládní organizace požadují, aby spalování zdravotnického odpadu bylo zakázáno. Jak vytvořit a uskutečňovat program minimalizace odpadů v nemocnici praktický příklad z Polska Návod pro nemocnice krok za krokem Paweł Głuszyński Kontakt na autora: Ogólnopolskie Towarzystwo Zagospodarowania Odpadów 3R (Waste Prevention Association 3R), e-mail: office@otzo.most.org.pl Proč omezovat odpad? Důvodem jsou jednoznačně úspory. V Polsku k roku 2005 měla průměrná nemocnice 320 lůžek, vyprodukovala 50 tun infekčního odpadu a 140 tun komunálního odpadu za rok. Náklady na zpracování infekčního odpadu dosahovaly 814 EUR na tunu a náklady na likvidaci komunálního odpadu 23 EUR za tunu. Jak se podíváme dále, lze snížením množství odpadu ušetřit velké finanční částky. Dalším důvodem je ochrana životního prostředí. Snížení množství odpadů se společnosti vrátí v menším znečištění ovzduší, vody a půdy a následně v nižší nemocnosti obyvatel. V roce 2005 se autor zabýval vytvořením speciálních programů, kdy pomáhal polským nemocnicím zavést důsledné třídění odpadu. Zjistil, že hlavní důvody nesprávného nakládání s odpady ve zdravotnickém systému jsou hlavně tyto: chybí přesná a transparentní legislativa: klasifikace odpadů chybí informace o metodách snižování množství odpadu a jeho třídění z ávislost na spalování odpadů nerozvinutý systém recyklace odpadů Cíle vytvořeného programu na snížení odpadů v nemocnicích byly následující: Obr. č. 2: Nakládání se zdravotnickým odpadem ve Slovinsku. Zdroj: ARSO, 2006. uplatňování správné klasifikace a třídění odpadu snižování množství odpadu, a to snížení množství odpadu, který je v současnosti klasifikován jako infekční a spalován a zároveň zvýšení množství recyklovaného odpadu snížení nákladů na likvidaci (neutralizaci) odpadu splnění zákonných povinností 36 37

Tabulka č. 1: Jednotlivé fáze programu na snížení množství odpadu ve zdravotnických zařízeních a přibližný čas potřebný na jejich realizaci. č. Fáze Hodin (přibližně) 1 Určení týmu pro snižování množství odpadu - 2 Popis a analýza současného stavu nakládání s odpadem v nemocnici 24 3 Analýza odpadů: morfologie a bilance 35 4 Program snižování množství odpadu 50 5 Vypracování instrukcí pro jednotlivá pracoviště 34 6 Vypracování informačních materiálů 16 7 Vypracování žádosti o povolení produkce nebezpečného odpadu 4 8 Školení zaměstnanců 8 9 Realizace a monitorování 36 a likvidaci popřípadě získat schválení programu snižování množství odpadu a nakládání s ním, dále evidovat a hlásit veškerý produkovaný nebezpečný odpad podle Evropského katalogu odpadů (EWC) a zvláštních národních předpisů a získat zvláštní identifikační formulář, pokud jsou odpady předávány dalším příjemcům. Informace o odpadech se dají získat v registru odpadů, ve finanční dokumentaci nemocnice, dále v rozhovorech se zaměstnanci zejména v lékárně, laboratořích, rentgenu, u techniků atd. Dají se takto získat informace o typech odpadů (EWC), jejich množství, o způsobech nakládání s nimi a od příjemců adresa, povolení a cena. Analýzu nakládání s odpady v nemocnici je třeba provádět alespoň po dobu jednoho týdne. Odpady je potřeba rozdělit do nejobecnějších kategorií (EWC) a zvážit jejich hmotnost. Pro každé nemocniční oddělení je pak potřeba odhadnout složení a hmotnost odpadu. Přičemž se specifikují tři kritéria: jaký odpad se má klasifikovat jako nebezpečný, s jakým odpadem se nemá nakládat jako s infekčním a jaký odpad se má recyklovat. Jednotlivé fáze programu s orientačním časem, který zabere, jsou znázorněny v tabulce č. 1. V následujícím textu si podrobněji jednotlivé fáze popíšeme. A nyní tedy k jednotlivým fázím podrobněji: Fáze 1: Tým pro snižování množství odpadu Nejprve je nutné vybrat vhodné lidi a sestavit tým. Vedoucím týmu je osoba trvale odpovědná za nakládání s odpady v nemocnici. Členy týmu jsou vždy jedna hlavní sestra z každého velkého oddělení a farmaceut. Povinnostmi týmu jsou především: poskytování informací o praxi nakládání s odpady revize a schválení programu školení zaměstnanců trvalé monitorování a zlepšování programu Fáze 2: Analýza stávajícího nakládání s odpady Dle Evropské unie každý, kdo produkuje nebezpečný odpad, musí získat povolení pro produkci odpadu, nakládání s ním, jeho dočasné skladování, přepravu Obrázek č. 1: Typické složení celkového nemocničního toku odpadů. 38 39