ŠTÍTNÁ ŽLÁZA U CHRNICKÉH NEMCNĚNÍ LEDVIN (CKD) THYRID GLAND IN CHRNIC KIDNEY DISEASE (CKD) JIŘÍ HRÁČEK IV. interní hematologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Katedra interních oborů, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové ABSTRAKT Pacienti s CKD jsou èastìji ohroženi hypotyreózou. Riziko je vìtší u žen a stoupá s vìkem a s klesající glomerulární filtrací; hyponatrémie mùže být varovným znamením. Hypotyreózu diagnostikujeme pomocí vzestupu sérové koncentrace tyreotropinu (TSH) a léèíme obvyklou substitucí tyroxinu (T4), cílenou na normalizaci TSH. Ještì èastìji mají pacienti s CKD nižší sérové koncentrace celkových a/nebo volných hormonù štítné žlázy T4 a zejména trijodtyroninu (T3). Není-li souèasnì vzestup TSH, pak pravdìpodobnì nejde o hypotyreózu, ale o tzv. syndrom netyreoidálního onemocnìní. Ten je spojen se zvýšeným rizikem komplikací a smrti, ale substituce T3 ani T4 není indikována. Klíèová slova: tyroxin, trijodtyronin, tyreotropin, chronické onemocnìní ledvin, hypotyreóza, syndrom netyreoidálního onemocnìní ABSTRACT Hypothyroidism is relatively common in patients with CKD. The risk is higher in women and positively associated with age and negatively with glomerular filtration rate; hyponatraemia may be a warning sign. Hypothyroidism is confirmed by higher serum thyrotropin (TSH) level and treated by usual levothyroxine replacement, aimed at TSH level normalization. An even more common finding in CKD patients is a decrease in serum levels of thyroxine (T4) and namely of triiodothyronine (T3). If TSH is not elevated then low T4 and/or low T3 are probably not due to hypothyroidism but rather due to non-thyroidal illness syndrome. This syndrome is associated with an increased risk of complications, including higher mortality; however, T4 and/or T3 replacement is not indicated. Key words: thyroxine, triiodothyronine, thyrotropin, chronic kidney disease, hypothyroidism, non-thyroidal illness syndrome PATFYZILGICKÉ SUVISLSTI MEZI ŠTÍTNU ŽLÁZU A LEDVINAMI Hormony štítné žlázy tyroxin (T4) a trijodtyronin (T3) jsou dùležitými regulátory transkripce èetných genù ve vìtšinì tkání tìla. Nepøekvapí proto, že mají vliv také na nìkteré funkce ledvin. Hlavním úèinným hormonem je T3, který se váže na specifické nukleární receptory TR a TR, z nichž každý existuje ve variantách; v ledvinách byly hojnì nalezeny receptory TR 1 a také TR 3. Naopak ledviny se významnì podílejí na metabolizmu T4 a T3, mj. na pøemìnì (aktivaci) prohormonu T4 na úèinný hormon T3 dejodací na vnìjším kruhu, ale i na inaktivaci T4 i T3 dejodací na vnitøním kruhu cestou dejodáz; v ledvinách je exprimována hlavnì dejodáza D1, která mùže zasahovat na obou místech. Ledviny jsou i hlavní cestou vyluèování jódu, který je klíèový pro syntézu T4 a T3. Nedostatek T4 a T3 (hypotyreóza) se v ledvinách projeví snížením prùtoku krve a snížením glomerulární filtrace, sníží se i schopnost zøedit moè. Proto u hypotyreózy mùžeme pozorovat zvýšenou sérovou koncentraci kreatininu a sníženou koncentraci sodíku (Iglesias a Díez, 2009). Hyponatrémie je nejèastìjší elektrolytovou poruchou u hypotyreózy a je nápadnìjší po vodní zátìži. U pacientù s CKD je ještì èastìjší; byla popsána u 45 % hypotyroidních osob se zvýšenou koncentrací kreatininu, ale jen u 21 % hypotyroidních s normálním kreatininem (Montenegro et al., 1996). Nadbytek T4 a T3 (hypertyreóza) má projevy opaèné, ale ménì nápadné; ovlivnìní natrémie mezi nì nepatøí vùbec. Chronické onemocnìní ledvin (CKD) ovlivòuje homeostázu hormonù štítné žlázy na nìkolika úrovních (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). Zasahuje (a) do regulace syntézy hormonù v hypothalamu a hypofýze, (b) do vlastní syntézy hormonù ve štítné žláze i (c) do jejich kinetiky (ovlivnìny jsou zejména vazba na plazmatické bílkoviny, metabolizmus a eliminace z organizmu). První místo zásahu zøejmì souvisí s nespecifickými zmìnami, které provázejí všechna závažná onemocnìní, tzv. non-thyroidal illness syndrome (NTIS), døíve oznaèovaný jako sick euthyroid syndrome (Docter et al., 1993; Adler a Wartofsky, 2007). Je to zejména snížená 86 AKTUALITY V NEFRLGII RČNÍK 18 2012 ČÍSL 3
H H H H Přehledné články T4 RT3 H H D3 D1 H H D2 D1 D2 D1 T3 T2 H H D3 H H br. 1: Metabolická pøemìna tyroxinu (T4) na trijodtyronin (T3) a reverzní trijodtyronin (RT3) dejodázami (D1, D2, D3) a jejich další dejodace na inaktivní dijodtyronin (T2). reaktivita hypofýzy (sekrece tyreotropinu, TSH) na hypothalamickou stimulaci (TRH), ale také samotná sekrece TRH v hypothalamu bývá snížená. Snižuje se pulzatilní sekrece TSH i její noèní nárùst v rámci cirkadiánních výkyvù. V dùsledku to vede k oslabení zpìtnovazebného zvýšení sekrece TSH pøi poklesu T4 a T3, takže v laboratorních výsledcích mnohdy nacházíme nízký T3 (popø. i T4) spolu s (nepøimìøenì) normálním TSH. Druhé místo zásahu se zpravidla vysvìtluje pozitivní bilancí jódu pøi CKD. Protože ledviny jsou hlavní cestou eliminace jódu, vede CKD k jeho snížené clearance (Kaptein, 1996). Pøestože frakèní exkrece jodidu (normálnì asi 25 35 %) v prùbìhu rozvoje CKD stoupá a mùže pøesáhnout 100 % pøi GFR < 6,3 ml/min (Koutras et al., 1972), celková rychlost eliminace jódu se s poklesem GFR progresivnì snižuje (asi 5 pøi poklesu GFR < 44 ml/min, Sato et al., 1992). Zvyšuje se tak (4 9 ) jeho koncentrace v séru (Kaptein, 1996; Sato et al., 1992) a zvyšuje se i jeho obsah ve štítné žláze, kde je deponován. Zvýšené množství anorganického jodidu v tìle pak prostøednictvím Wolffova-Chaikoffova fenoménu zpùsobí útlum sekrece T4 a T3 ve štítné žláze. Tím bývá vysvìtlován zvýšený výskyt strumy (jako kompenzaèního zvìtšení žlázy) a hypotyreózy u CKD (Kaptein, 1996). Aèkoli je anorganický jodid odstraòován všemi formami dialýzy, práce z konce minulého století ukazují, že eliminace jódu tìmito metodami je ménì úèinná než u normálních ledvin; poloèas jodidu byl asi 4 delší u hemodialýzy (HD) 3 týdnì (i pøi vysoké frakèní exkreci 154 % bìhem HD) a asi 6 delší u kontinuální ambulantní peritoneální dialýzy (Kaptein, 1996). Z tìchto údajù se zdá, že také pacienti s CKD léèení dialýzou mají jódu v tìle nadbytek. Je nicménì možné, že u souèasných HD pacientù se vlivem úèinnìjších dialyzaèních postupù clearance jodidu zvýšila a souèasná dietní omezení (hlavním zdrojem jódu je jodidovaná sùl a moøské ryby) mohou snížit jeho pøíjem; pacienti by pak nemìli zvýšený obsah jodidu v tìle a Wolffùv-Chaikoffùv fenomén by se v takové míøe neuplatnil. Pøíznivé ovlivnìní hypotyreózy po omezení pøíjmu jódu u HD pacientù bylo skuteènì nedávno popsáno (Sanai et al., 2008). Kinetické zmìny T4 a T3 se týkají pøedevším vazebných pomìrù v plazmì a metabolické pøemìny T4 na aktivní T3 a inaktivní metabolity (dejodací, obr. 1). Cirkulující T4 a T3 jsou v plazmì z více než 99 % vázány na vazebné proteiny thyroxin-binding globulin (TBG), albumin a prealbumin, takže volný T3 (FT3) pøedstavuje pouze asi 0,3 % celkového T3 a volný T4 (FT4) dokonce asi jen 0,02 % celkového T4. Koncentrace volných hormonù (FT3 kolem 5 pmol/l a FT4 kolem 15 pmol/l) jsou tak o nìkolik øádù nižší než koncentrace celkových hormonù (T3 kolem 2 nmol/l a T4 kolem 100 nmol/l). To má dva klinicky významné dùsledky. Jednak i malá zmìna koncentrace vazebných proteinù a zejména AKTUALITY V NEFRLGII RČNÍK 18 2012 ČÍSL 3 87
interakce dalších molekul s vazbou mùže podstatnì zmìnit koncentrace celkových a zejména volných hormonù (Kaptein, 1996). Dále pak stanovení volných hormonù je metodicky obtížnìjší a zranitelnìjší, mj. i proto, že øada molekul mùže interferovat s vazbou volného hormonu na protilátku používanou pøi stanovení (RIA, ELISA) (Iitaka et al., 1998). Pøi CKD stoupá plazmatická koncentrace mnohých molekul a byly popsány interakce nìkterých takových látek (napø. indoxyl sulfátu, hippurové kyseliny, ale tøeba i volných mastných kyselin uvolnìných úèinkem heparinu používaného pøi hemodialýze) s vazbou T4 a T3 jak na vazebné proteiny, tak i na reaktanty užívané pøi stanovení. Vazebné pomìry jsou ovlivnìny také metabolickou acidózou typickou pro CKD (Wiederkehr et al., 2004). Zatímco cirkulující T4 pochází všechen ze štítné žlázy, cirkulující T3 je zèásti rovnìž secernován štítnou žlázou, ale z vìtší èásti (asi z 80 %) vzniká dejodací T4 v dalších orgánech dejodázami D1 a D2 (Bianco a Kim, 2006). Dejodáza D1 je exprimována mj. v ledvinách a u CKD je možné oèekávat její nižší aktivitu. Dejodáza D2 je podle novìjších názorù hlavním zdrojem cirkulujícího T3; vyskytuje se v èetných tkáních, hojnì napø. v kosterním svalstvu a èastá sarkopenie u CKD mùže vést k její nižší aktivitì. Jak uvedeno výše, pøedstavuje CKD také NTIS, a u tohoto syndromu je vedle centrálních zmìn (v hypothalamu a hypofýze) ovlivnìn i periferní metabolizmus T4 a T3 (Docter et al., 1993; Adler a Wartofsky, 2007). Aktivita D2 je povšechnì snížena (snad kromì hypofýzy), takže vzniká ménì T3. Naopak bývá zvýšena tkáòová aktivita dejodázy D3, která inaktivuje jak T4 tak T3 dejodací na vnitøním kruhu. Touto cestou vzniká z T4 inaktivní reverzní T3 (RT3) a z T3 inaktivní T2. Typickým nálezem u NTIS je proto snížená koncentrace T3 (ménì se tvoøí a více se rozkládá) a èasto i T4, ale na rozdíl od obvyklé hypotyreózy (napø. pøi Hashimotovì tyroiditidì) nedochází vlivem uvedených centrálních zmìn k odpovídajícímu vzestupu TSH. Souèástí laboratorního nálezu pøi NTIS mùže být zvýšená koncentrace RT3 (který se tvoøí úèinkem D3 a rozkládá úèinkem D2), ale podle pøevažujícího názoru to neplatí pro CKD (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). KLINICKÝ VÝZNAM SUVISLSTÍ MEZI ŠTÍTNU ŽLÁZU A LEDVINAMI Pacienti s CKD mají vìtší štítnou žlázu než osoby s normální funkcí ledvin (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). Zvìtšení žlázy (aèkoli v populaci statisticky významné) však nebývá nijak nápadné (Hegedüs et al., 1985) a zøídka samo o sobì pùsobí obtíže. Klinický význam pøípadného zvìtšení štítné žlázy tedy není nijak velký. Pacienti s CKD mají èastìji hypotyreózu než osoby s normální funkcí ledvin (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009) a prevalence hypotyreózy je závislá na hodnotì glomerulární filtrace (GFR). V reprezentativní populaèní sondì v USA (Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III) byla dokumentována stoupající prevalence hypotyreózy (v %) v závislosti na klesající GFR (v ml/min/1,73 m 2 ) takto: 5,4 % u osob s GFR 90; 10,9 % pøi GFR 60 89; 20,4 % pøi GFR 45 59; 23,0% pøi GFR 30 44 a 23,1 % pøi GFR < 30. Riziko hypotyreózy je vìtší u žen a stoupá s vìkem. Nicménì uvedený trend byl zachován i po vylouèení vlivu vìku, pohlaví a rasy, takže adjustované zvýšené riziko hypotyreózy proti osobám s GFR 90 stoupalo v uvedených kategoriích z 1,07 pøi GFR 60 89 až k 1,97 pøi GFR < 30 (Lo et al., 2005). Protože tato studie je metodicky velmi peèlivá (výbìr dostateènì velkého vzorku 14 623 osob dobøe reprezentujícího populaci) a protože obdobná èísla pøinášejí i další studie (Chonchol et al., 2008), je možné s tìmito odhady pracovat i ve vztahu k našim pacientùm. Je dobré pøipomenout, že (primární) hypotyreóza zde byla správnì definována pomocí vzestupu TSH nad horní referenèní mez (v uvedené studii 4,5 miu/l) a nikoli pomocí nízkého T3 a/nebo T4, které mohou odrážet vedle hypotyreózy také NTIS, jak již bylo a ještì bude diskutováno. Je tedy u pacientù s CKD hypotyreóza skuteènì èastìjší. Tento fakt má i nepochybný klinický význam jak v diagnostice, tak i v terapii. Klinická diagnóza hypotyreózy u pacienta s CKD totiž není snadná, protože mnohé pøíznaky hypotyreózy, napø. snížená fyzická a psychická aktivita, depresívní ladìní, bledá sušší kùže, otoky víèek a celkový sklon k retenci tekutin, se èasto vyskytují také u CKD, takže nebudí automaticky podezøení na další onemocnìní. Hypotyreóza tak èasto zùstává nepoznána, a tedy i neléèena. To je škoda, protože léèba hypotyreózy (a to i mírné) perorální substitucí T4 má nejen obvyklé pøíznivé úèinky na psychickou výkonnost nebo na kardiovaskulární aparát, ale také na ledviny. V nedávné studii u pacientù s CKD a subklinickou hypotyreózou bylo prokázáno zpomalení poklesu GFR pøi substituèní léèbì levotyroxinem (Shin et al., 2012). Celkem 309 pacientù se subklinickou hypotyreózou (s TSH opakovanì zvýšeným mezi 4,95 a 10 uiu/l a souèasnì normálním FT4) a s chronickým onemocnìním ledvin stádia CKD 2-4 bylo rozdìleno na dvì podskupiny. V první (N = 180) byla podávána substituèní léèba hormony štítné žlázy, druhá skupina (N = 129) byla kontrolní (bez substituce). Prùmìrná doba prospektivního sledování byla 35 mìsícù (SD 24 mìsícù). Pokles funkce ledvin byl signifikantnì vyšší v kontrolní skupinì (pokles egfr o 5,93 ml/min/rok/1,73 m 2 ) ve srovnání s pacienty, kteøí dostávali thyroidální substituci (pokles egfr o 2,11 ml/min/rok/1,73m 2 ) (p = 0,04). Dále bylo pomocí Kaplan-Mayerovy analýzy ukázáno, že v intervenované skupinì bylo nižší zastoupení pacientù, u kterých se egfr snížila o 50 % a/nebo u nich bylo zahájeno dialyzaèní léèení pro terminální renální selhání. V multivariantní analýze byla substituce thyroidálními hormony spojena s významnì nižším renálním rizikem (snížení rizika o 72 %). Autoøi uzavírají, že substituce thyroidálními hormony pøi subklinické hypotyreóze pacientù s chronickým onemocnìním ledvin je spojena s mírnìjším progresí CKD. Studie nicménì není randomizována, takže výsledky je zatím tøeba pøijímat opatrnì. 88 AKTUALITY V NEFRLGII RČNÍK 18 2012 ČÍSL 3
Funkce štítné žlázy se nejlépe posuzuje souèasným vyšetøením sérové koncentrace TSH, FT4 a FT3. Primární hypotyreóza se nejdøíve (a nejcitlivìji) projevuje vzestupem TSH nad horní referenèní mez (podle metody 4 5 miu/l). Pøi mírné (subklinické) hypofunkci jsou (F) T4 a (F)T3 ještì normální, pøi závažnìjší hypotyreóze klesá nejprve (F)T4 a pøi tìžké hypotyreóze klesá také (F)T3 (vyèerpá se kompenzaèní kapacita dejodázy D2). U CKD je s ohledem na uvedené potenciální interference spolehlivìjší místo volných stanovit celkový T4 a celkový T3, protože jsou metodicky robustnìjší a ménì náchylné k artefaktùm. Interpretace funkèních testù štítné žlázy u CKD je však znaènì komplikována èastým výskytem NTIS. Pøi tomto syndromu dochází souèasnì ke snížení periferní pøemìny T4 na T3 a snížení reaktivity hypofýzy (sekrece TSH) na klesající koncentrace T4 a T3 (viz výše). Dùsledkem je obraz funkèní kombinované (centrální i periferní) hypotyreózy rùzného stupnì s pøednostním poklesem koncentrace T3, který není provázen obvyklým kompenzaèním vzestupem TSH (to odlišuje NTIS od primární hypotyreózy). Mnohdy je snížena také koncentrace T4 a zvýšena koncentrace RT3. NTIS je u CKD ještì èastìjší než klasická hypotyreóza. Napøíklad v naší vlastní studii ze 167 pacientù v chronickém hemodialyzaèním programu splnilo 11,4 % osob kritéria primární hypotyreózy a 56,3 % bylo klasifikováno jako NTIS (Horáèek et al., 2012). Nalezli jsme i 9,9 % pacientù se zvýšeným RT3, aèkoli se dlouhodobì traduje, že u CKD (na rozdíl od jiných pøípadù NTIS) se RT3 nezvyšuje (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). NTIS byl dlouho považován za nespecifickou adaptaèní reakci na závažné klinické stavy (Docter et al., 1993; Adler a Wartofsky, 2007), která je pro pacienty pøíznivá, protože suprese celé tyroidální osy od hypothalamu až po periferii snižuje energetický výdej a chrání organizmus pøed nadmìrným proteokatabolizmem (který je jinak pro stresovou reakci typický). Nicménì, zvláštì pro chronické zátìžové stavy je tento pøedpoklad mnohdy zpochybòován (De Groot, 1999). Jisté je, že laboratorní známky NTIS, zejména snížené koncentrace (F)T3, jsou asociovány s horší prognózou pacientù s CKD (Zoccali et al., 2006; Enia et al., 2007; Carrero et al., 2007), pøièemž zvýšena je pøedevším jejich kardiovaskulární mortalita (Meuwese et al., 2012). V naší studii jsme vedle toho popsali spojení mezi vyšším RT3 a mortalitou (Horáèek et al., 2012). Nízký T3 je rovnìž asociován se zhoršenými výsledky transplantace ledvin (Reinhardt et al., 1997; Lebkowska et al.; 2006, Rotondi et al., 2008; Papalia et al., 2011). Zatím se spíše zdá, že NTIS je prùvodním jevem procesù, které nakonec vedou ke zvýšené mortalitì (Adler a Wartofsky, 2007). Nicménì, asociace NTIS (a zejména nízkého T3) s vyšší mortalitou vede nìkdy k úvahám o kauzálním vztahu, protože deficit T3 snižuje výkonnost myokardu a zvyšuje periferní cévní rezistenci. Zvažuje se proto, zda (alespoò ve správnì zvolených situacích) by suplementací T3 nebylo možné prognózu pacientù zlepšit (DeGroot, 1999). Aèkoli podobné úvahy se objevují také pro pacienty s CKD, není pro takový postup (ani proti nìmu) dostatek dùkazù (Zoccali a Mallamaci, 2012). C TEDY DĚLAT? Přehledné články Pøi péèi o pacienty s CKD je vhodné si uvìdomit, že jsou zhruba 2 èastìji ohroženi hypotyreózou. Riziko je vìtší u žen a stoupá s vìkem a s klesající GFR. Hyponatrémie mùže být varovným znamením. Vyšetøení funkce štítné žlázy je založeno na stanovení TSH, T4 a T3. TSH je z tìchto testù nejcitlivìjší pro posouzení primární poruchy štítné žlázy; pøi hypotyreóze stoupá. Stanovení celkového T4 a T3 je pro potenciální vazebné interakce metodicky spolehlivìjší než stanovení volných frakcí. CKD je èasto spojeno s NTIS. Laboratornì obvykle nacházíme nízký T3, mnohdy i nízký T4, ale bez obvyklého zpìtnovazebného vzestupu TSH. Mùže být zvýšen RT3. Hypotyreózu je vhodné léèit perorální substitucí levotyroxinem (T4). Dávkování je cíleno na pokles TSH do referenèního rozmezí. braz NTIS je varovným pøíznakem nepøíznivé prognózy. Je vhodné se zamyslet nad komponentami individuálního rizika pacienta a pokusit se je všechny pøíznivì ovlivnit. Zejména hrozí kardiovaskulární komplikace. Substituce T3 není na základì dosavadních literárních zkušeností doporuèována. Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NT 13535-3/12 a programem PRVUK P37/08. LITERATURA 1. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 657-672. 2. Bianco AC, Kim BW. Deiodinases: Implications of the local control of thyroid hormone action. J Clin Invest 2006; 116: 2571-2579. 3. Carrero JJ, Qureshi AR, Axelsson J et al. Clinical and biochemical implications of low thyroid hormone levels (total and free forms) in euthyroid patients with chronic kidney disease. J Intern Med 2007; 262: 690-701. 4. Chonchol M, Lippi G, Salvagno G et al. Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1296-1300. 5. De Groot LJ. Dangerous dogmas in medicine: the non-thyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 151-164. 6. Docter R, Krenning EP, De Jong M et al. The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol 1993; 39: 499-518. 7. Enia G, Panuccio V, Cutrupi S et al. Subclinical hypothyroidism is linked to micro-inflammation and predicts death in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 538-544. 8. Hegedüs L, Andersen JR, Poulsen LR et al. Thyroid gland volume and serum concentrations of thyroid hormones in chronic renal failure. Nephron 1985; 40: 171-174. 9. Horáèek J, Dusilová Sulková S, Kubišová M et al. Thyroid hormone abnormalities in haemodialyzed patients: low triiodothyronine as well as high reverse triiodothyronine are associated with increased mortality. Physiol Res 2012; 61: accepted. 10. Iglesias P, Diez JJ. Thyroid dysfunction and kidney disease. Eur J Endocrinol 2009; 160: 503-515. AKTUALITY V NEFRLGII RČNÍK 18 2012 ČÍSL 3 89
11. Iitaka M, Kawasaki S, Sakurai S et al. Serum substances that interfere with thyroid hormone assays in patients with chronic renal failure. Clin Endocrinol 1998; 48: 739-746. 12. Kaptein EM. Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocrine Rev 1996; 17: 45-63. 13. Koutras DA, Marketos SG, Rigopoulos GA et al. Iodine metabolism in chronic renal insufficiency. Nephron 1972; 9: 55-65. 14. Lebkowska U, Malyszko J, Brzósko S et al. Renal artery resistance index, thyroid hormones, and thyroid volume in the early kidney transplant recipients. Transplant Proc 2006; 38: 62-65. 15. Lim VS. Thyroid function in patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001; 38: S80-S84. 16. Lo JC, Chertow GM, Go AS et al. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 67: 1047-1052. 17. Meuwese CL, Dekker FW, Lindholm B et al. Baseline levels and trimestral variation of triiodothyronine and thyroxine and their association with mortality in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 131-138. 18. Montenegro J, Gonzáles, Saracho R et al. Changes in renal function in primary hypothyroidism. Am J Kidney Dis 1996; 27: 195-198. 19. Papalia T, Greco R, Lofaro D et al. Thyroid status and kidney transplantation outcomes. Transplant Proc 2011; 43: 1042-1044. 20. Reinhardt W, Misch C, Jockenhövel F et al. Triiodothyronine (T3) reflects renal graft function after renal transplantation. Clin Endocrinol 1997; 46: 563-569. 21. Rotondi M, Netti GS, Rosati A et al. Pretransplant serum FT3 levels in kidney graft recipients are useful for identifying patients with higher risk for graft failure. Clin Endocrinol 2008; 68: 220-225. 22. Sanai T, Inoue T, kamura K et al. Reversible primary hypothyroidism in Japanese patients undergoing maintenance hemodialysis. Clin Nephrol 2008; 69: 107-113. 23. Sato K, kamura K, Yoshinari M et al. Reversible primary hypothyroidism and elevated serum iodine level in patients with renal dysfunction. Acta Endocrinol (Copenh) 1992; 126: 253-259. 24. Shin DH, Lee MJ, Kim SJ et al. Preservation of renal function by thyroid hormone replacement therapy in chronic kidney disease patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2732-2740. 25. Wiederkehr MR, Kalogiros J, Krapf R. Correction of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1190-1197. 26. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G et al. Low triiodothyronine and survival in end-stage renal disease. Kidney Int 2006; 70: 523-528. 27. Zoccali C, Mallamaci F. Thyroid function and clinical outcomes in kidney failure. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 12-14. prof. MUDr. Jiøí Horáèek, CSc. IV. interní hematologická klinika Lékaøská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: horacek9@gmail.com 90 AKTUALITY V NEFRLGII RČNÍK 18 2012 ČÍSL 3