Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV
Páteř pohybová osa těla intervertebrální a ukovertebrální skloubení ligamenta meziobratlové ploténky obratle paravertebrální svaly ochrana nervových struktur kanál páteřní a neuroforamina
Oblast Th-L přechodu: malá oblast s pestrou klinickou symptomatologií mícha míšní intumescence epikonus L5-S2 konus S3-5 kauda jednotlivé kořeny
Meziobratlová ploténka stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus) zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus) krycí destičky (end plates)
Degenerativní onemocnění bederní páteře spondylóza spondylarthróza diskopatie
Páteřní kanál bederní oblast šíře kanálu v AP projekci dle CT (15-17mm) relativní stenoza 12-13 mm kritická stenoza 10 mm a méně vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenoza - kongenitální a degenerativní
Bolesti páteře důležité struktury : anulus fibrosus intervertebrální klouby paravertebrální svaly
Poruchy bedrní páteře, základní klinické syndromy regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp, lokalizovaná bolest a reflexní změny) pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky) referred pain kompresivní syndromy radikulopatie sy kaudy
Akutní bolesti zad prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu) bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma) bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)
Akutní lumbago natažení nebo natržení svalových vláken, úponů a fascie blokády nebo poškození v kloubcích poškození ploténky a její vyhřeznutí svalové spasmy ochablé, netrénované svaly, edém s metabolickými změnami
Bolest lokalizovaná vázaná na polohu nebo stoj propagovaná do DK radikulární nespecifická přenesená neurogenní klaudikace
Bolest charakter pálivá, palčivá, ostrá, tupá, píchavá, dloubavá, křečovitá,... intenzita (VAS) závislost na poloze a pohybu na denní době
Klinické projevy bederní stenózy Neurogenní klaudikace bolesti do DK nejč. s propagací v L4-S1 provokované chůzí objeví se po určité době (zeptat se, kolik pacient ujde m) chůze z kopce bolí (zvýraznění L lordózy) úleva v sedu, dřepu, předklonu
Klinické vyšetření páteř statika, dynamika, poklepová bolestivost, tonus a palpační bolestivost, paravertebrální spasmy chůze svalová síla reflexy čití
Kořenová léze - intenzivní bolesti v příslušném dermatomu - přítomnost pozitivních napínacích manévrů - snížená citlivost (dermatom) - svalové oslabení a hypotonie - hyporeflexie (areflexie)
Syndrom kaudy - intenzivní kořenové bolesti v DK - poruchy sfinkterů a sexuálních funkcí - poruchy sedlovitého čití - poruchy čití na končetinách - oslabení DK (chabá paraparéza)
Diferenciální diagnostika koxalgie blokády SIS dráždění nebo blokády facetových (zygapofyzeálních) kloubků na páteři přenesené bolesti z postižení ledvin a urogenitálního traktu, tlustého střeva a konečníku, dělohy a vaječníků, abdominální aorty či ilických tepen
Diferenciální diagnostika bolestí bederní páteře koxarthroza (dif dg kořen L4) neuropatie proximální (diabetická) plexopatie lumbosakrální metastáza osteoporóza revmatická onemocnění psychosomatická onemocnění, deprese
Pomocná vyšetření rtg+dynamické snímky CT PMG a CT-myelo MRI elektrofyziologie (EMG, EP) běžná biochemie likvor
Léčba bolestí páteře klid! (na lůžku maximálně 3 dny) medikamentózní - celková - lokální rehabilitace obstřiky (lokální, PRT) chirurgická
Léčba farmakologická analgetika antiflogistika myorelaxancia antiedematózní léky lokální anestetika (+kortikoidy) antidepresiva
Indikace operační léčby syndrom kaudy (operovat do 24h!) neztišitelná bolest (kořenová) výrazný nebo progredující kořenový deficit
Operace: dekompresivní techniky perkutánní odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem otevřené mikrochirurgicky (výhřezy) fúze kovové implantáty (šrouby, tyče fixátory) dynamické stabilizace
Operační přístupy přední přístup výhřez disku, přední a zadní osteofyty kostní štěpy, kovové dlahy zadní přístup multietážové stenózy laminektomie, laminoplastika
Systémy dynamické stabilizace přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky náhrady hlenového jádra nukleoplastiky zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy) - interspinozní (mezi trnové výběžky páteře) - transpedikulární (do sousedních obratlů)
FBSS syndrome of failed back surgeon klinický termín pro heterogenní skupinu onemocnění s přetrvávajícími nebo přechodnými bolestmi zad a dolních končetin po jedné či více operacích bederní páteře, které byly zpočátku anatomicky i technicky úspěšně provedené
FBSS vznik po operaci výhřezu meziobratlové ploténky kolem 10% - 20 %, literární údaje mezi 5-50% v USA okolo 100 000 nových případů FBSS ročně nemocní s minimálně jednou operací či diagnostickou intervencí v oblasti L páteře
Kazuistiky Bederní listéza Multietážová stenoza Výhřez meziobratlové ploténky