Příprava kardiologa intenzivisty včera, dnes a zítra? Tomáš Janota Kardio JIP, 3. interní klinika VFN a 1.LF UK, Praha
Kdo je kardiolog intenzivista? Každý kardiolog je intenzivista, protože v intenzivní péči jde z velké části o kardiovaskulární aparát Každý intenzivista je kardiolog
Vznik intenzivní péče Šedesátá léta 20. století Defibrilace Dočasná kardiostimulace Nejdůležitější principy KPR Koncepce diferencované péče (návrh speciální péče o nem. s AIM a maligními arytmiemi) Propracování UPV První koronární jednotka v ČSSR v r. 1965 v IKEM (ÚCHOK) v prostorách chirurgického odd.
První JIPy Koronární jednotky Prestižní práce zájem lékařů, zájem sester? Lékaři: s vlohami pro intenzivní péči ( se zálibou v řešení stresových situací viditelné řešení, často katetrizující, ) se zájmem a ochotou pro další oblast kvalifikace ve správný čas na správném místě
Dovednosti Zavedení CŽK ručně vyrobené nad kahanem Dočasná transvenózní kardiostimulace - často Dobrá interpretace EKG - jediná časná dg metoda Použití defibrilátoru byl jen na JIP (elektrokardioverze včetně uspání ) Provádění KPR - intrakardiální inj. kalcia - mechanické rameno již 1970 Intubace mohl zkusit kdokoliv? PSK se SG katétrem - bohaté indikace IABP - byla-li dostupná, indikace široké
Dovednosti IABP vázaná na kardiochirurgie Perikardiocentéza bez sono kontroly, chirurg Větší hrudní drenáž, PNO chirurg Tracheostomie ORL/chir.
Dovednosti v současnosti Zavedení CŽK s ultrazvukem Dočasná transvenózní kardiostimulace 1) v éře časné primární PCI malá potřeba, 2) emergentně pomůže i transkutánní kardiostimulace, 3) při zavádění bez skia pomáhá UZ Dobrá interpretace EKG - již jen kardiolog. Rychle SKG, hs-ctn, ECHO. Použití defibrilátoru - méně díky PCI a RFA Provádění KPR s využitím ECMO a mechanizované masáže OTI - jen kvalifikovaný? (LAM, laryngeální tubus, kombi-rourka) IABP málo indikací
Dovednosti v současnosti UZ (srdce, cévy, hrudník, břicho..) jícnové ECHO CRRT Teplotní management ECMO Mimotělní mechanická podpora oběhu Koniotomie - není na kom trénovat, když se nepitvá OTI minimálně 25/rok? Punkční tracheostomie
Současná příprava kardiologa intenzivisty 2 roky kmen + 3 roky kardiologie (včetně 3 měsíců ARO, 3 měsíců kardiochirurgie) kardiolog může samostatně pracovat na JIP s kardiologickým zaměřením, včetně provádění: elektrické kardioverze, kanylace centrální žíly a dočasné kardiostimulace.., ale co analgosedace, anestezie, OTI, UPV, CRRT, KPR,.? Další 2 roky certifikovaný intenzivista
Povinná praxe pro Certifikovaný kurz (nástavbovou atestaci) v oboru IINTENZIVNÍ MEDICÍNA pro kardiologa Akreditované pracoviště měsíce multidisciplinární intenzivní péči pro dospělé (ARO) 6 (3) nekardiologická JIP 1 chirurgická JIP 2 pediatrická JIP 2 kardiologická JIP pracoviště s akreditací II. typu 1 metabolická JIP na pracoviště s akreditací I. nebo II. typu na pracovišti s akreditací II.typu 2 l hematol./pneumol./infektol./neurol/onkologická JIP 2 Mimo domovské kardiologické pracoviště 12-17
Budoucnost kvalifikace pro intenzivní péči? Kardiolog bez doplnění specializovaných znalostí a dovedností - nestačí 1. Atestovaný kardiolog + intenzivista? 2. Univerzální intenzivista? 3. Intenzivista s doplňkovou kvalifikací v kardiologii? 4. Kardiolog s výběrovou kvalifikací pro intenzivní péči? 5. Všechny varianty možné
Budoucnost organizace intenzivní péče? Jen univerzální intenzivní péče? Oborově specializované intenzivní péče pro nižší úroveň péče? Oborově specializované intenzivní péče i pro vyšší/nejvyšší úroveň péče?
Co zahraničí? Přebrání systému bez zohlednění dalších okolností nemusí být dobré! Možná je náš systém nejlepší! Jinde ve světě se výborně zaplacený kardiolog do náročné intenzivní péče moc nežene! V USA ale AHA vedoucí institucí v postupech KPR! V Evropě velké rozdíly v přístupu vs. snaha o sjednocení
Obecné otazníky Střetávání univerzální a oborově specializované intenzivní péče Univerzální intenzivista spolupracující s kardiologem (ale neintenzivistou)? Kardiolog intenzivista (ale bez dostatečné kvalifikace v intenzivní péči)
Úskalí intenzivní péče bez oborové specializace bez oborových specialistů Horší péče o lehčí stavy Chybí kontinuita péče Kardiologickou kvalifikaci vyžaduje především diagnostika (intenzivista nekardiolog umí spíše ECHO než EKG)! Péče o nejtěžší stavy ideální kombinace specialista kardiolog i intenzivista Bez kardiologické kvalifikace to často není ono!
Kdo má Kardio JIP vést? Kdo má na Kardio JIP sloužit? Úroveň péče ovlivňuje vedoucí. Úroveň péče stanovuje do značné míry nejslabší článek. V nemocnici s Kardio JIP je jistě možnost spolupráce s multidisciplinární intenzivní péči (ARO).
Kdo má Kardio JIP vést? Kdo má na Kardio JIP sloužit? 1. Vedoucí - atestovaný kardiolog intenzivista? Sloužící - atestovaní kardiologové intenzivisté? 2. Vedoucí - atestovaný kardiolog intenzivista? Sloužící - atestovaní kardiologové? 3. Vedoucí - atestovaný kardiolog intenzivista? Sloužící - atestovaní intenzivisté i kardiologové? 4. Vedoucí - univerzální certifikovaný intenzivista? Sloužící - atestovaní/neatestovaní kardiologové bez specializované kvalifikace v intenzivní péči?
Kdo stanovuje požadavky Ministerstvo zdravotnictví Odborné společnosti Pojišťovny
Závěrem Aktuálně vedoucí Kardio JIP musí (má) být atestovaným kardiologem intenzivistou (zástupce?) Sloužící kvalifikovaní (atestovaní) kardiologové - - vyškoleni v provozu vlastních KJIP + 3 měsíce ARO (v rámci kardiologické přípravy) + školení v OTI Speciální intenzivní péče pro všechny kardiology sloužících na KJIP (například bez pediatrie)? Kardiologickou intenzivní péči včetně nejtěžších stavů by měli zajišťovat kardiologové intenzivisté!
Děkuji za pozornost!