VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA MEZINÁRODNÍCH VZTAHŮ

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ V PRAZE FAKULTA MEZINÁRODNÍCH VZTAHŮ Obor : Mezinárodní obchod BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Podnikaní v oblasti farmacie(vybrané problémy) Vedoucí bakalářské práce : ing. Alena Filipová, Ph.D. 27. 8. 2006 Vladislav Monakov

Čestné prohlášení : Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma Podnikaní v oblasti farmacie(vybrané problémy) jsem vypracoval samostatně a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označil a uvedl v přiloženém seznamu. V Praze dne 27. 8. 2006 Vladislav Monakov

Děkuji vedoucí bakalářské práce Ing. Aleně Filipové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a kritické připomínky. Dále děkuji Mgr. Oxaně Monakové, jednatelce firmy Farmakum s.r.o. za její pomoc a poskytnuté informace.

OBSAH Úvod...5 1.Farmaceutický sektor v České Republice...6 1.1Farmaceutický sektor a největší výrobci...8 1.2.Farmaceutický marketing...9 1.3.Generické léky...11 1.4.Systém zdravotnictví...14 2.Farmakoekonomika...16 2.1.Zvyšování ekonomické náročnosti zdravotnictví...16 2.2. Náklady...19 2.3.Typy farmakoekonomických studií...21 3.Lékárenství...24 3.1.Vymezení lékárenství a nároky na pracovníky v oboru...24 3.2.Historický vývoj v poslední době...25 3.3.Vztah lékárenství ke zdravotnictví...27 3.4.Aktuální problémy českých lékárníků...28 Závěr...33 Seznam literatury...35

Úvod V úvodu své bakalářské práce bych rád uvedl důvody, proč jsem si dané téma vybral, vymezil hlavni body a cíl práce. Ke zvolení daného tématu mě přimělo hlavně to, že s problematikou podnikání v oblasti farmacie jsem měl možnost seznámit se o něco blíže, než s ostatními odvětvími trhu, jelikož rodiče v daném odvětví podnikají jíž několik let. Díky této skutečnosti jsem měl snadnější přístup k mnoha informacím, týkajících se tohoto tématu nemluvě o možnosti osobně se zeptat daného podnikatelského subjektu v mnou probírané oblasti na řadu otázek. Dalším důvodem výběru byl bezesporu fakt, že podnikaní v oblasti farmacie je díky svému charakteru a obsahu velmi specifické, neboť i nadále je zde uplatňována silná regulace ze strany státu. Cílem mé práce je prozkoumat současnou situaci v rámci farmaceutického průmyslu v České Republice, popsat jeho současný stav a vysvětlit, jak k tomuto stavu došlo, vymezit hlavní trendy v oboru a prozkoumat současné problémy se zaměřením na lékárenství, které tvoří maloobchodní složku odvětví. V první částí práce jsem se zaměřil na farmaceutický průmysl jako celek, pokusil jsem se vysvětlit, co tvoří farmaceutický marketing, stručně popsat systém zdravotnictví a změny, kterými za poslední dobu prošlo. Dále jsem se v první kapitole věnoval problematice generických léků, neboť představují čím dál tím důležitější položku tohoto odvětví. Ve druhé kapitole jsem se zabýval farmakoekonomikou, což je vědní disciplina zaměřená na efektivní využívání finančních zdrojů pro farmakoterapii. Poslední kapitola je věnovaná lékárenství, jakožto základnímu odvětví farmacie. Zaměřil jsem se zde na historický vývoj oboru, na vztah lékárenství a zdravotnictví. Závěr kapitoly se zabývá aktuálními problémy lékárenství v České Republice. 5

1.Farmaceutický sektor v České Republice Nejdříve bych chtěl ve stručnosti říci, co to farmacie je. Slovo farmacie vzešlo z termínu farmakon, jímž staří Řekové označovali jedovatou nebo léčivou látku i kouzelný prostředek. Dnešní farmacie se zabývá nejen hledáním látek, které vykazují léčivé účinky, ale i vývojem, výrobou, kontrolou jakosti léčiv, výchovou specialistů pro tyto činnosti a zároveň zajišťuje, aby léčiva byla bezpečná, účinná a jakostní. Léčivé látky mohou být rostlinného původu (květ lípy), živočišného (krevní bílkovina) či minerálního (uhličitan vápenatý) tedy přírodního původu, a nebo mohou být nově vytvořené fyzikálními, chemickými (kyselina acetylsalicylová Acylpyrin) i biologickými (penicilin) pochody. Tyto látky se zpracovávají do léčivých přípravků, a to ve vhodných dávkách do aplikačních forem, tvarově příhodných k podávání do organismu. Takovými přípravky jsou např. oční kapky, sirupy, masti, náplasti, čípky nebo tablety, želatinové tobolky, injekční roztoky v ampulkách, léčivé spreje aj. Farmaceuti vymezují své základní kategorie pojmu, které tvoří významnou trojici triádu. Patří sem léčivo, léčivý prostředek a lék. Léčivo (farmakon) je nositelem kvalitativně vymezeného léčivého účinku (léčivé informace) přírodního nebo umělého původu. Řecká podoba termínu, jak bylo uvedeno, dala jméno celému oboru. Léčivy jsou například sušené květy lípy či chemickou syntézou vyrobená kyselina acetylsalicylová v krystalickém prášku. Léčivy prostředek (farmakopraeparatum) tvoří dávkovaná léčiva, zpracovaná do tzv. aplikační formy, vnějším tvarem a vnitřní strukturou odpovídající místu a způsobu aplikace i žádoucímu účinku. Léčivy prostředek umožňuje přenos kvantifikované léčivé informace. Patří sem například oční kapky nebo sirup proti kašli. Lék (medicamentum) je léčivý přípravek po aplikaci do organismu a interagující s ním, měnicí se v něm a projevující se při tom účinkem co nejvíce odpovídajícím vlastnostem a množství v přípravku obsažených léčiv a tím i terapeutickému záměru. Je to příjem a realizace specifikované léčivé informace. Jako příklad lze uvést polknutou tabletu acylpyrinu tišící bolest hlavy. 6

Tato triáda představuje základní farmaceutické kategorie, kolem nichž se zformovala farmacie jako obor i se svými dílčími odvětvími. Souhrnným termínem pro všechny tři kategorie, používaným mezi lékaři, lékárníky i laiky je lek. Dnešní farmacii nepředstavuje jen její nejpočetnější a nejviditelnější část, tj. lékárenství, ale je to obsáhlý soubor svébytných bio-farmaceutických věd a praktických činností. Například farmakognózie je věda o rostlinných léčivých přípravcích a léčivých drogách a farmakochemie nebo též farmaceutická chemie je věda o chemických léčivech. Galenika nebo též farmaceutická technologie je nauka o zhotovování léčivých přípravků. Farmakologie doplňuje předcházející vědy o studium dynamiky vztahů mezi vlastnostmi léčiv a jejich účinkem. Bez těchto znalostí se farmacie při výrobě a přípravě bezpečných a účinných léků nemůže obejít. Lékařská farmakologie, nebo někdy užívaný termín lékařská farmacie, je další vědou o lécích, v níž se prolínají především obě části farmacie vědy farmaceutické a lékařské. Zahrnuje však také vědy sociofarmaceutické, jako jsou sociální farmacie, farmaceutická pedagogika a historie farmacie. Farmacie je dále souborem specifických praktických odvětví. Výzkum bádání a zkoumání léčivých látek a léčivých přípravků probíhá ve výzkumných ústavech, v Akademii věd ČR, na vysokých školách a ve vývojových pracovištích velkých výrobců, příprava a výroba pak v lékárnách, laboratořích a továrnách farmaceutického průmyslu, kontrola a hodnocení léků se provádí ve státních ústavech pro kontrolu humánních a veterinárních léčiv, v továrnách, velkoobchodech i lékárnách. Mezi praktická odvětví farmacie patří také velkodistribuce a velkoobchod, dále lékárenství (maloobchod) tj. uspokojování potřeby výdejem nebo prodejem léčivého přípravku v lékárnách nebo zdravotnických zařízeních, farmaceutická informatika informování o účincích, správném užívání a uchovávání léčivých přípravků a také konzultace s lékaři, dále management a školství. Je zřejmé, že farmacie je součástí systému zdravotnictví a že její náplní je vyhledávat léčivé látky, přetvářet je do léčivých přípravků, a ty v čas potřeby, na pokyn lékaře nebo na přání pacienta vydávat v nejlepší kvalitě, požadovaném a bezpečném účinku, v dostatečném 7

množství a s potřebnou informací, aby mohly posléze v lidském nebo zvířecím organismu působit jako léky. Farmacie je spojena s existencí člověka, vznikla s ním, je stejně stará jako on a potrvá tak dlouho jako on, i když měnila a bude měnit svou tvář. Lékárna a její funkce je dnes jen jednou součástí farmacie, ale svým posláním, rozvíjeným farmaceuty, stojí na konci celého vývoje léku. Na profesionálním postoji lékárníka, jeho konání lege artis, tzn. dle zákona lékárnického umění i zákonných předpisů, a na jeho vztahu k pacientovu zdraví záleží, zda bude lék patřičně účinný, zda se uskuteční smysluplně práce všech předcházejících farmaceutických odvětví a pracovníků, zda bude naplněn i terapeutický záměr lékaře. V tom je nedocenitelný význam dnešní, i když oproti dřívějším obdobím zúžené, lékárenské práce. Lékárna nebyla vždy jen jednou ze složek farmacie, ale od svých začátků asi do poloviny 19. století představovala farmacii samu. 1.1Farmaceutický sektor a největší výrobci Farmaceutický průmysl v České republice tvoří součást odvětví chemického. Je charakterizován vysokou přidanou hodnotou produkce, založenou na vyspělých technologiích s vysokými nároky na výzkum a vývoj a kvalifikovanou pracovní sílu. Výroba je spojena se značnou technologickou náročností, ale přináší i značné zisky. Ze strany státu existují výrazné bariéry, a to na několika stupních (regulace maximálních cen přípravků, regulace obchodní přirážky,regulace komunikačních aktivit firem). Před rokem 1989 vyráběl monopolní československý výrobce léčiv Spofa (Spojené farmaceutické závody) široký sortiment okolo 1000 léčivých přípravků v relativně malých šaržích. Taková výroba byla neefektivní, nedokázala reagovat flexibilně na potřeby a požadavky trhu. Navíc byla ve značné míře závislá na dovozech surovin a meziproduktů ze zemí RVHP(Rada vzájemné hospodářské pomoci), charakteristických častými výpadky dodávek. Dovoz léků z nesocialistických států byl silně limitován nedostatkem volně směnitelných měn. Po náhlé změně politické a společenské situace listopadu 1989 tak nebyly bezdůvodné obavy z nedostatku léčiv a omezeného přístupu k nim. Za této situace byl československý farmaceutický trh plně liberalizován a otevřen pro nadnárodní farmaceutické společnosti. Ty agresivně expandovaly na nepřipravený trh bez funkčních regulačních mechanismů, omezených na zcela neúčinnou regulaci cen prováděnou federálním ministerstvem financí. Teprve v polovině 90. let se podařilo do praxe uvést funkční mechanismus regulace úhrad 8

stanovovaných Ministerstvem zdravotnictví (dále jen MZ) na základě doporučení kategorizační komise na bázi farmakologických ekvivalentů účinných látek. V současnosti jsou úhrady jednotlivých účinných látek stanovovány vyhláškou MZ v pololetních intervalech, přičemž 4x ročně je aktualizován číselník VZP(Všeobecná zdravotní pojišťovna) obsahující mimo úhrady samotné i maximální a smluvní ceny konkrétních přípravků dostupných na trhu. Státní podnik SPOFA byl zrušen a jeho jednotlivé organizační složky byly odstátněny, převážně formou kuponové privatizace. Majoritní podíl v dominantním domácím výrobci léčiv Léčiva, a.s., byl prodán jeho managementu, za kterým stál americký investiční kapitál (v roce 2003 došlo ke sloučení společnosti Léčiva, a.s., se společností Slovakofarma, a.s., za vzniku společnosti Zentiva, a.s.). Další významné výrobce ovládly zahraniční společnosti: americký IVAX (Galena Opava) a chorvatská Pliva (Lachema Brno). Všichni domácí producenti přistoupili k významné obměně svého produktového portfolia, zaměřeného především na generická léčiva. Navzdory jejich stabilizaci a zvyšování objemu výroby, jejich podíl na domácím trhu dlouhodobě klesal ve prospěch zahraničních firem, a to především ve finančním vyjádření, v letech 2002, a především 2003 se tento trend výrazně zpomalil až zastavil. S prudkým nárůstem sortimentu a objemu českého farmaceutického trhu počátkem 90. let došlo i k boomu v oblasti velkoobchodu. Monopolní podnik Zdravotnické zásobování byl vystřídán téměř 300 distributory léčiv, z nichž řada postupem času zanikla, případně se transformovaly a sloučily se svými bývalými konkurenty. Rychlost i míra konsolidace českého velkodistribučního trhu nemá v regionu období, stejně jako masivní expanze nadnárodních společností Phoenix, Gehe a Alliance Unichem, představujících vedle lékárnického velkoobchodu Pharmos dominantní hráče na místním trhu. 1.2.Farmaceutický marketing Farmaceutickým marketingem rozumíme tu aplikaci marketingu, která se jako manažerský proces uplatňuje ve farmaceutických společnostech. Je zaměřen na uspokojování potřeb, které souvisejí se zdravím člověka, tedy statkem svého druhu. Farmaceutický marketing se vyznačuje některými specifickými rysy: Cílové zaměření na zdraví je prvním odlišujícím rysem, který má dopad na farmaceutický marketing. Znamená silnou státní regulaci a intenzivnější veřejný dohled nad celým oborem. V prostředí, ve kterém se farmaceutický marketing pohybuje, je více než jinde sledováno dodržování etiky a každý prohřešek vůči etice je chápán veřejností velmi negativně. Farmaceutický marketing je svou povahou tzv. business-to-business (dále jen B-to-B) marketing. Pro B-to-B marketing je charakteristické, že 9

spolupracuje s malým počtem partnerů, se kterými má přímé intenzivní kontakty. Farmaceutické firmy mají však počet přímých obchodních partnerů (lékařů, lékárníků, nemocničních pracovišť, distributorů) relativně velmi vysoký. Kromě zaměření na zdravotnická zařízení se ve farmaceutických společnostech rozvíjí i klasický marketing spotřebního zboží, který souvisí s volně prodejnými léky a doplňkovým sortimentem lékáren (potravinové doplňky výživy, kojenecká výživa nebo kosmetika). Farmaceutický marketing pracuje ve složitém vztahovém prostoru. Partnery farmaceutických firem jsou zdravotnická zařízení, distributoři, lékárny, ale i zdravotní pojišťovny, které významným způsobem regulují ceny v tom nejširším slova smyslu, a tím z části vyřazují jeden z nástrojů marketingového mixu. Složitost vztahů, ve kterých se farmaceutický marketing realizuje, vede k tomu, že adekvátní marketingový mix není tvořen klasickými 4P, ale 6P, tj. produktem (product), marketingovou komunikací (promotion), distribucí (place), cenou (price), lidmi (personnel) a politikou (politics). Zapojení a koordinace šesti prvků je mnohem náročnější a nákladnější než práce se čtyřmi prvky. Prostředí, ve kterém je farmaceutický marketing rozvíjen a uplatňován, není dostatečně připraveno ani příliš otevřeno marketingu. Stále totiž ještě přetrvává názor, že zdravotnické zařízení je neziskové a jako takové marketing nepotřebuje. Ve zdravotnictví stále ještě převažují státní zakázky a v tomto prostředí se marketing považuje za zbytečný. Vzhledem k vysoké etické citlivosti celého oboru je standardní aplikace marketingu vnímána částí lékařské veřejnosti jako nevhodná a kontraproduktivní. Český trh je velmi malý a jeho růst závisí na ekonomickém rozvoji země. Malý a pomalu rostoucí trh je vždy z hlediska intenzity konkurence tvrdší, konkurence je ostřejší, objevují se agresivnější praktiky. Ve farmaceutickém marketingu pracuje asi nejvíce marketingových manažerů, kteří mají svoji základní profesi mimo marketing. To má své příčiny i důsledky. Odborná problematika farmaceutického marketingu je natolik složitá, že vyžaduje lékaře, farmaceuty, přírodovědce a další specialisty. Z hlediska předchozího studia jde o obory, které jsou považovány za prestižní a náročné. Marketing jako jejich nová profese je zvládán za pochodu, pomocí kurzů, tréninků, samostatného studia a především na základě zkušeností. Postup učit se marketingu za pochodu byl nevyhnutelný v devadesátých létech, ale neměl by být převládající do současnosti. Nezbytné je, aby na lékařských a farmaceutických oborech vysokých škol byl marketing vyučován jako disciplína, a tím alespoň část nové generace marketingových manažerů přišla do farmaceutických společností připravena. 10

1.3.Generické léky Generické leky hrají velmi významnou roli ve farmaceutickým průmyslu, obzvlášť v poslední době. Uvádí se, že výrobci generických léků na trh dodávají kvalitní léky za dostupnou cenu. V rámci Evropské Unie(dále jen EU) se díky generickým přípravkům za rok ušetří kolem 13 miliard EURO z veřejných zdrojů. Generický lék je ekvivalentem originálního léku. Originální lék je takovým lékem, jehož účinná látka, popřípadě i další know-how, je chráněno patentem. Na trh může být uveden až po potvrzení účinnosti, bezpečnosti a kvality. Po dobu platnosti patentu může být na trh jiným výrobcem uvedena stejná látka jen tehdy, když s tím majitel know-how souhlasí. Souhlas lze většinou získat koupí licenci na výrobu daného léku. Po uplynutí patentové ochrany (a za splnění některých dalších opatření) může lék se stejnou účinnou látkou vyrábět kdokoli jiný při splnění podmínek dobré výrobní praxe. Než může originální lék vstoupit na trh, musí proběhnout řada preklinických i klinických studií, které prokáží, že lék obsahující příslušnou účinnou látku je skutečně účinný i bezpečný (ve schválených indikacích a doporučeném dávkování). Vývoj a výzkum nového (originálního) léku je finančně i časově značně náročný, udává se, že vývoj jednoho léku v současné době stojí průměrně 0,8 1 miliardu USD a trvá 8 12 let. V první fázi klinického hodnocení je nová látka podávána obvykle několika desítkám zdravých dobrovolníků nebo pacientů, ve druhé fázi několika stovkám nemocných lidí a ve třetí fázi několika tisícům pacientů, u nichž má prokázat svou účinnost. Po zavedení na trh probíhá ještě čtvrtá fáze, během níž se sbírají poznatky o žádoucích i nežádoucích účincích u pacientů léčených v běžné klinické praxi. Generický lék je takový lék, jenž obsahuje stejnou účinnou látku ve stejném množství jako příslušný originální lék, který je pro dotyčný generický lek "lékem referenčním". Generický lék musí mít i obdobnou lékovou formu: nemůže být ve formě roztoku, když referenční lék je ve formě tablet. Cena generických přípravků je zpravidla nižší než u originálních, neboť jejich výrobce nemusí provádět výzkum ani rozsáhlé klinické studie, musí pouze prokázat biologickou ekvivalenci s lékem referenčním (viz níže). Generický lék vstupuje na trh tehdy, když už je o léku "vše prozkoumáno". Příslušné regulační úřady proto nepožadují žádný další průkaz účinnosti léčivé látky. Výrobce 11

generického přípravku však musí doložit, že jeho léčivý přípravek je bioekvivalentní s přípravkem referenčním. Princip bioekvivalence vychází z předpokladu, že chemicky totožné látky, které mají stejnou rychlost a rozsah absorpce, jsou zaměnitelné. Jejích hodnoty mohou u generických leků nabývat 80 125 % originálu, aby oba přípravky bylo možné prohlásit za bioekvivalentní. Řada evropských zemí v rámci své lékové politiky podporuje používání levných generických léčiv všude tam, kde lze těmito léky dosáhnout žádoucího léčebného účinku, aby ušetřenými penězi bylo možno uhradit nákladné originální přípravky pro ty pacienty, kteří je nezbytně potřebují, neboť jejich onemocnění lze účinně léčit pouze léky, jež jsou (prozatím) chráněny patentem. podpoře užívání generických léčiv se začíná mluvit i v České Republice(dále jen ČR) (např. doporučení expertů Světové banky). Stát může využívat tyto nástroje: Podpora generické preskripce Podpora preskripce generických přípravků Podpora generické substituce Generická preskripce znamená, že lékař na recept napíše název léčivé látky (např. "kyselina acetylsalicylová"), nikoliv název léčivého přípravku (např. "Aspirin"). Lékárník je přitom různými podněty veden k tomu, aby vydal co nejlevnější přípravek obsahující předepsanou léčivou látku. Preskripce generických přípravků znamená, že lékař na recept píše názvy léčivých přípravků, které jsou generické (tedy "Acylpyrin ", "Paralen "). Stát či zdravotní pojišťovna předpisy vyhodnocuje a u jednotlivých lékařů sleduje podíl generických leků na jejich celkové preskripci (generic prescribing rates) a různými stimuly je vede k tomu, aby tento podíl byl v rámci možností co nejvyšší Generická substituce znamená, že lékař na recept píše názvy léčivých přípravků jako obvykle a nemusí se ani zatěžovat s tím, zda předepisuje generický nebo originální přípravek, a že teprve lékárník zaměňuje drahý přípravek za levný. Příkladem země, kde je generická substituce povinná, je Finsko. Než bylo ve Finsku vydáno nařízení o generické substituci, byl takový záměr po řadu let zkoumán a důkladně připravován. V roce 2003 vydala Národní léková agentura seznam 220 léčivých látek, u nichž je třeba záměnu provádět, a seznam 2043 12

léčivých přípravků, které dotyčné látky obsahují (37 % všech na trhu). Zároveň byl vydán seznam lékových skupin, u nichž se taková záměna v lékárně nedoporučuje, neboť lékař musí rozhodnout, jaký léčivý přípravek bude předepisovat. I když generická substituce ve Finsku v roce 2004 přinesla úspory ve výši 28,8 mil. EURO. I v České republice může lékárník vydat jiný léčivý přípravek, než lékař předepsal: Vyhláška č. 255/2003 Sb 1. 9 odst. (3) tuto možnost povoluje pouze v případě, že v lékárně není k dispozici předepsaný léčivý přípravek a s ohledem na zdravotní stav pacienta je nezbytné okamžité vydání léčivého přípravku. Vydat jiný než předepsaný přípravek je možné při splnění následujících podmínek: 1. Pokud náhradní léčivý přípravek obsahuje stejnou léčivou látku v totožné lékové formě, stačí, když se záměnou souhlasí pacient. Lékárník není povinen záměnu hlásit předepisujícímu lékaři. V případě, že lékárník vydává léčivý přípravek obsahující jiné množství léčivé látky (např. vydá ibuprofen v síle 200 mg místo ibuprofen 400 mg v jedné tabletě), upraví dávkování. Záměnu přípravku i připadnou úpravu dávkování lékárník vyznačí na receptu. Pacienta informuje i o případné změně v úhradě léčivého přípravku. 2. Pokud náhradní léčivý přípravek obsahuje stejnou léčivou látku, ale v jiné lékové formě, nebo dokonce jinou léčivou látku s obdobnými léčebnými účinky, je lékárník povinen tuto záměnu konzultovat s předepisujícím lékařem. Lékárník upozorní pacienta na provedenou záměnu včetně případných změn v úhradě léčivého přípravku a změnu vyznačí na receptu včetně uvedení dávkování. Zajímavé je, že vyhláška nepočítá s tím, že by pacient se záměnou nemusel souhlasit. Vyhláška neřeší důvody, proč v lékárně není k dispozici předepsaný léčivý přípravek, a ani jiná právní forma nestanovuje žádné sankce, neboť neexistuje seznam léčivých přípravků, které by lékárna měla mít vždy k dispozici. Pokud lékař trvá na vydání předepsaného přípravku (tedy předem zakazuje jeho záměnu za jiný), na recept vedle názvu přípravku napíše "R", jak stanoví vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se uzákoňuje způsob předepisování léčivých přípravků, v platném znění. Jak již bylo uvedeno v úvodní části, přináší generické léky v rámci evropského zdravotního systému značné úspory. Jejich používání je v různých zemích Evropy značně odlišné. Největší zastoupení generických léků má vedle ČR Dánsko, Německo, Holandsko nebo Velká Británie. Naopak zatím malé zastoupení mají generické léky ve Francii, Portugalsku 13

nebo Španělsku. Vlády těchto zemí však usilují o vyšší používání generických léků s cílem dosáhnout úspor v prostředcích zdravotního pojištění. Podle posledních údajů společnosti IMS (mezinárodní společnost poskytující data o farmaceutickém trhu) je podíl generických ekvivalentů v ČR 62% v objemu a 34% ve finančním vyjádření. Již z tohoto poměru je vidět, že jde o léky výrazně levnější. Největší růst v nákladech na léky je spojen se zaváděním nových a drahých originálních přípravků. V čem je význam domácích výrobců léků (příkladem je největší česká farmaceutická firma Zentiva) Dodávají moderní léky vysoké kvality a za přístupné ceny Domácí léky jsou velmi často považovány za referenční při stanovování výše úhrad Dodávají léky, které pacienti i lékaři dobře znají Zaměstnávají vysoce kvalifikované odborníky Podporují výzkum na vysokých školách a v České akademii věd Podporují kulturní a sportovní akce (Pražský podzim, Mosty mezi městy, Olympijský výbor, Česká lékařská společnost atd ) Platí daně v ČR Výrazně přispívají k dobré funkci ekonomického prostředí 1.4.Systém zdravotnictví Systém zdravotního pojištění, rozvinutý již v letech 1924 až 1951, byl v České republice znovu zaveden zákonem České národní rady (dále jen ČNR) č. 550/1991 Sb. v roce 1992. Nahradil dosavadní sovětský model zdravotnictví financovaný v plném rozsahu z daní, kdy veškerá zdravotní péče byla poskytována bez přímých úhrad ve státních zdravotnických zařízeních. Ta byla řízená převážně státními rozpočtovými organizacemi řízenými okresními ústavy národního zdraví(dále jen ÚNZ), organizačně podléhajícími okresním národním výborům (ONV, 76 okresů s průměrně 120 000 obyvateli). Na krajské úrovni řídily zdravotnictví krajské ÚNZ, jejichž řízení bylo v kompetenci krajských národních výborů (KNV, 8 krajů s asi 1,3 mil. obyvateli). Na centrální úrovni bylo zdravotnictví metodicky řízeno po odborné stránce Ministerstvem zdravotnictví vlády České socialistické republiky prostřednictvím hlavních, krajských a okresních odborníků v jednotlivých specializacích. MZ připravovalo příslušné legislativní normy, vydávalo vyhlášky, pokyny a další závazné normy. 14

Finanční prostředky však ze státního rozpočtu plynuly do krajů a okresů z ministerstva financí prostřednictvím KNV a ONV, které je následně distribuovaly ústavům národního zdraví ve své působnosti. Po celospolečenských změnách v roce 1989 byla zahájena diskuse o dalším směru vývoje zdravotnictví, přičemž bylo přijato zásadní rozhodnutí o návratu ke zdravotnímu pojištění. Po přechodném období roku 1992, kdy byli všichni obyvatelé pojištěnci Všeobecné zdravotní pojišťovny, která vznikla na základě samostatného zákona ČNR č. 551/1991 Sb., a jejich pojistné příspěvky byly hrazeny státem, 1. 1. 1993 byl uveden systém zdravotního pojištění do plného chodu. V souladu se zákonem ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách vznikaly rychle další zdravotní pojišťovny, jejichž počet dosáhl až 27 v době jejich největšího rozmachu. Rozeběhl se mezi nimi konkurenční boj, v jehož rámci poskytovaly svým pojištěncům různé výhody. To vedlo spolu s vysokými provozními náklady k jejich finančním problémům a hrozbě bankrotu. Na to reagovala vláda novelami zákona o zdravotním pojištění (aktuálně zákon č. 48/1997 Sb.), zpřísňujícími podmínky chodu zdravotních pojišťoven. Výsledkem tohoto opatření bylo snížení počtu pojišťoven na deset a stabilizace systému. Platnost této původně přechodné novely musela být několikanásobně prodloužena a platí v modifikovaném znění dodnes. Zdravotní pojistné činí 13,5 % a je rozděleno v poměru 2 : 1 mezi zaměstnavatele a zaměstnance. Osoby samostatně výdělečně činné platí stejné procento z 35 % zdanitelných příjmů. Za více než 50 % ekonomicky neaktivních obyvatel platí pojistné Ministerstvo financí ČR ve výši 13,5 % z vyměřovacího základu, který v roce 2002 činil 3 200 Kč a byl výrazně nižší než minimální mzda. Významnější změny ve způsobu financování zdravotnictví jsou limitovány právem na bezplatnou lékařskou péči zakotveným v Listině základních lidských práv a svobod jako součásti ústavy ČR. Samotná zdravotní péče je dodnes legislativně ukotvena především zákonem Federálního shromáždění ČSSR č. 20/1966 Sb. o péči zdraví lidu ve znění pozdějších úprav. Síť zdravotnických zařízení upravuje vyhláška MZ ČR č. 242/1991Sb. Podle ní se zdravotnická zařízení člení na: 1. státní zřizovatelem je MZ ČR, okresní (od roku 2003 krajské), městské nebo obecní úřady, 2. nestátní převažující forma; podle zákona ČNR č. 160/1992 Sb. je může provozovat fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění podle tohoto zákona. 15

2.Farmakoekonomika Farmakoekonomika je vědní disciplína, která se vyvíjí od šedesátých let s cílem popsat efektivní využívání finančních zdrojů pro farmakoterapii. Potřeba farmakoekonomiky vznikla na základě omezených finančních zdrojů na zdravotnictví a současného zvyšování jeho ekonomické náročnosti. Lékárník má přístup k ekonomice léčiv, a proto ve farmakoekonomických analýzách může hrát velmi důležitou roli. Lékárník může především: zvyšovat dostupnost léčiv s optimálním poměrem účinku a nákladů, snižovat náklady na léčiva (efektivní využívání obchodní strategie), spolupracovat s lékařem při přípravě doporučení k léčbě. 2.1.Zvyšování ekonomické náročnosti zdravotnictví Důvody růstu ekonomické náročnosti zdravotnictví a tím i jeho většího podílu na spotřebě hrubého domácího produktu jsou následující: Nové technologie: vstup nových a obvykle finančně nákladnějších technologií do zdravotnictví souvisí s rozvinutým výzkumem v oblasti medicíny a farmacie. Zvyšování nároků na bezpečnost přípravků: zvyšování nároků na bezpečnost a kvalitu přípravků vede k vyšším nákladům při výzkumu, výrobě a distribuci léčiva. Rozvoj diagnostických metod: diagnostické metody se rozvíjejí v souladu s rozvojem zdravotnictví. Nové diagnostické metody generují další potřebu léčby. Stárnutí populace:prodlužuje se střední délka života. Starší populace vyžaduje více zdravotní péče. Řešení ekonomické situace ve zdravotnictví je velíce obtížné. Garance základní zdravotní péče pro všechny občany a omezený rozpočet nedovolí, aby mohly být vždy v případě potřeby využity všechny dostupné možnosti. Disproporce mezi možnostmi medicínskými a ekonomickými zvyšuje potřebu optimální regulace nákladů na zdravotní péči. Využívá se např. lepší alokace finančních zdrojů, spoluúčast pacienta nebo tzv. racionální farmakoterapie. 16

Alokace finančních toků: způsob rozdělení finančních prostředků může regulovat možnosti jejich spotřebovávání jsou to např. finanční limity na jednoho pacienta, na diagnózu, či stanovení výše dotace nemocnicím. Spoluúčast pacienta: spoluúčast pacienta může snižovat nároky na veřejné finance a zvyšovat zodpovědnost přístupu k jeho zdraví. Tento druh regulace podporuje jak kategorizace léčiv (stanovení výše úhrad), tak i samoléčení se stanovením volně prodejných léčiv. Tento mechanismus však nesmí snížit dostupnost nebo kvalitu zdravotní péče. Účelné (racionální) využívání léčiv: racionální farmakoterapie je způsob optimálního výběru léčiv. Léčiva a jejich režim podávání by měly být voleny podle charakteru onemocnění a typu pacienta. Výběr léčiva by měl být proveden z hlediska co nejmenšího finančního nákladu při dostatečném účinku. Navíc racionální užití léku zahrnuje motivace pacienta užívat lék a hodnotit jeho účinky. Smyslem racionálního výběru léku je plně využít jeho terapeutickou hodnotu a snížit finanční náklady na léčbu využitím cenově přijatelné farmakoterapie tam, kde to je možné, a využít tyto "ušetřené" prostředky pro nákladnější léčbu. Farmoekonomický výzkum Farmakoekonomický výzkum se zaměřuje na identifikaci, způsob měření a srovnávání efektivity farmaceutických produktů a služeb. Sleduje proto současně náklady spojené s nemocí včetně nákladů na farmakoterapii s výsledky terapie na úrovni biologické, ekonomické i společenské. Viz tabulka č.1. Tabulka č.1: farmakoekonomický výzkum Sledované veličiny Náklady (spotřebované zdroje) Důsledky terapie: biologické ekonomické společenské Příklady uhrazení léčiva, služby, pracovní sila, ušla mzda mortalita, počet atak deprese redukce tvorby HDP, ztráta výdělku společenské fungování, kvalita života, utilita Zdroj: Farmakoekonomika, Farmakon Press, 2006, ISBN: 1801-6367. 17

Základní přínos farmakoekonomického výzkumu rozvoj kritérií pro popsání a kvantifikaci skutečné terapeutické účinnosti sledovaných léčiv, rozvoj medicíny založené na důkazech, rozvoj metod k určení velikosti a strukturování nákladů, expertizní podklady pro stanovení racionálního výběru léčiv. Možnosti srovnávání výsledků dvou různých technologií jsou shrnuty v tabulce č. 2. Z tabulky je patrné, že má smysl provádět farmakoekonomickou analýzu v případě, je-li při přechodu z technologie A na technologii B buď stav označený jako kombinace 1 (tj. náklady a očekávaný účinek se zvyšují) nebo označený jako kombinace 4 (tj. náklady sice klesají, ale ani účinek nedosahuje úrovně technologie A). Tabulka č.2: změny v nákladech a účinnosti při přechodu z technologie A na technologii B. Kombinace 1 Kombinace 2 Kombinace 3 Kombinace 4 Náklady zvýšeny zvýšeny klesají klesají Účinek zvýšen snížen zvýšen snížen Farmako- nutno nemá smysl- nemá smysl- nutno ekonomickou preference A preference B analýzu provést Zdroj: Farmakoekonomika, Farmakon Press, 2006, ISBN: 1801-6367. Aplikace farmakoekonomických závěrů Uplatnění farmakoekonomického výzkumu spočívá v poskytnutí objektivních podkladů k řešení následujících otázek praxe: Které léky by měly být plně hrazeny z veřejných prostředků? Je příprava a vlastní realizace standardních léčebných postupů správná i z hlediska ekonomického? 18

Jaký směr výzkumu ve farmaceutickém průmyslu je perspektivní? Jaké jsou náklady na prodloužení života o jeden rok s definovanou kvalitou života? Určení nákladů a výsledků léčby Klíčovou otázkou farmakoekonomických studií je identifikace a kvantifikace nákladových položek a položek týkajících se účinku u studovaných léčebných postupů. 2.2. Náklady Zdravotnické a nezdravotnické, přímé a nepřímé náklady Přímé náklady označují náklady, které jsou spotřebovávány přímo ve vztahu k léčení choroby. Jako nepřímé náklady jsou označovány ty náklady, které jsou sice spojeny s chorobou, ale nejsou přímo určeny k uhrazení nákladů na léčení. Pro přímé zdravotnické náklady je charakteristické, že jsou hrazeny z veřejných zdrojů (v ČR ze zdravotního pojištění). Mezi přímé zdravotnické náklady řadíme např. náklady spojené s farmakoterapií či ostatní náklady k úhradě diagnostických metod, nefarmakologických postupů. Mezi přímé nezdravotnické náklady patří náklady související s léčbou daného onemocnění, které nejsou hrazeny z veřejných zdrojů. Bývají hrazeny především nemocným nebo výjimečně ze sociálního pojištění či jiných zdrojů (sponzoři, nadace apod.). Nepřímými náklady jsou označovány náklady, které souvisejí s náklady pacienta, jeho rodiny a jeho zaměstnavatele či společnosti. Tyto náklady nejsou určeny přímo k léčbě nemocného. Mezi nepřímé náklady řadíme náklady, které hradí: nemocný únik mzdy; snížení životní úrovně, stát pokles tvorby národního důchodu; pokles příspěvku na sociální a zdravotní pojištění, výplata sociálních dávek, čerpání sociálního pojištění, pokles daňových odvodů, právnická osoba, která nemocného občana zaměstnává (pokles tvorby zisku, ohrožení podnikání, riziko existenčních potíží). 19

Relevantní a irelevantní náklady Mezi relevantní náklady patří takové, jež jsou důležité pro subjekt, z jehož pohledu se analýza provádí. Buď je přímo sám hradí, nebo tyto náklady ovlivní nepřímo spotřebu léčiva (důležité pro výrobce) či zájem o poskytované služby (důležité pro lékaře a zdravotní pojišťovny). Irelevantními náklady jsou např. přímé nezdravotnické náklady pro zdravotní pojišťovny. Další dělení zdravotnických nákladů Podle charakteru dělíme zdravotnické náklady na fixní, variabilní, průměrné, okrajové a nevyčíslitelné. Fixní náklady musíme při zvolení určité technologie vždy vynaložit. Patří sem: Institucionální, tj. náklady, které nejsou specifické pro konkrétní technologii. Tyto náklady budou vynaloženy, i když nebude daná technologie použita (např. náklady na vytápění, platy, náklady na pořízení přístrojů, literatury apod.). Institucionální náklady nebývají často kalkulovány ve farmakoekonomických studiích. Standardní, tj. obvyklé náklady na technologii, které se nemění v závislosti na různých reakcích nemocného (např. náklady na předepsané monitorování vybraných účinků léčiva). Část nákladů, tzv. variabilní náklady, se objevuje pouze za určitých okolností, protože je determinována biologickou různorodostí jedinců. Variabilní náklady jsou náklady na jevy, které se vyskytují s určitou pravděpodobností výskytu (např. náklady na léčbu nežádoucích účinků léčiv, náklady na změnu strategie u neúčinné léčby). Průměrné náklady (jedné nákladové položky nebo komplexní náklady na léčbu a vyšetření) se s výhodou využívají k vyjádření nákladů u populace nebo u technologií, u kterých se variabilní náklady vyskytují často (např. náklady fixní a variabilní na léčbu depresivního onemocnění). Mezní (marginální) náklady (marginal costs). Zásadní nevýhoda při vyjadřování nákladů průměrnými hodnotami spočívá v tom, že průměr nemusí vždy odrážet variabilitu nákladů. Variabilita u některých populačních skupin může být vysoká, k přesnějšímu rozložení nákladů je proto nutné znát i mezní marginální hodnoty. 20

Mezi nevyčíslitelné náklady patří ty, které lze vyjádřit pouze verbálně. Jsou to náklady spojené s utrpením, bolestí, vyřazením ze společenských aktivit apod. Identifikace a získávání nákladových položek Identifikace vyžaduje znalost medicínských podmínek, zpracování literárních zdrojů k tématu a pozorování přímo v praxi (optimální je užití databází). Relativně nejsnazší je identifikace fixních nákladů na použité technologie, protože je lze odvodit od standardních postupů, pokud jsou tyto postupy v praxi dodržovány. Obtížná je naproti tomu identifikace pracovního času zdravotního personálu, variabilních nákladů, přímých nezdravotnických nákladů a nepřímých nákladů. Informace o výši variabilních nákladů nejčastěji získáváme z výsledků rozsáhlých studií (např. pravděpodobnost rizik farmakoterapie), lze je však získat i z vlastních reprezentativních intervenčních a/nebo observačních studií. Hodnoty nepřímých nákladů, které plynou z pracovní neschopnosti, se obvykle získávají modelovým výpočtem ze znalosti průměrné délky pracovní neschopnosti, hodnoty hrubého domácího produktu a počtu práceschopného obyvatelstva. Pak je možno vypočítat, jaký podíl hrubého domácího produktu (HDP) nebyl pro pracovní neschopnost vyroben. Prezentace nákladových položek Identifikované náklady by měly být při publikování uvedeny nejen ve finančních, ale i ve fyzických jednotkách. To poskytne možnost kontroly důvěryhodnosti dat a správného postupu při analýze struktury nákladů (náklady se odlišují v čase a v různých zemích; cena jednoho dne hospitalizace, cena jednoho DDD(doporučená denní dávka), hodinová mzda, cena pobytu jednoho dne na lůžku), následně pak možnost přizpůsobit výsledky domácím podmínkám. 2.3.Typy farmakoekonomických studií Studie analyzující pouze náklady(studie typu minimalizace nákladů) Studie "minimalizace nákladů" je nejjednodušší farmakoekonomickou studií. Tento typ studie se zabývá pouze srovnáním nákladů vynaložených na srovnávané technologie. Předpokládá se totiž, že obě technologie vykazují podobný terapeutický účinek a mají stejnou 21

terapeutickou hodnotu. V případě, že ji mají odlišnou, je buď tato odlišnost zanedbatelná, anebo se pro jednoduchost zanedbává. Studie kalkulující s výsledky léčby Podle typu účinnosti terapie rozdělujeme farmakoekonomické studie na analýzu nákladové prospěšnosti, analýzu nákladové efektivity a nákladové utility. Vyjádření účinnosti ve finančních jednotkách(analýza nákladové prospěšnosti) Vyjádření výsledků terapie ve finančních jednotkách je velmi obtížné a přistupuje se k nim výjimečně. Je vhodné tak vyjadřovat výsledky v případech, kdy výsledky jsou komplexního charakteru, a není proto jednoduché popsat je jediným biologickým kritériem či utilitou. Taková situace nastává např. při hodnocení prospěšnosti očkování. Příklady, kde se využívá analýza prospěšnosti z nákladů: hepatitida: prospěšnost očkování proti hepatitidě A, hepatitidě B meningitida: prospěšnost očkování proti Haemophilus influenzae B transplantace ledvin: srovnání technologií: cyklosporin vs. prednison/azathiporin Analýza prospěšnosti nákladů se vyjadřuje poměrem P: P = prospěšnost v Kč/náklady v Kč Efektivita jednotlivých technologií (popřípadě srovnání technologie se žádnou intervencí jako je to např. u neočkování) se srovnává pomocí vypočtených poměrů P. Efektivnější bude ta technologie, u které bude poměr větší. Nefinanční vyjádření účinnosti terapie Nefinanční vyjádření účinnosti farmakoterapie lze vyjádřit jak parametry, které charakterizují biologickou změnu, tak parametry vyjadřujícími psychosociální změny. V prvním případě jde o analýzu nákladové efektivity, v druhém (pokud se nejedná o hodnocení duševních chorob) jde především o analýzu nákladové utility. 22

Analýza nákladové efektivity Nákladová efektivita je nejčastěji používaný farmakoekonomický model. Srovnává vztah nákladů a efektu léčby vyjádřený biologickými změnami. Aby bylo využitelné biologické hodnocení ve farmakoekonomických analýzách typu nákladové efektivity, musí biologické hodnocení odrážet změny v průběhu léčení relevantní použité technologii a umožnit kvantitativně vyjádřit míru nebo změnu prospěšnosti. Metody měření výsledku terapie -Pozorování v praxi: nejvěrohodněji odráží skutečnou terapeutickou hodnotu jednotlivých technologií, protože sleduje reálný stav. -Randomizované klinické studie epidemiologického charakteru: sice pracují s daty přesněji získanými, podmínky jejich vzniku se však pouze blíží reálnému používání léků. -Informace z literárních zdrojů je nutné získávat po komplexní rešerši, aby se vyloučila informační předpojatost. Cílem metod je získat důvěryhodné a validní údaje o účinnosti tak, aby farmakoekonomická analýza odrážela skutečný stav. Získat data o výsledku terapie lze pozorováním v praxi; experimentálně organizování randomizovaných klinických studií); rešerší literárních zdrojů. Analýza nákladové utility Analýza nákladové utility je jeden z typů analýzy nákladové efektivity, kde prospěšnost terapie je hodnocena z hlediska kvality života či preferencí terapie z hlediska pacienta (utilita = zdravotní stav nebo jeho zlepšení hodnocené jednotlivcem nebo společností). Kvalita života je definována jako pocit dobrého bytí (angl. wellbeing) a vychází z definice WHO zdraví. Hodnocení kvality života vychází proto ze subjektivního hodnocení změn somatických a psychických pocitů a změn postavení pacienta ve společnosti. Obvykle se nehodnotí absolutní kvalita života, ale změny kvality života související se zavedením jiné léčebné technologie. Kvalitu života můžeme měřit pomocí dotazníků. 23

3.Lékárenství 3.1.Vymezení lékárenství a nároky na pracovníky v oboru Lékárenství je základní odvětví farmacie, jehož hlavní funkcí v současné době je především uspokojování potřeby léčiv a zdravotnických prostředků pro obyvatelstvo, zdravotnická i jiná zařízení a zvířata. Tyto by měly být vždy poskytovány se zárukou účinnosti, bezpečnosti a kvality v potřebný okamžik a pro potřebného pacienta, zařízení či zvíře. Pro uspokojování této potřeby musí být splněna řada předpokladů, souvisejících s její realizací ve vhodném zařízení. Tímto zařízením je lékárna, která je zahrnuta podle platných právních předpisů mezi zařízení léčebně preventivní péče. V roce 2005 bylo v České republice okolo 2200 lékáren. (Pozn. Přesná čísla nejsou známa, neboť v minulých letech se vždy lišily údaje uváděné Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR(dále jen UZIS) a Státním ústavem pro kontrolu léčiv(dále jen SÚKL)).Vznik nových lékáren zásadně není nijak regulován, vznikají většinou tam, kde je to pro majitele, případně provozovatele lékárny výhodné. Proto je síť lékáren velmi nerovnoměrná, ve velkých městech je jich výrazný nadbytek a v menších obcích mívají pacienti problémy se zajištěním léčiv (tj. ve vztahu s omezením dopravní obslužnosti obcí). Situaci mírně zlepšuje možnost zřídit (s nižšími finančními náklady) odloučené oddělení výdeje léčiv a zdravotnických prostředků s omezenou otevírací dobou (podle ordinačních hodin lékaře), navazující na mateřskou lékárnu. Zařízení lékárenské péče jsou podle platných právních předpisů (vyhláška č. 49/1993 Sb. v platném znění) rozděleny na lékárny základního typu, lékárny s odbornými pracovišti a výdejny zdravotnických prostředků. Toto dělení je však nedostačující. V praxi se dále používá dělení na lékárny veřejné a nemocniční, náplň práce těchto pracovišť, ale není závazně dána. Personální vybavení lékáren odbornými ani ostatními pracovníky není nijak kvantifikováno. Záleží pouze na rozhodnutí majitele/provozovatele lékárny, koho zaměstná. Z odborného personálu pracují v lékárně lékárníci (farmaceuti) s vysokoškolským vzděláním v oboru farmacie (farmaceutické fakulty univerzit) a farmaceutické laborantky se středoškolským 24

vzděláním v oboru farmacie získaným na středních zdravotnických školách. Sanitářky mívají absolvován nějaký zdravotnický kurs. Dále pracují v lékárnách osoby různých profesí (administrativní síly, účetní, manažeři, řidiči apod.) Farmaceutické laborantky mají podle platných právních předpisů (zákon č. 79/1997 Sb. V platném znění; vyhláška č. 90/1999 Sb. v platném znění) vymezeny některé činnosti, které mohou (či nemohou) vykonávat (např. výdej bez lékařského předpisu, navažování návykových látek při přípravě). Přesné náplně práce jednotlivých odborných pracovníků dosud nejsou v platných právních předpisech zpracovány. Specializační vzdělávání lékárníků je povinné, avšak není dáno časové období, do kdy je nutno tuto povinnost splnit. V podstatě také např. není rozdíl v činnostech, které vykonává atestovaný a neatestovaný lékárník. Někteří mladí lékárníci již mají problémy s uvolněním na specializační kursy a přípravou na zkoušku ze strany vedení lékárny. Obdobně také farmaceutické laborantky nemají motivaci ke zvyšování své specializace. Kontinuální vzdělávání pro lékárníky (se specializací minimálně I. stupně) je řešeno vnitřním předpisem České lékárnické komory. 3.2.Historický vývoj v poslední době Lékárny vždy odrážejí celkovou společenskou situaci v dané zemi. Jistě bude zajímavé podívat se, jakým vývojem prošly v uplynulých letech lékárny v České republice. Uvádí se, že vedle osobnosti lékárníka je pro pacienty velmi důležitý právě interiér lékárny. Proto stále nabývá na významu, jakou atmosféru dokáže lékárník ve své lékárně vytvořit. Sortiment je v každé lékárně téměř shodný, takže právě výše zmíněné faktory by měly rozhodovat, kterou lékárnu pacient zvolí. Jestliže by se prostředí lékáren, včetně služeb poskytovaných lékárníkem, nevyvíjelo v zájmu pacienta, pacienti mohou nabýt dojmu, že lékárnu v podstatě nepotřebují. S mnohem menším úsilím totiž mohou získat lék prostřednictvím zásilkové služby či Internetu. Pro lékárenství v České republice znamená rok 1989 významný historický mezník. Lékárnám byla umožněna privatizace. Ve velmi krátkém časovém období byly lékárny zprivatizovány a jejich počet dramaticky vzrostl. Zcela radikálním způsobem se změnil vlastní sortiment lékáren. To znamená, že konečně i česká lékárna může svým pacientům 25

nabídnout léky na předpis i bez předpisu v sortimentu srovnatelném s ostatními evropskými státy. Právě tento fakt je třeba hodnotit velmi kladně. Do lékáren se však po roce 1989 dostávají nejen léky, ale i doplňkový sortiment, jako jsou dietetické přípravky, kosmetika včetně léčebné, homeopatika, fytofarmaka. To je krok, který je pro danou lékárnu z ekonomického hlediska nezbytný. S tím je spojena tzv. komercionalizace lékáren, včetně používání reklam ve vlastním interiéru lékáren. Doplňkový sortiment by měl být přesně vymezen tak, jak je tomu i v jiných evropských státech. Avšak vlastní používání reklam a různých informačních materiálů je v rukách lékárníka. Velkou roli zde hraje estetické cítění každého lékárníka. Zákazníci jsou dnes již schopni zhodnotit, jak se jim lékárna líbí. Specifikou ČR je společná obchodní přirážka lékárny a velkodistributora, stanovená původně ministerstvem financí na 38 % z výrobní ceny léčiva, následně dvakrát snížená na současných 32 %. To vede k ekonomické provázanosti distributorů a lékáren, stejně jako k rozdílným konečným cenám vzhledem k rozdílné sazbě DPH(Daň z přidané hodnoty) uplatňované na velkoobchodní a maloobchodní část marže. Absence pevných cen umožňuje i nekalou cenovou konkurenci výrobců léčiv, a především pak lékáren, kde výše doplatků zastiňuje úroveň poskytované lékárenské péče. Nediferencovaná obchodní přirážka pak znevýhodňuje malé venkovské lékárny, které v minimální míře vydávají drahé přípravky specifické pro specializovanou zdravotní péči, což ve svém důsledku snižuje dostupnost lékárenské péče pro pacienty v mnoha regionech ČR. Nejdůležitější činností lékáren je distribuce léků na předpis i bez lékařského předpisu. Výdejní činnosti byla v minulosti v České republice věnována značná pozornost. V koncepci lékárenství byl zaveden termín dispenzace. Pod tímto pojmem je zahrnuto vydávání léků s poskytováním informací pacientům o správném užívání, uchovávání léků, případně o složení, vedlejších účincích a interakcích. Nové pojetí práce lékárníka nutně vedlo i ke změnám prostředí lékáren. Proto byly stanoveny provozně technické vývojové etapy lékáren v jejich vztahu k výdejní činnosti. Velice specifickou se stala vývojová etapa, kdy se do některých lékáren zavedly tzv. dispenzační boxy. Toto originální pojetí výdejního místa bylo koncipováno ve vztahu k lékárníkovi, ale i k pacientovi. Na základě frekvenční analýzy bylo do dispenzačního boxu uloženo okolo 300-400 položek léků. Lékárníkovi bylo umožněno, aby při dispenzaci seděl. Tak bylo možné soustředit se více na pacienta. Je však důležité připomenout, že právě v tomto období byl rozdělen výdej léků na předpis a vlastní prodej léků, který realizovaly jen laborantky. Pro pacienta představoval dispenzační box zejména vytvoření diskrétního prostředí. Nabízela se tak možnost otevřeného dialogu s lékárníkem. 26

Proto byly v poslední vývojové etapě dispenzační boxy zcela odděleny, šlo o samostatnou místnost, která byla od čekárny oddělena a pomocí světelných signálů si lékárník sám řídil příchod pacientů. V současné době se pacient s dispenzačními boxy v běžné lékárně už nesetká, je tomu tak hlavně z důvodu omezeného počtu položek leků v boxech, což v mnoha případech vedlo ke značnému zpomalení poskytování lékárenských služeb. Hlavní faktory ovlivňující síť lékáren - Tvrdá cenová regulace léčiv vedoucí k poklesu ziskovosti lékáren ( vedle dalších faktorů ) ve střetu s rostoucími náklady, omezujícími zásahy a nedostatečnou ochranou oboru. - Povinnost poskytovat zdrav. péči ( vydávat léčiva ) bez adekvátního zajištění finanční úhrady - chybí státní garance plného pokrytí nákladů i jen na nákup léčiv. - Sponzorování systému zdravotní péče zpožďováním plateb hlavně od VZP a z toho resultující druhotná platební neschopnost a zhoršení nákupních podmínek lékáren od distributorů - penalizace lékáren vedoucí až k jejich převzetí distributory - řetězce. - Systém cenotvorby léčiv vedoucí k různým doplatkům ( morálně nesmírně poškozuje obor) a ke konkurenci cenou mezi lékárnami ( popření doplatku jako regulačního prvku). - Možnost provozovat lékárnu libovolným subjektem včetně těch, které svou podstatou mohou znamenat střet zájmů ( lékaři, distributoři, výrobci, nemocnice u lékáren s veřejnou službou). - Zásahy státních orgánů bez znalosti věci do chodu oboru (MF, Úřad na ochranu pro hosp. soutěž). 3.3.Vztah lékárenství ke zdravotnictví Zdravotnictví je systém, který pomocí medicíny a farmacie řeší zdraví populace a jedinců. Farmacie svým způsobem přesahuje zdravotnictví, protože vedle léčebně preventivní péče, na které se podílí v rámci lékárenství (dispensací léčiv a zabezpečování léčiv a zdravotnické techniky), se zabývá i výzkumem, výrobou, přípravou, kontrolou, skladováním a likvidací léčiv. Lékárenství je tedy odvětvím farmacie, které má zdravotnický charakter a je řízeno jako ostatní zdravotnická zařízení. Pracovníci lékárenství se setkávají s pacienty a dokončují tak řetěz léčebné či preventivní péče, protože překontrolují preskripci lékaře, připraví nebo vydají lék a informují pacienta o vlastnostech léčiva tak, aby lék byl správně užit a sloužil k tomu k čemu byl předepsán. Lékárenství také tím, že disponuje vysoce kvalifikovanými pracovníky v oblasti léčiv, provádí konzultační a informační činnost a touto spoluprací ve zdravotnické obci zvyšuje úroveň poznatků o možné farmakoterapii. 27