ENTERÁLNÍ A PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA. MUDr. Milan Korsa ZZS KRAJE VYSOČINA

ENTERÁLNÍ A PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA MUDr. Milan Korsa ZZS KRAJE VYSOČINA

Malnutrice Malnutrice je patologický stav způsobený nedostatkem nebo nevyrovnaným příjmem živin. Pro pokročilá stádia užíváme termín kachexie. Nejvyšší stupeň kachexie se označuje marasmus.

Typy malnutrice Marantický typ, proteino-kalorická malnutrice, typický pokles hmotnosti, pokles antropometrických kritérií, hodnoty plazmatických proteinů mohou být normální Kwashiokorový typ, malnutrice s převahou deficitu proteinů (zvláště na IP), pokles hmotnosti často zamaskovaný edémy, pokles albuminu, transferinu, lymfocytů Smíšené typy malnutrice

Příčiny malnutrice I. Nedostatečný příjem 1. Poruchy polykání 2. Obstrukce GIT 3. Poruchy motility GIT 4. Poruchy vědomí Porucha digesce 1. Gastrektomie 2. Poruchy jater a pankreatu 3. Enzymové defekty Porucha resorpce 1. Krátké střevo, píštěle, záněty střeva 2. Léky

Příčiny malnutrice II. Metabolické poruchy 1. Poruchy jater 2. Renální, kardiální a respirační insuficience 3. DM Zvýšená potřeba 1. Píštěle, abscesy 2. Polytraumata 3. Operace 4. Sepse 5. Nádory 6. MODS 7. Endokrinopatie

Výskyt malnutrice Nemocní s nádorovým onemocněním 85% Nemocní s chronickým zánětlivým střevním onemocněním 80% Kritičtí nemocní 60-65% Nemocní na IP 40-50% Senioři 50% Chirurgičtí nemocní 45-50% Nemocní s respiračním onemocněním 45%

Prosté hladovění Krátkodobé hladovění Protrahované hladovění Marantický typ malnutrice

Krátkodobé hladovění Nepřijímání potravy po dobu kratší 72 hodin Dochází ke sekrece inzulinu a ke katabolických hormonů (glukagon, katecholaminy) výsledkem je glykogenolýza a lipolýza MK a glycerol slouží jako zdroj energie pro kosterní sval, srdeční sval, ledviny a játra Mozek a ery využívají glukózy vzniklé z glykogenolýzy (24 hodin) a následně z glukoneogeneze

Protrahované hladovění Jedinec nepřijímá potravu déle jak 72 hodin Dochází k dalšímu sekrece inzulinu, glukóza je získávána cestou glukoneogeneze (glukoplastické AMK + glycerol + laktát), je negativní N bilance Následně základní energetické potřeby, tvorba ketolátek v játrech (ty využívány jako zdroj energie pro svalstvo a nervový systém) Dochází ke celkové tělesné hmoty a hmoty aktivních tkání Albumin bývá normální, pokles prealbuminu, transferinu

Marantický typ malnutrice Je zachovaný normální metabolismus nutričních substrátů a energie se získává z tukových zásob proteiny jsou prioritně ochráněny před katabolismem Nemocný jeví známky kachexie Laboratorní nálezy (zejména koncentrace proteinů v séru) a imunoreaktivita jsou zpočátku změněny jen málo

Stresové hladovění I. Typ hladovění charakteristický společným působením hladovění a onemocnění Dochází k sérového albuminu a rozvoji edémů Závažné onemocnění vede k katecholaminů, glukagonu a kortizolu s následnou lipolýzou, glukózovou intolerancí, s neschopností utilizovat glukózu v normálních množstvích, přetrvává glukoneogeneze a katabolismus tělesných proteinů. Přítomná hyperinzulinemie snižuje oxidaci MK, lipolýza je utlumena, následkem je zhoršení katabolismu proteinů

Stresové hladovění II. V případech těžkého katabolizmu s deficitem některých AMK (normálně neesenciálních např. glutamin) vzniká fenomén potenciálně esenciálních nutrientů Zvýšený přívod N může do určité dávky pouze zmírnit výraznou negativní N bilanci. Je nutné vyřešit základní patogenetickou příčinu

Prosté hladovění nemožnost příjmu potravy Stresové hladovění sepse, MODS, trauma, popálení Albumin N CRP N Transferin Prealbumin t. hm. N- t. tuk N- t. protein t. voda N- N bilance Energetická potřeba

Diagnostika malnutrice Antropometrie Biochemické parametry Imunologické testy

Antropologická kritéria stavu výživy Obvod paže Tloušťka kožní řasy nad tricepsem Hmotnostně výškový poměr Kreatinin výškový poměr BMI

Obvod paže (OP) I. 1. Změří se obvod paže na horní polovině nedominantní končetiny 2. Vypočítá se obvod svalstva paže (OSP): OSP(cm)= OP(cm)-(0,314 x KŘT(mm)) Opakované měření jsou reprodukovatelná, je zde ale možnost ovlivnění edémem.

Obvod paže (OP) II. Stupeň malnutrice Ženy Muži Nezjištěna 23,2-20,9 25,3-22,8 Lehká 20,9-18,6 22,8-20,8 Střední 18,6-16,2 20,2-17,7 Těžká <16,2 <17,7

Tloušťka kožní řasy nad tricepsem Na nedominantní paži měřeno kaliperem, několik měření a z nich průměr Vyhodnocení z tabulek rozdílné dle věku a dle pohlaví Reprodukovatelnost při měření jednou osobou je dobrá

Hmotnostně výškový poměr (HVP) HVP = akt. hmotnost/id. hmotnost x 100 Ideální hmotnost nalezneme v tabulkách, nebo lze vypočítat: Pro muže = (0,655 x výška) 44,1 Pro ženy = (0,593 x výška) 38,6

Kreatinin výškový poměr (KVP) Citlivý indikátor stupně deplece kosterního svalstva Je nutný 24hodinový sběr moči, změřena koncentrace kreatininu v moči a následně jeho celkové množství, z poměru kreatininu opravdu vyloučeného a očekávaného se vyhodnotí stav nutrice

BMI I. Výpočet: BMI = hmotnost (kg)/výška²(m²) Pod 20 astenie 20-25 norma 25-30 nadměrná hmotnost Nad 30 obezita Nad 40 morbidní obezita

BMI II. I osoby z BMI nad 25 mohou být depleční, pokud ztratili hodně kg Hodnoty BMI < 20 korelují s prognózou mortality Přežití u žen pod 10 a u mužů pod 12 je neobvyklé U starších osob, kteří ztrácejí výšku, mohou hodnoty pod 22 znamenat podvýživu

Biochemické parametry Albumin Transferin Prealbumin Protein vázající retinol Fibronektin Somatomedin C

Albumin Poločas 21 dnů, norma 35-53 g/l Dříve hodnocen jako ideální indikátor výživy, v současnosti je spíše hodnocen jako indikátor zánětu Hypoalbuminemie u 25% hospitalizovaných pacientů nedostatečný příjem proteinů, zvýšené ztráty, změny hydratace, nerovnováha mezi syntézou a degradací, velké ztráty u termického traumatu, nefrotickém syndromu, enteropatiích, cirhóze albumin je u dehydratací, při invazivní léčbě anabolickými hormony

Transferin ß-globulin syntetizovaný v játrech, zodpovědný za transport Fe Poločas 8-10 dnů, norma 2,0-4,0 g/l Je méně spolehlivý ukazatel nutričního stavu než albumin transferinu lépe ukazuje pozitivní N bilanci, než jeho bilanci negativní transferinu je i při onemocnění jater, operačním traumatu a léčbě ATB

Prealbumin Poločas 2 dny, norma 0,2-0,4 g/l Nosič tyroxinu Zachytí nejméně 44% pacientů ohrožených malnutricí ještě v době, kdy je albumin normální Rychleji odráží proteinový anabolismus než albumin V počátečních fázích realimentace stanovován každý druhý den až do hodnoty 250 mg/l při renálním selhávání, hepatitidy, deficit Zn, jaterní cirhóze a zánětech

Protein vázající retinol Určený k vazbě a transportu retinolu Je tvořen v játrech Poločas 12 hodin, norma 30-60 mg/l Citlivý ukazatel stavu výživy Je též ovlivněn funkcí jater a ledvin, též u hypertyreoidizmu, cystické fibróze a def. Vit A

Fibronektin Není syntetizován jen v játrech Uplatňuje se při adhezi bb, diferenciaci bb a tkání, při hojení ran Poločas 12 hodin, 300 μg/ml při malnutrici, popálení, traumatu a sepsi při podání kryoprecipitátů a krevních derivátů

Somatomedin C Plazmatická hladina 10-40mg/l, poločas 2 hodiny Polypeptid strukturou podobný inzulinu Podporuje efekt růstového hormonu, reguluje biologický růst a anabolickou aktivitu u malnutrice, u obézních při hladovění v časné fázi zahájení realimentace Obtížně hodnotitelný u chorob jater, ledvin a u autoimunitních chorob

Shrnutí Albumin je nejvhodnější (?) screeningový parametr Prealbumin a transferin pro kontinuální sledování nemocných s nutriční podporou Fibronektin, somatomedin a CRP odrážejí nejen nutriční podporu, ale i úspěšnost terapie základního onemocnění

Imunologická kritéria stavu výživy Absolutní počet lymfocytů (1500-4000/μl), Lymfocyty 900-1500/μl mírná malnutrice, <900/μl těžká malnutrice Výsledek kožního testu po podání standardních antigenů (kandidin, streptokináza, tuberkulin ), antigeny jsou samostatně aplikovány do kůže předloktí na různých místech, výsledek je odečítán po 48 hodinách (nad 5 mm hodnoceno jako normální odpověď), po 2 týdnech adekvátní výživy se negativní test může upravit

Stanovení energetické potřeby Měřením 1. Přímá kalorimetrie (výzkum) 2. Indirektní kalorimetrie (výpočet ze spotřeby O2 a produkce CO2) Výpočtem: Harris-Benedictova rovnice (vychází z indirektní kalorimetrie Odhadem

Harris-Benedictova rovnice BEE (bazální energetická potřeba) Muži: 66,473 + 13,516xH + 5,0033xV 6,755xa (kcal/24) Ženy: 655,0955 + 9,5634xH + 1,8496xV 4,6756xa (kcal/24) H tělesná hmotnost v kg, V výška v cm, a - věk

Celková energetická potřeba (CEV) CEV = ZEV x FA x IF x TF FA aktivní faktor TF teplotní faktor IF faktor postižení

FA aktivní faktor Pobyt v posteli - imobilní 1,1 Pobyt v posteli - mobilní 1,2 Mobilní 1,3

TF teplotní faktor 38 stc 1,1 39 stc 1,2 40 stc 1,3 41 stc 1,4

IF faktor postižení Bez komplikací 1,0 Pooperační stav 1,1 Fraktura 1,2 Sepse 1,3 Peritonitida 1,4 Vícečetné trauma, rehabilitace 1,5 Vícečetné trauma + sepse 1,6 Popáleniny 30-70 % 1,7-1,8 Popáleniny 70-90 % 2,0

Stanovení odhadem akutní onemocnění bez ohledu na příčinu Těžká malnutrice Bez malnutrice Nadváha Těžká obezita (BMI>35) Popálení 25-30 kcal/kg ABW/den 25-30 kcal/kg ABW/den muž 20-25 kcal/kg ABW/den žena 20 kcal/kg ABW/den 15 kcal/kg ABW/den 40 kcal/kg ABW/den

Stanovení odhadem postakutní a dlouhodobí pacienti Těžká malnutrice Bez malnutrice Nadváha Obezita Těžká sepse, polytrauma, akutní pankreatitida, selhání srdce, plic, jater, ledvin, popálení Fyzikální terapie, rehabilitace 30-35 kcal/kg ABW/den 25-30 kcal/kg ABW/den 25 kcal/kg ABW/den 15 kcal/kg ABW/den 30-35 kcal/kg ABW/den 35-40 kcal/kg ABW/den 40 kcal/kg ABW/den 10-15 kcal/kg ABW/den

Monitorování nutriční podpory Bilance dusíku Proteinové markery nutričního stavu Ionty Další biochemické parametry Mikronutrienty Imunologické markery

Stanovení dusíkové bilance Dusíková bilance rozdíl mezi příjmem dusíku ve formě aminokyselin a jeho výdejem ve formě dusíkatých látek (převážně močí) Nbil = Nin - Nout

Katabolický dusík Katabolický N (g) = Uu x V x 0,028 x 1,2 + Z Uu koncentrace urey v moči v mmol/l V diuréza za 24 hodin 0,028 faktor přepočtu mmol U na g U 1,2 faktor korigující celkovou hodnotu N za předpokladu, že U činí 80% Z ztráty dusíku v g za 24 hodin extrarenální cestou (stolice, kůže), obvykle 4g/24

Dusíková bilance Nbil = Nin U + 4 + (USk USz x TH x F) Nin přísun N v g/24 h U N močoviny v moči USz N močoviny v plazmě v g/l na začátku USk N močoviny v plazmě v g/l na konci TH tělesná hmotnost v kg F faktor tělesné vody (muž 0,6, žena 0,55)

Denní ztráty dusíku u dospělých osob Situace Ztráty a jejich zvýšení (relativní - %) Ztráty dusíku (absolutní g/d) Normální 100 11 Malý elektivní zákrok 110-125 12-14 Velké operace 125-155 14-17 Vícečetné poranění 135-230 15-25 Poranění hlavy 180-270 20-30 Sepse 180-270 20-30 Rozsáhlé popáleniny 270-360 30-40

Proteinové markery nutričního stavu Albumin dlouhý poločas ho činí nevhodným pro sledování účinnosti nutrice Transferin příliš vázaný na stav železa Protein vazající retinol stanovení drahé, závislý na renálních funkcích a na zásobách Vit.A Prealbumin je nejvhodnější, změny však nejsou úplně specifické, jeho hladiny ovlivněny nemocemi jater, redistribucí, dilucí, jeho syntéza potlačována prozánětlivými cytokiny (vhodné sledovat i CRP), měl by být vyšetřován alespoň každý 3 den

CRP Prealbumin Hodnocení - Zhoršení stavu výživy - Zlepšení stavu výživy Ústup zánětu (se zlepšením nebo bez zlepšení stavu výživy) Zánětlivá reakce

Ionty Sledovat plazmatické koncentraci i ztráty močí a počítat bilance Důležité zejména v počátečním období Mohou být výrazné potřeby K, Mg, P Na a vodu nemocný v katabolismu retinuje, po zvládnutí stavu vylučuje

Další biochemické parametry G TG U, kreatinin Bilirubin ALT, AST ALP

Mikronutrienty Zn, Se Vit. C, D, E, B6

Imunologické markery Změny v počtu Lymfocytů Reakce na intradermálně podané antigeny nejsou úplně specifické Často ovlivněny onemocněním a farmakoterapií Málo citlivé na zachycení změny v krátkém časovém období

Laboratorní monitorování - sérum Materiál Akutní stav G 3xd 1xd K, Na 2xd 1xd Ustálený stav Materiál Akutní stav NH3 1xd* 2xt* JT 3xt 1xt Ustálený stav P, Mg 1xd 2xt Protrom. čas 3xt 1xt TG 1xd 2xt Albumin 1xd 2xt Krevní plyny 1xd 2xt Prealbumin 1xd 2xt Laktát 1xd* 2xt* U 1xd 2xt Ca 2xd 1xt Stop. prvky 2xt 1xt

Laboratorní monitorování - moč Materiál Akutní stav Ustálený stav Na, K 1xd Podle stavu U 1xd Podle stavu

Výdej vody Celkové denní ztráty: 2000-2500ml Ztráty vody močí: 1000-1500ml Ztráty vody pokožkou: 500ml Ztráty vody plícemi: 400ml Ztráty vody stolicí: 100ml

Změny v akutním stavu Zvýšení teploty o 1 stc: 100-300ml Středně silné pocení: 500ml Silné pocení, vysoká horečka: 1000-1500ml Hyperventilace: 500ml Hyperventilace ve velmi suchém prostředí: 1000-1500ml Otevřené povrchy ran, tělesné dutiny: 500-3000ml Ztráty píštělemi, drény, odsáváním žaludečního obsahu sondou: 100ml až mnoho litrů

Příjem tekutin Zdroj příjmu Příjem v ml Pití 1100-1400 Potrava 800-1000 Oxidace živin 300

Ztráty tekutin Cesty vylučování Ztráty v ml Moč 1200-1500 Stolice 100-200 Plíce 400 Kůže 500-600

Indikace parenterální a enterální výživy Neschopnost pacienta přijímat potravu p.o. Předpoklad, že pacient nebude přijímat výživu p.o. minimálně 4 dny Průkaz malnutrice Ovlivnitelnost malnutrice výživou

Indikace enterální výživy Proteinová a proteinoenergetická malnutrice Stenózy orofaryngu, jícnu, kardie Poruchy polykání Úrazy orofaciální oblasti Syndrom krátkého střeva Akutní pankreatitida Chronická pankreatitida Sepse Předoperační příprava Nespecifická zánětliví střevní onemocnění Malnutrice u zhoubných novotvarů Malnutrice u geriatrických pacientů Dyspeptické sy a anorexie při chemoterapii Dyspeptické sy a anorexie při aktinoterapii Chronické kachektizující infekce, HIV

Druhy enterální výživy Polymerní výživa Oligomerní výživa Specifická a imunomodulační výživa

Polymerní výživa Přípravky obsahují bílkoviny ve formě polypeptidů, sacharidy ve formě polysacharidů (maltodextrin) a tuky ve formě TAG s dlouhými řetězci, mají nízkou osmolalitu (okolo 300 mmol/l), nejčastější forma EV a sippingu

Oligomerní výživa Přípravky obsahují bílkoviny ve formě oligopeptidů (dipeptidy, tripeptidy), sacharidy ve formě disacharidů nebo nízkomolekulárních maltodextrinů a tuky ve formě TAG (LCT/MCT) Využití u pacientů s maldigesci a malabsorbcí (Crohnova nemoc, porucha exokrinní fce pankreatu, sy krátkého střeva

Specifická a imunomodulační výživa I. Arginin neesenciální AMK (v kritických stavech podmíněně esenciální), nutná pro růst buněk, k hojení ran a k produkci NO, ne v IP u hemodynamicky nestabilních pacientů, doporučené dávky cca 15-30g/den Glutamin podmíněně esenciální AMK, měl by být dodáván do výživy u polytraumat a popálenin

Specifická a imunomodulační výživa II. ω-3 MK snižují tvorbu prozánětlivých mediátorů, aplikace jen u pacientů s lehčí formou sepse, vhodné u elektivních výkonů na horním GIT a u traumat Nukleotidy zvyšují celkový počet lymfocytů, podobné indikace jako ω-3 MK Vláknina pozitivní efekt na prevenci vzniku průjmů

Enterální výživa I. Sipfeed (popíjení) Gastrická Jejunální

Sipfeed Popíjení tekuté výživy Při nedostatečném příjmu p.o., při zvýšených potřebách energie a bílkovin, v období realimentace, během rekonvalescence Dávky 1-2 hod po jídle, před usnutím tak neinterferuje s jídlem

Gastrická výživa NGS, gastrostomie chirurgická, PEG (výživa déle jak 3 týdny) Žaludek přirozený rezervoár Kyselé prostředí žaludku má baktericidní účinek Znát obsah žaludku, odsávání, aplikace bolusově nebo kontinuálně (nepřerušovaně, nebo s denními čí nočními pauzami) Bolusy á 100-200ml

Jejunální výživa I. Nazojejunální sonda, perkutánní gastrojejunostomije (PEJ), punkční jejunostomie Může být tenká sonda, netřeba odsávat, aplikace kontinuální, většinou zaplave Aplikace kontinuálně nepřerušovaně 50-120ml/h (nejmenší termický efekt)

Jejunální výživa II. Aplikace kontinuálně přerušovaně 120-200ml/h (denní pauza umožňuje p.o. příjem, noční pauza umožňuje zachování diurnálního rytmu)

Enterální výživa II. Výživu do žaludku zahajujeme bolusově, při známkách tolerance možno přejít na kontinuální podávání Jejunální výživa kontinuální za pomocí enterální pumpy Enterální výživu se snažíme v IP zahájit do 24-48 hodin (nejsou-li KI) Zahajujeme nejčastěji 25% předpokládané dávky, plné dávky dosahujeme nejčastěji během 3 dnů

Komplikace EV Technické komplikace ( ucpání sondy, dislokace, zalomení ) Eroze a otlaky v místě sondy Intolerance gastrické reziduum nebezpečí regurgitace a aspirace Intolerance průjmy ztráty tekutin a minerálů Bakteriální kontaminace výživy Metabolické komplikace (dlouhodobé používání nesprávného přípravku, nedostatečné hrazení potřeb )

Ovlivnění průjmů I. Stanovíme závažnost průjmu, jeho trvání, charakter a příčinu Je nutné redukovat medikaci, která se může podílet na průjmu, rychlost přívodu EV, koncentraci (naředěním), objem, přejít z bolusové nebo intermitentní na kontinuální Po odstranění ovlivnitelných příčin nasazujeme symtopatickou medikaci (opiáty )

Ovlivnění průjmů II. Při těžkých a imperativních průjmech myslet na podíl maldigesce a malabsorbce (změna koncentrace, rychlost přívodu, přidat vlákninu a glutamin, zvážit podíl lipidů ) Při jasných projevech maldigesce podat pankreatické enzymy Infekční průjem Clostridium difficile antibiotická terapie

Indikace parenterální výživy Malnutrice Digestivní poruchy Malabsorbce Mentální anorexie Organická anorexie Střevní píštěle Stenózy GIT Ileus Střevní záněty Operace většího rozsahu a operace GIT Pankreatitida Polytraumata Sepse, peritonitida Trauma hlavy Popálení Jaterní selhání Renální selhání

Algoritmus postupu u PEV I. Stanovení energetické potřeby (Harrisova- Benedictova rovnice; odhad potřeby 25-30 kcal/kg u stabilizovaného pacienta, 35-40 kcal/kg ve stresové zátěži) Stanovení potřeby N aminokyselin (většinou v rozmezí 0,75-1,75 g/kg) Stanovení poměru nebílkovinné energie a dusíku bílkovin (200 kcal/g u stabilizovaného nemocného a 100-150 kcal/g u nemocného ve stresu a katabolizmu)

Algoritmus postupu u PEV II. Určení optimálního složení z hlediska potřeby a tolerance S, T a B Je indikované podat glutamin, arginin, VLI, MCT, ω-3 MK, strukturované lipidy Stanovení potřeby vody, iontů (norma 100ml/kg, pozor na metabolickou vodu 107ml/100g T, 55ml/100g S, 41ml/100g B Stanovení dávky vitamínů a stopových prvků Rozhodnutí o cestě podání PEV (centrální periferní, cyklické kontinuální )

PEV - dělení Podle formy 1. Multi bottle systém 2. All-in-one systém Podle místa podání 1. Periferní výživa 2. Centrální výživa Podle složení 1. Doplňková PEV 2. Totální PEV 3. Orgánově specifická PEV

Multi bottle systém Řada složek podávány v jednotlivých lahvích Značná zátěž personálu Zvýšená spotřeba infúzních setů Zvýšený počet manipulací s roztoky možné infekční komplikace Často nutné používat koncentrované roztoky CVK

All-in-one systém V posledních letech stále častější Celá výživa je smíchána do jediného speciálního vaku Univerzální směs režimový systém Snížení finančních nároků Lepší asimilace živin Snížený výskyt metabolických komplikací Snížení dráždění žilní stěny, snížení osmolality Snížení infekčních komplikací

Periferní výživa Krátkodobá PEV (po dobu 7 dnů) Snadné zajištění žilního přístupu Osmolalita max 1200 mosmol/kg H2O (?) (děti 650, Dospělí 800) Povrchové žíly nejčastěji HKK Čím je kanyla menší, tím je méně komplikací Hypertonické roztoky mají dráždivý účinek na žilní stěnu

Centrální výživa Nutnost podávat roztoky o vyšších koncentracích v malých objemech, nebo velké objemy při resuscitaci nemocného v IP V. jugularis (port v oblasti m. sternocleidomastoideus se hůře ošetřuje, obtěžuje nemocného a hůře se fixuje), v. subclavia ( riziko trombózy, riziko komplikací při kanylaci) Převazy striktně sterilně, obvaz měněn nejméně jednou za 48 hodin

PEV - poznámky Pozor na přerušování PEV při transportu pacientů (je důležitá nejen celková dávka, ale i rychlost aplikace) CVK tam kde jde výživa již nic jiného, neodebírat krev ani neprovádět hemodynamická měření Periferní přístup lepit mimo žílu (nebezpečí kolapsu)

Cukry I. Doporučená denní dávka 3-7 g/kg Maximální rychlost podání 0,5 g/kg/h Glukóza základní zdroj energie, roztoky o koncentraci 5-40% Přísun by měl krýt asi 55% energie Glukóza je i zdrojem pro syntézu ostatních látek (nukleové kyseliny, mukopolysacharidy, glykoproteiny a podobně)

Cukry II. Minimální dávka glukózy by měla pokrývat potřeby orgánu, které jsou na glukóze závislé. (nervový systém, krevní buňky, dřeň ledvin a poškozené, ischemické a regenerující orgány), dávka odpovídá 200 250 g glukózy (? Někde psáno 100-150g) Pokud je pacient současně v kritickém stavu (trauma, sepse apod.), je třeba podávat exogenní inzulin (cca 1 IU/3-4g) Předávkování vede k tvorbě lipidů, možná jaterní steatóza, nadprodukce CO2

Tuky I. Doporučená denní dávka 0,5-1,2 g/kg (až 2g/kg) Maximální rychlost podání 0,1 g/kg/h (až 0,15g/kg/h) Energie 9 kcal/g Zdroj esenciálních mastných kyselin, fosforu Medium pro vitamíny rozpustné v tucích Emulze LCT, LCT/MCT, strukturované lipidy KI: těžká sepse, těžký dyslipidemie, poruchy koagulace, aplikaci přerušit při TAG>3 mmol/l

Tuky II. LCT tukové emulze 1. Sojový olej Intralipid 10%, 20% (ω3/ω6 1:6,5) 2. Olivový olej Clinoleic 20% (ω3/ω6 1:7) LCT/MCT tukové emulze 1. Klasické Lipofundin MCT 10%, 20% 2. Strukturované lipidy Structolipid 20%

TUKY III. Rybí olej nepoužívá se samostatně, ale ve směsi s jinými lipidy, optimalizuje poměr mezi ω3 a ω6 MK, Omegaven 10% (10-20% z celkového přijmu tuků) Kombinované přípravky Lipoplus 20% (ω3/ω6 1:3), Smoflipid 20% (ω3/ω6 1:2,5)

Aminokyseliny Doporučená denní dávka 0,7-2 g/kg Maximální rychlost podání 0,2 g/kg/h Energie 4,2 kcal/g Aminokyseliny podáváme vždy s energetickým substrátem Druhy roztoků: 1. Standardní 2. Orgánově specifické 3. Pediatrické 4. Modulační

Standardní roztoky AMK Vyvážený poměr AMK Obsahují esenciální AMK Koncentrace 5-10-15% Aminoplasmel, Aminoplasmal E, Neonutrin, Aminoven Krátkodobá až dlouhodobá PEV, pro pacienty v nestresovém nebo málo stresovém stavu, katabolické stavy KI: MAC, poruchy metabolismu AMK, těžké šokové stavy

Orgánově specifické roztoky AMK Roztoky s upraveným složením pro různé stavy renální selhání, jaterní selhání, sepse Nephrotect 10%, Aminosteril-N-Hepa 8%, Aminoplasmal HEPA, Neonutrin Intensiv Nejsou vhodné pro dlouhodobou výživu

Pediatrické roztoky AMK Odpovídá potřebám pediatrických pacientů Vychází ze spektra AMK v mateřském mléce nebo pupečníkové krvi Aminovenos 6%, 10%, Primene 10%

Modulační roztoky AMK Nekompletní směsi určené jako doplněk k jiným roztokům Nelze použít jako jediný zdroj AMK Dipeptiven, Nutramin VLI

Minerály denní potřeba Na 1-3 mmol/kg (1-2) K 1-2,5 mmol/kg (1-1,5) Mg 0,2 mmol/kg Cl 1-2 mmol/kg P 0,7 mmol/kg (při vysokokalorické výživě 10 mmol/1000 kcal) (0,2-0,4) Ca 0,1 mmol/kg

Minerály - roztoky Na NaCl 5,85% (1mmol/ml) NaCl 10% (1,8mmol/ml) K KCl 7,45% (1mmol/ml), Kalium-L-malát (1mmol/ml) Ca Ca gluconicum (0,225mmol/ml), Calcium chloratum 10% (0,9mmol/l) Mg MgSO4 10% (0,4 mmol/ml), MgSO4 20% (0,8mmol/ml) Fosfát Natrium hydrogenphosporicum 8,7% (0,3mmol/ml)

Deplece elektrolytů - příznaky Na hypovolémie, porucha membránových funkcí K srdeční dysrytmie, svalová slabost, alkalóza P elektrická nestabilita myokardu, nervosvalová paralýza, rabdomyolýza Mg elektrická nestabilita myokardu, porucha nervosvalové dráždivosti, tetanie Ca tetanie, porucha kontraktility

Mikronutrienty I. Mezi mikronutrienty se řadí vitaminy a stopové prvky V organismu vyskytují ve stopových množstvích, jsou pro jeho správnou funkci nezbytné V první fázi je organismus ohrožen především nedostatkem vitaminu rozpustných ve vodě (zejména vitamin C a vitaminy skupiny B), po 14 21 dnech je však nezbytné dodávat i stopové prvky a vitaminy rozpustné v tucích

Mikronutrienty II. Pokud je organismus ve fázi těžké malnutrice nebo jsou známky zvýšených ztrát (např. ztráty zinku střevními píštělemi nebo ztráty železa při krvácení), je třeba podávat vitaminy a stopové prvky do organismu okamžitě po zahájení nutriční podpory Stopové prvky: Tracutil, Addamel, Elotrace Vitamíny: Multibionta N, Cernevit, Soluvit N, Vitalipid Adult, Vitalipid Infant

Stopové prvky Zn syntéza proteinů, stabilizace membrán, součást metaloenzymů Fe součást hemu, energetický metabolismus Cu syntéza kolagenu, hojení ran, krvetvorba Se antioxidant, syntéza thyroidálních hormonů Mn metabolismus argininu a pyruvátu Cr metabolismus glukózy, aktivita inzulinu Mo metabolismus purinů, AMK Jód thyroidální hormony, energetický metabolismus F metabolismus zubů a kostí

Vitamíny I. A retinol antioxidant, zrakové funkce B1 thiamin metabolismus tuků, rozvětvených AMK B2 riboflavin redoxní děje B6 pyridoxin metabolismus AMK B12 kobolamin metabolismus DNA Biotin glukoneogeneze, lipogeneze

Vitamíny II. C kys. askorbová antioxidant, redukční děje, metabolismus kolagenu D kalciferol metabolismus Ca a P E tokoferol antioxidant Folát syntéza nukleových kyselin K syntéza koagulačních faktorů Niacin redoxní děje, metabolismus tuků a cukrů

Komplikace PEV Komplikace při zajištění i.v. přístupu Metabolické komplikace

Metabolické komplikace Zvýšené nebezpečí: 1. Na odd. kde se běžně PEV neprovádí a není pod dohledem nutričního týmu 2. U pac. s těžkou malnutricí a org. dysfunkcemi, kde lékaři nechápou PEV jako významnou doplňkovou léčbu, ale startují ji jako urgentní život zachraňující postup 3. Se sy. krátkého střeva, jehož délka má význam pro výskyt jaterního onemocnění spojeného s PEV

Komplikace z nutričních deficitů Nutriční požadavky jednotlivých nemocných se někdy špatně definují (děti, senioři, tíže a povaha onemocnění, špatný stav výživy) Nejčastěji je problém v deficitu ω3 MK, Zn, Se, Cr, Cu, vitamíny rozpustné v tucích Nejznámější komplikace hypoglykémie, hypofosfatémie

Hypoglykémie Předávkování inzulinu Reboud efekt po náhlém přerušení infúze glukózy (přetrvává sekrece endogenního inzulínu) Zlepšení katabolického stavu exogenní dávka inzulinu se stává nadbytečnou Hypoglykemie může být nepoznána (pac. v bezvědomí, na UPV, tlumeni vysoké riziko poškození mozku)

Hypofosfatémie Během hladovění a u katabolických stavů dochází ke ztrátě fosfátů z buněk Energetický příjem (cukry) uvolní inzulín a dochází k přesunům fosfátů a G do buněk Dochází k poruchám neuromuskulárních funkcí, křeče, slabost kosterního svalstva, hypoventilace, UPV, rhabdomyolýza, kardiomyopatie, mentální poruchy, zmatenost, koma Součást refeeding syndromu

Další deficity Deficit esenciálních MK linolová kyselina, linolenová kyselina, příznaky dermatitida, vypadávání vlasů, steatóza jater, průjmy, osteoporóza, anémie Metabolická acidóza - laktátová acidóza při nedostatku thiaminu alkoholici, hyperamonémie při nedostatku argininu Refeeding syndrom u dlouhodobě hladovějících, u alkoholiků rychlý nástup anabolických dějů s spotřebou minerálů a vitamínu s rychlým jejich sérových hladin

Komplikace z nutričních nadbytků I. Hyperglykémie osmotická diuréza, produkce CO2 (může vést až k dechové nedostatečnosti a UPV), zhoršuje fci. Leu, frekvenci nosokomiálních infekcí, při nadměrném přívodu glukózy dochází ke steatóze jater. G > 10 mmol/l u kriticky nemocných riziko úmrtí, nelze doporučit přísnou kontrolu glykémie (4,5-6,1 mmol/l), tolerují se hodnoty do 8,2 mmol/l

Komplikace z nutričních nadbytků II. Úprava hypokalémie je podmínkou utilizace AMK k proteosyntéze Příliš rychlá aplikace AMK zvyšuje osmolalitu a může vést k osmotické diuréze Vysoká zátěž AMK může vést k hypermetabolismu, k zatížení N katabolity a k hyperfiltraci v ledvinách (přívod již 0,15-0,25g N/kg/d) Nadměrný přívod aromatických AMK zhoršuje stav u nedostatečnosti jater

Komplikace z nutričních nadbytků III. Koloidní syndrom u emulzí se sojovým olejem, teploty, pocit horka, chladu, třesavka, zrudnutí, zvracení, bolesti hlavy, kostí, na prsou a v zádech, petrolejová chuť Overloading syndrom - > 2g tuku/kg/d hyperlipémie, prodloužení krvácivosti, splenomegalie, anémie, leukopenie, trombocytopenie, ulcerogenní změny na GIT

Komplikace z nutričních nadbytků IV. Respirační acidóza - přívod G Metabolická acidóza - přívod Cl Overfeeding syndrom příliš velká dávka energie a živin ( teplota, TF, produkce CO2, aminotransferázy

Orgánové změny I. Steatóza jater u pacientů, kde přívod nebílkovinné energie kryt převážně glukózou, nebo u nadměrného přívodu energie ( AST,ALT) krýt energii G+T, nepřivádět nadměrné množství energie, aspoň minimální EV, cyklická PEV (přerušení na 6-8 h denně)

Orgánové změny II. Cholestatické jaterní onemocnění u plné PEV, není stimulace žlučníku, nepříznivě působí fytosteroly ze sojového oleje, emulze rybího oleje mohou cholestázu upravit, projeví se ikterem, laboratorně ALP, GMT, Bili Žlučové kameny GIT atrofie absence intraluminálních živin, absence mechanické stimulace střev (glutaminem obohacená PEV může komplikace snížit)

Orgánové změny III. Kostní onemocnění u dlouhodobé (více let trvající PEV) malabsorbce Ca, poruchy působení vit D, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, nadbytek AMK obsahujících síru

Murphyho zákon Jedině ten, kdo má absolutní znalost o zkoumaném jevu, může jej vysvětlit tak, aby jej nikdo jiný nepochopil.

Děkuji za pozornost!