Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Základy léčebné rehabilitace Obecná část Amputace a protézy MUDr. Horák Stanislav 1. Úvod: PROTETIKA (obecně) je medicinsko technický obor, který svými výrobky léčí, koriguje či nahrazuje ztracené části těla nebo porušené funkce ( alespoň základní). Adjuvatika- nauka o kompenzačních pomůckách - jejich základním úkolem je v maximální možné míře kompenzovat pacientův deficit ( pohybový, komunikační,...) a tím docílit maximální soběstačnosti v běžných denních činnostech. AMPUTACE je výrazným zásahem do pohybových schopností a celkově do života pacienta. Po amputaci je velmi důležitá včasná a správně vedená rehabilitace a adekvátní péče o pahýl. Na jeho vlastnostech a celkově na výsledcích rehabilitace pak závisí ovladatelnost a využitelnost protézy a tím i získání maximální ADL soběstačnosti a společenské participace pacienta. 2. Cílem je: * Seznámit studenta s: - problematikou amputací - základními pojmy a možnostmi moderní léčebné rehabilitace amputovaných - základy a principy protetiky
3. Vlastní text: PROTÉZY DEFINICE PROTÉZY: externě aplikovaná pomůcka, náhrada části (popř. celé) chybějící končetiny nebo náhrada nedostatečně vyvinuté končetiny Historie: Nejstarší písemná zpráva o protéze Herodotos - příběh vojáka (5. stol. př.n.l.) vysvobodil se ze zajetí odřezáním nohy + sám zhotovil protézu dřevěnou chůdu Nejstarší dochovaná protéza DK, v hrobě bojovníka v Capui v jižní Itálii (4-3.st. př. n.l.) Nejstarší náhradou HK ruka egyptské mumie (Muzeum orientálních umění v Durhamu (VB)) Středověk: nejznámější - železná ruka rytíře Götze von Berlichingena nastavitelné prsty -- uchopení meče Hromadná výroba protéz - v USA - v době války Severu proti Jihu, v Evropě až za 1. světové války První a dosud stále platné zásady amputačních výkonů stanovil Hippokrates 500 let př. n. l. Odstranit nemocnou tkáň Snížit invaliditu Zachránit život Amputace je vždy výrazným zásahem jak do pohybových schopností tak i do psychické stránky a tím i do života jedince. V rámci terapie a péče o pacienta je důležitá včasná a správně vedená rehabilitace a adekvátní péče o pahýl, neboť následně na vlastnostech pahýlu
a výsledcích rehabilitace závisí ovladatelnost a využitelnost protézy a tím i dosažení soběstačnosti pacienta. Indikací k amputaci jsou nejčastěji těžká poranění (trauma), cévní onemocnění (DM, ICHDKK, AS,...), dále infekce, tumory, vrozené a získané vady a pod. Vždy je dobré mít na vědomí, že je dobré připravit pacienta na amputaci ještě před výkonem! Toto lze samozřejmě u plánovaných výkonů a mělo by toho být využito, neboť edukovaný pacient lépe zvládá rekonvalescenci a lépe spolupracuje. Tímto se celkově rehabilitace zefektivní a urychlí. Cílem komplexní rehabilitace je obecně dobrá fyzická i duševní kondice a vytvoření tzv. definitivního pahýlu. Tento je odolný, lehce kónický nebo cylindrický, nebolestivý a dobře pohyblivý, s klidnou, volnou a nebolestivou jizvou a kvalitním svalových a kožním krytem. Za normálních okolností by měl být vytvořený cca do 3 až 6ti měsíců od amputace. Pokud se ale při plné zátěži v protéze pahýl nemění po dobu 3-4 týdnů, poté jej lze považovat za definitivní. Další podmínkou pro protézování je, že zachovalý kloub končetiny má být volně pohyblivý a bez kontraktur. Dále se pacient musí naučit soběstačnosti v pohybových dovednostech a ADL jak bez protézy tak i s protézou. Musí zvládnout sám péči o pahýl i protézu. Musí celkově zlepšit kondici, neboť lokomoce s protézou je pro organismus energetiky náročnější. Kvalita chůze a ovladatelnost protézy je ovlivněna výškou amputace, délkou pahýlu, stavem zachované DK, ale i stavem HKK, dále kondicí, věkem, komorbiditami, atd. Všechna výše uvedená fakta je třeba pečlivě brát v potaz při indikaci oprotézování. Hlavně zátěž dýchacího a kardiovaskulárního systému může být limitací pro oprotézování ( např. u pokročilého diabetu s mikro- a makrovaskulárními komplikacemi, těžších forem ICHS, srdeční selhávání a pod.). Indikace je na lékaři, tento musí adekvátně zhodnotit funkční kapacitu a event. rezervy pacienta. Aplikace protézy u kardiálně rizikového pacienta, který by netoleroval navýšení zátěže, by mohlo vést k dalšímu zhoršení stavu. Proto je nutno vždy postupovat bedlivě a hlavně individuálně. Samozřejmě, aplikace protézy, která by neplnila funkci opornou, ale jen kosmetickou, je možná. Otázkou ale je, lze li tuto pak ještě nazývat protézou? Podle členění vlastní protetiky by se spíše již jednalo o epitézu (slouží ke krytí kosmetických vad, nemá funkci). Dále je nutné vzít v potaz využitelnost protézy, protože pro správný nácvik a dobrou chůzi je nutné protézu používat co nejčastěji. Jinak se pahýl adekvátně neformuje a neotuží a lůžko nesedí. Pokud pacient není schopen zvládnout energetické nároky, které na něj chůze s protézou klade, je pak vhodnější předpis mechanického vozíku a trénink jeho ovládání a přesunů
pacienta. Zde pak přichází v úvahu výše zmíněna "protéza-neprotéza" jako kosmetické krytí defektu, bez vlastní oporné funkce. Kontraindikace protézování: 1. Absolutní: irreversibilní KV choroby těžšího stupně, klidová dušnost, výrazná nestabilita (slepota, porucha polohocitu), některé choroby CNS a PNS ( desorientace, nespolupráce), výrazná kachexie 2. Relativní: fixované kontraktury, nemoci s krátkou dobou přežití,..!! VŽDY NUTNÝ INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP!! Vybavení protézou První protéza, kterou pacient obdrží, je nazývána prvovybavením. Technicky je na stejné úrovni jako protézy následující, ale je nutno počítat s častými úpravami, vzhledem k "nestabilitě" pahýlu, který se v této době teprve formuje. Po vytvoření definitivního pahýlu je pak možno přejít k definitivnímu vybavení. Toto můž být v různém provedení dle funkčních schopností a aktivity pacienta. Stupně aktivity pacienta: 0. Nechodící pacient 1. Pohyb pouze v místnosti 2. Omezený pohyb mimo místnost 3. Neomezený pohyb v exteriéru 4. Vysoce aktivní uživatel
Obr. 1 Stupně aktivity pacienta (www.protetikafm.cz) Pozn.: U starších pacientů se aplikují protézy z tzv. geriatrických dílů, které jsou odlehčené. Protéza se skládá ze 4 částí: pahýlová objímka, lůžko (POZOR! nesmí tlačit ani dřít, lze tolerovat pouze zvýšený tlak na sedací hrbol) vmezeřená část - nosná část protézy, která nahrazuje chybějící končetinu terminální pomůcka/efektor závěsný a manipulační/ovládácí systém Dělení protéz - možností je mnoho: 1. s přímým upínáním x nepřímým upínáním (závěsné elementy) 2. podle způsobu ovládání: ovládané pasivně, aktivně vlastní silou, aktivně vnější silou 3. podle materiálu, nosnosti, výšky amputace, druhu materiálu na zhotovení lůžka, atd...
Základní požadavky na protézu: komfort, funkce a vzhled Užitná doba protéz je 24 měsíců. Poté následuje kompletní prohlídka protézy protetikem. Vyjímkou jsou děti a prvovybavení. Zde je možné zhotovení nového vybavení i dříve (při velkých změnách růstu, aktivity nebo objemu pahýlu). Vlastní rehabilitace a protetická péče po amputaci Těsně po amputaci Oteklý a bolestivý pahýl, fantomové pocity a bolesti Snaha zmírnit otok a redukce fantomových bolestí poklepová masáž pahýlu, sprchování ostrou sprchou střídavě teplou a studenou (cévní gymnastika) lepší drenáž. Dále bandážování pahýlu vždy až nad zachovalý kloub končetiny, otužování a posilování pahýlu Již druhý den po operaci zahájit péči o pahýl poklepová masáž přes obvazy, polohování pahýlu do natažení, posilování svalstva pahýlu, bandážování pahýlu (i přes drény), facilitace hýžďového svalstva Bandážování pahýlu Cílem je ideální tvar pahýlu, adaptace měkkých tkání na tlak a tah, polohování + ovlivnění postavení v zachovalém kloubu Vždy jsou nutná dostatečně široká obinadla (10-14cm), první otáčky nevedeme přes pahýl cirkulárně!! - aby nedošlo ke stlačení povrchového žilního systému. Vžy je nutno bandážovat až nad zachovaný kloub končetiny - u stehenní amputace bandážujeme přes pás, vzadu otáčky až k sedacímu hrbolu, nesmí se tvořit valy měkkých tkání Bandážujeme 3x denně na noc ne u pac. s cévní etio amputace Před dimisí by měl pacient zvládnout bandážování sám nebo s pomocí (např. člena rodiny)
Obr. 2 Bandážování pahýlu Otužování pahýlu Adaptace na tlak lůžka protézy, zlepšení mikrocirkulace, zlepšení popř. obnovení aferentních vjemů z pahýlu Masáž pahýlu poklepová, protřepávání všech svalových skupin, sprchování ostrou sprchou - střídavě- studená/teplá, klasická masáž, masáž tuhých a fixovaných jizev. Otužování : kartáčkování, míčkování, otíraní suchou žínkou nebo houbou, posupně pak zátež ve stoje pahýl opírat o podložku až do bolestivosti, měnit postupně tvrdost podložek od měkkých po tvrdé - adaptace na zátěž
Obr. 3 Flekční kontraktura Polohování pahýlu Snaha zabránit kontrakturám v kyčelním (Obr. 3) a kolenním kloubu vleže na zádech (Obr. 4a,b) - u stehenní amputace s podloženou pánví a zatíženou přední částí pahýlu, u bércové amputace nízké podložení konce pahýlu, protahování kolenního kloubu do extenze vleže na břiše horní polovina trupu v horizontále, stehenní pahýl podkládáme do zanožení, musí být zajištěn proti unožení Pozor na flekční úlevové polohy nevhodné (Obr.5) Po amputaci ve stehně musí pacient hodně chodit, minimalizovat sezení Obr. 4a polohování na zádech u stehenní amputace
Obr. 4b polohování na zádech u bércové amputace Obr. 5 nevhodné polohy (flekční úlevové polohy) Tonizace svalů Cílem je zajistit dostatečnou svalovou sílu k ovládání protézy a předpoklad k pevnější fixaci pahýlu v pahýlovém lůžku protézy Důraz je nutno klást hlavně na extenzorové svalové skupiny (flexory jsou v převaze) Příklady cviků: vleže na zádech tlačit pahýl do podložky, tlačit pahýl ze stran proti odporu, polštář mezi DKK a stlačovat, most na pahýlu, zvedat předměty pomocí hýžd svalstva, na břiše pak tlačit pahýl do podložky, podobné odporové cviky jako vleže na zádech, kliky na kolenních kloubech, přitahování půlek, ve stoje při amputaci v bérci klek na židli,
zdravá DK natažená pokus o natažení pahýlu proti odporu, při amputaci ve stehně provádíme zanožení proti odporu. Velmi důležité jsou balanční cviky, senzomotorika Hygiena pahýlu Každý! den, optimálně večer! omytí pahýlu teplou vodou + jemné mýdlo jemná masáž pahýlu opláchnutí čistou vodou - pozor- nutno důkladně, protože zbytky mýdla mohou dráždit velmi důkladně osušit kůži Nácvik stoje předpokladem je adaptace pahýlu na zátěž, pak je možno trénovat stoj u žebřin, přenášení váhy a pod.balance, snažit se postupně minimalizovat nutnou oporu je možno začít s nácvikem nakročení protézou - což už je vlasně přechod na nácvik chůze Nácvik chůze Předpokladem je bezpečné zvládnutí stoje, optimálně jen s minimální oporou (o stůl a pod., ne o berle). Jen tak lze cvičit chůzi, počáku po rovině, později přichází i schody a terén. Zpočátku se trénuje stoj a nakročení protézou u žebřin, následně na bradlovém chodníku. Pokud toto pacient zvládne, je možné přejít na podporu podpažních nebo francouzských berlí, či jen vycházkové hole. Chůze po schodech má svá specifika. Při kroku do schodů začíná zdravá noha, následují berle a nakonec protéza (zdravá noha - berle - protéza). Ze schodů je tomu naopak - nejdříve protéza, pak berle a nakonec zdravá noha (protéza - berle - zdravá noha). Pokud je možnost, vždy se využívá zábradlí.
4. Shrnutí: Amputace znamená výrazný zásah do psychické i fyzické stránky člověka. Již od počátku, tedy stavu těsně po amputaci, je nutno intenzivně vést řízenou RHB terapii s cílem minimalizace následné disability. 5. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly - krátké úkoly, - dlouhé úkoly, otázky k zamyšlení jsou součástí testu na konec výuky 6. Pojmy k zapamatování: ADL ( activities of daily living, aktivity běžného denního života), amputace, bionická protéza, biopsychosociální model, definitivní pahýl, disabilita, epitéza, ergoterapie, fantomová bolest, fantomový pocit, i-limb, jizva, konraktura, myoelektrická protéza, ortotika, ortéza, porucha chůze, protetika, protéza, rehabilitace, výkonnost, 7. Literatura: Bartoníček, J. a kol.: Chirurgie anatomie velkých končetinových kloubů. 1. vyd. Praha, Avicenum, 1991, 252 s. Bursová, M.: Kompenzační cvičení. Grada Publishing, a.s., 2005, 196 s., ISBN 80-247-0948-1 Dungl, P. a kol.: Ortopedie. 1. vyd. Praha, Grada Publishing 2005, 1280 s., ISBN 80-247- 0550-8 Dylevský, I. et al.: Pohybový systém a zátěž. Grada Publishing, a.s., 1997, 260 s., ISBN 80-7169-258-1 Haladová, E. a kol.: Léčebná tělesná výchova. Brno,1997, 135 s., ISBN 80 7013 236-1 Hromádková, J. a kol.: Fyziologie, fyzioterapie, rehabilitace. H+H nakladatelství, 2002, 428 s., ISBN 80-8602-245-5 Chaloupka, R.: Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1. vyd. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví 2001, 186 s., ISBN 80-7013-341-4 Kolář, P. et al.: Rehabilitace v klinické praxi. Galén, Praha, 2010, 714 s., ISBN 978-80-7262-657-1
Kozák,J., Černý, R., Vrba, I.: Neuropatická bolest z pohledu algeziologa. Neurologie po paxi, 5/2004, ss. 259-263 Trojan, S. a kol.: Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada, 2001, 228 s., ISBN 80-2470-031-X Véle, F.: Kineziologie. 2. Rozšířené a přepracované vydání, Triton, Praha, 2007, 376 s., ISBN 978 80 7254 837 8 Véle, F.: Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing a.s., 1997, 272 s., ISBN 80-7169-256-5