Syndrom horní hrudní apertury (TOS) z pohledu instrumentářky Eva Juřenová, Uršula Cimalová
Anatomie horní hrudní apertury - Pro uvedení do problematiky TOS je nutno anatomicky vymezit tento prostor. -Anatomicky se jedná o thorako-cerviko-axilární oblast. - Horní otvor hrudní dutiny je tvořen prvním žebrem, části klíční kosti a páteři. Prochází zde arteria a vena subclavia a plexus brachialis, což je nervový pletenec, který inervuje horní končetinu.
Horní hrudní apertura
Definice TOS - Syndrom horní hrudní apertury (angl. thoracic outlet syndrom - TOS) je označení pro stavy způsobené nadměrným tlakem na neurovaskularní svazek, procházející mezi m. scalenus anterior a m. scalenus medius. K utlačení dochází mezi prvním žebrem a okolními strukturami.
TOS
Klasifikace Obecně existují tři hlavní typy TOS, pojmenované podle příčiny příznaku: 1. Neurogenní TOS- zahrnuje poruchy vyrobené slisováním složek brachiálního plexu nervů. 95% všech případů TOS 2. Arteriální TOS- v důsledku komprese podkličkové tepny 3. Žilní TOS- v důsledku komprese podkličkové žily
Klasifikace, jednotlivé syndromy TOS je možno také zařadit podle místa obstrukce: 1.Skalenový syn.- na útlaku se podílí m. Scalenus anterior a m. Scalenus medius při rotaci hlavy se zvednutou bradou a při nádechu 2. Kostoklavikulární syn.- při vypnutí hrudníku a tlačení ramen dozadu 3. Hyperabdukční syn.- nejčastější, útlak při zvednutí horní končetiny v abdukci
Skalenový syndrom - Na útlaku se podílí m. scalenus anterior a m. scalenus medius při rotaci hlavy se zvednutou bradou a při nádechu
Kostoklavikulární syndrom - Při vypnutí hrudníku a tlačení ramen dozadu
Hyperabdukční syndrom - Nejčastější, útlak při zvednutí horní končetiny v abdukci
Klinický obraz - Pocit chladu a zbělení prstů, bolest a únava HK při práci ve zpažení - Parestézie HK, zvláště v prstech, oslabení/ vymizení pulzací na tepnách HK - Porucha čití a otok HK - Slabost a atrofie svalů HK - Vzácně nekrózy konečky prstů
Diagnostika - Pohmatem se vyšetří větvě aortálního oblouku a tep HK - UVZ v různých polohách HK ( sledování vymyzení pulzací) - RTG vyšetření horní hrudní apertury a krční páteře - Angiografie, CT - Neurologické vyšetření je často rozhodující - Adsonův test (jeden z testů)
- Vyšetřovaná osoba stojí s připaženými horními končetinami a hlavu otočí k vyšetřované straně. Pozitivním výsledkem je vymizení pulzace na periférii horní končetiny. Adsonův test
Terapie Konzervativní léčba: - Nemocnému je doporučováno vyvarovat se pohybu, které onemocnění vyvolávají - Fyzioterapie a rehabilitace, mohou pomoci uvolnit svaly v okolí prvního žebra Chirurgická léčba: - Resekce prvního žebra
Resekce prvního žebra - Nejvhodnějším přístupem je transaxilární cesta (nejen kosmeticky výhodný, ale umožňuje i dostatečnou rozsáhlou resekci 1. žebra a odstranění všech anomálních vazivových pruhů) - Nevýhodou tohoto přístupu je, že se resekce provádí z malého řezu 12-15 cm a ve značné hloubce - Vždy je potřebné odstranit dvě třetiny prvního žebra. V ráně nesmí zůstat periost a je nutné důsledné odstranění vazivových pruhů
TOS z pohledu instrumentářky - Po příjezdu pacienta na OP sál se provádí předoperační bezpečnostní připrava: identifikace pacienta,operačního výkonu a orgánu- vše se zaznamenává do dokumentace. - Poté se instrumentářka spolu s obíhající sestrou sterilně připravuje k operaci - Pacient se po uvedení do celkové narkózy správně napolohuje, zajistí se zarážkami proti pádu a vypodloží predilekční místa. - Dezinfekci a zarouškování provádí operatér spolu s asistenty.
Dezinfekce a rouškování
Instrumentační stolek Dle standardizovaného postupu používáme k resekci žebra: - jednorázové univerzální rouškování - monopolární pálení a sání - roušky s RTG pruhem - bypassové malé síto - speciální instrumentárium ( kostotom, žeberní hák, raspatorium, Learovy kleště)
Instrumentační stolek
Průběh operace
Průběh operace
Ukončení operace - Před uzavřením operační rány si spočítá instrumentářka nástoje a spolu s obíhající sestrou roušky a poté oznámí operatérovi souhlas (nesouhlas) roušek a nástrojů.
Konec operace - Po dokončení operačního výkonu sestra ošetří incizi, odstraní jednorázové rouškování a zkontroluje stav kůže - Pacient se překládá k sledování stavu na pooperační péči (ARO) - Instrumentářka poté opět zkontroluje počet nástrojů a uloží je do nádob s dezinfekčním prostředkem v čistící místnosti
Děkuji za pozornost