Cervix uteri (hrdlo děložní)
Hrdlo dĕložní (cervix uteri) anatomie portio vaginalis ektocervix / exocervix = část hrdla vyčnívající do pochvy endocervix - zevní a vnitřní ústí portio supravaginalis
Cervix - anatomie vnitřní ústí endocervix zevní ústí exocervix vagina
Cervix uteri - histologie exocervix vrstevnatý dlaždicový epitel endocervix cylindrický mucinózní epitel skvamokolumnární junkce = přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem transformační zóna = oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem
Squamocolumnar junction prior to puberty. Eversion of the endocervical epithelium at puberty and/or first pregnancy Metaplastic change of endocervical epithelium in the transformation zone Relocation of SCJ in the endocervical canal after the menopause zdroj: http://www.eurocytology.eu
Ektopium, ektropium (pseudoeroze) sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy) ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku
Dlaždicobuněčná metaplazie vznik v oblasti tzv. transformační zóny expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie ), často záněty postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)
Ovula Nabothi retenční hlenové cysty (tzv. ovulóza ) vznik v oblasti transformační zónymetaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek průměr do 15 mm vzácně symptomatické
Neinfekční cervicitis chemická, mechanická výplachy, lokální traumatizace (cizí tělesa tampóny, pesary, IUD) chirurgické procedury klin.: cervix edematózní, zarudlý, křehký, může být hnisavý výtok
Infekční cervicitis bakteriální streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E. coli Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma hominis Ureaplasma ureolyticum Gardnerella vaginalis Actinomyces israeli Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis virové HPV HSV mykotické Candida albicans Aspergillus parazitární Trichomonas vaginalis
Infekční cervicitis může být podkladem vzniku PID ( pelvic inflammatory disease ) primární ložisko pro vznik endometritis po porodu a potratu bakteriální infekce hrdla vztah k: - spontánním abortům - předčasnému porodu - chorioamniitis - neonatální pneumonie, sepse
Prekancerózy a karcinomy
Lidské onkogenní viry asi 15% maligních nádorů u lidí virového původu (z toho celkově až 3x vyšší podíl v rozvojových zemích) většinu nádorů souvisejících s virovou infekcí představují: 1) karcinomy dĕložního hrdla 2) karcinomy jater
HPV nejčastější původce sexuálně přenosných onemocnění infekce HR genotypy HPV spojena s rizikem rozvoje karcinomu: - děložního hrdla - vaginy - vulvy - anu - penisu - orofaciální oblasti dosud izolováno více než 130 typů ve vlhkém prostředí virus infekční několik měsíců vstupní branou jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice HR HPV řazen do skupiny 1 lidské karcinogeny (dle IARC International Agency for Research on Cancer)
Celosvětová roční incidence nádorů v souvislosti s infekcí HPV
Kofaktory karcinogeneze usnadňují vstup HPV do organizmu podporují perzistenci viru usnadňují přechod k HG lézím a karcinomu kouření infekce chlamydiemi a HSV chronická cervicitis dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce multiparita promiskuita imunosuprese, imunodeficience genetické faktory (HLA antigeny) nutriční faktory (nedostatek folátů, β karotenu)
HPV infekce příčina cervikálního karcinomu DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů kmeny HPV s vysokým rizikem (hrhpv) 16,18,31,33,45 onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou) E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem prb (ovlivnění buněčného cyklu)
HPV infekce 80% žen během života kontakt s HPV často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN1 80% hrhpv transientní bez vzniku CIN hrhpv- průměrně 10-15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu po 30 letech progreduje do invazivního karcinomu asi 30-50% neléčených H-SIL lézí (CIN2, CIN3) vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu imortalizace buněk - vznik invazivního karcinomu)
Prevence zhoubných nádorů asociovaných s HPV infekcí Primární prevence vakcinace proti HPV osvětové programy zaměřené na prevenci rizikového sexuálního chování boj proti kouření podpora zdravého životního stylu ukazatel úspěšnosti = pokles incidence Sekundární prevence záchyt prekanceróz a zhoubných nádorů v časných stádiích screening karcinomu děložního hrdla osvěta zaměřená na informace o časných příznacích ukazatel úspěšnosti = snížení mortality
infekce high-risk HPV 80% přechodná integrace do genomu inaktivace p53 ztráta funkce (apoptóza, kontrola buněčného cyklu) inaktivace Rb ztráta funkce (apoptóza, přechod G1 S fáze) transformace dlaždicových (žlazových) buněk, nestabilita genomu prekancerózy invazivní karcinom
HPV infekce sekundární prevence Screening - podmínky Screening prekancerózy onemocnění je závažným zdravotním problémem v populaci děložního hrdla cytologické vyšetření HPV test je známa léčba kolposkopie včasný záchyt zlepšuje léčebné vyhlídky (mortalitu) a současně významně nezvyšuje morbiditu existuje screeningový test (levný a spolehlivý)
Screening PAP test L-SIL
Screening PAP test H-SIL
Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu abnormální buněčná proliferace a maturace cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) zvýšený nukleocytoplazmatický poměr zvýšená mitotická aktivita low grade SIL (CIN1) high grade SIL - zahrnuje CIN2, CIN3, CIS
Prekancerózy dlaždicového epitelu CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS
Prekancerózy žlazového epitelu adenocarcinoma in situ
Prekancerózy žlazového epitelu adenocarcinoma in situ and CIN 3
Prekancerózy žlazového epitelu High grade CGIN AIS AIS + CIN 3 AIS
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2014
Nádory dĕložního hrdla Pseudotumory cervikální polyp Benigní nádory dlaždicobunĕčný papilom condyloma accuminatum Prekancerózy CIN1,CIN2, CIN3, CIS Maligní nádory epitelové dlaždicobunĕčný karcinom adenokarcinomy mezenchymové leiomyosarkom
Benigní nádory dĕložního hrdla
Condyloma accuminatum asociace s HPV (typ 6 a 11) výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) histologický obraz: akantóza papilomatóza koilocytóza
Maligní nádory dĕložního hrdla
Incidence a mortalita
Incidence a mortalita dg. C53 (2007) Incidence Mortalita 990 případů 314 zemřelých 18,8 / 100 tis. žen 6 / 100 tis. žen 2,6% 2,6%
Celosvětová incidence source: http://info.cancerresearchuk.org
Celosvětová incidence a mortalita Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr;20(2):207-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.10.007
Rizikové faktory perzistující infekce HR-HPV kmeny časná koitarche vĕtší počet sexuálních partnerů ( 10) rizikový (promiskuitní) mužský partner nízký vĕk prvního porodu kouření (asi 3x RR) platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy alteruje lokální imunitu porucha imunity HIV, imunodeficience, imunosuprese dieta s nedostatkem folátů, karotenu, vitamínu C rodinná zátĕž RR 2-3x při postižení matky či sestry absence cytologického screeningu nízký socioekonomický status
Dlaždicobuněčný karcinom rohovějící nerohovějící mezibuněčné můstky jaderné atypie velké oválné či polygonální buňky eozinofilní cytoplazma obvykle četné mitózy
Rohovĕjící dlaždicobunĕčný karcinom Nerohovĕjící dlaždicobunĕčný karcinom
Adenocarcinoma mucinózní endometroidní světlobuněčný serózní
Prognóza stage nejdůležitější faktor histologický type a grade malý efekt další faktory: - angioinvaze - velikost nádoru - hloubka invaze - postižení parametrií - postižení lymfatických uzlin