VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ. Omezení u dialyzovaných pacientů

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ Katedra zdravotnických studií Omezení u dialyzovaných pacientů Bakalářská práce Autor: Lucie Vařeková Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2015 1

2

Poděkování Ráda bych poděkovala především Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady a trpělivý a vstřícný přístup. Dík patří také Dialyzačnímu středisku Orlickoústecké nemocnice, kde mi bylo umožněno provádět dotazníkové šetření. Rovněž bych ráda poděkovala i všem respondentům, kteří se na výzkumu podíleli. V nespolední řadě děkuji své rodině a přátelům za trpělivost a podporu během mého studia. 3

Anotace Ve své bakalářské práci se zaměřuji na Omezení u dialyzovaných pacientů a s ním související problémy nemocných. V teoretické části se zabývám anatomií močového systému. Definuji onemocnění ledvin, etiologii a symptomatologii. Dále informuji o možnostech léčby onemocnění ledvin a prevence. Praktická část se týká výsledků mého dotazníkového šetření. Anotation In my thesis I focus on the limitations of patients on dialysis and their problems which are related to it. In the theoretical part I deal with the anatomy of the urinary system. I define kidney disease, etiology and symptomatology. I also provide information on kidney treatment options and disease prevention. The practical part revers to the results of my survey. 4

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis 5

6

Obsah 1 ÚVOD 9 2 TEORETICKÁ ČÁST 12 2.1 Anatomie vylučovacího ústrojí 12 2.1.1 Anatomie ledvin 12 2.1.2 Anatomie vývodných cest močových 12 2.1.3 Fyziologie vylučovacího ústrojí 14 2.2 Selhání ledvin (renální selhání) 16 2.2.1 Charakteristika selhání ledvin 16 2.2.3 Diagnostika selhání ledvin 17 2.2.4 Léčba selhání ledvin 20 2.3 Dialýza 23 2.3.1 Typy dialyzačních technik 23 2.4 Výživa 29 2.4.1 Výživa nemocných při dialýze 29 3 PRAKTICKÁ ČÁST 30 3.3 Metodika výzkumu 30 3.4 Charakteristika vzorků respondentů a popis výzkumného prostředí 30 3.5 Průběh a popis výzkumu 30 3.6 Zpracování získaných dat 31 3.7 Výsledky výzkumu 32 3.8 Diskuze 52 3.9 Návrh na řešení a doporučení pro praxi 55 4 Závěr 56 Seznam literatury a použitých zdrojů 58 Seznam tabulek a grafů 60 7

Přílohy 61 8

1 ÚVOD Dnes je již samozřejmostí, že dialýza dokáže člověku zachránit život. Tato technika slouží k filtraci krve, a tím pomáhá odstraňovat škodlivé látky z krve. Bohužel od realizace prvního dialyzačního přístroje a první dialyzační léčby uběhlo pouze několik desítek let. Prvním průkopníkem byl Willem Kolff. Tento muž v roce 1943 vyrobil první umělou ledvinu. Tato ledvina byla poprvé použita u člověka. U prvních 15 klientů, kteří měli možnost podstoupit léčbu dialýzou, tato léčba pouze krátkodobě zlepšila jejich zdravotní stav, ale nakonec bohužel všichni zemřeli. Teprve o dva roky déle v roce 1945 byl zachráněn umělou ledvinou první klient (Klener, 2006). První dialyzační střediska vznikala až kolem roku 1950, a to v USA a v Evropě. V Praze bylo v roce 1957 okolo 7 dialyzačních středisek. Dnes je v České republice okolo 100 dialyzačních středisek. Nejvíce jich je v Praze, a to přesně jedenáct (Klener, 2006). Je více možností jak nahradit funkci ledvin. Hemodialýzou, peritoneální dialýzou, transplantací ledvin a doplňující režimovou léčbou. Nejpoužívanější je dnes hemodialýza. Tato metoda očišťuje krev mimotělně pomocí dialyzačního přístroje a zpět vrací již očištěnou krev. Metoda trvá asi dvě hodiny, klienti mohou pohodlně ležet a například sledovat televizi, nebo si číst. Další možností je peritoneální dialýza. Tato metoda očišťuje krev přes výstelku dutiny břišní pomocí čistícího roztoku tzv. dialyzátu. Po napuštění dutiny břišní dialyzátem a nasycením odpadními látkami je následně dialyzát vypuštěn. Transplantace ledvin je operativní vpravení zdravé ledviny dárce do těla klienta s účelem vykonávat veškeré funkce, které nemocné ledviny klienta nejsou již schopny vykonávat. V České republice jsme v transplantacích ledvin na předních místech v počtu na milion obyvatel, ale i tak je průměrná čekací doba 1 2 roky. Čekací listina na transplantaci ledvin je vedena centrálně pro celou Českou republiku v Koordinačním středisku transplantací v Praze. 9

Režimová terapie je důležitou součástí léčebných postupů, která sice přímo nenahrazuje sníženou funkci ledvin, ale napomáhá k zlepšení problémů, které trápí klienta při onemocnění ledvin. Týká se to především opatření, jako je kontrola příjmu tekutin, dietní opatření, medikace léky a tišení bolesti. V této práci se zabývám tím, jaké omezení pociťují klienti, kteří jsou do dialyzační léčby zařazeny, a jakou zátěž pro ně léčba představuje. Pokouším se zjistit, do jaké míry dialyzační léčba ovlivňuje jejich zdravotní a psychický stav, společenský, osobní i pracovní život. Při výběru tématu bakalářské práce jsem vycházela ze svých zkušeností z praxe, kterou jsem měla možnost absolvovat na urologickém oddělení a v dialyzačním středisku Orlickoústecké nemocnice, kde jsem byla v každodenním kontaktu s dialyzovanými klienty. 10

1.1 Cíle výzkumu Cíl 1. Zjistit, jaká omezení pociťují nemocní při hemodialyzační léčbě a souvisejících režimových opatřeních. Cíl 2. Zjistit nejčastější problémy, kterými trpí nemocní podstupující hemodialyzační léčbu. 1.2 Výzkumné otázky 1. Zjistit, jak hemodialyzační léčba časově omezuje nemocné. 2. Zjistit, jaká omezení pociťují nemocní podstupující hemodialyzační léčbu v různých oblastech jejich života. 3. Zjistit, zda nemocní podstupující hemodialyzační léčbu dodržují omezený pitný režim a doporučené denní množství tekutin. 4. Zjistit, zda omezuje nemocné podstupující hemodialyzační léčbu dialyzační vstup v různých aktivitách jejich života. 5. Zjistit, jaké nejčastější problémy pociťují nemocní před hemodialýzou. 6. Zjistit, jaké nejčastější problémy pociťují nemocní při hemodialýze nebo bezprostředně po ní. 11

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie vylučovacího ústrojí 2.1.1 Anatomie ledvin Ledvina je párový orgán, napojený na cévní soustavu, sloužící k vylučování vody a některých koncových produktů látkové výměny z krve do ledvinného produktu moče (urina). Ledvina vlastní činností vylučuje do moče zejména dusíkaté látky z metabolismu bílkovin, některé soli a vodu. Ledvina se také podílí na udržování stálosti vnitřního prostředí, odbourává některé hormony, např. inzulín, tvoří renin, který má funkci enzymu i hormonu, a nepřímo ovlivňuje krevní tlak. Ledvina, kromě toho, odbourává erytropoetin a podílí se na metabolismu vitamínu D (Kachlík, 2013). Ledvina (ren, nefros) je párová žláza uložená po obou stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru, typicky fazolovitého tvaru. Její velikost je průměrně 12 x 6 x 3cm a hmotnost asi 120g. Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem a jsou připojeny silnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žilami na dolní dutou žílu. Ledvina se skládá z korové a dřeňové vrstvy, kůra obsahuje mikroskopické stavební a funkční jednotky nefrony. Nefron se skládá z glomerulu a ledvinových kanálků (tubulů). Krev je přiváděna do glomerulu vas afferens a odváděna vas efferens. Glomerulus je vmáčknut do dvojvrstevného Bowmanova váčku a ze štěrbiny pouzdra začíná systém tří kanálků (tubulů) proximálního, Henleovy kličky a distálního kanálku. Distální kanálky ledvin přecházejí do sběracích kanálků, které ústí na vrcholcích dřeňových pyramid ledviny, a na tyto vrcholky pyramid se pojí ledvinové kalichy, přecházející do ledvinové pánvičky. Bowmanovo pouzdro a glomerulus tvoří tzv. Malpighiho tělísko (Dylevský, 2011; Naňka; Elišková; Eliška, 2009). Na řezu ledvinou rozlišujeme světlejší kůru (cortex) ledvin a tmavší dřeň (medulla) ledviny. Kůra je těsně pod hutným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Proti dřeni je kůra ohraničena zvlněnou hranicí vznikající pyramidovými útvary a korová 12

vrstva tvoří úzký pásek (asi 5-7 mm), vybíhající uprostřed pyramidy dřeně. Tato korová vrstva obsahuje asi jeden milion mikroskopických jednotek, nefronů (Dylevský, 2011). 2.1.2 Anatomie vývodných cest močových Vývodné cesty močové se skládají z ledvinné branky kalíšků, kalichů a ledvinné pánvičky; z močovodu, močového měchýře a močové trubice. (Kachlík, 2013). Kalíšky, kalichy a pánvička (calices minores, calices majore set pelvis renalis),,ledvinné kalíšky obemykají jednotlivé ledvinné papily a spojují se do 2 3 větších ledvinných kalichů. Kalichy se posléze ještě v ledvinné brance spojí do ledvinné pánvičky, která se stáčí kaudálně a zúžením přechází v močovod. (Kachlík, 2013, str. 61.) Močovod (ureter) je asi 20 30 cm dlouhá trubice sloužící k aktivnímu transportu moči do močového měchýře. Tato trubice je asi 4 5 mm široká a v jejím průběhu se popisují tři přirozená zúžení. První zúžení se nachází v místě odstupu z pánvičky, druhé v místě přechodu přes vasa iliaca a třetí v místě vstupu do měchýře (Dylevský, 2011; Naňka; Elišková; Eliška, 2009). Močový měchýř (vesica urinaria) je svalový orgán, dutého charakteru, měnící svůj tvar podle náplně moči, která se zde před vyprázdněním shromažďuje. U obou pohlaví je močový měchýř uložen v pánvi za stydkou sponou. Náplň močového měchýře je obvykle 400 ml. Pocit nucení na močení se dostaví již při 150 ml a při objemu 250 300 ml se měchýř vyprazdňuje. Prázdný močový měchýř nepřesahuje horní okraj stydké spony, teprve náplň asi 200 ml se projeví vyklenutím měchýře nad stydkou sponu, což umožňuje i jeho vyšetření pohmatem (Dylevský, 2011). Močová trubice (urethra) je svalová trubice odvádějící moč, která začíná jako vnitřní ústí v močovém měchýři a otvírá se na povrchu těla ve vnější ústí. Ženská močová trubice je 3 4 cm dlouhá a ústí v poševní předsíni mezi malými stydkými pysky. Zde ústí malé hlenové žlázky a párové slepé výchlipky odpovědné za ženskou ejakulaci. Elastické vazivo a žilní pleteň stěny trubice se podílejí na kontinenci moče. Mužská močová trubice je 18 20 cm dlouhá trubice probíhající předstojnou žlázou, pánevním 13

dnem a hrázovými svaly. Nakonec tato trubice prochází celým pohlavním údem tzv. pyjem (Kachlík, 2013). 2.1.3 Fyziologie vylučovacího ústrojí Ledviny vytvářejí moč nepřetržitě 24 hodin denně. Množství a složení kolísá dle potřeby organismu, je závislé především na množství přijaté tekutiny a typu potravy. Světlá barva moči je podmíněna močovými barvivy vznikající z rozpadu červeného krevního barviva. Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíž plazma se filtrací zbavuje látek. Tyto látky se filtrovanou vodou dostávají skrz stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmanova pouzdra do štěrbiny váčku a odtud dále do proximálního tubulu ledviny. Glomerulus a Bowmanův váček svojí funkcí připomínají filtr. Tímto filtrem projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky, které mají menší molekulovou hmotnost. Stěna kapilár a pouzdra nepropouští buňky - červené krvinky, a také se zde nefiltrují prakticky žádné plazmatické bílkoviny. Glomerulární filtrát, tekutina přefiltrovaná do štěrbiny Bowmanova váčku tzv. primární moč. Tato tekutina má obrovské množství. Za jednu minutu se vytvoří okolo 0,12 litrů filtrátu, tj. každý den 180 litrů tekutiny, a toto množství je více než 2 3 krát větší, než je průměrná hmotnost těla, ale téměř 99 % množství přefiltrovaného glomerulárního filtrátu se v kanálcích vstřebává zpět, takže konečné množství moči je podstatně menší: 1000 1500 ml denně tzv. denní diuréza. Filtrace v glomerulech podléhá filtračnímu tlaku, který můžeme vymezit jako tlak, kterým je tekutina (plazma),,protlačována přes stěnu kapilár a vnitřní list Bowmanova váčku do štěrbiny pouzdra. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách klubíčka a tlakem ve štěrbině váčku, tím větší je filtrace v glomerulu. Následně tím je i větší množství profiltrované primární moči. Pokud je příjem a výdej v rovnováze, hovoříme o tzv. vyrovnané bilanci a je-li příjem látky vyšší, než její výdej hovoříme o pozitivní bilanci látky. Pokud je příjem naopak nižší než výdej této látky, hovoříme o negativní bilanci látky. Vylučovací a regulační funkce ledvin lze rozdělit do několika základních úkolů. Tyto úkoly mají ledviny k udržování stálosti vnitřního prostředí v úzké spolupráci s dalšími orgánovými systémy, jako je oběhový, nervový a endokrinní systém. (Dylevský, 2011; Langmajer; kolektiv, 2009). 14

Ledviny zajišťují řadu biologických funkcí organismu: Nejčastěji to bývají funkce: udržení osmolality a stálého objemu mimobuněčné tekutiny, udržování vnitřního prostředí, dále pak řízení krevního tlaku pomocí sekrece reninu, tvorba erytropoetinu (hormon k řízení krvetvorby) a částečný podíl na tvorbě aktivní formy vitamínu D3, který ovlivňuje vstřebávání vápníku ve střevě (Merkunová; Orel, 2008). Význam ledvin pro udržení homeostázy Bílkovin se v glomerulech přefiltruje každý den 300 mg, ale téměř všechny jsou buď hydrolyzovány, anebo zpětně resorbovány, a u zdravého člověka se bílkoviny v definitivní moči nevyskytují. Buňky proximálního tubulu tyto molekuly aktivně pohlcují pinocytují (proces podobný fagocytóze), jelikož jsou molekuly bílkovin moc velké na to, aby mohly být vstřebávány do krevního oběhu kanálků. Zde se bílkoviny rozdělí na jednotlivé aminokyseliny, které jsou po sléze již snadno vstřebávány (Dylevský, 2011). Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku zcela aktivně vstřebána zpět do krevního oběhu, v definitivní moči se proto cukr již nevyskytuje a tato rovnováha je závislá primárně na hladině krevního cukru, která je udržována na poměrně neměnné hodnotě 4,5 6,5 mmol/l. Zvýší-li se množství cukru na 10 mmol/l, je překročen práh ledvin pro vstřebávání cukru, a buňky kanálků již nestačí vstřebávat glukózu zpět. Přebytečný cukr tak přechází do moči. Tento stav se např. objevuje při onemocnění diabetes mellitus (Dylevský, 2011). Močovina, amonné ionty, kyselina močová a kreatinin tyto látky vznikají v organismu jako konečné produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů, a tyto odpadní látky se snadno filtrují v glomerulu. V systému ledvinových kanálků se ve větší míře zpětně resorbují kyselina močová, močovina a amonné ionty. Proměnlivé vylučování i zpětné resorbování se vyskytuje u kreatininu a množství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin ve stravě. Strava bohatá na bílkoviny nebo větší rozpad svalové tkáně znamená větší vylučování močoviny (Dylevský, 2011). Udržování stálého ph ve vnitřním prostředí je velice zásadní. Přijímaná potrava je většinou kyselinotvorná, proto při látkové výměně musí být většina látek v krevní 15

plazmě a v buňkách neutralizována. Kyselých látek, jež nedokáže organismus neutralizovat přímo ve tkáních, se zbavuje močí a dýcháním. Kyselost moči kolísá od ph 4,5 do 8,0., díky roztokům různých kyselin a ve vydechovaném vzduchu se vylučuje CO2. Za normálních okolností je u zdravého člověka ph moči asi 6,0 - moč je slabě kyselá. Pokud dojde k poruše eliminačních a resorpčních funkcí vylučovacího systému, dochází k zásadním posunům v rovnováze kyselosti a zásaditosti. Lze tak dojít k poruše řady orgánů a orgánových systémů a toto může mít i za následek smrt (Dylevský, 2011). Vyprazdňování Mikce Je složitý děj vyprazdňování močového měchýře, kterého se účastní různé svalové jednotky a svalové skupiny. Tyto jednotky a skupiny jsou řízeny souhrou autonomního nervového systému a míchy. Začátek močení je vyvolán podrážděním stěny měchýře a při močení se uvolňují svaly pánevního dna zvláště tzv. zevní svěrač močové trubice. Zevní vrstva stěny močového měchýře se smrští a moč se vypudí do močové trubice. Ta je při mikci zčásti pasivní, závisí na smrštění svaloviny stěny měchýře a uvolnění zevního svěrače. Celý průběh je řízen nervy z dolního úseku bederní míchy a vůlí je ovládán pouze zevní svěrač močové trubice. Člověk se již v dětství naučí vlastní vůlí ovládat zevní svěrač močové trubice a pomocný význam má i stah svalstva břišní stěny. Poškození bederní míchy vede k poruchám celého mechanismu mikce, člověk pak není schopen udržet moč (inkontinence) nebo naopak vyprázdnit močový měchýř (Dylevský, 2011). 2.2 Selhání ledvin (renální selhání) 2.2.1 Charakteristika selhání ledvin Selhání ledvin je neschopnost ledvin odstraňovat z organismu odpadní látky dusíkového metabolizmu (kreatinin, urea), vodu, elektrolyty, kyselé katabolity, a dále neschopnost udržovat stálé vnitřní prostředí. Selhání ledvin je charakterizováno změnou glomerulární filtrace (úbytek filtrační plochy a následné zadržení odpadních látek) a tubulární resorbce (porucha vstřebávání vody a elektrolytů). Za několik hodin 16

v důsleku selhání ledvin dojde ke zvýšenému uvolňování aminokyselin z kosterních svalů (katabolické děje se současnou poruchou využití aminokyselin pro proteosyntézu) a nastane tak tzv. metabolický blok. Metabolický blok pokračuje retencí dusíkatých a kyselých zplodin metabolizmu a vzniká uremie (nauzea, zvracení, poruchy dýchání, průjmy), která může vyústit až v uremické kóma. Zároveň dochází k poruše tvorby červených krvinek a k ovlivnění systému renin angiotenzin, sloužící k regulaci krevního tlaku (Šafránková; Nejedlá, 2006). 2.2.2 Rozdělení selhání ledvin, příčiny a klinický obraz Rozdělění renálního selhání dle rychlosti vzniku: Akutní selhání ledvin Akutní selhání ledvin je náhle vzniklé selhání funkce ledvin s incidencí dvaceti osob na milion abyvatel za rok, rozvíjející se během několika hodin či dní. Koncentrace močoviny a kreatininu v krvi se zvyšují. Vzniká postupná oligurie až anurie. Akutní selhání levin probíhá ve dvouch fázích. Fáze oligurická, kdy probíhá postupná oligurie až anurie trvající 7 14 dní, následně nastupuje fáze polyurická a ta je v důsledku normalizace renálních funkcí (obnovení glomerulární filtrace). Porucha tubulární resorpce však trvá až několik měsíců, a tím stoupá riziko dehydratace a ztrát iontů hypokalemie (Šafránková; Nejedlá, 2006; Navrátil; kolektiv, 2008). Rozdělění příčin akutního selhání ledvin: Prerenální příčina, kdy dochází ke snížení průtoku krve ledvinami, dále to bývá renální příčina, vznikající onemocněním, resp. postižením parenchymu ledvin a v neposlední řadě postrenální příčina, která nastává obstrukcí vývodných močových cest (Navrátil; kolektiv, 2008). 17

Klinický obraz oligurie (pod 500 ml) až anurie (pod 100 ml), nejprve hypotenze, následně hypertenze, z acidózy Kussmaulovo dýchání, netečnost, psychické změny, ospalost, nauzea, zvracení, anorexie, svědění, krvácivé poruchy, purpura, ikterus, neutropenie, srdeční arytmie, zadržování dusíkatých katabolitů (Šafránková; Nejedlá, 2006). Chronické selhání ledvin Počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin se zvyšuje, hlavní příčinou je diabetes mellitus (diabetická nefropatie) a hypertenze (hypertenzní nefroskleróza). Výrazné snížení glomerulární filtrace (až o 50 %), může být však stále doprovázeno normální koncentrací kreatininu v krvi. Pacient o tomto vážném poškození ledvin ani nemusí vědět. Klinické projevy selhávání ledvin se projeví až při poklesu funkce ledvin na 25 % fyziologické hodnoty, dříve jsou však již zjišťovány funkční i laboratorní odchylky a postižení jiných orgánů, jako je např. hypertrofie levé komory, které se selháním ledvin souvisejí přímo (vysoké koncentrace kratininu a urey v seru), či nepřímo (anémie), a průvodním laboratorním nálezem je také metabolická acidóza (Navrátil; kolektiv, 2008). Stádia chronických onemocnění ledvin (klasifikace dle CKD) Tato klasifikace zahrnuje poškození ledvin s normální/ zvýšenou funkcí, dále také poškození ledvin s mírně sníženou funkcí, středně snížená funkce ledvin a nakonec selhávání ledvin (Navrátil; kolektiv, 2008). 18

Klinický obraz nauzea, zvracení, nechutenství, hubnutí, průjmy, svědění, dušnost, poruchy růstu u dětí, na očním pozadí: hemoragie, edém papily, koronární ateroskleróza, kardiomyopatie, renální anémie, periferní neuropatie končetin, hematomy, epistaxe, krvácení z dásní (Šafránková; Nejedlá, 2006). 2.2.3 Diagnostika selhání ledvin Anamnéza a podrobné interní vyšetření patří k základnímu vyšetřovacímu algoritmu u všech nemocných s podezřením na onemocnění ledvin, a je nutné z toho důvodu, že ledvinové onemocnění nemusí být primárním onemocněním. Sekundární postižení ledvin se často vyskytuje u metabolicky nebo imunologicky podmíněných onemocnění, jako jsou diabetes mellitus nebo DNA. Většinou již pacienti přichází k lékaři s obtížemi. Náhodné objevení příznaků (při preventivní prohlídce) bývá méně časté (Teplan; kolektiv, 2006). Anamnéza Nejprve se zaměříme na osobní anamnézu, kterou mohou být u klienta předchozí hnisavé procesy, diabetes mellitus, předchozí ledvinová onemocnění, urolitiáza, celková systémová onemocnění, hypertenze, operace břicha, beder, malé pánve, dlouhodobě užívané léky, porody, potraty, drogy, dehydratace, nadměrná fyzická zátěž, závažné onemocnění jater s ikterem, kontakt s rozpouštědly, pobyt v endemických oblastech tropických chorob (malárie, ), onkologické a hematologická onemocnění. Dále pak zkoumáme rodinnou anamnézu, a to jestli není v rodině výskyt hypertenze, časná úmrtí či onemocnění ledvin, vrozené anomálie močových cest, aj. Nakonec se zabýváme pracovní anamnézou. Zde nás zajímají například prodělané úrazy nebo prostředí, ve kterém se klient pohybuje. Toto prostředí může být i zdravotně závadné (Teplan; kolektiv, 2006). 19

Diagnostika Vyšetření krve a moče Při vyšetření moče se při podezření na onemocnění ledvin nejčastěji vyšetřuje glomerulární filtrace, v močovém sedimentu se vyšetřuje její hustota, kyselost (ph), přítomnost bílkoviny, cukru, ketolátek, urobilinogenu, červených a bílých krvinek, baktérií a citlivost k antibiotikům - kultivace. Z krve to bývají nejčastěji hodnoty krevního obrazu, kyseliny močové, ionty: (Na, K, Ca, P), urea, clearence kreatininu, glykémie, dále pak acidobazická rovnováha, sérový kreatinin, koncentrace tuků a hodnoty albuminu a bílkovin (Teplan; kolektiv, 2006). Zobrazovací vyšetřovací metody Mezi základní zobrazovací metody u selhání ledvin patří sonografie, CT, RTG (posouzení změn struktur a velikosti ledvin) a biopsie ledvin (Teplan; kolektiv, 2006; Kawaciuk, 2000). Ostatní vyšetřovací metody Do této pasáže řadíme vyšetření primárního či sekundárního postižení dalších orgánů, jako je hypertenze, diabetes mellitus, systémová vaskulitida, tumory, DNA a polycystické postižení ledvin (Teplan; kolektiv, 2006). 2.2.4 Léčba selhání ledvin Akutní selhání ledvin 1. Farmakologická léčba Farmakologická léčba spočívá v podání diuretik během třiceti minut v oligurické fázi pro snížení edémů (Manitol), a to kvůli hrozícímu nebezpečí hyperkalemie, nad 6,5 mmol/l hrozí srdeční zástava a je nutná urgentní dialýza (její účinek do 10 minut). Při polyurické fázi je nutné měřit neustále příjem a výdej tekutin, centrální žilní tlak a hradit ztráty tekutin. Pokud nastane hypokalemie, je nutné klientovi dodat 20 ml 7,5 % KCl v 500 ml fyziologického roztoku rychlostí 20 mmol/hod a také nepodávat nefrotické léky (ATB) nebo infuzi pouštět rychleji (Šafránková; Nejedlá, 2006). 20

2. Dieta Při dietě by měl být energetický příjem 40 50 kcal/kg/den a v akutním stavu parenterální výživa all in one, dále dodány bílkoviny formou aminokyselin Nutramin. Cukry dodáváme formou glukózy 6 8 g/den. Později lze podávat enterální výživa. Nejčastěji se podává nasogastrickou sondou Nutrodrip nebo u stabilizovaných pacientů lze podávat restrikční nízkobílkovinovou dietu (Šafránková; Nejedlá, 2006). 3. Dialýza Hemodialýza se používá se v případě, že nemocný nereaguje na konzervativní terapii. V tomto případě se zavede dvojcestný katetr do v. femoralis a v. jugularis interna nebo v. subclavia (Šafránková; Nejedlá, 2006). Kontinuální dialýza (anglicky Continuous Renal Replacement Therapy CRRT) je jakákoliv mimotělní metoda purifikace krve, která slouží jako substituce narušené renální funkce po delší časový úsek až na 24 hodin denně. (Indra, 2014) Druhy kontinuální dialýzy SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) je pomalá kontinuální ultrafiltrace, která slouží k odstranění přebytečných tekutin (Indra, 2014). CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) je kontinuální metoda hemofiltrace žil, která umožňuje konvektivní odstraňování odpadních produktů, velkých a středních molekul, udržování elektrolytické a acidobazické rovnováhy a odstraňování nadbytečných tekutin (Indra, 2014). CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) je kontinuální žilní hemodialýza, která má difúzně odstraňovat odpadní produkty, malé molekuly, udržovat elektrolytickou a acidobazickou rovnováhu a odstraňovat nadbytečné tekutiny (Indra, 2014). CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) cílem této kontinuální žilní hemodiafiltrace je difúzní odstraňování odpadních produktů, malých, středních i velkých molekul, stejně jako i udržování elektrolytické a acidobazické rovnováhy a odstraňování přebytečných tekutin (Indra, 2014). 21

HEMOADSORPCE je technika purifikace krve mimo tělo, při níž dochází k odstraňování cílových substancí z krve prostřednictvím jejich adsorpce ve specifickém adsorpčním filtru (Indra, 2014). Chronické selhání ledvin Konzervativní 1. Dieta U chronického selhání ledvin se doporučuje nízkobílkovinná dieta, vitamíny, dodat NaHCO3 (k úpravě acidózy) a kalcium, jelikož bývá sklon k hypokalcemii. Vždy se dodává erytropoetin, protože dochází k anémiím. Dále pak antihypertenziva, jelikož mají pozitivní účinek (Šafránková; Nejedlá, 2006). Dialýza Hemodialýza viz. typy dialyzačních technik str. 29. Peritoneální dialýza viz. typy dialyzačních technik str. 33. 2. Transplantace ledvin Doba strávená na dialýze je nezávislým faktorem, zvyšujícím mortalitu nemocných, dokonce přežívání štěpů po transplantaci. Nejvhodnější je tedy provést transplantaci před zahájením chronické dialyzační léčby. Pokud jsou již nemocní ve stádiu 5 chronických onemocnění ledvin. V současnosti je v České Republice možno zařadit nemocného na čekací listinu pro transplantaci ledviny od zemřelého dárce již v období, kdy se dá očekávat zahájení dialyzační léčby do 3 měsíců. Hodnoty glomerulární filtrace musí být menší než 0,17ml/s, s potencionální možností tzv. preemptivní transplantace.,,samotné zahájení dialyzační léčby již není podmínkou zařazení na čekací listinu. Nejjednodušší řešení představují preemptivní transplantace ledvin od žijících dárců. V tomto případě se sčítají výhody absence dialyzační léčby a imunitních následků smrti mozku s krátkou ischemií, které jsou příčinou lepších výsledků transplantace ledvin od žijících dárců. (Viklický; Janoušek a kolektiv, 2008, str. 45) 22

Odpovědnost za zařazení nemocných do čekací listiny nesou příslušná transplantační centra. Protokol zařazování se může centrum od centra lišit. Nepřesnosti s indikací nemocného k transplantaci se musí řešit v těsné součinnosti ošetřujícího neurologa v dialyzačním středisku a také lékaře transplantačního centra (Viklický; Janoušek a kolektiv, 2008). 2.3 Dialýza Dialýza je filtrace krve u osoby se selháním ledvin a existují dva typy dialýzy - hemodialýza a peritoneální dialýza. Při hemodialýze je krev mimotělně přístrojem filtrována přes filtr, jehož stěnu tvoří polopropustná membrána ponořená do roztoku, který se nazývá dialyzát. Malé molekuly, jako například močovina a podobné odpadní produkty, procházejí membránou do dialyzátu. Větší potřebné molekuly (bílkoviny) zůstávají v krvi a přefiltrovaná krev se vrací zpět do těla. Celá tato procedura trvá asi 3 4 hodiny. Při peritoneální dialýze se pobřišnice (peritoneum) v břiše používá jako filtrační membrána. Peritoneální dutina se naplní dialyzátem, který se po 4 6 hodinách opět vypustí. Z kapilár peritoneální dutiny přecházejí produkty metabolismu přes pobřišnici (peritoneum) do dialyzátu (Parker, 2007; přeloženo: Jiří Brabec a kolektiv, 2007). 2.3.1 Typy dialyzačních technik Hemodialýza V roce 1943 použil první umělou ledvinu v Holandsku J. W. Kolff, v Československé republice poprvé Chytil, Daum a Hornych v roce 1955. Dnes je považována dialýza za rutinní terapeutickou metodu. V ČR je okolo 100 dialyzačních středisek, ve kterých se léčí více než 4000 pacientů. Hemodialýza znamená mimotělní očišťování krve, při kterém přichází krev do styku s cizím materiálem, a tím vzniká i riziko srážení krve v dialyzátoru i soupravách. Při této léčbě je tedy nutná antikoagulační léčba. Nejčastěji to bývá kontinuálně nebo intermitentně heparin. Nemocní s krvácivými problémy mají možnost využít bezheparinovou hemodialýzu, kdy je dialyzátor proplachován každých 15 30 minut fyziologickým roztokem (Klener, 2006). 23

Technické aspekty hemodialýzy Využívají se dva hlavní fyzikální principy difúze a filtrace přes semipermeabilní membránu (Klener, 2006). Ultrafiltrace je technika, kdy membránou prochází voda (rozpouštědlo), které strhává i v něm látky rozpuštěné. Hlavní část umělé ledviny je dialyzátor v něm probíhá vlastní očišťování krve. V dialyzátoru uložená membrána odděluje dva kompartmenty krevní a dialyzační (dialyzační roztok). V dnešní době se používá kapilární dialyzátor, v němž je membrána tvořena tisíce dutých vláken, kterými protéká krev. Proti směru krve protéká dialyzační roztok. Dialyzátor má plnící objem okolo 100 ml. Další nezbytnou součástí umělé ledviny je dialyzační monitor. Jeho tři základní části jsou krevní pumpa (odebírá krev z krevního oběhu, přivádí ji do dialyzátoru a dále pak vrací očištěnou do krevního oběhu), dialyzační modul (připravuje se koncentrát v poměru 1:30 dialyzační roztok), ultrafiltrační modul (zajišťuje dosažení požadované ultrafiltrace tekutin) a signalizační zařízení akustická nebo optická (Klener, 2006). Druhy hemodialyzátů Kapilární V současné době se používají kapilární dialyzátory. Tyto dialyzátory obsahují okolo tisíce kapilár a jejich průsvit je okolo 200 mikrometrů. Kapiláry jsou na obou stranách zapuštěny do polyuretanu. Tento polyuretan drží kapiláry pohromadě a fixuje je do obalu dialyzátoru. Dialyzační membrána tvoří stěnu kapilár. Celulózové membrány mají tloušťku stěny 6,5 15 mikrometrů. Syntetické membrány více než 20 mikrometrů (Tesař, Schück; kolektiv, 2006). Dialyzační membrány 1. Celulózové Tento typ dialyzační membrány je nejstarší a nejčastěji se používá material celulóza, cuprophan nebo regenerovaná celulóza. Dále pak to může být modifikovaná celulóza z materiálu acetát a diacetát (Lachmanová, 1995). 24

2. Syntetické Ze syntetického materiálu to je pak Fight flux polysulfon a nebo Low flux polykarbonát. Tyto membrány se liší permeabilitou, která je závislá na velikosti pórů a jejich počtu (Lachmanová, 1995). Zajištění cévního přístupu Pro hemodialýzu je nezbytný kvalitní cévní přístup, který bude technicky snadno přístupný a hlavně zajistí dostatečný přítok krve do přístroje (Lachmanová, 1995). Dočasný přístup Dočasný přístup používáme v případech, kdy je třeba přístup k dialýze rychle a lze jej používat řádově týdny. Tento typ se používá u nemocných s náhlým selháním ledvin, u všech nemocných, kteří vyžadují hemodialyzační léčbu, a u nemocných s intoxikací. Dále se tento způsob používá u pacientů s trombózou nebo hematomem, kteří jsou v pravidelném dialyzačním léčení, ale nelze použít trvalý cévní přístup. Užívá se obvykle Seldingerova metoda (Lachmanová, 1995). Používají se tři přístupové cesty v. subclavia, v. jugularis interna, a v. femoralis. Komplikace dočasného přístupu Časné bývají při vlastní kanylaci velké žíly. Nejčastěji může vzniknout pneumotorax nebo hemothorax. U v. femoralis se zřídka kdy může vytvořit retroperitoneální hematom (Lachmanová, 1995). Pozdní mají infekční původ nebo vzniknou jako důsledek trombózy žil (Lachmanová, 1995). Trvalý přístup Zvolíme u nemocných, u nichž se výkon bude pravidelně opakovat (2x 3x týdně) po dobu několika měsíců i let. V roce 1960 byl vytvořen první trvalý cévní přístup zevní arteriovenózní zkrat (Scribnerův shunt). Dnes se používá pouze výjimečně a řadil by se spíše do dočasného přístupu, jelikož doba použití nepřekročila 3 6 měsíců. Při dialýze je třeba zajistit dostatečný průtok krve dialyzátorem (200 300 ml/ min), proto se vytváří shunt také chirurgicky (nejčastěji na předloktí). Píštěl sestra před každou 25

hemodialýzou napichuje speciálními jehlami. Tento vstup lze používat i několik let. (Lachmanová, 1995; Klener; kolektiv, 2001). Tento vnitřní zkrat je klasický a. v. píštěl nebo píštěl pomocí štěpů (graftů). Z biologického materiálu jsou žilní štěpy v. saphena vlastní, v. saphena cizí, nebo v. umbilikální. Ze syntetického materiálu to je Goretex (Lachmanová, 1995). Komplikace trvalého cévního přístupu Mezi nejčastější komplikace trvalého cévního přístupu patří hematom, trombóza, stenóza, aneurysma, infekce a steal syndrom (ischemická bolest ruky) vyskytuje se vzácně u nemocných s přidruženými chorobami, jako například diabetes mellitus (Lachmanová, 1995). Antikoagulační léčba Při hemodialýze se krev dostává mimo tělo a tím přichází do styku s cizími materiály (sety, jehly, dialyzátory), toto vede k adherenci destiček k umělému povrchu a také k celé kaskádě reakcí (aktivace srážecích systémů). Proto se při hemodialýze podávají látky, které zabraňují srážení krve, nejčastěji to bývá heparin. Dávkování heparinu při hemodialýze je individuální a jeho kontrolu provádíme pomocí odběru Quick, norma bývá 60 85 sekund. Dále se může kontrolovat pomocí odběru APTT, norma 120 150 sekund. Cílem heparinizace je udržovat APTT a Quick o 80 % nad vstupní normou a při těsné heparinizaci jen o 40 % (Lachmanová, 1995). Tři typy heparinizace podle způsobu podání Kontinuální Po úvodním heparinovém bolusu trvale do krevní linky přikapává heparin. Intermitentní Po první bolusové heparinové dávce se další dávka opakuje (1-2x) při hemodialýze. Regionální Heparin přikapává současně do arteriální i venózní linky (Lachmanová, 1995). 26

Provedení hemodialýzy V současné době se hemodialýza provádí pod kontrolou hemodialyzačních monitorů pro přesné dodržení požadovaných parametrů (Klener; kolektiv, 2001). Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza je u nás rozšířena méně, než hemodialýz, a a touto metodou se dnes v ČR léčí asi 7 8% pacientů. Výhodou je větší volnost pro nemocného a absence krevních ztrát. Mezi nevýhody patří omezené možnosti koupání, trvalá přítomnost katetru, dialyzačního roztoku v břiše a riziko peritonitidy. Stejně jako u hemodialýzy se používají principy filtrace a difúze. Dialyzační membránou je peritoneum. Průtok krve peritoneem je asi 70 ml/min. Peritoneálním katetrem se nalévá do dutiny břišní 1 3 litry dialyzačního roztoku. Zde zůtává roztok neěkolik hodin (Klener, 2006). Druhy peritoneální dialýzy CAPD je kontinuální průběžná ambulantní peritoneální dialýza, která je nejčastějším typem peritoneální dialýzy. Provádí se ručně, bez nutnosti aplikace přístrojů, vzhledem k její nízké náročnosti (FTM Communications, 2014, Ledviny.cz). APD je automatická peritoneální dialýza, rovněž CCPD, neboli kontinuální cyklická peritoneální dialýza. Tato dialýza je založena na stejném principu jako CAPD, avšak výměny zajišťuje přístroj (cycler). Cycler za noc provede 4 5 výměn dialyzačního roztoku. Ráno nato ponechává přístroj břišní dutinu buď napuštěnou nebo vypuštěnou. Záleží na tom, jestli je naplánována jedna normální výměna navíc během dne. Dále (během dne) již pacient není omezován nezbytností výměny roztoku, může si svobodně rozvrhnout čas, nebo i sportovat. Můžeme se také setkat s jinými úpravami peritoneální dialýzy, i ty jsou však založeny na stejném principu (FTM Communications, 2014, Ledviny.cz). 27

Komplikace peritoneální dialýzy Při této léčbě může vznikat řada komplikací, vznikajících progresí onemocnění, ale i přibývajícím počtem věkově starších kategorií klientů, u nichž dochází ke zvýšenému výskytu dalších chorob, jako u nedialyzovaných (Klener, 2006; Lachmanová, 2008). Infekční Mezi infekční komplikace, přímo související s peritoneální dialýzou, řadíme - záněty v okolí vyústění peritoneálního katétru, záněty peritonea (peritonitidy) a infekce podél peritoneálního katétru tunelové infekce. Jako druhou nejčastější příčinu úmrtí dialýzovaných nemocných představují právě infekce (Sulková, 2000; Sulková, 1998; Viklický, 2008). Neinfekční Do této kategorie patří porucha funkce peritoneálního katétru, únik dialyzačního roztoku, kýla (hernie) a prosakování kolem katétru (Jessenius Maxdorf, 2007). Nejčastější příčinou mortality v dialyzačním programu: Chronické kardiovaskulární problémy, jako jsou ICHS, CMP, arteriální hypertenze a perikarditida (Klener; kolektiv, 2001). Další komplikace Infekční komplikace zejména hepatitida B a C, (Klener; kolektiv, 2001). 28

2.4 Výživa 2.4.1 Výživa nemocných při dialýze Léčba hemodialýzou probíhá většinou 3x týdně, a proto správná výživa a omezení příjmu tekutin jsou zásadní. Dieta by měla být energeticky dostatečná a bohatá na látky potřebné pro látkovou výměnu organismu. Omezit příjem látek, které se v důsledku selhání ledvin hromadí, jako je fosfor, sodík, voda a draslík (Kapounová, 2007). Doporučení klientům Klienti by měli jíst vychlazené povolené druhy ovoce a zeleniny, na zahnání pocitu žízně používali žvýkačku, kostku ledu, plátek citrónu, sousto potravy, pravidelně si čistili zuby, ústní vodu měli v ledničce, používali malé skleničky, co nejméně solili, byli aktivní, nepili teplé a energetické nápoje, a také chodili do sauny (soli i zplodiny z látkové přeměny se vyloučí potními žlázami). Regulace moči je velice významnou částí výživy a vyprazdňování klienta, což spočívá v připočítávání 500 ml k celkovému objemu moče za den. Kalorický příjem klienta by měl být 35 kcal/kg/den a příjem bílkovin 1 1,2 g/kg/den (Kapounová, 2007). Klienti by měli také omezit příjem draslíku a sodíku (draslík 39 mg/kg/den, sodík 23 mg/kg/den). Příjem fosforu nepřesáhnout 1,2 g/den a vápník by se měl pohybovat okolo 500 1000 mg/den. Vhodné je zajistit přísun vitamínů C, B6 a kyseliny listové (Kapounová, 2007). Při obezitě nebo podvýživě je nutné nastavit dávku klientovi individuálně. Pokud není možno docílit správného příjmu per os, je první na řadě per os sipping nutričních doplňků a poté enterální výživa, například přes noc. Pro zajištění na krátkou dobu několik dnů je možno použít klasické přípravky, ale při delším užívání je nutno zvolit speciální formule pro renální selhání se sníženým obsahem elektrolytů a s omezením bílkovin (Grofová, 2007). 29

3 PRAKTICKÁ ČÁST V praktické části je popsána metodika výzkumné práce, charakteristika respondentů a výsledky výzkumu. 3.1 Metodika výzkumu Pro kvantitativní výzkum této bakalářské práce na téma Omezení u dialyzovaných pacientů byla zvolena metoda dotazníkového šetření. Otázky v dotazníku byly tvořeny na základě stanovených cílů a výzkumných otázek. Dotazník (viz příloha) byl zcela anonymní a skládal se ze 17 uzavřených otázek. Otázky jsou rozděleny do tří částí. První část dotazníku se týká otázek zaměřených na nejčastější problémy, kterými nemocní v souvislosti s onemocněním trpí, a vztahuje se k cíli 2. Druhá část obsahuje otázky zaměřené na omezení, které nemoc vnáší do společenského života nemocných, a vztahuje se k cíli 1. Ve třetí části dotazníku se zkoumá dodržování režimových opatření. 3.2 Charakteristika vzorků respondentů a popis výzkumného prostředí Dotazníkové šetření bylo prováděno v Orlickoústecké nemocnici a.s. na oddělení B. BRAUN. Respondenti byli muži a ženy, kteří trpí onemocněním ledvin a pravidelně docházejí na hemodialyzační léčbu. Celkem bylo rozdáno 120 dotazníků, jejichž návratnost byla 83 %. Dotazovaní neměli s vyplňováním problémy. 3.3 Průběh a popis výzkumu Šetření probíhalo od 1. 1. 2015 do 3. 4. 2015. O možnostech provedení šetření se jednalo s hlavní sestrou oddělení. Souhlas s umožněním výzkumu je vložen v Příloze 1 v této práci. 30

3.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování získaných dat jsem použila počítačový program Microsoft Office Word 2007 pro psaný text, dále program Microsoft Office Excel 2007a 2010 pro tvorbu grafů a tabulek. 31

3.5 Výsledky výzkumu Pohlaví Tabulka 1 Pohlaví respondentů Pohlaví Absolutní četnost Relativní četnost (%) Žena 53 53 % Muž 47 47 % Celkem 100 100 % Pohlaví bylo rozděleno do dvou kategorií a to žena a muž. Možnost žena odpovědělo 53 respondentů (53 %). Možnost muž odpovědělo 47 respondentů (47 %). 32

Věk Tabulka 2 Věk respondentů Věk respondentů Absolutní četnost Relativní četnost (%) Méně než 20 let 2 2 % 20 30 let 3 3 % 31 40 let 6 6 % 41 50 let 5 5 % 51 60 let 15 15 % 61 70 let 30 30 % 71 a více let 39 39 % Celkem 100 100 % Věk byl rozdělen do 7 kategorií, od méně než 20 do 71 a více let. Možnost méně než 20 let označili 2 respondenti (2 %). Věk v rozmezí od 20 30 let uvedli 3 respondenti (3 %). Dalších 6 respondentů (6 %) odpovědělo, že jejich věk se pohybuje mezi 31 40 let. Možnost 41 50 odpovědělo 5 respondentů (5 %). Věk v rozmezí 51 60 let označilo 15 respondentů (15 %). Dále 30 respondentů (30 %) uvedlo odpověď 61 70 let a nejvíce respondentů uvedlo, že jsou starší 71 let. 33

Zaměstnání Tabulka 3 Zaměstnání Zaměstnání Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 26 26 % Ne 5 5 % Jsem důchodce 69 69 % Celkem 100 100 % Cílem otázky číslo 3 bylo zjistit, zda jsou respondenti zaměstnaní, nezaměstnaní nebo jsou v důchodu. Odpověď ano, jsem zaměstnán odpovědělo 26 respondentů (26 %). Možnost ne, nejsem zaměstnán označilo 5 respondentů (5 %) a nejvíce respondentů 69 odpovědělo jsem důchodce (69 %). 34

Pobírání invalidního důchodu Tabulka 4 Invalidní důchod Invalidní důchod Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ne 94 94 % Ano stupeň 1 4 4 % Ano stupeň 2 2 2 % Celkem 100 100 % Úkolem otázky číslo 4 bylo zjistit, kolik respondentů pobírá invalidní důchod a jaký stupeň. Odpověď ano označilo 6 respondentů (6 %). Možnost ne označilo 94 respondentů (94 %). Odpověď ano stupeň 1 označili 4 respondenti (4 %) a odpověď ano 2 stupeň označili 2 respondenti (2 %). 35

Délka léčby v dialyzačním centru Tabulka 5 Délka léčby v dialyzačním centru Délka léčby Absolutní četnost Relativní četnost (%) Méně než 5 let 51 51 % 5 10 let 44 44 % Více než 10 let 5 5 % Celkem 100 100 % Tabulka číslo 5 zobrazuje, délku léčby klientů v dialyzačním centru. Více než polovina respondentů (51 %) uvádí, že se léčí méně než 5 let. Pět až deset let se v dialyzačním centru léčí 44 respondentů (44 %) a více než 10 let se léčí 5 respondentů (5 %). 36

Frekvence návštěv Tabulka 6 Frekvence návštěv hemodialyzačního centra Frekvence návštěv Absolutní četnost Relativní četnost (%) 2x týdně 61 61 % 3x týdně 39 39 % Celkem 100 100 % Tato otázka byla zaměřena na to, jak často chodí klienti na hemodialýzu. Odpověď 2x týdně označilo nejvíce respondentů (61 %).Třikrát týdně navštěvuje hemodialýzu 39 respondentů (39 %) 37

Časové omezení dialýzou Tabulka 7 Časové omezení léčbou Časové omezení léčbou Absolutní četnost Relativní četnost (%) Velmi 5 5 % Průměrně 53 53 % Málo 32 32 % Vůbec 10 10 % Celkem 100 100% Z tabulky číslo 7 vyplývá, že pouze 5 respondentů (5 %) velmi omezuje dialyzační léčba časově. Dále více jak polovina respondentů označilo odpověď průměrně (53 %). Odpověď málo označilo 32 respondentů (32 %) a odpověď vůbec označilo 10 respondentů (10 %). 38

Problémy klientů před hemodialýzou Graf 1 Problémy klientů před hemodialýzou V grafu číslo 1 je zobrazeno, jak často klienti pociťují uvedené problémy před hemodialýzou. Klienti odpovídali u všech problémů, jak často se u nich objevují, a měli na výběr škálu vůbec, občas, často, vždy a jinak. V grafu jsou uvedena procenta u jednotlivých problémů k celkovému počtu respondentů, ne k celkovému počtu odpovědí. Odpověď vůbec u možnosti zvýšený krevní tlak zvolilo 55 respondentů (55 %). Občas trápí vysoký krevní tlak před hemodialýzou 45 respondentů (45 %). Nevolností netrpí vůbec 30 respondentů (30 %) a odpověď občas zvolilo 70 respondentů. Bolestmi hlavy netrpí před hemodialýzou 75 respondentů (75 %). Pouze 25 respondentů trpí občas bolestmi hlavy (25 %). Odpověď vůbec u možnosti bolesti na hrudi označilo 98 respondentů (98 %). Dva respondenti trpí občas bolestmi na hrudi (2 %). Únavou před hemodialýzou netrpí 25 respondentů (25 %). Občas pociťuje únavu 75 respondentů (75 %). Otoky pociťují pouze tři respondenti (3 %) a ostatní respondenti 97 (97 %) netrpí otoky před hemodialýzou vůbec. Dušností netrpí před hemodialýzou vůbec téměř většina, 95 respondentů (95 %). Pouze 5 respondentů (5 %) uvádí možnost občas. Možnost 39

vůbec netrpím před hemodialýzou průjmem označilo 100 respondentů (100 %). Odpovědi často, vždy a jinak u žádné položky nevybral nikdo. 40

Problémy klientů během nebo bezprostředně po hemodialýze Graf 2 Problémy klientů během nebo bezprostředně po hemodialýze Tento graf zobrazuje jak často pociťují klienti uvedené problémy během nebo bezprostředně po hemodialýze. Klienti odpovídali u všech problémů, jak často se u nich objevují, a měli na výběr škálu vůbec, občas, často, vždy a jinak. V grafu jsou uvedena procenta u jednotlivých problémů k celkovému počtu respondentů, ne k celkovému počtu odpovědí. Vůbec netrpí nízkým krevním tlakem více jak polovina respondentů, 58 (58 %). Občas trpí nízkým krevním tlakem 42 respondetů (42 %). Nevolností netrpí vůbec 32 respondentů (32 %), čtyřicet respondentů (40 %) označilo odpověď občas trpím nevolností a dalších 28 respondentů (28 %) odpovědělo, že trpí nevolností během nebo bezprostředně po hemodialýze často. Bolestmi hlavy během nebo bezprostředně po hemodialýze netrpí většina, 73 respondentů (73 %) a pouze 27 respondentů (27 %) označilo odpověď občas trpím bolestmi hlavy během nebo bezprostředně po hemodialýze. Vůbec netrpí poruchami rytmu srdce 100 respondentů (100 %). Odpověď vůbec nepociťuji během nebo bezprostředně po hemodialýze únavu zvolilo 85 respondentů (85 %). Deset respondentů (10 %) trpí občasnou únavou a 5 respondentů (5 %) trpí únavou během nebo bezprostředně po hemodialýze často. Křečemi netrpí vůbec 97 respondentů (97%), pouze dva respondenti (2 %) trpí křečemi během nebo bezprostředně po hemodialýze občas, a často trpí pouze jeden (1 %). Žízní 41

netrpí vůbec 56 respondentů (56 %) a odpověď občas udalo 44 respondentů (44 %). Vůbec netrpí krvácením 100 respondentů (100 %). Odpovědi vždy a jinak u žádné položky nevybral nikdo. 42

Množství tekutin za den Tabulka 8 Množství tekutin za den Množství tekutin z den Absolutní četnost Relativní četnost (%) 500 ml 12 12 % 1000 ml 36 36 % 1500 ml 46 46 % 2000 ml 6 6 % Celkem 100 100 % Tato otázka byla zaměřena na množství tekutin, které klienti vypijí za den. Nejčastěji byla označována odpověď 1500 ml 46 respondetů (46 %). Jako druhá nejčastější byla odpověď 1000 ml, tu označilo 36 respondentů (36 %). Třetí nejčastější odpovědí bylo 500 ml za den, a tuto otázku zvolilo 12 respondentů (12 %). Nejméně častou odpověď 2000 ml za den zvolilo pouze 6 respondentů (6 %) 43

Dodržování doporučeného množství tekutin Tabulka 9 Dodržování doporučeného množství tekutin Dodržování doporučeného množství tekutin Absolutní četnost Relativní četnost (%) Vždy 15 15 % Občas vypiji více tekutin 25 25 % Nehlídám si příjem tekutin 60 60 % Celkem 100 100 % Otázka číslo 11 zjišťovala, zda klienti dodržují doporučené množství tekutin. Pouze 15 respondentů označilo odpověď vždy (15 %). Daších 25 dotazovaných odpovědělo občas vypiji více tekutin (25 %). Nejvíce respondentů odpovědělo, že si nehlídá příjem tekutin (60 %) a odpověď často vypiji více tekutin neoznačil žádný respondent. 44

Zvládání omezení příjmu tekutin Tabulka 10 Zvládání omezení příjmu tekutin Zvládání omezení příjmu tekutin Absolutní četnost Relativní četnost (%) Velice těžko 3 3 % Někdy bez problémů, někdy pociťuji velkou žízeň 38 38 % Většinou bez problémů 46 46 % Nemám omezení příjmu tekutin 13 13 % Celkem 100 100 % Cílem 12. otázky bylo zjistit, jak klienti zvládají omezení příjmu tekutin. Téměř polovina dotazovaných 46 (46 %) uvedla, že většinou bez problémů. Dalších 38 respondentů odpovědělo, že někdy bez problémů a někdy pociťují velkou žízeň (38 %). Odpověď nemám omezení příjmu tekutin označilo 13 respondentů (13 %). Nejméně častá odpověď byla zvládám velice těžko, a tuto odpověď označili pouze 3 respondenti (3 %). 45

Tabulka 11 Frekvence překročení váhového přírůstku před dialýzou Frekvence Absolutní četnost Relativní četnost (%) Nikdy 48 48 % Výjimečně 19 19 % Vždy 2 2 % Nevím 31 31 % Celkem 100 100 % Cílem otázky číslo 13 bylo zjistit, jak často překročují klienti doporučený váhový přírůstek mezi dialýzami (přírůstek těsně před dialýzou). Necelá polovina respondentů 48 (48 %) odpověděla, že nikdy. Dalších 31 respondentů označilo odpověď nevím (31 %). Pouze 2 respondenti označili odpověď vždy (2 %), a odpovědˇ vyjímečně 19 respondentů (19 %). Odpovědi občas a často neoznačil žádný respondent. 46

Omezení z důvodu přítomnosti dialyzačního vstupu (shuntu, graftu nebo katetru) Tabulka 12 Omezení z důvodu přítomnosti dialyzačního vstupu Omezení Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ne 63 63 % Ano běžné denní činnosti 14 14 % Ano volnočasové aktivity 20 20 % Ano zaměstnání 3 3 % Celkem 100 100 % Cílem otázky číslo 14 bylo zjistit, zda přítomnost dialyzačního vstupu nějakým způsobem omezuje klienty, a pokud ano, v jakých aktivitách. Více jak polovinu respondentů, 63 (63 %) nijak neobtěžuje přítomnost shuntu. Dvacet respondentů odpovědělo, že ano, a to ve volnočasových ativitách (20 %). V běžných denních činnostech obtěžuje přítomnost shuntu 14 klientů (14 %). Pouze 3 respondenti označili odpověď ano v zaměstnání (3 %). 47