Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Lucie Habadová, Miriam Brochová B.Braun Avitum, DS Homolka, Praha 5 3.prosince 2009 PROČ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE? povinnost vést zdravotnickou dokumentaci ukládá zákon č. 20/1966 sb. o péči a zdraví lidu vyhláška 385/2006: záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu umožňuje kontinuitu péče = informovanost celého týmu DS o ošetřovatelské péče u pacienta poskytuje naši právní ochranu = dokumentuje správný postup B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 2
PROČ SE NEBÁT OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE? STRACH JE POUZE Z DŮVODU NEZNALOSTI ZBYTEČNÁ NERVOZITA A ODMÍTÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE DOKUMENTUJEME jen to co běžně děláme získáváme informace o pacientovi z ošetřovatelského hlediska doporučujeme vhodnou ošetřovatelskou péči zvyšujeme kvalitu poskytované péče vedeme systematicky a kontinuálně záznamy o poskytované ošetřovatelské péči zajišťujeme písemnou komunikaci mezi ostatními členy týmu poskytujeme data pro další vzdělávání a výzkum ošetřovatelská dokumentace vyhovuje zákonům, vyhláškám a směrnicím poskytuje právní ochranu sestry B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 3 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE NA NAŠEM STŘEDISKU pro záznam ošetřovatelské dokumentace používáme program Nefris dlouhodobá péče ošetřovatelský protokol fyzický posudek psychický posudek sociální posudek abstrahuje do sebe záznamy o jednotlivých ošetřeních (řešené diagnózy z jednotlivých dialyzačních ošetřeních) výtisk slouží i jako ošetřovatelská propouštěcí zpráva péče vztahující se k jednotlivému ošetření sekce v dialyzačním protokolu využitíčíselníku ošetřovatelských diagnóz (nyní číselník vycházející z SK vyhlášky, připravujeme implemantaci systému NANDA II.) nevyřešené diagnózy se automaticky přenášejí do dalších protokolů B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 4
OŠETŘOVATELSKÝ PROTOKOL TVORBA FYZICKÝ POSUDEK B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 5 PSYCHICKÝ POSUDEK B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 6
SOCIÁLNÍ POSUDEK B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 7 ZÁVĚR OŠETŘOVATELSKÉHO PROTOKOLU B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 8
OŠETŘOVATELSKÝ PROTOKOL výsledný dokument B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 9 POUŽITÍ ČÍSELNÍKU OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ vytvořené v dialyzačním protokolu okamžité komplikace vytvořené v ošetřovatelském protokolu dlouhodobé komplikace B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 10
FREKVENCE ZÁZNAMŮ DO OŠETŘOVATELSKÉHO PROTOKOLU ošetřovatelský protokol zakládáme nový jednou za tři měsíce ošetřovatelský plán zaznamenáváme do závěru a to každý měsíc, nebo dle vzniklé potřeby pacienta dříve provádí vždy primární sestra B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 11 ZÁVĚR do budoucna se v Nefrisu připravuje nový číselník diagnóz Nanda II program Nefris nám velice urychlil práci a umožnil více času věnovat pacientům záznam je pro každého přehledný a srozumitelný vyplňování je velice praktické, rychlé a jednoduché, poskytuje dostatek informací záznam je snadno dostupný i pro lékaře B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 12
DOPORUČENÁ LITERATURA B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 13 DĚKUJI ZA POZORNOST B. Braun Avitum Homolka Lucie Habadová Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Page 14