Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha
zařazení nálezů do kontextu! MoCA = 22 demence koncentrace, deprese, motivace, delirium. poskytnutí komplexní péče co vyřeším sám: musím ale o tom vědět! co nemohu/nechci řešit specializovaná péče
Viditelný/přiznaný symptom cílené vyšetření objektivní nález syndrom dg. postup p Neurol.: třes HK PN Psych.: úzkostná facies úzkostná porucha
úzkost jako reakce na onemocnění (vulnerabilní jedinec psychosociální stresor) úzkost jako symptom zákl.onem. (wearing off, on off) úk úzkostná komorbidita (panika, GAD, OCD ) úzkost jako symptom deprese/jiných psych.onem. úzkost vyvolaná návykovými látkami (alkohol, kofein) úzkost jako jediná příčina obtíží ( somatizace) úzkost jako vedlejší účinek th (kortikoidy) úk úzkost v rámci akutní stresové reakce strach při nedostatku informací při reálné životní komplikaci Pořádné vyšetření!!!
Psychiatrické vyšetření a komunikace s pacientem
Explorace Objektivní anamnéza Pozorování Pomocná vyšetření: (neuro)psychologické testy chybění náhledu přikládání významu jedné věci pro pacienta realita, nikoli medicínský problém lékaři se nesděluje ověření bludného charakteru produkce co nám imponuje jako blud, může být pravda a naopak! Otázka diagnostiky základního onemocnění
Časový prostor!!!!! cílené vyš. = 50 60 min. z toho ½ spontánní výpověď! Výzva neurčitým způsobem ů prostor pro subjektivní stesky indicie pro psychopatologické symptomy strukturovat rozhovor pomocí otázek Explorace psychopatologie v přímé návaznosti na neurologické vyšetření konec s direktivním kladením přímých otázek!!!
Psychiatrická heredita Dětství: vývoj a formování osobnosti Vzdělání, zaměstnání Partnerské vztahy Vztah k návykovým látkám Zevní stresory, zvládací mechanismy Zájmy Sociální kontext! Crimina Self concept Předchozí kontakty s psychiatrií!
Shrnutí potíží Lékařské zhodnocení a vysvětlení Terapeutický návrh Prostor pro otázky velmi důležité i u pacienta vtěžkém stavu (stuporózního, negativistického, unaveného) často si pamatuje víc, než nám připadá možné
Cílená explorace nejčastějších symptomů/syndromů
Úzkost Depresivní syndrom Psychotický syndrom Delirium Kognitivní deficity
Emoce: prožitek pocit intenzita, délka trvání, frekvence okolnosti Somatický doprovod d Kognitivní doprovod Behaviorální doprovod (důsledek) sekundární zisky, interpersonální následky
spouštěč Palpitace, bušení srdce, svírání na hrudi, nemožnost dodechnout, zrychlené dýchání, nevolnost, mravenčení, hučení v chování uších, závratě, motolice, pocení, chvění, třes, bolesti. Emoce: prožitek automatické pocit myšlenky intenzita, délka trvání, frekvence okolnosti Somatický emoce doprovod d Kognitivní doprovod Behaviorální doprovod tělesné reakce (důsledek) sekundární zisky, interpersonální následky K jakému chování to vede? vyhýbání se situacím, zajišťování dopomoci, vyhledávání vyšetření důsledky
zdroj / etiologie úzkosti objasnění podstaty pacientovi nabídka řešení: psychoterapie edukace, kognitivní restrukturace, expozice farmakoterapie: AD (SSRI) úprava somatické terapie odvykací léčba
ZÁKLADNÍ PŘÍZNAKY: depresívní nálada ztráta zájmů a radosti snížená energie a aktivita, it únavnost patologická porucha nálady neodpovídající okolnostem PŘÍDATNÉ PŘÍZNAKY: ztráta sebedůvěry, sebepodceňování pocity provinění a sebeobviňování suicidální úvahy a chování neschopnost rozhodování a soustředění ř a zpomalené myšlení psychomotorická retardace nebo agitovanost poruchy spánku (insomnie nebo hypersomnie) snížená i zvýšená chuť k jídlu (s odpovídající změnou tělesné hmotnosti) Minimálně přítomno 2/3 základních 1či 2/7 přídatných Minimálně přítomno 2/3 základních, 1či 2/7 přídatných, dohromady 4/10 po dobu minimálně 14 dní
ZÁKLADNÍ PŘÍZNAKY: depresívní nálada ztráta zájmů a radosti snížená energie a aktivita, it únavnost patologická porucha nálady neodpovídající okolnostem DIAGNOSTIKA DEPRESE: PŘÍDATNÉ PŘÍZNAKY: ztráta sebedůvěry, sebepodceňování pocity provinění a sebeobviňování Strukturovaný suicidální úvahy a chování rozhovor neschopnost rozhodování a soustředění ř a zpomalené myšlení Objektivní psychomotorická anamnéza retardace nebo agitovanost poruchy spánku (insomnie nebo hypersomnie) Sebeposuzovací snížená i zvýšená chuť k jídlu (s odpovídající změnou tělesné hmotnosti) škála (BDI) Hodnotící Minimálně škála přítomno (HAMD) 2/3 základních, 1či 2/7 přídatných, dohromady 4/10 po dobu minimálně 14 dní
Patologický stav, při kterém dochází k hrubé poruše kontaktu kt s realitou; realita je chybně hb ě vnímána (iluze, halucinace) a/nebo chybně interpretována myšlena (bludy a formální poruchy myšlení) T f lit tíž bl ti h á í b ti Transformace reality potíže v oblasti chování, osobnosti, kognice porucha sociálního fungování a kvality života
=nespecifická odpověď na různé noxy somatického a intoxikačního charakteru Klinika ik = současná č porucha: vědomí a pozornosti vnímání a myšlení (globální por.poznávání ááí a chápání; á por.abstrakce; inkoherence; halucinace; desorientace) pamětiě (okamžité zapamatování, krátkodobá paměť) psychomotoriky (!!) emocí (úzkost, irritabilita, deprese...) cyklu spánek bdění poruchy chování Průběh: stav přechodný intenzita kolísavá rychlý začátek trvání max.6 měsíců
Vt Vstupní vědomí, informace: orientace rodina personál!!!: akutní iluze, halucinace, začátek neobvyklé zážitky mluvení bludy, koherence z cesty spánkový schopnost rytmus, abstraktního noční produkce myšlení a chápání Kontext: pozornost přítomnost krátkodobá interkurentního paměť onem. medikace psychomotorika, (vč. změn reaktivita dávkování) vysazení emoční í projevy alkoholu l a jiných psychotropních h látek změny spánekprostředí paralelně ll ě hledání vyvolávající í příčiny Vyšetření v různých denních dobách CAVE!!! LUCIDNÍ INTERVAL!!!
vědomí, orientace iluze, halucinace, neobvyklé zážitky bludy, koherence schopnost abstraktního myšlení a chápání pozornost CAVE!!! krátkodobá paměť neuropsychologie!! psychomotorika, reaktivita emoční projevy spánek paralelně ll ě hledání vyvolávající í příčiny
volba léku tenze/agrese vs. úzkost/plačtivost vs. apatie dávka léku halucinace emoční náboj, dopad na chování.. sledování efektu medikace sledování efektu medikace redukce všech symptomů
protože neurologičtí pacienti mívají psychopatologické projevy protože často nemá psychiatra po ruce pouze správná dg. správná léčba posouzení závažnosti stavu optimální postup (ambulance hospitalizace psychiatr) l h smysluplné zhodnocení efektu léčby (změna každého jednotlivého symptomu určující pro další terapeutický postup) a protože: se škálami nevystačí!!!