O nutriční předoperační přípravě prakticky a kriticky. Petr Beneš interní oddělení, NNH Praha Objemová terapie a klinická výživa pro praxi Fresenus-Kabi & SKVIMP Senohraby, Listopad 2014
Předoperační příprava - koagulační - metabolická - imunologická - kardiopulmonální - nutriční, Kritický bod: stanovení termínu operace + předop.vyšetření
Otázky: 1. Komu? 2. Jak dlouho? 3. Kudy? 4. Kolik? Jaké složení? 5. Měření efektu? 6. Organizace? Odpovědnost za jasné formulace! ale i za praktickou realizaci.
1. Komu? nutriční a metabolický stav typ výkonu pooper. p.o. příjem (a výsledný stav GIT)
1. Komu? typ výkonu BMI 18.5 p.o.p. 5%ubw/1m, 15%/3m du-n 20g/d S-albumin 30 pooper. p.o. příjem (a výsledný stav GIT)
1. Komu? duodenop., tot.ge, res.jícnu, tot.kolektomie, hemihepatekt., tot.laryngekt. BMI 18.5 p.o.p. 5%ubw/1m, 15%/3m du-n 20g/d S-albumin 30 pooper. p.o. příjem (a výsledný stav GIT)
1. Komu? duodenop., tot.ge, res.jícnu, tot.kolektomie, hemihepatekt., tot.laryngekt. BMI 18.5 p.o.p. 5%ubw/1m, 15%/3m du-n 20g/d S-albumin 30 málo p.o. 7d poop. jejuno(ileo)stomie
1. Komu? duodenop., tot.ge, res.jícnu, tot.kolektomie, hemihepatekt., tot.laryngekt. BMI 18.5 p.o.p. 5%ubw/1m, 15%/3m du-n 20g/d S-albumin 30 málo p.o. 7d poop. jejuno(ileo)stomie!? čas do výkonu
úpravu malnutrice sine qua non peroperační zajištění výživy metabol./farmakol./proteinový bonus Rozlišit!
2. Jak dlouho? Délka je nepřímo úměrná efektivitě/intenzitě nutrice: Sipping 2 týdny EV 10-14 dní PV 7-10 dní Ale!?! Imunonutrice 5-7 dní Předop.maltodextrin 24 hodin Význam úpravy hydratace a minerálů
Inzulinová rezistence je markerem chirurgického stresu. Thorell in Curr Op Clin Nutr Metab 2: 69-78, 1999 Preoperační karbohydráty (p.o. / i.v.) snižují poop.inzulinovou rezistenci a zlepšují pooperační průběh. Nygren in Curr Op Clin Nutr Metab 4: 255-259, 2001 Preoperační karbohydráty (p.o./i.v.) dop. ESPEN guidelines grade A. Clinical Nutrition 28: 359-479, 2009 Metaanalýza 21 PRCT, n=1685: kratší LOS jen u velké břišní chirurgie, bez efektu na komplikace Sherif Awad in Clinical Nutrition 32: xxx, 2012
Sato in J Clin Endocrinol Metab 95; 4338-4344, 2010
Imunonutrice 5-7 dní před velkým GIT/ORL výkonem pro malignitu bez ohledu na stav výživy! 21 RCT 1985-2009, n=2730, Gianotti, Braga, Waitzberg, Klek, Satinský před, před+po, po operaci komplikace, infekce, LOS (ne mortalita) Cerantola, BJS 98: 37-48, 2011 H/N CA surgery, PRCT, n=312, stand. x preop. x preop+poop imunonutr. infekce, ranné infekce, LOS: a) ITT bez rozdílu, jen 31% splnilo plán! b) pozitivní efekt preop+poop. x stand. Falewee, Clinical Nutrition 33: 776-784, 2014
Imunonutrice (omega 3) praktická realizace. NÁZEV kcal/den g B/den ml/den chutí EPA Impact oral 909 51 750 2 3 g Forticare 615 33 375 3 2,2 g Supportan drink 600 40 400 2 2 g Prosure 590 32 480 5 2,2 g (1) Požadovaný imuno obsah? (2) Compliance!!! - finanční, objemu, chuti, přípravy (3) Cave! dávka proteinu a cukru u ren.insuf. resp. DM!
3. Kudy? Inspirace obecnými problémy studií EV x PV na ICU: 1. Není srovnatelná tíže stavu nemocných (favorizuje EV) 2. Hodnocení intention to treat (favorizuje PV) 3. Není srovnatelný výsledný nutriční příjem (více nutrice z PV, ale i větší septická morbidita) 4. Rozhoduje zastoupení podvyživených! (podvýživa zvyšuje význam nutrice a tím favorizuje PV)
3. Kudy? Skutečná kritéria pro volbu cesty jsou praktická: faktor času (PV) stav GIT preformovaná cesta compliance pacienta i ZZ hospit./ambul. (EV)
Koncept doplňkové parenterální výživy : 1. Opouští klasickou sekvenci P.O. E.V. P.V. 2. Využívá omezenou použitelnost GIT (anorexie, noncompliance k sippingu, maltolerance EV) 3. Využívá existující přístup do magistrální žíly 4. Využívá snížená rizika nižší dávky živin, malé nároky na kompletnost i na aplikační čas 5. Je použitelná k evt.domácí aplikaci.
4. Kolik? Jaké složení? Makronutrienty: Mikronutrienty: vysoký poměr N:NPE B1, hydrofilní vitaminy, Mg, K, P (Cave refeeding sy) Evt.imunonutrice v definovaných situacích.
5. Měření efektu? - tolerance: - oběhová a metabolická (glykemie, urea, TG) - normalizace: - mineralogramu (P, Mg), jat.glykogenu, thiaminu - efekt: - empirický - hand-grip - S-prealbumin
% normy 100 Změny fyziologických funkcí a TBP při 2 týdenní TPN. Christie, Hill, Gastroenterology 99: 730-736, 1990 90 80 70 60 PEFR GS MVV TBP 50 0 7 14 dny 200
6. Organizace? - předop.vyš.větších výkonů a rizikových skupin je vyžadováno přímo v předop.amb. ZZ - P.A. má přednostní přístup k nutriční ambulanci - zajištěna realizace předop.nutrice na interním lůžku - povinné nutriční konzilium u reoperací a dehiscencí
8 typických příběhů elektivní předoperační nutrice v NNH: Oddělení indikuje problém řešení (1) Cévní chir. Internista váhový úbytek protein/immuno před op.aaa sipping (2) Cévní chir. Int./chir. stenóza trunku DEV via NJS (3) Chirurgie chirurg m.crohn DEV via NJS (4) Kardiologie kardiolog inf.endokard. dpv 1L + imunosipping
8 typických příběhů elektivní předoperační nutrice v NNH: Oddělení indikuje problém řešení (5) Int/chir. Internista pankreatobil.op. DEV via NJS (6) Chir. pacient CRC imunosipping (7) Kardioch. Chirurg dehisc.k resutuře doplňková PV (8) Int/chir. Int./chir. k rekonexi GIT DPV
Praktická doporučení pro předoperační nutrici. Malé výkony bez ohledu na stav nutrice = 0 Větší výkon + nejistý stav nutrice = proteinový sipping na 2 týdny Velký výkon (bez ohledu na stav nutrice) = imunosipping 7 dnů Op. na kompromitovaném GITu (kromě colon) = 2-3 t. DEV via NJS Hospital.s CŽK + malnutrice + větší výkon = doplňková PV Větší výkon + nediabetik = maltodextrin do 2 hodin předop.