BMI 18 vs. BMI 40: JAK ŽIVIT LAURELA A HARDYHO NA JIP. Pavel Těšínský JIP, II. interní klinika 3. LF UK a FNKV Praha

Transkript

1 BMI 18 vs. BMI 40: JAK ŽIVIT LAURELA A HARDYHO NA JIP Pavel Těšínský JIP, II. interní klinika 3. LF UK a FNKV Praha Colours of Sepsis, Ostrava,

2 Hardy: 185 cm, 127 kg: BMI 37.1

3 obsah prezentace metabolické odlišnosti energetické a proteinové předpoklady tělesné složení a energetický výdej stanovení potřeb: energie a protein nutriční strategie kontroverze reference

4 proportion nutritionday Body Mass Index Body Mass Index Europe: BMI (Med) BMI 20 BMI > % 15.9% BMI CZ: BMI (Med) BMI 20 BMI > % 17.3%

5 in-hospital mortality, 60d. BMI <18.5: HR 1.21, P = BMI 25-30: HR 0.86, P = BMI > 40: HR 1.39, P = 0.039

6 Jones N: CritCareMed 2010

7 pre- a perioperační výživa vs. konvenční přístup: vliv na komplikace Preoperative Nutrition: Effect on complications. Gianotti et. al., Gastro 2002

8 paradox Tuková tkáň je funkčním orgánem se schopností metabolické a imunitní odpovědi na stres Leptin z tukové tkáně zvyšuje imumnitní odpověď a zlepšuje bakteriální clearance Další adipokiny (lipoproteiny, apoproteiny, resolviny a protektiny) neutralizují endotoxin a mají antiinflammatorní účinky

9 obesní pacient může být v malnutrici prevalence na JIP10-35% Obesní pacient klame tělem: sarkopenická obesita jiná nutriční rizika odlišná nutriční intervence zvláštní potřeby terapie

10 BMI >30 a přitom malnutriční? zásoby proteinu LBM mikronutrienty Vysoká balastní hmotnost vyžaduje větší svalovou sílu, proto vyšší LBM

11 rizikové faktory malnutrice: 2 a více nedostatečný přívod energie / proteinu hmotnostní úbytek ztráta svalové hmoty ztráta podkožního tuku akumulace tekutin snížení funkčního stavu a síly White et al JPEN 2012;36: Cederholm et al. Clin Nutr 2015;34:335-40

12 metabolické odlišnosti obesního pacienta obvyklá metabolická odpověď je u kriticky nemocného obesního pacienta změněna: insulinová rezistence odlišnosti v sekreci GH a metabolické odpovědi obesita je proinflamatorním stavem ("metaflamace") změny v tělesném složení

13 tělesné složení a energetický výdej obesní pacienti mají vyšší REE (kvůli vyššímu BMI) centrální tuková tkáň má vyšší metabolickou aktivitu než periferní tuková tkáň tuková tkáň má nižší metabolickou aktivitu než LBM (FFM) obesní pacienti mají vyšší i LBM ve srovnání s normálním BMI

14 změny v glukosové toleranci a exacerbace stresem indukované hyperglykemie (insulinová resistence) zvýšená mobilizace volných MK vede k vyšší plasmatické hladině FFA a hyperlipidemii zvýšená degradace proteinů vede k: - snížení objemu "libové" tkáně - vyšší plasmatické hladině AK - energetické zásobní zdroje (glukoneogeneza) z proteinů jsou preferovány (na rozdíl od štíhlých, kteří déle využívají FFA)

15 Barazzoni R: Diversity of Obesity. ESPEN, 2016

16 obesní pacient v kritickém stavu má odlišnou hormonální odpověď

17 inzuinová rezistence HPA osa

18 nižší přežití při obesní sarkopenii Prado et al, Lancet, 2008

19 ještě vyšší riziko u starších Baumgartner ObRes, 2007

20 krátkodobý cíl na JIP: neztratit svalovou hmotu kontrolovat metabolické komplikace pozor: kritický stav není vhodnou dobou pro začátek hmotnostní redukce

21 modifikace nutriční strategie pro obesního kriticky nemocného: dát pozor na: hyperglykemii retenci tekutin steatozu vyšší zvýšení lipogeneze jaterní produkci CO 2 zvýšení dechové práce --- proporci FFM/FM

22 jak zjistit potřebu energie?

23 vyšetření a stanovení potřeb anamesa, komorbidity aktuální stav: sepse, operace, změny hmotnosti, mobility, soběstačnosti rizikové faktory pro stav GIT a možnosti EN (st. po bariatrické oper., limitace p.o. příjmu) vyšetření: - stav svalstva, ventilace, KVS, hydratace - laboratoř

24 Lze určit energetickou potřebu (RMR)? TBW ActBW IBW (Broccův index) AdjBW predikční rovnice indirektní kalorimetrie VCO2

25 Weir equation RMR (kcal d 1) = (3.941 (V O2) (V CO2)) New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism.weir JB J Physiol Aug; 109(1-2):1-9

26 adjustovaná hmotnost Adj BW = [(aktuální hm. - IBW) x 0.25] + IBW hm. 140 kg v. 170 cm BMI = 48.4 ideální těl. hm =70 kg adj.hm. = = 87.5 kg

27 Harris Bennedict Muži: BMR = 66,473 + (13,7516 váha kg) + (5,0033 výška cm) (6,755 věk let) kcal/d Ženy: BMR = 655, (9,5634 váha kg) + (1,8496 výška cm) (4,6756 věk let) kcal/kcal/d

28 Mifflin-St Jeor Men RMR = (9.99 hmotnost kg) + (6.25 výška cm) (4.92 age) + 5 Women RMR= (9.99 hmotnost kg) + (6.25 výška cm) (4.92 age) 161 Total energy expenditure RMR Activity Factor Injury Factor

29 Penn State Equation Kcal/day = HBE (0.85) + Tmax (175) + VE (33) 6433 (Tmax max.tt; VE L/min UPV) overall (n _ 47): 68% subdivided by weight - nonobese (n _ 29): 69% - obese (n _ 18): 67% Walker RN, Heuberger RA: Predictive Equations for Energy Needs for the Critically Ill. Respiratory Care 2009; 54 (4):

30 AdjBW AdjBW= (ABW IBW) x IBW

31 Peterson muži: IBW = 50 x 2.3 x (v - 60in) ženy IBW = 50 x 2.3 x (v - 60in) Peterson CM: Universal equation for estimating ideal body weight and body weight at any BMI. AmJCN 2016, 5:

32 p. Hardy, 127kg, 185cm IBW / Brocca Mifflin St.Jeor H.B. Penn State Adj.BW Peterson 1850 kcal/d 2169 kcal/d 2309 kcal/d 2407 kcal/d 2471 kcal/d 2158 kcal/d

33 VCO2? Where IC is not possible, REE derived from VCO2 obtained from the ventilator may be the best alternative. However, it must be stressed that using VCO2 from the ventilator and an arbitrary RQ to derive REE remains less accurate than IC. Kagan, Singer P, et al.: Validation of carbon dioxide production (VCO2) as a tool to calculate resting energy expenditure (REE) in mechanically ventilated critically ill patients: a retrospective observational study. Critical Care 2018;22:186

34 energetické předpoklady a stanovení energetické potřeby aktuální tělesná hmotnost ABW: nadhodnocuje ideální tělesná hmotnost IBW: podhodnocuje predikční rovnice výpočtu REE pro obesní pacienty mají výrazný rozptyl neexistuje konsensus stran speciálního výpočtu pro obesní pacienty indirektní kalorimetrie je preferovaná metoda stanovení REE, ale málokde dosažitelná použitelný výpočet REE: Penn State equation

35 principy nutriční intervence prioritou je uchování svalové hmoty permisivní underfeeding přispívá k snížení metabolických abnormit (insulin, GH, cytokiny, SIRS) dostatek proteinu

36 nutriční strategie princip: vysokoproteinová hypokalorická nutrice preference enterální cesty 60 70% REE resp kcal/kg aktuální hmotnosti protein (50 60% kalorií): 2.0 g/kg IBW /d pro obesitu tř. I and II (BMI resp.35-40) 2.5 g/kg IBW /d pro obesitu tř. III (BMI >40)

37 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. ClinNutr, 2018 An iso-caloric high protein diet can be administered to obese patients, preferentially guided by indirect calorimetry measurements and urinary nitrogen losses. In obese patients, energy intake should be guided by indirect calorimetry. Protein delivery should be guided by urinary nitrogen losses or lean body mass determination (using CT or other tools). If indirect calorimetry is not available, energy intake can be based on adjusted body weight. Grade of recommendation: (89% agreement)

38 Enteral feeding with VHPF (80g/1000 kcal) resulted in higher protein intake and plasma amino acid concentrations than an isocaloric SHPF (50 g/1000 kcal), without an increase in energy intake. This VHPF facilitates feeding according to nutritional guidelines and is suitable as a first-line nutritional treatment for critically ill overweight patients van Zanten ARH, et al: Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according to nutritional recommendations in overweight critically

39 ASPEN Guidelines ICU, 2016 Protein: BMI < 40: 2.0 g/kg IBW BMI > 40: 2.5 g/kg IBW Energie: permisivní underfeeding 65-70% BMI < 40: kcal/kg aktuální BW BMI > 40: kcal/kg IBW McClave S, et al.: Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. JPEN 2016; 40:

40 vliv dávky proteinu a energie na výsledek

41 možné limitace a problémy v případech potřeby redukce příjmu proteinu (jaterní encefalopatie, renální insuficience) postupovat individuálně v případech, kdy je indikován plný kalorický příjem (zvl. glukosa) např. hypoglykemie, DKA, imunodeficience,

42 kontroverze vysokoproteinová nutrice u obesních nemocných stále nemá dostatek důkazů na podkladě RCT mírný stupeň obesity představuje výhodu nižší mortality u kriticky nemocných; hypokalorický příjem může tuto výhodu snížit dosažení vysokého obsahu proteinu je obtížné

43 mikronutrienty: cave Fe a vit. D Plná denní dávka mikronutrientů platí i pro obesního pacienta

44 závěr rizika pro obesního kriticky nemocného: overfeeding, hyperglykémie, hyperkapnie, hypertriglyrecidemie, hyperhydratace, steatosa jater správná definice energetických potřeb je často problematická základním nutričním doporučením je vysokoproteinová hypokalorická výživa monitorování metabolických a klinických parametrů dusíková bilance jako praktická metoda stanovení adekvátního přívodu proteinu Dickerson RN: Metabolic support challenges with obesity during critical illness. Nutrition 2019, 57: 24-31

45 reference Port AM, Apovian C. Metabolic support of the obese intensive care unit patient: a current perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2): Kushner R, Drover JW: Current Strategies of Critical Care Assessment and Therapy of the Obese Patient (Hypocaloric Feeding): What Are We Doing and What Do We Need to Do? JPEN 2011 (35): 1-8 Hurt TR, McClave SA: Pharmaconutrition for the Obese, Critically Ill Patient. JPEN 2011 (35) Suppl 1: Choban P, et al: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. JPEN 2013; 37: Ridley E, et al.: Nutrition therapy in critically ill patients- a review of current evidence for clinicians. Clinical Nutrition 30(2015): 1-7 McClave S, et al.: Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. JPEN 2016; 40: Dickerson RN: Metabolic support challenges with obesity during critical illness. Nutrition 2019, 57: 24-31

46 XXXV. kongres SKVIMP paralelní bloky pozvaní zahraniční hosté posterová sekce recentní doporučení sekce nutričních terapeutů sesterská sekce Kontroverze ve výživě Klinická výživa most mezi vědou a praxí Satelitní kurz IPVZ Akutní metabolické stavy Hradec Králové, Nové Adalbertinum

47

48