Jak živit pacienta v chronické sepsi? Kateřina Dostálová LF UP a KARIM FN Olomouc

Transkript

1 Jak živit pacienta v chronické sepsi? Kateřina Dostálová LF UP a KARIM FN Olomouc

2 Není výživa jako výživa

3 Co by vás mohlo zajímat (Co to vlastně chronická sepse je???) V čem je výživa septických pacientů jiná než u kriticky nemocných? Jak se liší nutrice v akutní a v chronické sepsi? CO MÁM V KAŽDODENNÍ KLINICKÉ PRAXI TEDY DĚLAT? MÁM NĚCO DĚLAT JINAK?

4

5 Není hladovění jako hladovění

6 Kazuistika typický pacient s nitrobřišní katastrofou, po opakovaných op. revizích s ranou infekcí aby přežil, musí být živen aby mohl být zhojen (provedena sutura břišní stěny), musí se infekce dostat pod kontrolu komplikovaná bilance tekutin a nutrice obtížná monitorace dosažení nutričních cílů

7 Infekce, zánět, celkový stav a výživa Infekce Imunosuprese Zánět Proteinová deplece Katabolismus

8 Infekce, zánět, celkový stav a výživa Infekce zánět stresová odpověď katabolismus imunitní systém výživa proteinový anabolismus

9

10 Co konkrétně mohu v praxi udělat? Jak mohu nutricí ovlivnit outcome pacienta? volba způsobu, dávky a načasování výživy enterální vs parenterální časná vs pozdní energetická potřeba dávka proteinu specifické nutriční substráty (farmakonutrice) makronutrienty specifické AMK (glutamin, arginin, BCAA) tuky (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MCT/LCT ) mikronutrienty vitamíny (thiamin, vit. D) stopové prvky (selen, zinek, měď)

11 Co konkrétní mohu v praxi udělat? Jak nutricí mohu ovlivnit outcome pacienta? pomocná opatření ovlivnění mikrobiomu (prebiotika, probiotika) farmakologické ovlivnění metabolismu (anabolické steroidy, propanolol, statiny) kontrola glykémie (ovlivnění inzulinové rezistence) nefarmakologické ovlivnění metabolismu

12 Volba způsobu, dávky a načasování výživy enterální vs parenterální vždy upřednostňujeme EV a děláme vše proto, aby ji pacient toleroval (bolusově, kontinuálně, prokinetika, gastrický reziduální objem, NGS, NJS ) PEV KI či intolerance EV, event. doplňkově časné vs pozdní zahájení nutrice permisivní underfeeding trofická enterální výživa výživa střevní sliznice, viv na mikrobiom, translokaci bakterií

13 Volba způsobu, dávky a načasování výživy Stanovení energetické potřeby provádíme indirektní kalorimetrií NE počítáme odhad podle Harris-Benedictovy rovnice NE příjem 25 kcal/kg IBW/den hypokalorická strava neškodí, pokud dostatečně kryjeme požadavky bílkovin X refeeding sy započítat ne-nutriční kalorie (propofol, citrát)

14 Bílkoviny cílem podávání AMK/B je zajištění syntézy ve tkáních s vysokým obratem a ochrana hmoty kosterního svalstva dávka 1,2 1,5 2 g/kg IBW/den, 1 g = 4,18 kcal poměr bílkovinné a nebílkovinné energie (mění se s kritičností stavu) 1 : 2, nebílkovinných kcal/1 g N (6g AMK) nutné k zabezpečení anabolického účinku

15 Tuky donor energie a esenciálních mastných kyselin (PUFA n-3 a n-6) 0,5-1 g/kg/den; 1 g = 9,3 kcal; započítat i Propofol 1% 0,1g/ml preferovaný poměr PUFA n-3 : n-6 = 1:3 + TAG MCT/LCT

16 Dosahování nutričních cílů a jejich monitorace monitorace vybraných lab. markerů je ovlivněna zánětem (pozitivní a negativní markery zánětu) prealbumin? albumin? CRP? dusíková bilance jak často? časté a pravidelné přehodnocování

17 Specifické nutriční substráty (farmakonutrice) makronutrienty specifické AMK glutamin NE arginin NE BCAA tuky n-3 PUFA/n-6 PUFA MCT/LCT mikronutrienty vitamíny (thiamin, vit. D) stopové prvky (selen, zinek, měď) NE rutinně

18 Pomocná opatření ovlivnění mikrobiomu prebiotika, probiotika- redukují infekční komplikace, obnovení fce střeva, redukce VAP farmakologické ovlivnění metabolismu INZ, oxandrolon, propanolol, metformin, fenofibrát kontrola glykémie ovlivnění inzulinové rezistence nefarmakologické ovlivnění metabolismu RHB

19 Význam fyzioterapie Fyzická aktivita a cvičení modulují: svalový metabolismus inzulinovou senzitivitu zánětlivou aktivitu prevence sarkopenie proteosyntéza ve svalu i v průběhu zánětu problematické aktivní zapojení pacienta s myopatií a únavou adekvátní RHB v intenzivní péči již iniciálně

20 FASTHUG klíčové problémy

21 Co dělat ve výživě pacientů v chronické sepsi jinak??? živ pomalu, ale adekvátně a efektivně přednostně enterálně dbej na dostatečný přívod bílkovin s rozumem a účelně aplikuj farmakologická i nefarmakologická pomocná opatření zvládnutí infekce a zánětu je primární a s celkovým stavem a výživou jde ruku v ruce

22 Literatura Zadák Z., Výživa v intenzivní péči, Grada Publishing,a.s., Sobotka L. et al., Basics in clinical nutrition, Galén, Křížová et al., Enterální a parenterální výživa, Mladá Fronta, 2014, ISBN ESPEN Guidelines: Loser Ch. et al., ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition - Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition (2005) 24, Ševčík P. et al., Intenzivní medicína, Galén, 2014 Beneš P., Havel E., Novák F., Kritické body nutriční péče- interaktivní nutriční kurz, Velké Losiny 5/2015 Těšínský P., Výživa a farmakonutriční intervence u nemocných v sepsi, Postgraduální medicína, 2010, 12, č. 9 Koekkoek K., van Zanten A. Nutrition in the critically ill patient, Current Opinion, Stanojcic et al. Anabolic and anticatabolic agents in critical care. Current Opinion, 2016, vol 22, No 4, Vol. 22 Wichmeyer P. E. Are we creating survivors or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes, Current Opinion, 2016, vol 22, No 4 Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med Jun;33(6): Review. PMID:

23 No conflict of interest