Základní principy Evidence-Based Practice praxe založená na dkazech Darja Jarošová Ústav ošetovatelství a porodní asistence Fakulta zdravotnických studií Ostravská univerzita
Definice EBP EBP je vdomé, pozorné, jasné a uvážlivé použití souasných nejlepších dkaz (fakt) pi rozhodování o optimální péi o konkrétního pacienta. Spojuje v sob (respektuje): 1. nejlepší praxi 2. odbornost zdravotníka a klinické zkušenosti 3. preference pacienta (jeho hodnoty, zájmy, požadavky)
Historie EBP dr. Archie Cochrane - 70. léta 20. stol. ženy s rizikovým thotenstvím + kortikoidy pro snížení úmrtnosti pedasn narozených dtí (50 % - 30%) - shromažování, analýza a aplikace dkaz do praxe efektivní ovené intervence - Cochranova knihovna (1992) - 2000 systematických pehled 1992 - termín Evidence Based Medicine - Univerzita v Torontu 1996 dr. David Sackett definice 5 krok EBP (asopis Ecidence Based Medicine) od konce 90. let ošetovatelství a další obory centra EBP pro nelékaské obory USA, Kanada, Austrálie, Nový Zéland, UK, Nmecko
Co je Evidence-Based Practice? Vidt svého pacienta a klinický problém (nejasnost) Položit klinickou otázku - zeptat se na problém Vyhledat nejlepší dkaz - zodpovdt otázku Zhodnotit kvalitu dkazu Aplikovat dkaz do své praxe a zhodnotit zmny
Rozhodování na základ dkazu Rozhodování na základ dkazu
Pekážky aplikace EBP nedostatené vdomosti a špatné chápání EBP negativní pohled na výzkum a EBP nedostupnost zdroj a nenaplnní podmínek administrativní a organizaní problémy konzervativní pístupy tradiní pée strnulé myšlení
EBP - základní principy
EBP pístup k ešení klinického problému Krok 0 - kritické myšlení a kritický postoj k vlastní praxi (nejistota, nejasnosti) Krok 1 - formulace zodpovditelné a vyhledatelné klinické otázky Krok 2 - systematické vyhledání nejlepšího dostupného dkazu Krok 3 - kritické posouzení dkazu (validita, klinická významnost, použitelnost) Krok 4 - aplikace dkazu (nalezených výsledk) do klinické praxe Krok 5 - zhodnocení dsledku (výsledku) implementace dkazu (zmny)
Klinický problém (scéná) Na ambulanci byla pivezena dcerou 50-letá vietnamská žena s tídenní anamnézou (nauzea, zvracení, bolesti hlavy). Žena sama užívala ti dny pouze paracetamol (Paralen) v dávce 10 gram/den kvli silným bolestem hlavy. Laboratorním vyšetením krve bylo potvrzeno podezení na hepatitidu B. Žena vyslovila obavu, že paracetamol mže zpsobovat poškození jater a ptá se sestry, zda mže dále pijímat Paralen vzhledem ke stanovené diagnóze.
1. Formulace otázky PICO(T) P atient - pacient / populace I ntervention - intervence / expozice C omparison - porovnání intervencí (je-li vhodné) O utcomes - požadované výsledky T ime as
1. Formulace otázky PICO(T) U dosplých vietnamských žen s hepatitidou (P), jaký je úinek paracetomolu (I) na jaterní funkci (O) ve srovnání s ibuprofenem (C)?
1. Formulace otázky - typy otázek Léba - jaký je efekt aplikace speciálního programu prevence dekubit ve srovnáním se standardním polohováním pacient? Etiologie (píina) - je u ženy svtlejší pleti pi dlouhodobém vystavení slunenímu záení vyšší riziko vzniku melanomu než u ženy tmavé pleti? Diagnóza - nejvhodnjší nástroj pro screening poporodní deprese? Prevence - snižují speciální programy u obézních dtí riziko DM v porovnání se zmnou životního stylu v období 1 roku? Prognóza - má vliv dietní uhlovodanový píjem na udržení zdravé váhy (BMI menší 25) u pacient s rodinnou anamnézou obezity (BMI nad 30) Význam (názor) - jak žena stedního vku po ablaci prsu vnímá a prožívá zmnu tlesné identity (obraz tla)
Pomocná šablona pro formulování PICO(T) otázky LÉBA U.., jaký je úinek na.. ve srovnání s..? ETIOLOGIE Jsou.., kteí mají/nemají.,v..riziku (eho).ve srovnání s., kteí mají/nemají.? DIAGNÓZA NEBO DIAGNOSTICKÝ TEST Jsou (je)..pesnjší pro diagnostiku ve srovnání s? PREVENCE U., použití snižuje budoucí riziko.ve srovnání s..? PROGNÓZA Mže.mít vliv na u pacient, kteí mají..? VÝZNAM-SMYSL Jak..s.vnímají?
2. Hledání dkazu pedbžné rozhodnutí o výbru nejvhodnjšího zdroje dkazu pedbžné rozhodnutí o výbru nejvhodnjší databáze EBP knihy - speciáln zamené (elektronické) EBP asopisy - Evidence-Based Nursing, Worldviews on Evidence- Based Nursing EBP databáze - Cinahl, Medline/PubMed, Cochrane, Embase, Web of Knowledge EBP Guidelines klinické doporuené postupy (USA, UK, Austrálie - JBI) Internet - Google-scholar, SUMSearch, UpToDate,
Píklady klinických otázek a navrhované nejvhodnjší databáze pro vyhledávání dkazu Otázky Léba: Jaký je efekt trvalého preventivního programu (tlakové vedy) ve srovnání se stávajícími standardy pée (nap. dvouhodinové denní cviení) pi píznacích poínajících dekubit u pacient v zaízení dlouhodobé pée s rizikem vzniku dekubit? Etiologie: Je u ženy svtlejší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechránnému UV záení (více než 1 hod.) vyšší riziko vzniku melanomu ve srovnání s ženou tmavší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechránnému UV záení? Disgnóza nebo dg. test: Je Bradenova škála pesnjší pro predikci rizika vzniku dekubit ve srovnání se škálou Waterlowovou? Prevence: Jsou komunitní rekreaní programy výhodnjší pro snížení rizika cukrovky u obézních dtí ve srovnání se zmnou jejich životního stylu v prbhu 6 msíc? Prognóza: Má dietní uhlovodanový píjem u pacient s rodinnou anamnézou obezity (BMI nad 30) vliv na udržení zdravé váhy (BMI menší 25)? Význam: Jak žena stedního vku s fibromyalgii vnímá ztrátu motorických funkcí? Doporuovaná databáze MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Abstract of Reviews od Effect (DARE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) MEDLINE, CINAHL MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Abstract of Reviews od Effect (DARE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Abstract of Reviews od Effect (DARE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) MEDLINE, CINAHL MEDLINE, CINAHL, PsycINFO
Co hledáme? Typ dkazu? Primární studie - publikované výzkumy znát metodologii výzkumu! Randomizovaný kontrolovaný pokus Kohortová studie Studie pípad a kontrol Prezová studie Kazuistika Série pípad Sekundární studie - zpracovány z primárních studií (speciální týmy) Pehledy nesystematický, systematický (s metodologii), meta-analýzy Oficiální doporuení smrnice a doporuení pro praxi Ekonomické analýzy efektivita postup
Píklady rzných typ klinických otázek s využitím PICOT formátu a typ dkaz odpovdi na otázku Otázky Léba: Jaký je efekt trvalého preventivního programu (tlakové vedy) ve srovnání se stávajícími standardy pée (nap. dvouhodinové denní cviení) pi píznacích poínajících dekubit u pacient v zaízení dlouhodobé pée s rizikem vzniku dekubit? Etiologie: Je u ženy svtlejší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechránnému UV záení (více než 1 hod.) vyšší riziko vzniku melanomu ve srovnání s ženou tmavší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechránnému UV záení? Disgnóza nebo dg. test: Je Bradenova škála pesnjší pro predikci rizika vzniku dekubit ve srovnání se škálou Waterlowovou? Prevence: Jsou komunitní rekreaní programy výhodnjší pro snížení rizika cukrovky u obézních dtí ve srovnání se zmnou jejich životního stylu v prbhu 6 msíc? Prognóza: Má dietní uhlovodanový píjem u pacient s rodinnou anamnézou obezity (BMI nad 30) vliv na udržení zdravé váhy (BMI menší 25)? Význam: Jak žena stedního vku s fibromyalgii vnímá ztrátu motorických funkcí? Typy dkaz odpov na otázku randomizovaný kontrolovaný pokus kohortová studie RCT a/nebo kohortová studie prospektivní studie a/nebo RCT kohortová studie a/nebo kontrolovaná pípadová studie kvalitativní studie
3. Kritické zhodnocení kvality nalezeného dkazu Základní analýza kvality a významnosti textu: Je text o tom, co hledám? Kdo za tím stojí? (organizace, asopis, autor, jakou mají platnost) Jaký typ textu to je? (metaanalýza, klinické doporuení, kontrolovaný pokus, kazuistika..) Kdy byl zveejnn? Probíhá pravidelná aktualizace?
Hierarchie (úrove) dkaz v EBP Systematické prehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie prípadu a kontrol Kazuistiky Úvodníky, odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum
Úrove dkazu pro rozhodování o intervenci Úrove I nejsilnjší dkaz odpovdi Úrove II Úrove III Úrove IV Úrove V Úrove VI Úrove VII Dkaz ze systematického pehledu nebo metaanalýz všech relevantních randomizovaných kontrolovaných pokus (RTC). Dkaz získaný z praktické klinické smrnice zpracované podle systematických pehled RCT. Dkaz získaný nejmén z jedné dobe zpracované randomizované kontrolované studie. Dkaz z dobe zpracované kontrolované studie bez randomizace a z dobe zpracované studie pípad a kohortové studie. Dkaz ze systematického pehledu deskriptivní a kvalitativní studie. Dkaz z jedné deskriptivní nebo kvalitativní studie. Dkaz z vyjádení (posudku) autority a/nebo ze zprávy expertní komise.
Rychlé kritické zhodnocení systematických pehled klinických intervencí/léení 1. Jsou výsledky pehledu validní? Jsou v pehledu randomizovaných kontrolovaných zkoušek obsaženy studie? Zahrnuje pehled podrobný popis vyhledávací strategie (postupu), která vede k nalezení všech dležitých studií? Popisuje pehled, jak byla hodnocena validita (platnost) jednotlivých studií (nap. kvalita metodologie, vetn použití náhodného zaazení do výzkumné skupiny a dalšího kompletního sledování jedinc)? Byly výsledky ve všech studiích odpovídající? Byla v analýzách použita data jednotlivých pacient nebo souhrná data za skupinu? ano ne ano ne ano ne ano ne ano ne 2. Jaké byly výsledky? Jak závažný je úinek intervence nebo léby (NNT, NNH, velikost úinku, hladina významnosti) Jak je pesná intervence nebo léba? (Confidence Interval) 3. Pomohou mi výsledky v péi o mé pacienty? Jsou mí pacienti podobní tm, kteí byli zahrnuti v pehledu? Je možné aplikovat výsledky výzkumu na mém klinickém pracovišti? Byly zváženy všechny klinicky dležité výsledky, vetn rizik a pínosu léby? Jaké je mé klinické posouzení pacienta - existují njaké kontraindikace nebo okolnosti, které by mi bránily v realizaci léby? ano ne ano ne ano ne ano ne Jaké jsou preference a hodnoty mého pacienta a jeho rodiny týkající se zvažované léby?
Klinický problém (scéná) Epiziotomie ano i ne?
1. Formulace otázky PICO(T) P atient - pacient / populace rodiky I ntervention - intervence / expozice epiziotomie C omparison - porovnání intervencí ano i ne O utcomes - požad.výsledky to nejlepší pro rodiku (T ime as )
Klíová slova pro vyhledávání v databázích P pacient / populace I intervence / expozice episiotomy C porovnání intervencí O požadované výsledky benefits complications risk (T ime as )
Google-scholar www.scholar.google.cz pokroilé - rozšíené vyhledávání píšeme pímo text (automaticky operátory AND - OR - NOT) zadáváme všechna slova: episiotomy benefits complications risk rozšííme vyhledávání nap. výskyt (v názvu, kdekoliv v textu), autor, datum automatický pekladatel? - jen v Google ne lánky v Google-Scholar..
Zadání klíových slov - standardní vyhledávání
Zadání klíových slov - rozšíené vyhledávání
Výsledky vyhledávání
Google-scholar scholar PubMed www.scholar.google.cz www.pubmed.com Medline - PubMed Bibliografické citace a autorské souhrny 5 000 asopis publikovaných v USA a 70 dalších zemích >17 mil. záznam od r. 1950 Vtšina záznam z anglicky psaných zdroj (nebo anglický abstrakt) originálním obsahem je citace + abstrakt Pístup k citacím + abstraktm - zdarma Plné texty - zdarma nebo licence
Google-scholar Joanna Briggs Institute scholar Institute www.scholar.google.cz www.joannabriggs.edu.au nezisková organizace - tým odborník nelékaských profesí zpracovávají Best Practice - doporuené postupy pro praxi zdravotnických profesionál (metaanalýzy a systematické analýzy) kolaborativní centra ve svt - 15 stát všech kontinent mezinárodní asopis Evidence Based Health Care primární peklady - od ledna 2009 vybrané Best Practice v eštin
R - aplikace do ošetovatelské praxe? znalost výzkumných metodologií znalost anglitiny vidt problém u svého pacienta x tradiní ešení dovednost sestavovat PICOT otázku dovednost sestavit klíová slova pro vyhledávání znalost internetu, databází a vyhledávacích strategií (jak hledat) dovednost vyhledat nejvhodnjší dkazy dovednost zhodnotit kvalitu nalezeného dkazu zvážit vhodnost aplikace dkazu (intervence) u svého pacienta dovednost vyhodnotit novou intervenci (výsledky) spolupráce - klinití odborníci + knihovníci + akademici