Je kontuzníplíce chirurgicky ovlinitelná? Doc.MUDr.Karel Havlíček,CSc. MUDr. Jiří Šiller, PhD. MUDr. Lukáš Sákra, Ph.D Machačová Radka, MUDr. Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Etiologie Trauma hrudníku - tupé nepenetrující i penetrující Náhlá komprese hrudní stěny a plicního parenchymu Kontuze hrudníku s frakturami žeber
Patofyziologie Poškození parenchymu nejen v místě působení přímého násilí. Intraaleveolární a intersticiální krevní výrony a edém (edém- porucha aleveolární cirkulace a stáza krve). Tekutina sekvestruje do alveolů, zhoršuje se výměna plynů. Vlivem edému stoupá intersticiální tlak a kolabují další nepoškozené kapiláry. Zvyšuje se plicní cévní rezistence, stoupá tlak v plicnici, ztíží se průtok krve plícemi s následnou hypoxií.
Patofyziologie Plicní kongesce je nejprve přítomna v přímo poškozeném parenchymu. Při částečném uzávěru kapilárního řečiště se krevní proud přesouvá do nepoškozené části, kde záhy dojde též k lokálnímu přetížení a proces postupuje dále. Kombinace krve, edémové tekutiny a buněčného detritu vede nejen k obstrukci v alveolech, ale i drobných bronšíchatelektatická ložiska.
Patofyziologie Ventilační poruchu zhoršují otevřenéčetné A-V zkraty přes neventilované oblasti. A-V zkraty, snížená plicní poddajnost, snížená funkční reziduální kapacita, zvýšená rezistence dýchacích cest- respirační selhání charakteru ARDS. Plicní zkrat je menší než 5% celkového srdečního výdeje, u ARDS může být větší jak 25%. Fiala, Rozhl. Chir. 2005, 84:334-341 Luh, J. Zhejiang. U. Sci. B. 2007, 8(1): 6O-69 Drábková, Polytrauma v intenzivní medicíně, 2002 Miller, J. Trauma, 2001, 51: 223-228
Symptomy plicní kontuze Bolest na hrudi Námahová dušnost Úzkost Sputum zbarvené krví Tachykardie Tachypnoe, dyspnoe Cyanóza
Diagnostika RTG hrudníku (výtěžnost za 16-48 hodin)- nehomogenní konsolidace plicního parenchymu a později difůzní infiltráty nebo kombinaci obou. CT plic a mediastina (vyšší senzitivita) Bronchoskopie (nejvýtěžnější, diagnóza do 6 hodin po úrazu petechie sliznic, podslizniční sufúze, otok, zúžení karin a bronchů, krvácení, fragilita sliznic) ASTRUP Při správné interpretaci CT nálezu možno posoudit rozsah kontuze plicní a stanovit přibližně počet postižených segmentů plic, každý plicní segment se podílí na ventilaci 5%, u poranění postihujících méně než 20% plicního parenchymu není UPV většinou nutná. U 30% je již velmi pravděpodobná. Miller, Trauma, 2001,51:223-228.
Komplikace plicní kontuze Respirační insuficience, ARDS Únik vzduchu, bronchopleurální píštěl Pneumothorax, hemothorax Podkožní a mediastinální emfyzém Plicní hematom, kavitace Vzduchová embolie, hemoptýza Atelektáza, pneumonie, empyém, absces plic, sepse
Terapie Většinou konzervativní postup bez nutnosti UPV: péče na JIP analgézie (epidurálně) oxygenoterapie fyzioterapie a rehabilitace prevence infekčních komplikací
Terapie O UPV je nutno uvažovat při známkách rozvíjející se respirační isuficience (obecné příčiny vzniku- nevzdušná plicní tkáň, nerovnoměrnost ventilace/perfůze, zesílení alveolokapilární membrány, alveolární hypoventilace), při plicní kontuzi mohou být v různém poměru přítomny všechny příčiny. Open lung concept - adekvátní oxygenace krve co nejšetrnějším způsobem s důrazem na protektní režim v prevenci VILI (ventilator induced lung injury) + PEEP. Neexistuje jednoznačně určený ventilační režim, v našich podmínkách vždy upravován individuálně. Průměrná doba ventilace v naší nemocnici při izolované plicní kontuzi byla 2-5 dní.
Terapie Neinvazivní plicní ventilace pomocí obličejové masky nebo celohlavové helmy Lze užít pronační polohy s ventilací v poloze na břiše s pravidelným otáčením. Rehabilitace!! Individualizace tekutinové léčby- po dosažení normovolémie v dalších dnech je třeba preferovat suchou plíci. Garfiel, Br. J.Anaesth., 2000, 85(5): 788-790 Kasal, Intenzivní péče v traumatologii, 2001, 91-93.
Terapie- chirurgická? 1. Stabilizace hrudní stěny-v případě mnohočetných a komplexních zlomeninách žeber vedoucí k porušené mechanice dýchaní. Torakotomie z jiných důvodů Respirační insuficience u komplikovaných úrazů hrudníku je dána poruchou mechaniky dýchání a rozvoje ARDS na podkladě plicní kontuze. Chirurgická terapie řeší pouze poruchu mechaniky dýchání a ne plicní kontuzi!!!
Terapie- chirurgická? 2. Drenáž hrudníku u současně přítomného haemothoraxu nebo pneumothoraxu aktivnější přístup k této drenáži u současně přítomné kontuze plíce. 3. Plicní resekce- zásadně zdrženlivý postup k resekci postižené části plíce. 4. Časná tracheostomie- aktivní přístup k její indikaci a provedení.
Závěr Chirurg může v individuálních případech ovlivnit plicní kontuzi adekvátním zákrokem a zejména může odstranit mechanismy, které ji zhoršují a vedou ke komplikacím.