Patologie endokrinních orgánů - II Štítná žláza doc.jaroslava Dušková,CSc Ústav patologie 1. LF UK, Praha
Štítná žláza - embryologie a fetální endokrinologie základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce ductus thyreoglosus výchlipky laterálního faryngu ultimobranchiální tělíska C- bb. příštítná tělíska fetální sekrece od 12. týdne účinky růstové účinky vývojové (diferenciační)
Štítná žláza - anatomie hmotnost dospělého orgánu 15-20g nad 20g (7g u novorozence) struma lobus dexter istmus a lobus pyramidalis lobus sinister aberantní, akcesorní, ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od ca)
Hypothalamo - Hypofýzo-Thyreoidální osa TRH - TSH TSH receptory- G protein c AMP enzymy - dejodázy autoregulace závislá na jódu Imunitní systém T 3 a T 4 - receptory TREs th. response elements v jádře - transkripce Negativní zpětné vazby
Thyreopathy worldwide Iodine-Deficiency-Disorders IDD 1990 During 1990-1999 28,9% of the world s population were at risk of IDD. 78% of the 130 countries with IDD risk had an action plan 75% hald salt iodination legislation in place. Normal range of urinary iodine (100-200 g/l) 41%; in Chile e.g. 17,5% above the potentially toxic level 1000 g/l Progress in the control of IDD: a major public health achievement. EFES News, 2001,issue 6
Iodine-Deficiency-Disorders IDD Global iodine nutrition: Where do we stand in 2013? Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB Section of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition, Boston University School of Medicine, USA. Approximately 70% of all households worldwide - access to adequately iodized salt. According to the median urinary iodine concentration of 100-299 μg/l in schoolaged children, 111 countries have sufficient iodine intake. Thirty countries remain iodine-deficient; 9 are moderately deficient 21 are mildly deficient none are currently considered severely iodine-deficient. Ten countries have excessive iodine intake. Iodine deficiency remains a significant health problem worldwide and affects both industrialized and developing nations. Reduced population sodium intake must be coordinated with salt iodization programs in order to maintain adequate levels of iodine nutrition. Thyroid. 2013;23(5):523.
Morfologické vyšetření štítné žlázy Klinika Patologie scintigrafie sonografie CT tenkojehlová aspirační cytologie (FNAB) histologie
Hlavní úkoly cytologie štítné žlázy redukce zbytečné operativy odhalení subklinických zánětů VČASNÁ DIAGNOZA NÁDORŮ
Cytologie štítné žlázy - odběr jehla 0.6-0.8mm min. 2 vpichy aspirační nonaspirační cystu evakuovat a odebrat dalším vpichem periferii tekutinu zaslat všechnu
Cytologie štítné žlázy - zpracování nátěry fixované zaschnutím etanolem / sprayem (cytospin) CYTOBLOK barvení: MGG HE polychrom všechna hist. imunocyto TGB,kalcitonin, parathormon
EFCS 201
Thyroidální Cytologie (1986-2014 n>36000) Thyroid FNAB in the Bethesda 2010 System Octobre 2010-May 2014 n = 3836 4,4% 1,7% 1,5% 0,8% 22,1% 69,7% B I B II B III B IV B V B VI
Regresivní změny dystrofie: atrofie: nekróza: deposita amyloidu, kalcifikace z nedostatku thyreotropní stimulace (TSH), pozánětlivá pouze v rámci hyperplastických nebo nádorových změn
Thyreoiditis NESPECIFICKÁ hnisavá lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova) hypertrofická atrofická fokální invazívní sklerozující Riedelova SPECIFICKÁ GRANULOMATOZNÍ subakutní granulomatozní de Quervainova tbc syfilis sarkoidóza
(měsíce po PTE) absces
reparace chronický absces
Subakutní granulomatózní thyreoiditis de Quervainova (1904) synonyma: obrovskobuněčná subakutní nehnisavá klinika: edém, bolest, eufunkce může být i němá, histol. znaky: disperzně granulomy s obr. buňkami vývoj: spontánní zhojení za 2-4 týdny
de Quervainova thyreoiditis
nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto HT (1912) Makro - dif. parenchymotosní struma, tuhá, elastická, šedožlutá Mikro - difuzní zánět lymfoplasmocelulární folikuly ONKOCYTY
HT mikro lymfohistiocytární uzlíky
Etiopatogeneze HT Etiologie: dosud nejasná - viry? Patogeneze: dysregulace T lymfocytů IL-1 exprese Fas molekuly na povrchu thyreocytů (mají FasL) aktivace apoptózy Aktivita: CD44 proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování hlavně HLA-DR5 profil; anti TPO, anti TGB, anti TSH Ricardo V Lloyd: Endocrine pathology : differential diagnosis and molecular advances New York : Springer, 2010.
Vývoj HT a) progresivní onkocytární transformace a úbytek thyreocytů, přestavba do obrazu lymfatické uzliny s meta ca hyperfunkce, následně hypofunkce
Vývoj HT b) regresivní zánik parenchymu, výrazné jizvení hypofunkce
Vývoj HT c) vznik neoplasie karcinomy lymfomy (převážně B - MALT)
WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas papillary follicular poorly differentiated undifferentiated squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE Adenoma & related tumours follicular hyalinized trabecular tumour Other thyroid tumours teratoma primary lymphoma & plasmacytoma ectopic thymoma angiosarcoma smooth muscle tumours peripheral nerve sheet tumours paraganglioma solitary fibrous tumour follicular dendritic cell tu Langerhans cell histiocytosis SECONDARY
Maligní lymfomy štítné žlázy méně než 2% primárních malignit š.ž. většina u žen v terénu HT klinicky rychlý růst, často hypotyreóza většinou B (MALT) se znaky lymfoepitelové léze LG i HG dif dg. HT v příp. cytologické suspekce dg. excize
MALT v HT CD20 nh ML - HG
Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova (1910) synonyma: invazivní fibrotizující železně tvrdá (eisenharte) struma klinika: mírný asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu histol. znaky: destrukce tkáně fibrotizace fixace k okolí IgG4 related disease alergic & autoimmune obklopuje cévy vývoj: stabilizace po létech, možná progrese
Riedelova thyroiditis
Thyreoidální syndromy hypothyreóza vrozená kretenismus endemický, sporadický získaná myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza
Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS poruchy vývoje a růstu MOZKU PLIC KOSTÍ Biedl 1913
Hypothyreóza získaná -MYXEDÉM metabolismus snížen bradykardie, nízký tlak, retence vody, zácpa chladová intolerance snížená lipolýza vzrůst hmotnosti hyperlipemie ATEROSKLERÓZA
kretenismus endemický
kretenismus endemický
Hypothyreosis- myxedém
Thyreoidální syndromy hypothyreóza vrozená kretenismus endemický, sporadický získaná myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza
Hyperthyreóza metabolismus zvýšen hyperkalciurie, průjmy tachykardie, vyšší tlak, fibrilace, intolerance tepla zvýšená lipolýza, glykogenolýza pokles hmotnosti hyperglykemie, diabetes svalová slabost, nespavost, exoftalmus, pretibiální myxedém, řídnutí a padání vlasů
Orbitopathia Struma diffusa toxica
Gravesova Basedowova nemoc autoimmuní toxická struma hlavně HLA-DR 3 profil překryv s HT morfologie difusní (i nodulární) colloid redukován až vymizelý thyrocyty kubické fokální lymf. infiltráty Incidence nádorů statisticky zvýšena!
Struma hyperplastica diffusa / nodularis
Struma uninodularis
Struma multinodularis
Struma colloides polyploidní thyreocyt
koloidní struma - regresivní změny makrofágy
Neoplazie štítné žlázy epidemiologie a klinika malignity ve št. žláze - 1% malignit až 4x častěji u žen i u dětí (!!!), mladší dospělí (dif. formy) solitární uzly (zejm. u dětí) i v rámci víceuzlové strumy
Neoplazie štítné žlázy etiologie a patogeneze faktory prostředí, hormonální, genetické jód - radioaktivní 131 J a 132 J u dětí do 1 r. akumulace ( z mléka) až 1000x oproti ostatním orgánům jódový deficit růstová stimulace aktivací TRH-TSH FOLIKULÁRNÍ ca v oblastech s vysokým příjmem jódu převažují PAPILÁRNÍ ca vyšší incidence karcinomů (zejm. papilárního) u HT a tyreotoxikózy mutace RET (medul. ca) a BRAF (papil. ca), PAX8/PPAR (folik. ca), TP53 (nedif. ca) onkogenů
Neoplazie štítné žlázy FNAB pseudotumory: hyperplazie, zánět primární adenomy (folikulární, onkofolikulární) karcinomy diferencované folikulární, papilární, medulární ne-diferencované tumory jiné než epitelové histogeneze (benigní & maligní) metastatické
WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas papillary follicular poorly differentiated undifferentiated squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE Adenoma & related tumours follicular hyalinized trabecular tumour Other thyroid tumours teratoma primary lymphoma & plasmacytoma ectopic thymoma angiosarcoma smooth muscle tumours peripheral nerve sheet tumours paraganglioma solitary fibrous tumour follicular dendritic cell tu Langerhans cell histiocytosis SECONDARY
Folikulární neoplazie (proliferující mikrofolikulární léze) Histologická diagnóza mikrofolikulární adenom folikulární karcinom ------- hyperplazie Cytologické znaky velmi buněčné n. málo koloidu mikrofolikulární formace thyreocyty pravidelné malé, nebo mírně zvětšené holá jádra regresivní změny: zpravidla nejsou
post PTE hyperplasia
proliferující mikrofolikulární léze (adenom)
Folikulární adenom tlaková atrofie pouzdro
proliferující mikrofolikulární léze (ca)
Folikulární karcinom invaze přes pouzdro invasio
Minimally invasive follicular carcinoma
Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive
Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive
Poorly Poorly differentiated differentiated follicular follicular carcinoma carcinoma - widely widely invasive invasive Ki-67
Onkocytární nádory adenom architektura folikulární, trabekulární celulární atypie bez prediktivní hodnoty pro biologické chování vyšší riziko u solidně upravených VYLOUČIT ANGIOINVAZI, KAPSULOINVASI
onkocyty
Adenoma oncofolliculare
Papilární karcinom Histologické varianty WHO mikrokarcinom opouzdřený folikulární difuzně sklerozující oxyfilní Histologické varianty další z vysokých buněk (tall cell) ze sloupcovitých buněk (columnar cell) makrofolikulární s desmoplastickým stromatem hyalinizující trabekulární karcinom
Papilární karcinom Cytologické znaky celkové buněčné nátěry koloidu málo vazký, může chybět architektura fragmenty papil skup. trabekulární mikrofolikulární syncyciální formace dlažd. metaplasie psammomata JÁDRA větší neokrouhlá překrývání rýhy pseudoinkluze Pro dg. malignity zde není třeba prokázat invazi!!!
Carcinoma glandulae thyreoideae HE TGB+
ca papillare
ca papillare
ca papillare
ca papillare cytoblok
ca papillare makro folikulární varianta
Medulární karcinom vychází z C buněk formy klinické: (parafolikulárních) sporadický familiární Aktivační RET mutace ve všech MEN 2a MEN 2b
Medulární karcinom familiární formy MEN 2a medulární ca adenom parathyr. feochromocytom MEN 2b MEDULÁRNÍ CA marfanoidní habitus slizniční neuromy feochromocytom adenom parathyr. není
Medulární karcinom C-bb (parafolikulární) sporadický familiární MEN 2a MEN 2b
Medullary Carcinoma Cytological types large cell small cell fusocellular plasmocytoid
carcinoma medullare fusocellular variant
carcinoma medullare
cytoblock calcitonin carcinoma medullare
Medulární karcinom Histologická diagnóza Kalcitonin + amyloid +- argyrofilie +
Medulární karcinom Histologická diagnóza architektura může napodobit libovolný jiný ca štítné žlázy (WHO) kalcitonin + amyloid +- argyrofilie +
amyloid Kongo červeň Ca medullare
WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas: - medullary ICD-O 8345/3 variants papillary glandular (tubular/follicular) giant cell spindle cell small cell, neuroblastoma like paragangglioma-like oncocytic clear cell angiosarcoma like squamous cell melanin producing amphicrine
TGB Carcinoma medullare gl. thyreoideae Kalcitonin
Carcinoma medullare gl. thyeoideae kalcitonin chromogranin
Nediferencovaný karcinom (anaplastický) vysoce zhoubný rychle progredující nádor vyššího věku vznik: z nepoznaného diferencovaného ca v hyperplastické strumě v chronickém zánětu bez strumy
Nediferencovaný karcinom Histologické varianty (často kombinované) vřetenobuněčný malobuněčný (?) vyloučit lymfom! obrovskobuněčný s monstrozními buňkami s dlaždicovou metaplazií směsné s okrsky lmsa, rmsa,osa, chsa, hae, MFH, klasifikovat jako karcinomy!
Nediferencovaný karcinom TGB neg
TGB EMA Nediferencovaný karcinom vimentin
Angiosarcoma CD34
Jiné typy primárních karcinomů štítné žlázy epidermoidní mukoepidermoidní smíšený folikulární a mukoepidermoidní
Metastázy do štítné žlázy ledvina plíce prs jiné
Děkuji za pozornost