Antiarytmika Léčba srdečního selhání digitalis a inotropika. Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika FN u sv.anny v Brně
ARYTMIE 1. Poruchy tvorby impulzu - abnormální automaticita SA uzlu -přesun pacemakerové aktivity z SA uzlu 2. Poruchy šíření impulzu - reentry mechanismus - blokáda vedení vzruchu bez reentry - abnormální cesta vedení vzruchu.
Antiarytmika Vaughan-Williams I. blokáda Na kanálu Ia chinidin, prokainamid Ib mesokain, mexitil Ic propafenon, ajmalin II. betablokátory metoprolol, pindolol, esmolol III. blokáda K kanálu amiodaron, sotalol, ibutilid IV. blokáda Ca kanálu verapamil V. ostatní digoxin, adenosin, MgSO 4
Chinidin - Ia Účinky: tlumí reentry i ektopie v síních i v akcesor. dráze (WPW), vagolytický efekt Dávka: retar.formy 200-400 mg po 12 h. NÚL: prodl.qt-pkt-synkopa, sin.tachykardie, průjem, nausea, neg. inotropie Indikace: některé SVT s normální fcí LK KI: SS sy, prodl.qt, srdeční selhání, jaterní porucha, AV blokáda LI digoxin, pozor na léky prodl. QT
Fenytoin (difenylhydantoin) antiepileptikum s kardiálními účinky podobnými mesokainu. Ind: supraventrikulární a komorové tachyarytmie, zejména při intoxikaci digoxinem. Farmakokinetika p.o. a i.v., saturabilní metabolizmus v játrech, induktor enzymů CYP 450 Nežádoucí účinky hypotenze, hypertrofie dásní, makrocytární anémie, lymfoidní hyperplazie, CNS (nystagmus, ataxie)
Trimekain- Ib (Mesokain) Účinky: sníží depolarizaci a automacii, neovlivňuje vedení Dávka: i.v. 100-200 mg bolus infuze 2-4 mg/min NÚL: poruchy CNS (desorientace) snížit dávku při poruše jaterní fce Indikace: komorové arytmie při IM, při předávkování digoxinem. KI: hypotenze, porfyrie
Mexiletin - Ib Účinky: obdobné trimekainu, delší biol.poločas Dávka: p.o. 200-400(ret.) mg /6-8 (ret. 12) h i.v. 200-250 mg infuze 1-3 mg/min NÚL: GIT-nausea, kožní-exantém, CNS- závratě, zmatenost,křeče Indikace: komorové arytmie KI: bradykardie, poruchy AV vedení
Propafenon - Ic Dávka: p.o. 150-300 mg po 8 hod. i.v. 70 mg po 5 min. infuze 0,5-1 mg/min NÚL: GIT příznaky, anticholinergní (retence moče, zácpa, sucho v ústech), cholestáza, prodlužuje QT Indikace: fi.si.,svt,kes, KT, W-P-W KI: SS sy, srdeční selhání, retence moče, myastenia gravis, obstr.ch.plicní
Ajmalin - Ic(a) Účinky: prodloužení refrakt.periody, PQ, QRS Dávka: p.o. prajmalin 20-50 mg po 8 hod. i.v. 50 mg po 5 min. infuze 1-1,5 mg/min NÚL: prodl.qtc - pkt, GIT příznaky intrahepatální cholestáza, lupus like sy Indikace: SVT při W-P-W, KES, KT KI: SS sy, prodl.qt, thyreotoxikosa, hypotenze, endokarditis
Metoprolol II tř. Účinky: selekt.beta-1 bez ISA, neg.dromotropní a chronotropní vliv Dávka: p.o. 50-200 mg po 12-24 hod. i.v. 5-10 mg NÚL: bronchospasmus, hypotenze Indikace: SVT,KES, při IM prevence FK KI: astma bronchiale, akutní srdeční selhání,
Sotalol - III/II Účinky: D,L forma, prodl.ap, část.betalyt.vliv Dávka: p.o. 80-320 mg po 12 hod. i.v. 20-60 mg 2-3 min, možno po 10 min. opakovat do dávky 100 mg NÚL: hypotenze, únava, torsades de pointes Indikace: KES, KT a prevence FK KI: prodl.qt,astma bronchiale, akutní srdeční selhání,
Amiodaron - III Účinky: prodl.ap inhibicí draslík.kanálu Dávka: p.o. 200 mg po 8 hod. 7 dní a dále 200 mg/den (pauza So,Ne) i.v. 300-450 mg, inf. 450-1000 mg/den NÚL: benefit x risk
Amiodaron Ind: flutter a fibrlace síní (rezist. na léčbu), supraventrikulární tachyarytmie, závažné komorové tachyarytmie, arytmie u CHSS Nežádoucí účinky poruchy vedení vzruchu, bradykardie plicní fibróza 0,01% dysfunkce štítné žlázy i, kožní deposita mikrokrystalů způsobují fotosenzitivitu kůže vystavené slunečnímu záření (u > 1/3 léčených) a namodralou barvu exponované kůže. depozita mikrokrystalů vznikají i v rohovce. Většina nežádoucích účinků je reverzibilní
Ibutilid Účinky: inhibice K kanálu Dávka: i.v. 1 mg po dobu 10 minut možno po 2 min opakovat NÚL: prodlužuje QT Indikace: fibrilace síní
Verapamil, diltiazem metabolizován v játrech, t 1/2 = 7 hod. Ind: supraventrikulární tachyarytmie, fibrilace síní nezvládnutá digoxinem Nežádoucí účinky AV blokáda, negativně inotropní účinek, pokles TK, alergie. Kontraindikace hypotenze, AV blokáda 2. a 3. stupně, WPW syndrom (usnadněno vedení aberantními svazky), srdeční selhávání Interakce: nedoporučuje se kombinace s betablokátory (i.v.) pro synergismus v účinku na AV převod a na inotropii.
Ostatní : Srdeční glykosidy (digoxin) účinek negativně dromotropní - prostřednictvím stimulace vagu (prodlužují dobu síňokomorového převodu hl. v AV uzlu a Hisově svazkü - prodlužují interval PQ na EKG) a tím kontrolují akci komor při fibrilaci síní. Indikace: fibrilace a flutter síní Hořčík, draslík při tachyarytmiích po digitalis. kardiotonicích Význam hypokalemie a hypomagnesemie pro intoxikaci digoxinem
Adenosin - blokuje A 1 receptory - ve strukturách pomalé odpovědi inhibuje vstup Ca2+ do buněk snížení tvorby vzruchů v SA uzlu zpomalení vedení AV uzlem. Farmakokinetika extrémně krátký t 1/2 < 10 sek. Jedinou indikací je rychlé a efektivní (90-95% případů) zvládnutí AV uzlové reentry tachykardie. Dávka: i.v. 6 mg rychle možno po 2 min opakovat Nežádoucí účinky bolest hlavy, dušnost, tlak na hrudi. Astma bronchiale.
Rizika antiarytmické léčby PROARYTMICKÝ VLIV všechna antiarytmika!! NEGATIVNÍ INOTROPIE IA+ IC, CaA, BB OSTATNÍ toxický vliv (plíce, játra ap.)
Léčba arytmií PROGNÓZA ARYTMIE - základní onemocnění, stav srdeční funkce, věk, hemodynamické následky ANTIARYTMIKA - benefit x risk, NÚL, interakce OSTATNÍ - vagové manévry, el.kv, overdiving, ablace akc.dráhy, AIDC, HTx
Farmakokinetika digoxinu 60-75% absorbováno z GIT t 1/2 = 36 hodin 75% renální eliminace (GF i TEx) therap.plasm. [0,6-2,0 nmol/l] vazba na albumin 20-40 % metabolizován < 20%
Zvýšená plasm. koncentrace digoxinu Dávka neodpovídající sval.hmotě Snížená renální exkrece - hypokalemie < 3 mmol/l - Rx-chinidin,CAA,amiodaron - snižení RPF - CHF, BB - snížení GF - starší, ren.selhání Snížení mimoren.clearence - AA Snížení odbourání SG ve střevě - TTC, ERY ( Eubacterium lentum )
Snížená plasm. koncentrace digoxinu Nízká dávka nebo compliance - nízká absorpce - malabsorpce - Rx - pryskyřice, sulfasalazin - dieta - vláknina Zvýšené renální vylučování - zvýšení GF po vasodil. léčbě
Známky intoxikace digoxinem G I T - anorexie, nausea, zvracení, průjem CNS - únava, deprese, žluté vidění SRDEČNÍ -arytmie
Arytmie při léčbě digoxinem KES (bigeminie) síňová tachykardie s blokádou AV junkční tachykardie SA i AV blokády (SAB,AVB)
Léčba intoxikace digoxinem vysadit digoxin upravit plasm. (draslíku) KES a KT - mesokain,phenytoin SAB,AVB - dočasná stimulace DIGIDOT - ovčí PL proti DG (Fab)
Rizika léčby digoxinem st.p. IM thyreopatie hypoxemie (plicní onem.) lék.interakce ( chinidin, CAA, ATB ) vyšší věk ( nižší GF a sval.hmota) změny koncentrace K a Ca jiné - obezita, ren.selhání
Indikace digoxinu lék 3.volby ( po ACE-I, BB ev.diu) fi.si. s rychlou odp.komor kardiomegalie cval
Ostatní pozitivně inotropní látky Sympatomimetika Inhibitory PDE Calcium sensitizers
NORADRENALIN 0,01-0,03 0,03 ug/kg/min t 3 1/2 min převážně vazokonstrikční účinek šokové stavy,, cave hypovolemie
ADRENALIN 0,01-0,03 0,03 ug/kg/min i.v. 0,5 mg s.c., i.v., i.tr tr. t 1/2 2 1/2 min více inotropní jak vazokon- strikční účinek anafylaktický šok, zástava
DOPAMIN 2-5 ug/kg/min - nízká dávka 5-10 ug/kg/min - střední dávka t 1/2 2 min nízké dávky renoprotekce?? střední dávky inotropie vysoké dávky vasokonstrikce
DOBUTAMIN 2-15 ug/kg/min t 1/2 2,4 min inotropní účinek šokové stavy s nízkým minutovým objemem - AIM, pooperační stavy,
MILRINON 50-75 bolus po 10 min a poté infúze 0,375-0,75 0,75 ug t 1/2 150 min ug/kg/min inotropní účinek a vazodilatační účinek akutní srdeční selhání
Calcium sensitizers zvyšují citlivost myokardu na intracelulární vápník cestou troponinu C působí vasodilataci otevřením K ATP kanálů
LEVOSIMENDAN Zahajovací dávka 12 24 µg/kg se podává během 10 minut v infuzní formě Následuje udržovací infúze s dávkováním 0,1 µg/kg/min po dobu 24 hodin 1/2 60 min inotropní účinek a vazodilatační účinek akutní srdeční selhání t 1/2