NÁDORY PLIC Benigní nádory Epitelové : - papilomy - adenomy Mesenchymové : Lipom, chondrom, leiomyom, atd. Hamartom Nádor, tvořený abnormálně uspořádanou směsí tkání normálně se vyskytujících v plicích. Nejčastěji se vyskytující tkání v hamartomech je hyalinní chrupavka - chondrohamartom. Sklerozující hemangiom (sklerozující pneumocytom, sklerozující angiom) Vyskytuje se až v 80% u žen, může být mnohotný, často subpleurálně. Histologicky má různý vzhled : solidní, papilární, sklerotický, hemoragický. Většinou se v nádoru najde více variant vzhledu. Povrch papil je lemován pneumocyty II.typu, jde o benigní epitelový novotvar. Častá jsou v nádoru ložiska chronického zánětu, xantomových buněk, hemosiderinu, kalcifikace, lamelární tělíska, tuková tkáň i nekrózy. Zánětlivý pseudotumor (inflamatorní myofibroblastický tumor, plasma cell granuloma) Histologicky je tvořený fibroblasty, myofibroblasty, zánětlivým infiltrátem z lymfocytů a především plasmatických buněk, pěnitými histiocyty. Maligní nádory Bronchogenní karcinom je nejčastější příčinou smrti mezi nádorovými příčinami úmrtí u mužů. patogeneza : - kouření, základní faktor vzniku plicních karcinomů, dokázáno statisticky, klinicky i experimentálně statisticky je prokázána přímá souvislost mezi četností plicního karcinomu a počtem vykouřených cigaret a počtem let kouření klinicky a morfologicky jsou průkazné hyperplasie, metaplasie a dysplazie bronchiálního epitelu u kuřáků experimentálně bylo v cigaretovém kouři prokázáno mnoho kancerogenů 1
K ostatním etiologickým faktorům patří záření - pracovníci uranových dolů, osoby, které přežili atomový výbuch a dále expozice k asbestu, zejména v kombinaci s kouřením, vdechování chromových pigmentů a dalších látek. Plicní karcinomy jsou velmi často histologicky heterologní mikroskopický vzhled se liší od jednoho zorného pole v mikroskopu ke druhému, stejně jako vzhled v různých řezech z téhož nádoru. Více jak 50% plicních karcinomů obsahuje více než jeden histologický typ nádoru. Proto je vždy důležité histologické vyšetření nádoru v co největším rozsahu, může dojít k diskrepancím v nálezech z původní nepatrné endobronchiální excise v porovnání z extenzivně vyšetřeného nádoru z následného plicního resekátu. makroskopicky : forma centrální - vychází z hlavního bronchu nebo počátků bronchů lobárních forma periferní - vychází ze segmentálních bronchů Metastazování nádorů plic : zejména nadledvinky, játra, mozek, kosti Hlavní histologické typy plicních bronchogenních nádorů : 1. Dlaždicobuněčný karcinom (epidermoidní, spinocelulární) Spolu s malobuněčným karcinomem je nejčastějším typem plicního ca, až 98% pacientů jsou kuřáci, je častější u mužů než u žen. Bývá převážně centrální, tvoří různě velké uzly, které v centru nekrotizují a vzniká pseudocystická dutina. Nádor roste poměrně pomalu, metastazuje relativně pozdě, bývá alespoň u počátečních fází dobře operabilní. Má poměrně dobrou prognózu. Vzniká na podkladě dlaždicové metaplasie v bronších (např. avitaminóza A), ale tato dlaždicová metaplasie nemusí vždy předcházet. mikroskopicky : vzhled kolísá od dobře diferencovaných rohovějících karcinomů až ke zcela anaplastickým karcinomům s jen ložiskovou patrnou dlaždicovou diferenciací 2. Adenokarcinom Může vycházet z epitelu bronchů, z bronchiálních žlázek, z Clara bb. nebo z výstelky alveolů. Adenokarcinomy se vyskytují velmi často v souvislosti s jizvou v plicní tkáni - např. po tbc, po infarktu, apod., ale často vzniká jizvení až sekundárně jako projev desmoplasie nádoru. Adenokarcinomů v populaci v posledních desetiletích přibývá (stává se nejčastějším histologickým typem u žen). Nejnovější klasifikace plicních adenokarcinomů vznikla z návrhu IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer), ATS (American Thoracic Society) a ERS (European Respiratory Society). Hlavní změnou oproti 2
předchozím klasifikacím bylo opuštění termínu bronchioloalveolární karcinom a jeho nahrazení novým názvem adenokarcinom s predominantně lepidickým způsobem růstu (LPA) Klasifikace plicních adenokarcinomů ve vzorcích plicních resekátů : I. PREINVAZIVNÍ LÉZE Atypická adenomatózní hyperplazie Adenocarcinoma in situ ( 3 cm, dříve bronchioloalveolární karcinom) - může být mucinózní, nemucinózní nebo smíšený II. MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ ADENOKARCINOM adenokarcinom 3cm s predominantně lepidickým způsobem růstu a s ložiskem invaze 0,5 cm (je-li invaze větší než 0,5 cm jde již o invazivní adenokarcinom) III. INVAZIVNÍ ADENOKARCINOMY - s predominantně lepidickým způsobem růstu - s predominantně acinárním způsobem růstu - s predominantně papilárním způsobem růstu - s predominantně mikropapilárním způsobem růstu - s predominantně solidním způsobem růstu s hlenotvorbou Varianty invazivního adenokarcinomu : např. koloidní, fetální, enterický Preinvazivní léze a minimálně invazivní karcinomy mají výbornou prognózu, po radikální chirurgické resekci přežití pacientů dosahuje až 100%. Naopak invazivní adenokarcinom s predominantně mikropapilárním způsobem růstu má špatnou prognózu. 3. Adenoskvamózní karcinom Je maligní epiteliální nádor obsahující jak struktury dlaždicového karcinomu tak adenokarcinomu, každá z komponent musí tvořit nejméně 10% z nádoru. Je poměrně vzácný. 4. Mukoepidermoidní karcinom Je maligní epiteliální nádor s přítomností dlaždicových buněk, hlenotvorných buněk a buněk intermediánních. Je histologicky identický se stejnojmenným nádorem slinných žláz. 3
5. Velkobuněčný karcinom Je nediferencovaný maligní epiteliální nádor, který postrádá rysy ( i ultrastrukturálně) malobuněčného karcinomu nebo žlázovou či dlaždicovou diferenciaci.dg. velkobuněčného karcinomu je diagnózou per exclusionem. 6. Neuroendokrinní nádory Jsou zvláštní skupinou nádorů plic mají specifickou morfologii, ultrastrukturu, imunohistochemické a molekulární charakteristiky. Do skupiny těchto nádorů se zařazují : malobuněčný karcinom, velkobuněčný neuroendokrinní karcinom, typický a atypický karcinoid. Malobuněčný karcinom tvoří 15-25% všech plicních malignit, karcinoidy a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom dohromady jen asi 2-3%. Neuroendokrinní diferenciace se imunohistochemicky může najít v 10-20% dlaždicových karcinomů, adenokarcinomů a velkobuněčných karcinomů tyto tumory se potom souhrnně označují jako nemalobuněčné karcinomy s neuroendokrinní diferenciací. a) karcinoidy - vycházejí z neuroendokrinních Kultchitského bb. bronchiálního stromu, mají specifický mikroskopický vzhled, který se neliší od karcinoidů jiných lokalizací. K diagnóze karcinoidu obvykle postačuje světelný mikroskop. Karcinoidy mají organoidní uspořádání, jsou tvořeny poměrně uniformními buňkami převážně vřetenitými, někdy s onkocytární přeměnou, které vytvářejí většinou trabekulární, palisádovité nebo rozetovité struktury, ve stromatu mohou být přítomny amyloid, fibrotizace, chrupavka event. osifikace. Karcinoidy mohou být doprovázeny hyperplazií neuroendokrinních buněk v epitelu dýchacích cest, to bývá nejčastěji při periferních karcinoidech. Karcinoidy se vyskytují u signifikantně mladších pacientů, než malobuněčné nebo velkobuněčné neuroendokrinní karcinomy. 20-40% pacientů s typickým či atypickým karcinoidem jsou nekuřáci, zatímco téměř všichni pacienti s malobuněčným karcinomem jsou kuřáci. Typické i atypické karcinoidy mohou být u pacientů součástí mnohotné endokrinní neoplasie I. typu ( MEN I.[Wermerův sy] zahrnuje adenomy hypofýzy, hyperplasii nebo adenomy parathyreoidey, hyperplasii, adenomy nebo karcinomy pankreatických ostrůvků, kortikální hyperplasii nadledvinek a hyperplasii C buněk thyreoidey ). Typický a atypický karcinoid se liší především počtem mitóz (v atypickém karcinoidu se najde 2-10 mitóz na 10 zorných polí při velkém zvětšení) a přítomností nekrózy. Typický karcinoid nemá nekrózy, které jsou patrné v karcinoidu atypickém. Z velmi malých endoskopických excizí je velmi často zcela nemožné jednoznačně odlišit karcinoid typický od atypického. Je-li 4
v nádoru 11 a více mitóz v 10 zorných polích velkého zvětšení, nádor se již považuje za malobuněčný karcinom a nikoliv za atypický karcinoid. Všechny karcinoidy jsou maligní. Signifikantně horší prognózu mají karcinoidy atypické. Typické karcinoidy metastazují do regionálních lymfatických uzlin jen v necelých 15%, jen zcela vzácně zakládají vzdálené metastázy a vedou ke smrti. b) malobuněčný karcinom - až 99% procent pacientů jsou kuřáci, značně anaplastický nádor, má velmi málo stromatu, je měkký, centrální kavitace v uzlech většinou nevzniká, prorůstá velice rychle do sousedních sklípků Kohnovými stomaty a zcela vyplňuje alveoly, přičemž alveolární septa mohou zůstat dlouhou dobu zachována, nádor se dále šíří krevními a lymfatickými cévami, poměrně záhy zakládá i vzdálené metastázy, přičemž primární nádor může být velmi malý, má nepříznivou prognózu mikroskopicky : je tvořen malými bb. s malým množstvím cytoplasmy (ovískové bb.), bb. se podobají při malém zvětšení lymfocytům, v cytoplasmě části nádorových bb. se prokazují neurosekreční granula Paraneoplastické syndromy z uvolňování různých působků : adrenokortikotropní hormon - Cushingův syndrom parathormon - hyperkalcemie kalcitonin - hypokalcemie serotonin - karcinoidový syndrom prognóza : špatná, neléčení pacienti umírají často do 3 měsíců od stanovení dg, jen 6-15% pacientů přežívá při léčbě 2 a více let, jen 5% přežití 10 let c) velkobuněčný neuroendokrinní karcinom se od malobuněčného karcinomu liší zejména velikostí buněk, spíše připomíná normální velkobuněčný karcinom než karcinoid, ale imunohistochemicky v něm lze prokázat alespoň jeden neuroendokrinní marker nebo při ultrastrukturálním vyšetření nalézt neurosekreční granula. 7. Epiteloidní hemangioendoteliom (původ.název:intravaskulární sklerozující bronchioloalveolární nádor IVBAT, IVSBAT ). Jde v podstatě o nízce maligní angiosarkom. Vyskytuje se buď jako solitární nádor (v 1/3 případů) anebo jako mnohotný nádor. Vyskytuje se i v jiných orgánech (často současně). Je to vaskulární tumor z epiteloidních endoteliálních buněk s cytoplasmatickými vakuolami v myxohyalinním stromatu, nádor roste intraalveolárně a intravaskulárně. 5
METASTATICKÉ TUMORY PLIC Plíce jsou jednou z nejčastějších lokalizací nádorových metastáz. Většina metastáz do plic je mnohotných, poměrně ostře ohraničených. Nejčastější primární tumory metastazující do plic : ca prsu, žaludku, střev, ledviny, varlete Izolované metastázy do plic mohou často simulovat primární plicní karcinom - často např. u světlobuněčného renálního karcinomu. 6