Případ č. 42. Klinická historie a anamnéza

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza NO: 61-letá žena, která se dostavila na plicní kliniku ke kontrolnímu vyšetření. Na rtg snímku byl zjištěn suspektní nález (rozpadový proces) na pravé plíci. Doporučena hospitalizace. RA: Vdova, manžel zemřel před 10 lety (ve věku 55 let) pro mozkové krvácení při diabetu, otec zemřel v 37 letech na rakovinu žaludku, matka zdráva, žije (87 let). Pacientka má 2 zdravé děti.

3 Klinická historie a anamnéza OA: Běžné dětské nemoci, v 11 letech úraz hlavy a fraktura žeber (bez následků), Ve 43 letech flebitida, v posledních letech bolesti kloubů při artróze. Kouřila zejména po manželově smrti asi 15 cigaret denně, předtím jen příležitostně. Nyní kouření omezuje. V posledních letech postupně hrubnutí hlasu, dvakrát těžká dysfonie, ztatila hlas. Před 4 roky vyšetřena na ORL klinice, dvakrát objednána na další vyšetření, nedostavila se. Subjektivně nyní bez potíží, hubnutí nepozoruje, zažívací, dýchací ani jiné potíže nemá. PA: Zaměstnána v provozovnách zpracovávajících kůže a kožešiny, potom ve skladu textilu, dále jako opravářka elektrospotřebičů, úřednice, pokladní, nyní jako uklízečka na odd. patologie.

4 Výsledky vyšetření Při přijetí: Orientována, hlava, krk bpn, plíce poklep plný jasný, dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů, srdce ozvy ohraničené, akce pravidelná, puls pravidelný 76/min., TK 180/95, břicho bpn, DK bez otoků. Laboratorní nálezy: FW 13/28, Hb 148, Htk 0,55, KO: E 4,8, Tr 154, Leu 6,0, seg 0,38, tyčky 0,16, bazo 0,01, mono 0,08, lymf 0,37. Normální hodnoty Na, K, Cl, urea, kreatinin, bilirubin, TZR, ALT, AST, ALF, HBsAg, Quick, PTT, ASLO, moč. cholesterol 5,5. C-reaktivní protein pozitivní, latex-fixační test pozitivní. Provedena kultivace sputa: BK negativní, nespecifická fyziologická flóra. Bronchoskopie: nález v mezích normy. Všechna prohlédnutá ústí volná. Brush cytologie: PAPA II, známky zánětu, ojediněle dlaždicobuněčná metaplazie, LE buňky nenalezeny.

5 Výsledky vyšetření ORL vyšetření: Reinkeho edém hlasivek, doporučeno operační řešení. Funkční vyšetření plic: Ventilace zachována v celém rozsahu. Zobrazovací metody: RTG plic vpravo, v průběhu 3. žebra skvrnité zastření na ploše asi 2 2,5 cm. Bránice hladká, zevní úhly ostré. CT plic v pravém horním laloku, v segmentu 1,2 kaudálně, v sousedství interlobulární pleury se zobrazuje hypodenzní ložisko 2 x 2,5 cm, na které nasedá laločnatý dutinový útvar velikosti 2,5 2 cm. Ložisko je neostře ohraničené, má cípaté kontury, dutinový útvar má stěnu tenkou 2-3 mm. Ostatní tkáň bez ložiskových změn. Kalcifikace v ascendentní hrudní aortě.

6 Diskuze studentů

7 Klinická historie pokračování Pacientky propuštěna z rodinných důvodů domů po podepsání reversu. Po návratu vyšetření s podobnými výsledky. Laboratorní nálezy: uvedeny jen změny - FW 24/34, krevní skupina A- Zobrazovací metody: RTG plic ve srovnání s minulým vyšetřením progrese nálezu. Vzhledem k progresi nálezu pacientka indikována k chirurgickému řešení. Provedeno interní předoperační vyšetření, které konstatovalo kompenzovanou hypertenzi I. až II. stupně a stav po zánětu žil se suspektní embolizací. Výkonu v celkové anestezii byla pacientka schopná, doporučovala se však kontrola TK, bandáž DK a po operaci preventivní miniheparinizace.

8 Byla proveden horní lobektomie vpravo, operační preparát byl odeslán k histologickému vyšetření s dg.: Tumor? tuberkulom? lobi sup. pulm. dx. Makroskopický nález: Resekovaný plicní lalok cm, ve střední výši je periferně uložený nepravidelně laločnatý útvar o průměru 2,5 cm, složený z bělavé tkáně s centrální antrakózou a retrakcí. Bloky: A hilus, B,C,D,E útvar, F plíce mimo útvar.

9 Histologický nález: Suspektní ložisko tvořeno tumorem s převažující strukturou adenokarcinomu s regionální polymorfií, na periferii papilárními strukturami a růstem připomínajícím bronchioloalveolární karcinom. Místy známky dlaždicobuněčné metaplasie, dispersně nekrózy a invaze do arteriálních stěn. Okolní plicní parenchym prostoupen masivním intersticiálním lymfocytárním infiltrátem, dispersně s přítomností mnohojaderných buněk, ojediněle s výskytem nekaseifikujících granulomů nejistého původu (profesionální expozice prachům?). Stupeň lymfoidní infiltrace by mohl být prognosticky příznivým znakem. Resekční linie v oblasti hilu bez známek nádorového růstu. V plicním parenchymu mimo nádor známky exacerbované chronické bronchitidy.

10 Diagnóza: adenokarcinom bronchogenní, exacerbovaná bronchitida, granulomatózní zánět.

11 Klinická historie pokračování Tři roky po operaci a následné chemo- a radioterapii pacientka žije, potíže neudává, údajně nekouří.

12 Shrnutí závažné nádorové onemocnění, jehož etiopatogeneze se odvozuje od expozice azbestu, radonu a především kancerogenům obsaženým v cigaretovém kouři a znečištěném prostředí. Bezpochyby část nádorů vzniká u geneticky predisponovaných jedinců s mutacemi genů kódujících nádorové supresory a onkogeny. komplikace jsou způsobené změněnou funkcí plic, obstrukcí bronchiálního kmene, metastázami do lymfatických uzlin a vzdálených orgánů. nejčastějším histologickým typem je adenokarcinom, druhým nejčastějším je spinocelulární karcinom. pro určení nejvhodnějšího způsobu léčby je kromě určení histologického typu nádoru (typing) velmi důležité určení stupně diferenciace (grading) a stadia onemocnění (staging).

13 Léčba a prognóza U operabilních stadií onemocnění mají pacienti největší benefit z úplného operačního odstranění tumoru a případných lokalizovaných metastáz. Dle léčebných strategií následují operační výkon cykly radioterapie a chemoterapie. V poslední době vzrůstá úloha biologické léčby, která závisí na určení prediktivních a prognostických znaků (rating). Příklady: (1) tyrosin kinázové inhibitory EGFR jsou doporučovány pro léčbu první volby u pacientů s metastazujícím plicním adenokarcinomem, který má charakteristickou aktivující mutaci tohoto receptoru. (2) cílená biologická léčba se uplatňuje u adenokarcinomů s translokací EML4-ALK. Prognóza u nádorů vyšších stadií je špatná.

14 Otázky Hlavní histologické typy karcinomů plic, TNM klasifikace, faktory ovlivňující vznik a vývoj karcinomů plic, prediktivní faktory, biologická léčba.

15

16

17

18 Výskyt karcinomu plic v jednotlivých krajích (NOR-IBA Brno) Autor: Postgraduální medicína

19 TNM klasifikace bronchogenního karcinomu podle UICC a AJCC, revize z roku 1997 Autor: Postgraduální medicína

20 Zařazení do stadií podle stávající klasifikace Autor: Postgraduální medicína

21 Parametry nové klasifikace Autor: Postgraduální medicína

22