Centrální laboratoře ONK Žižkova 146, 28002 Kolín Počet stran: 16 Verze č.:02 Výtisk č.:1 Obsah SM_OKBH KH_001 Jméno Datum Podpis Zpracoval Studenovská 28.2.2015 Studenovská Schválil Ing. Vondráček 9.3.2015 Ing. Vondráček 1 Všeobecná ustanovení... 2 1.1 Cíl a účel směrnice... 2 1.2 Oblast platnosti... 2 1.3 Použité zkratky... 2 2 Popis vlastního dokumentu... 3 2.1 Základní informace o laboratoři... 3 2.2 Kontakty... 3 2.3 Seznam nabízených služeb poskytovaných OKBH KH... 4 3 Manuál pro odběr primárního vzorku... 6 3.1 Požadavky na vyplnění žádanky... 6 3.2 Požadavky na urgentní vyšetření... 7 3.3 Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření... 7 3.4 Požadavky samoplátců na laboratorní vyšetření... 8 3.4.1 Požadavek lékaře na laboratorní vyšetření samoplátce... 8 3.4.2 Požadavek samotného samoplátce na laboratorní vyšetření... 8 3.5 Používaný odběrový systém... 8 3.6 Příprava pacienta před vyšetřením... 9 3.7 Identifikace pacienta na primárním vzorku... 9 3.8 Odběr vzorku...10 3.9 Množství vzorku...10 4 Požadavky na manipulaci se vzorkem...11 4.1 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita...11 4.2 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky...11 4.3 Informace k dopravě vzorků...12 5 Příjem žádanek a vzorků...12 5.1 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků...12 6 Výsledky vyšetření, intervaly a jejich vydávání...13 6.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech...13 6.2 Informace o formách vydávání výsledků...13 6.3 Typy nálezů a laboratorních zpráv...14 6.4 Opakovaná a dodatečná vyšetření...15 6.5 Změny výsledků a nálezů...15 6.6 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků...16 7 Řešení stížností...16
Strana č.: 2 (celkem: 16) 1 Všeobecná ustanovení 1.1 Cíl a účel směrnice je vydána jako základní dokument systému zabezpečování kvality na Oddělení klinické biochemie,hematologie a transfuze. Je členěna dle požadavků ČSN EN ISO 15189 a navazuje na další dokumenty. Tato laboratorní příručka má pomoci ke zlepšení komunikace s uživateli laboratorních služeb. 1.2 Oblast platnosti Dokument je závazný pro pracovníky Oddělení klinické biochemie,hematologie a transfuze. ONK Kutná Hora. 1.3 Použité zkratky ABR DIČ EDTA HDL IČO IČP IČZ LDL LiHep LIMS,LIS LIS LP NaF OGTT OKBH KH ONK Tg - acido-bazická rovnováha - daňové identifikační číslo - součást protisráž. činidla - typ cholesterolu - identifikační číslo - identifikační číslo pojištěnce - identifikační číslo lékaře - typ cholesterolu - protisrážlivé činidlo Lithium - Heparin - laboratorní systém - laboratorní systém - laboratorní příručka - protisrážlivé činidlo Natrium - Fluorid - orální glukozový toleranční test - oddělení klinické biochemie, hematologie a transfuze Kutná Hora - oblastní nemocnice Kolín - triacylglyceroly
Strana č.: 3 (celkem: 16) 2 Popis vlastního dokumentu 2.1 Základní informace o laboratoři Oddělení klinické biochemie provádí biochemická, imunochemická a hematologická vyšetření pro lůžková i ambulantní oddělení včetně obvodních lékařů. Na oddělení vyšetřujeme běžné parametry, jako je metabolismus lipidů, diabetiky, onemocnění ledvin, imunitní systém, jaterní onemocnění, kardiální markery, krevní obraz s diferenciálem, koagulační vyšetření a předtransfuzní vyšetření. Oddělení se pravidelně účastní externí kontroly kvality v rámci ČR ale i mezinárodní kontroly kvality DGKL (Bonn Německo). SMK dle požadavků normy ČSN EN ISO 15189 se vztahuje na činnost laboratoře: Vyšetřování biologického materiálu metodami biochemickými, imunochemickými a hematologickými. 2.2 Kontakty Název organizace: Oblastní nemocnice Kolín, a.s. Název oddělení: Oddělení klinické biochemie, hematologie a transfuze Adresa: Vojtěšská 237 Kutná Hora 28401 IČO: 27256391 DIČ: CZ27256391 Kontaktní telefony na oddělení: Primář: Ing. Pavel Vondráček E-mail: Pavel.Vondracek@nemocnicekolin.cz Telefonní číslo: + 420 327 503 263, +420 321 756 421 + 420 724 753 705 Odborný garant : Odborný garant hematologie: MUDr. Pavel Pick + 420 327 503 263, 420 321 756 424 Prim. MUDr. Dagmar Chalupová +420 321756381 dagmar.chalupova@nemocnicekolin.cz Konzultace a poradenství: - v pracovní dny 8-1500hod, viz. kontakty na oddělení Vrchní laborantka: Petra Studenovská E-mail: petra.studenovska@nemkh.cz
Strana č.: 4 (celkem: 16) Telefonní číslo: + 420 327 503 260 Umístění OKBH KH Laboratoř je přístupná buď z polikliniky/1.patro/ nebo vchodem z nemocnice /2.patro/. Provozní doba: nepřetržitý 24-hodinový provoz Pracovní režim laboratoře: jednosměnný provoz (7:00 14:30) pohotovostní služba (14:30 7:00) Příjem materiálu: nepřetržitě rutinní vzorky přijaty do 13:30 hod analýza týž den, jinak analýzy prováděny následující pracovní den 2.3 Seznam nabízených služeb poskytovaných OKBH KH Konzultace k laboratorním vyšetřením poskytujeme denně od 8:30 14:30 na výše uvedených telefonních číslech. Díky přístrojovému vybavení nabízí OKBH KH celé spektrum vyšetření v oblasti rutinních i biochemických a imunochemických, hematologických a koagulačních analýz viz příloha č. 1,2 této příručky. Laboratoř spolupracuje s laboratoří Synlab Czech s.r.o.,praha 6, U Vojenské nemocnice 1200,kam jsou zasílána vyšetření, která laboratoř neprovádí. Oddělení v souladu se svými kapacitními, přístrojovými a odbornými možnostmi splňuje kritéria nutná pro provádění poskytovaných analýz. Oddělení je vybaveno moderní přístrojovou technikou, která splňuje požadavky a podmínky odborné společnosti a je pravidelně kontrolována. Zaměstnanci OKBH KH splňují svým vzděláním podmínky odborné způsobilosti. V laboratorním provozu pracují zdravotní laboranti s registrací a zdravotní laboranti s pomaturitním specializačním vzděláním v oboru klinická biochemie, hematologie a transfuze. Lékaři/nelékaři pracující na oddělení klinické biochemie mají atestace I. a II. stupně.
Strana č.: 5 (celkem: 16) Organizační struktura OKBH KH MK CL Metrolog ONK Vedoucí OKBH KH Zmocněnec pro kvalitu Správce měřidel Interní auditor Lékař Odborný VŠ pracovník Vedoucí laborant Zástup vedoucího laboranta Zdravotní laborant Sanitář Uklízečka Legenda: Metodické řízení
Strana č.: 6 (celkem: 16) 3 Manuál pro odběr primárního vzorku Odebraný vzorek musí být zaslán na OKBH KH ve vhodné nádobě a štítek na materiálu musí souhlasit s údaji na žádance. 3.1 Požadavky na vyplnění žádanky Základním požadavkovým listem je žádanka. Pro externí zadávající lékaře je dostupná žádanka 1. žádanka na biochemické a hematologické vyšetření Tyto žádanky si žadatelé mohou stáhnout z http://www.nemocnicekutnahora.cz/okbh V rámci komunikace s odděleními ONK NKH jsou požadavky na vyšetření předávány pomocí elektronické žádanky. Zaslaná žádanka je považována za smlouvu mezi lékařem a laboratoří s požadavkem provést označená vyšetření. Pro laboratoř je základním dokumentem pro prokázání požadované zdravotní péče zdravotním pojišťovnám. Žádáme Vás proto o pečlivé a čitelné vyplňování žádanek!!! Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na žádance: a) jméno pojištěnce, ve tvaru: příjmení jméno příp. titul (V případě urgentních vzorků, kdy není známá identita pacienta, může požadující lékař místo jména dočasně zadat jiné označení shodné s označením v NIS) b) číslo pojištěnce pacienta c) číslo pojišťovny d) pohlaví a datum narození, není-li to zřejmé z čísla pojištěnce (např. u cizích státních příslušníků je uvedeno v komentáři) e) základní diagnóza f) jednoznačná identifikace oddělení/stanice/pracoviště požadujícího oddělení (název, IČP, odbornost) g) podpis a identifikace lékaře požadujícího vyšetření h) druh primárního vzorku i) seznam požadovaných vyšetření j) režim, ve kterém má být vyšetření provedeno (vyznačení vzorků STATIM, žádanky /vyšetření neoznačené STATIM jsou zpracovány v rutinním režimu ) k) datum a čas odběru primárního vzorku l) viditelné označení v případě vzorků od pacientů s virovým onemocněním (červený pás)
Strana č.: 7 (celkem: 16) Nepovinné, fakultativní údaje: Na žádance lze uvést doplňující klinické informace týkající se pacienta a vyšetření (pro interpretační účely), popis typu primárního vzorku a případně i anatomická specifikace místa odběru respektive podmínek, za kterých byl odběr realizován (např.: s manžetou - bez manžety, vleže - vsedě, s blíže specifikovanou zátěží atd.), podávané léky, datum a čas zahájení transportu vzorku do laboratoře (doporučený údaj) a další informace. V případě potřeby je nutné tyto informace sdělit separátně. Laboratoř skladuje žádanku po předepsanou dobu pěti let. Postup při odmítnutí vzorku nebo jeho nesprávné identifikaci viz kap. 5.1 3.2 Požadavky na urgentní vyšetření Na OKBH KH jsou uplatněny 2 režimy pro urgentní vzorky: 1. Vzorky v režimu STATIM Vyšetření musí být požadováno na žádance označením STATIM. Výsledky musí být distribuovány s dobou odezvy 120 min. 2. URGENTNÍ VYŠETŘENÍ jedná se o vyšetření, kdy si klinik vyžádá urychleně výsledek, aniž by se jednalo o STATIM z pohledu pojišťovny - např. po telefonické konzultaci, případně urgence souvisí s daným typem zpracovávaného materiálu. Na žádost zadávajícího lékaře nebo po telefonické dohodě je možné většinu rutinně prováděných vyšetření objednat v nejbližším možném termínu a mimo plánované pořadí dalších požadavků. 3.3 Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření Ze vzorků dodaných na OKBH KH lze provádět dodatečná a opakovaná vyšetření za dodržení těchto pravidel: Opakovaná či dodatečná (i statim) vyšetření lze provést ze vzorků do laboratoře již dodaných po telefonické domluvě s indikujícím lékařem nebo zdravotní sestrou. Dodatečný požadavek musí být vždy potvrzen dodáním nové žádanky na požadovaná vyšetření a označeno dodělávka. Vzorky jsou skladovány v lednici při teplotě 2-8 C po dobu 7 dní od přijetí materiálu. V tomto časovém intervalu lze provést dodatečná či opakovaná vyšetření s přihlédnutím ke stabilitě analytu v biologickém materiálu. Po uplynutí uvedeného časového intervalu laboratoř tato vyšetření neprovede a je nutný odběr nového vzorku.viz příloha č.3 stabilita analytů této LP.
Strana č.: 8 (celkem: 16) V případě opakovaných vyšetření je na výsledkovém listu u příslušného analytu komentář opakovaně. 3.4 Požadavky samoplátců na laboratorní vyšetření 3.4.1 Požadavek lékaře na laboratorní vyšetření samoplátce Ordinující lékař vyplní vhodnou žádanku s vyznačením požadovaných vyšetření a zřetelným upozorněním, že se jedná o samoplátce. Na žádance je důležité uvést, zda může být výsledek vyšetření dán do ruky pacientovi. Výsledek se odesílá požadujícímu lékaři elektronicky nebo tištěnou formou. Jestliže je výsledek určen do rukou pacienta je mu předán vytištěný, podepsaný, orazítkovaný výsledek v zalepené obálce. 3.4.2 Požadavek samotného samoplátce na laboratorní vyšetření V tomto případě se vyplní náhradní žádanka. Na žádance musí být uvedeno, zda pacient souhlasí s tím, aby byl výsledek případně předán třetí osobě. Bez této poznámky lze výsledek předat pouze požadujícímu pacientovi. Dále je na žádanku a do LIS uveden unikátní kód (heslo), které si samoplátce zvolí sám. Tímto heslem se prokazuje v případě, pokud si o výsledky žádá telefonicky. 3.5 Používaný odběrový systém Při odběrech je používán odběrový systém Systém Vacuette Srážlivá žilní krev TYP ODBĚROVÉHO MATERIÁLU Plastová zkumavka s gelem bez antikoagulačního činidla - červený uzávěr 4; 6 ml PŘÍKLAD POUŽITÍ Speciální biochemická a běžná imunologická vyšetření. Nesrážlivá žilní krev (EDTA) Nesrážlivá žilní krev (citrát sodný) Nesrážlivá žilní krev (heparin litný) Odběr moče na základní biochemická vyšetření Plastová zkumavka s antikoagulačním činidlem fialový uzávěr 2; 4 ml Plastová zkumavka s antikoagulačním činidlem modrý uzávěr 4 ml Plastová zkumavka s antikoagulačním činidlem - zelený uzávěr 6 ml Plastová zkumavka se žlutým uzávěrem 10 ml Hematologická vyšetření, speciální biochemická vyšetření a vyšetření molekulární diagnostiky. Koagulační vyšetření Běžná biochemická vyšetření, vyšetření krevní banky. Vyšetření močového sedimentu Odběr nesrážlivé krve (NaF) Plastová zkumavka s antikoagulačním činidlem šedý uzávěr 4 ml Vyšetření na glykémii a laktát
Strana č.: 9 (celkem: 16) Odběr kapilární krve Odběrová nádobka Eppendorf se systémovým roztokem + 20 ul kapilára Vyšetření glykémií Odběr kapilární krve (Heparin sodný) Skleněná kapilára 125 mm/200 µl Vyšetření krevních plynů Odběr kapilární krve (K3EDTA) Skleněná kapilára-odběrová nádoba na KO z prstu 125mm/195 ul Vyšetření krevního obrazu 3.6 Příprava pacienta před vyšetřením Pacienta je nutné předem o podmínkách přípravy k odběru poučit! Odběr nalačno Ranní moč Sběr moče Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, obvykle nalačno. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na průvodce. Ráno před odběrem nemá pacient žíznit, je vhodné vypít ¼ l neslazeného čaje (vody). Střední proud moče po omytí zevního genitálu. Zkumavka musí být označena jménem a celým rodným číslem. Pacient musí být seznámen s technickým postupem při sběru moče. Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo 1500-2000 ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda). Dle vyšetření, k jakému je sbíraná moč následně využita, je nutné ji udržovat v chladném prostředí případně se používá konzervačních prostředků. Detailní informaci pacient získá u ošetřujícího lékaře. 3.7 Identifikace pacienta na primárním vzorku Každá zkumavka nebo odběrová nádobka musí být čitelně označena min. Jménem a příjmením pacienta Identifikační číslo; v případě uvedení pouze roku narození, lze toto akceptovat pouze v případě, že je odběrová nádobka jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (např. v uzavřeném obalu) Požadavky na náležitosti žádanky jsou uvedeny v kap. 3. 1. této LP. V laboratoři se nesmějí vyskytovat biologické vzorky bez jednoznačné identifikace pacienta.
Strana č.: 10 (celkem: 16) 3.8 Odběr vzorku Doporučené pořadí zkumavek při odběru 1. Nádobky pro odběr hemokultury 2. Zkumavky na biochemické, sérologické vyšetření 3. Zkumavky pro krevní obraz 4. Zkumavky pro koagulaci 5. Zkumavka na sedimentaci Doporučené pořadí při použití s různými protisrážlivými přísadami 1. K3EDTA zkumavky 2. Citrátové zkumavky 3. Heparinové zkumavky Je nutné dodržovat definovaný objem vzorku ve zkumavce, tj. množství krve v ml (bezpodmínečně nutné u zkumavky s přítomností protisrážlivého činidla Na-citrát, KEDTA). Zkumavku s aditivy ihned po odběru promícháme několikerým převrácením 3.9 Množství vzorku Doporučené množství plné krve nebo moče při primárním odběru Základní biochemická vyšetření Základní imunologická vyšetření Imunohematologická vyšetření Základní hematologická vyšetření Základní koagulační vyšetření Vyšetření na glykémii a laktát Vyšetření na glykovaný hemoglobin Moč (chemické a morfologické vyšetření) Vyšetření glykémií 4 nebo 6 ml srážlivé krve 4 nebo 6 ml srážlivé krve 6 ml srážlivé krve 4 ml EDTA krve 4 ml citrát sodný krve 4 ml NaF krve 4 ml EDTA krve 7 ml 20ul Vyšetření krevních plynů 200 µl
Strana č.: 11 (celkem: 16) Množství krve pro metody prováděné z nesrážlivé krve se řídí nutností dodržení poměru krve a protisrážlivého činidla na zkumavce je toto množství vyznačeno ryskou. Přijatelná odchylka od definovaného objemu je ±10 %. Mimo tuto odchylku materiál nebude zpracován viz. kap.5.1 této LP 4 Požadavky na manipulaci se vzorkem 4.1 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Vzorky žilní krve - s odebraným vzorkem se nesmí bezprostředně po odběru manipulovat, je nutno cca 10 minut počkat a až poté transportovat (okamžitý transport je častou příčinou hemolýzy) Uvedená opatření slouží k zabránění hemolýzy. Použitý odběrový systém určuje správné množství odebíraného vzorku, v případě, že je odběr vzorku proveden nesprávně a množství materiálu nestačí na požadovaná vyšetření, konzultuje laboratoř s lékařem stanovení preferencí případně hrozí-li nebezpečí z prodlení, stanoví toto pořadí kompetentní pracovník laboratoře. Vzorky krve pro vyšetření krevních plynů = astrupy - odebraný materiál musí být transportován na chladicí vložce nebo v ledové tříšti a ihned po dopravě do laboratoře analyzován Veškeré nesrovnalosti týkající se dodaného materiálu/neshody při příjmu materiálu/ nebo dokumentace, zaznamená příjmový pracovník laboratoře do LIS k žádance do ikony Neshody a telefonicky informuje příslušné oddělení nebo externího zadavatele a pokusí se zjednat nápravu. Výsledek řešení,případně postup řešení a osobu s kterou řešil neshodu zanese do LIS k zadané neshodě.. 4.2 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě uvedené vyhlášky byly stanoveny zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto je důvodem k odmítnutí vzorku. Vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální nákazou mají být viditelně označeny. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo
Strana č.: 12 (celkem: 16) dojít k rozlití, potřísnění okolí biologickým materiálem nebo znehodnocení vzorku. Všichni pracovníci přicházející se vzorky do kontaktu jsou povinni používat ochranné pomůcky a dodržovat všechny předepsané pracovní, bezpečnostní a hygienické postupy. S veškerým materiálem použitým při odběru, zpracování a vyšetření vzorků je nakládáno ve smyslu zákona o odpadech a předpisů tento zákon provádějících. Materiál je tříděn a likvidován podle Provozní řád odpadů ONK NKH. 4.3 Informace k dopravě vzorků Transport vzorků z oddělení ONK NKH Transport zajišťují co nejdříve po odběru zdravotničtí pracovníci (sanitáři nebo zdravotní sestry) ve stojánce. Vzhledem k délce doby přepravy, není doba přepravy ani teplota monitorována. Toto neplatí v případě astrupů, kdy materiál musí být transportován na chladicí vložce nebo v ledové tříšti. Transport vzorků od externích zadávajících lékařů Vzorky od externích lékařů, se kterými jsou uzavřeny smlouvy, jsou sváženy řidičem /technické oddělení/onk NKH.Přeprava probíhá za řízených podmínek v transportních termoboxech vybavených min/max kalibrovaným teploměrem. Zpravidla se vzorky dopravují při teplotě +15 až +25 C. Speciální požadavky na podmínky transportu jsou uvedeny u jednotlivých vyšetření v příloha č.1,2 této LP. Řidiči jsou poučeni o způsobu a podmínkách pro správnou přepravu vzorků do laboratoře. Zkumavky s materiálem musí být zasílány uzavřené co nejdříve po odběru. Při plánování času odběru pacienta před svozem vzorků je nutné počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku. Rozhodnutí o případné likvidaci vzorků provádí vedoucí oddělení. 5 Příjem žádanek a vzorků Identifikace pacienta na biologickém materiálu: Každá zkumavka musí být označena! Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří čitelné celé jméno pacienta a identifikační číslo Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena pouze rokem narození, lze toto akceptovat v případě, že je odběrová nádobka jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (např. v uzavřeném obalu). Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí. 5.1 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků Důvody pro odmítnutí biologického materiálu a žádanky v laboratoři: Odmítnout lze
Strana č.: 13 (celkem: 16) žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojišťovnou (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu anebo obsahuje požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoře neprovádějí ani nezajišťují (s ohledem na seznam zajišťovaných vyšetření). žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu. Viz kap. 3.1. nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k narušení preanalytické fáze viz kap. 4.3 této LP biologický materiál bez žádanky požadavek, který nelze provést z dodaného materiálu (nevhodná odběrová nádobka) nedostatečný objem krve na koagulační vyšetření, nebo vyšetření krevního obrazu ±10% požadovaného objemu V případě, že je odesílající lékař identifikovatelný, laboratoř lékaři oznámí, pro jakou vadu nebyl vzorek vyšetřen a domluví s ním nápravná opatření. 6 Výsledky vyšetření, intervaly a jejich vydávání 6.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Kritické hodnoty jsou zveřejněny na http://www.nemocnicekutnahora.cz/okbh. V případě kritických hodnot u vyšetření, u nichž je povinnost takový výsledek hlásit, je po konzultaci s vysokoškolským pracovníkem informován požadující subjekt okamžitě. K hlášenému výsledku se vytvoří záznam v Lisu telefonické hlášení.v záznamu je uvedeno kdo, komu a kdy kritický výsledek nahlásil. Zápis o času a osobě, které byl výsledek nahlášen, je následně generován LISem v komentáři k metodě na výsledkovém listě. 6.2 Informace o formách vydávání výsledků Hlášení výsledků a předávání výsledkových listů - obecné zásady Výsledky se až na výjimečné případy nezdravotnickým pracovníkům a pacientům telefonicky nesdělují. Výjimku tvoří samoplátci viz kap. 3.4.2. Vydávání výsledkových zpráv pacientům: Výdej výsledků pacientům Pacientům se jejich výsledkové listy předávají, pokud jsou splněny tyto podmínky: na žádance je lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient
Strana č.: 14 (celkem: 16) pokud na žádance chybí označení osobně, pracovník laboratoře telefonickým dotazem u lékaře ověří, že výsledkový list lze pacientovi vydat pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou), popřípadě pokud jde o zákonného zástupce plnou mocí. Pokud byly splněny podmínky pro vydání výsledkového listu, vydávají se v uzavřené obálce. Telefonické sdělování výsledků samoplátcům je přípusté po ověření správnosti přiděleného kódu, který je uveden v poli poznámka v LIS. Výdej výsledků v rámci nemocnice Výsledky uvolněné odpovědným pracovníkem jsou přeneseny do NIS. V historii pacienta je dohledatelná identifikace osoby, která uvolnění do NIS provedla. Výdej výsledků externím zdravotnickým zařízením Je-li výsledek určen externímu lékaři, je po uvolnění v LIS vytištěn pracovníkem OKBH KH. Výsledkové listy jsou dále následující den rozvezeny řidičem technické oddělení ONK NKH lékařům. Výdej kopií výsledků Pro případ, kdy zákazník požaduje opis (kopie) výsledku, je tento opis opět potvrzen podpisem oprávněné osob. Na výsledkovém listu je jasně vyznačeno, že se jedná o opis výsledků. Výdej předběžných zpráv V případě, že se jedná o předběžný výsledek, je v LIS viditelné šedé podbarvení výsledků. Tento výsledek je doplněn komentářem nepotvrzený výsledek. V tištěné podobě je na předběžném protokolu uvedeno Neprošlo VŠ kontrolou Telefonické vydávání výsledků Kritické výsledky jsou aktivně telefonicky hlášeny na oddělení, které vyšetření požaduje. Postupy hlášení kritických výsledků jsou uvedeny v kap 6.1 této LP. Hlášení výsledků externím pracovištím není obecně povoleno. Tato forma předání výsledku je možná pouze za předpokladu, že pracovník laboratoře podávající informace bezpečně identifikuje žadatele a nese za to plnou odpovědnost. Po nahlášení výsledku telefonicky je provedeno zpětné ověření informace, tak že druhá strana je požádána o zopakování nahlášeného výsledku 6.3 Typy nálezů a laboratorních zpráv Laboratorní výsledky se vydávají ve formě výsledkového listu v elektronické nebo papírové podobě. Výstup z LIS v podobě výsledkové zprávy obsahuje: - jasné a jednoznačné označení vyšetření
Strana č.: 15 (celkem: 16) - identifikaci laboratoře, která vydala zprávu - jednoznačnou identifikaci pacienta - jméno a další jednoznačné identifikační označení žadatele - datum a čas odběru primárního vzorku uvedeno jako odběr datum, čas - datum a čas přijetí vzorku laboratoří uvedeno jako přijato datum, čas - typ primárního vzorku/sekundární vzorek krev/sérum, krev/plazma, moč, stolice, punktát a to v tiskovém nadpisu - výsledky vyšetření jsou graficky zobrazeny vzhledem k referenčnímu intervalu - hodnocení - biologická referenční rozmezí meze - postup vyšetření (metoda) koresponduje s označením jednotlivých vyšetření - identifikaci osoby oprávněné uvolnit zprávu - na výsledku uvedeno jako uvolnil - datum a čas uvolnění výsledku - identifikace osoby odesílající výsledek do NIS na výsledku uvedeno jako uvolnil - kopie výsledku: na výsledku uvedeno v záhlaví Opis výsledků, vlevo dole číslo výtisku Uchovávání kopií výsledků, archivování: Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS. 6.4 Opakovaná a dodatečná vyšetření Dodatečná vyšetření nebo opakovaná vyšetření ze vzorků dodaných do laboratoře se provádí za splnění podmínek uvedených v kap. 3.3 Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření. 6.5 Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených laboratorním informačním systémem LIS se provádí pro: identifikaci pacienta, výsledkovou část. A. Oprava identifikace pacienta Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním protokolu (výsledkové zprávy). Vzhledem k tomu, že laboratorní informační systém LIS nepořizuje údaj o rodném příjmení, týká se oprava všech změn příjmení (vdané ženy, osvojené děti, změna příjmení po rozvodu a podobně). Vedením laboratoře jsou pověřeni pracovníci, kteří jsou oprávněni provádět opravy a změny identifikace pacienta v databázi, jejich přístup je ošetřen kompetencemi, vázanými na přístupové heslo. Oprava identifikace (rodného čísla nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků, nebo v rámci oprav databáze. B. Oprava výsledkové části
Strana č.: 16 (celkem: 16) Oprava výsledkové části se vždy provádí vytvořením nového výsledkového listu. Změna a oprava výsledku se provádí pouze ve zcela specifických a výjimečných případech a provádí je primář oddělení nebo jím pověřený pracovník. Změny vždy telefonicky hlásí požadujícímu subjektu. Neplatné výsledky jsou stornovány v LIS/NIS oprávněnou osobou. V případě, že je výsledek změněn, je uveden čas, datum a jméno osoby, která je za změnu odpovědná. Na opraveném výsledkovém listě je v části komentář uvedena informace o tom, že byl výsledkový list změněn. 6.6 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků Prostřednictvím laboratorního informačního systému laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku, čas uvolnění výsledků. Podrobné časové údaje k jednotlivým laboratorním položkám jsou uvedeny v příloze č. 1 LP.Doba odezvy - údaj udává maximální čas od získání vzorku do jeho zpracování a zajištění dostupnosti výsledku pro zadavatele. 7 Řešení stížností OKBH KH se snaží minimalizovat nedostatky a neshody ve své práci. Stížnosti jsou přijímány jak písemné tak ústní. Každý pracovník má povinnost oznámit přijetí stížnosti vedoucímu pracovníkovi.