NEDÁVNÉ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI SPOJENÉ S TECHNICKÝMI A MEDICINÁLNÍMI PLYNY Tréninková prezentace TP č.44/15/cz Odborný překlad proveden pracovní skupinou PS-1 ČATP EUROPEAN INDUSTRIAL GASES ASSOCIATION (EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ) AVENUE DES ARTS 3-5 1210 BRUSSELS Tel : +32 2 217 70 98 E-mail : info@eiga.eu http://www.eiga.eu ČESKÁ ASOCIACE TECHNICKÝCH PLYNŮ U Technoplynu 1324, 198 00 Praha 9 Tel: +420 272 100 143 158 E-mail : catp@catp.cz http://www.catp.cz/ 12
NEDÁVNÉ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI SPOJENÉ S TECHNICKÝMI A MEDICINÁLNÍMI PLYNY KLÍČOVÁ SLOVA MEDICINÁLNÍ KYSLÍK P NĚNÍ KYSLÍKOVÉ LAHVE ÚDRŽBA ASU ROZVOZ LAHVÍ SRÁŽKA S CYKLISTOU DALŠÍ NEHODY PŘEHLED DOKUMENTŮ Odmítnutí odpovědnosti Veškeré technické publikace EIGA, nebo vydané jménem EIGA, včetně praktických manuálů, bezpečnostních postupů a jakýchkoliv dalších technických informací, obsažených v těchto publikacích, byly převzaty ze zdrojů, o které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacích a zkušenostech, aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších, k datu jejich vydání. I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIFA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA. Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoli, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění výkonu, chybnou interpretaci informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoli informací a doporučení obsažených v publikacích a\sociace EIGA., ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoli odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně revidovány a uživatelé jsou upozorňováni, aby si opatřili poslední vydání. EIGA 2015 EIGA uděluje povolení k reprodukci této publikace za předpokladu, že Asociace bude uvedena jako zdroj EUROPEAN INDUSTRIAL GASES ASSOCIATION Avenue des Arts 3-5 B 1210 Brussels Tel +32 2 217 70 98 Fax +32 2 219 85 14 E-mail: info@eiga.eu Internet: http://www.eiga.eu
Nedávné události v odvětví technických plynů pro průmysl Úvod Utajení Na každé schůzce Rady pro bezpečnostní informace EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace v oblasti technických plynů týkající se událostí (nehody způsobující zranění, škody na majetku nebo životním prostředí a skoronehody (= nehody, kterým se podařilo zabránit nebo k nim nedošlo jen náhodou)). SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC zůstávají tajné. Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které byly vždy určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné. SAC nyní rozhodla, že tyto rekapitulace a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA prostřednictvím formy tohoto Souboru školení. Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k jiné distribuci než pro členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví průmyslového plynu a vyvolat diskuse a nové nápady pro zlepšení bezpečnosti tohoto průmyslu. Další informace Pokud se zajímáte o nějakou specifickou událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC zastupujícího vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) se musí předat členovi nebo ohlašující osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila. Ohlašující společnost se rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEROZŠIŘUJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! 3
Plnění láhve medicinálním kyslíkem porucha zařízení nekompatibilního s kyslíkem úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Po připojení sestavy tlakoměru k láhvi (tlakoměr s integrovaným digitálním displejem, oddělovací ventil a plnicí konektor) začal operátor otvírat plný 200barový ventil dvoulitrové láhve medicinálního kyslíku, aby zkontrolovat, zda je tlak v láhvi správný. Náhle vyšlehl plamen z tlakoměru ze sekce s digitálním displejem. Plamen vyšlehl směrem nahoru a operátor utrpěl popáleniny 2. stupně na paži. Horké částice vystříkly na druhého pracovníka, který se nacházel v blízkosti, což mu způsobilo dvě díry v oblečení, ale nedošlo k žádnému zranění. 141.03.01 34
Plnění láhve medicinálním kyslíkem porucha zařízení nekompatibilního s kyslíkem úraz s následnou pracovní neschopností 135.02.01 132.02.01 128.02.04 46 5
Plněnéní láhve medicinálním kyslíkem porucha zařízení nekompatibilního s kyslíkem úraz s následnou pracovní nes neschopností 126.02.01 126.03.01 128.03.01 141.03.01 87 6
Plnění svazku lahví kyslíkem vznícení škoda na zařízení Popis události Na svazku lahví došlo k adiabatickému jevu, který způsobil vyšlehnutí plamene. 141.11.01 7 10
Plnění svazku lahví kyslíkem vznícení škoda na zařízení 141.11.01 8
Filtr vzduchového kompresoru prasknutí kvůli přetlaku škoda na zařízení Popis události Došlo k prasknutí filtru vzduchového kompresoru obsahujícího molekulární síta a aktivovaný uhlík. Kompresor plnil svazek lahví a v momentě, kdy došlo k prasknutí, byl tlak ve svazku 70 bar. Na kompresoru, vyrobeném v roce 2012, byla provedena údržba několik týdnů před touto událostí. Údržba byla provedena podle pokynů uvedených výrobcem. 126.05.02 129.07.02 141.14.01 9 11 12 18
Filtr vzduchového kompresoru prasknutí kvůli přetlaku škoda na zařízení 128.07.01 141.14.01 16 17 10
Plnění kyslíkové láhve mechanické poškození zařízení Popis události Po ukončení plnění svazku lahví medicinálním kyslíkem začal operátor odpojovat láhve. Protože nemohl odšroubovat připojení ručně, použil nástroj. Přitom zkroutil a poškodil měděný vývod. 131.02.04 141.14.02 14 23 11
Plnění kyslíkové láhve mechanické poškození zařízení 141.14.02 12
Popis události Rozvoz lahví srážka s cyklistou smrt třetí strany Nákladní vozidlo převážející láhve narazilo do cyklisty (elektrické kolo) předním nárazníkem v místě křížení silnice se stezkou pro cyklisty. Následkem srážky cyklista spadl a udeřil se hlavou o zem. 66letá oběť nehody, kterou převezla záchranka do nemocnice, zemřela. 132.05.02 141.07.01 18 15 13
Rozvoz lahví srážka s cyklistou smrt třetí strany 135.03.02 132.05.02 141.07.01 13 18 14
Rozvoz lahví srážka s cyklistou smrt třetí strany 137.07.03 132.05.02 141.07.01 13 18 15
Rozvoz lahví srážka s cyklistou smrt třetí strany 140.05.04 140.05.03 137.07.03 132.05.02 141.07.01 14 18 16
Rozvoz lahví srážka s cyklistou smrt třetí strany 132.05.02 141.07.01 18 17
Elektrická údržba ASU zásah elektrickým proudem úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Autorizovaný elektrikář byl zraněn elektrickým proudem při práci na elektrické rozvodné skříni. Elektrické napájení rozvodny bylo vypnuto, ale mezi přípojnicí 6,6 kv na přívodu do rozvaděče a kovovou deskou, kterou držel technik mezi rukama a kolenem, došlo k elektrickému oblouku. Technik utrpěl mírné popáleniny na levé ruce a koleni, a zůstal v pracovní neschopnosti 8 dní. 141.02.01 18
Elektrická údržba ASU zásah elektrickým proudem úraz s následnou pracovní neschopností 141.02.01 19
Dodávky kapalných plynů převrácení cisterny škody na zařízení Popis události Při jízdě praskla pneumatika na nákladním vozidle. Vozidlo se stočilo doprava mimo silnici, přejelo přes betonová silniční svodidla a převrátilo se. Nákladní vozidlo bylo vybaveno silniční kamerou. Řidič nebyl zraněn a nedošlo ke zranění ani škodám třetích stran. Nákladní vozidlo mělo poškozený tahač a cisternu, která ztratila přetlak. Došlo k úniku 2 tun kapalného dusíku LIN. 137.13.02 141.02.02 20
Dodávky kapalných plynů převrácení cisterny škody na zařízení 135.13.04 141.02.01 21 26
Popis události Manipulace s lahví uvolnění plynu úraz s následnou pracovní neschopností Operátor ve zkušebně lahví vyprazdňoval láhev pomocí rychlootevíracího ventilu. Vzal tuto láhev a upevnil ji do palety a pomocí vysokozdvižného vozíku ji přesunul na vypouštěcí místo ven. Když otevřel ventil, tlaková síla posunula láhev i s paletou, a operátor utrpěl zlomeninu nohy. Byla nutná operace a pracovník byl neschopen práce několik měsíců. 141.02.03 22
Manipulace s lahví uvolnění plynu úraz s následnou pracovní neschopností 141.02.03 23
Přeprava kryogenní kapaliny závada vnějšího pláště úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Kvůli netěsnosti na vnitřní nádrži silniční cisterny na kapalný dusík LIN, které nebylo detekováno, v kombinaci s přetlakovým pojistným ventilem s nízkou kapacitou průtoku, praskl vnější plášť silniční cisterny. Řidič byl zasažen letící kovovou střepinou a utrpěl zlomeninu paže. 141.05.01 25 24
Přeprava kryogenní kapaliny závada vnějšího pláště úraz s následnou pracovní neschopností Potrubí a ventil byly ucpány perlitem Předpokládá se, že došlo ke snížení průtoku plynu ventilem nebo dokonce k jeho zablokování. 141.05.01 25
Přeprava kryogenní kapaliny závada vnějšího pláště úraz s následnou pracovní neschopností Bylo zjištěno kompletní odlomení ¼ palcové trubky z nerez oceli vedoucí k indikátoru hladiny, došlo k tomu ve spodní části nádrže. Zjištěným důvodem byl špatně provedený svár a jeho mechanické namáhání. 141.05.01 26
Skladování u zákazníka prasknutí čpavkové láhve škody na zařízení Popis události U zákazníka praskla čpavková láhev. Prasknutí způsobilo pouze malé poškození majetku. Jako hlavní příčina bylo zjištěno nesprávné provedení svarové housenky. 141.05.02 27
Skladování u zákazníka prasknutí čpavkové láhve škody na zařízení 141.05.02 28
Údržba tlakové nádoby padající předmět úraz při údržbě s následnou pracovní neschopností Popis události Tlaková nádoba byla upevňována na hák do závěsné pozice pro natírání. Během zavěšování sklouzlo víko (50 kg) z háku a spadlo na nohu pracovníka dodavatele. Pracovník utrpěl zlomeniny ve střední části chodidla za ocelovou ochrannou špicí na pracovní obuvi. 141.05.03 29
Údržba tlakového bubnu padající předmět úraz při údržbě s následnou pracovní neschopností 141.05.03 30
Provoz vozidla převrácení vozidla úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Řidič malého nákladního vozidla během přepravy ztratil kontrolu nad vozidlem při přejíždění z pruhu do pruhu, což mělo za následek převrácení vozidla. Řidič utrpěl lehká zranění. Vozidlo bylo vážně poškozeno. 141.05.04 31
Přeprava kryogenní kapaliny silniční dopravní nehoda smrt Popis události Cisterna sjížděla ze svahu do mírné zatáčky, řidič ztratil kontrolu nad vozidlem a narazil do silničního betonového svodidla. Protože řidič a spolujezdec neměli zapnuté bezpečnostní pásy, jeden z nich zemřel, a druhý utrpěl vícečetná zranění navzdory tomu, že kabina vozidla byla jen mírně poškozená. 141.05.05 32
Přeprava kryogenní kapaliny silniční dopravní nehoda smrt Na tomto obrázku je zobrazen téměř perfektní stav interiéru kabiny po nehodě s bezpečnostními pásy v zapnuté, ale nepoužité poloze. 141.05.05 33
Vykládání láhve srážka vysokozdvižného vozíku s chodcem úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Během vykládání nákladního vozidla s láhvemi najel couvající vysokozdvižný vozík na nohu řidiče nákladního vozidla dodavatele. Řidič nákladního vozidla utrpěl dvojitou zlomeninu nohy. 141.05.06 34
Klíčová poučení z událostí Řízení změn. Řízení změn dodavatelů, kontrola návrhu (designu). Návrh pro kompatibilitu s kyslíkem. Informovanost o všeobecném riziku. Při řízení uvědomění si chodců a cyklistů. Výběr trasy a vyhodnocení přístupových cest k zákazníkům. Informovanost a opatrnost při zacházení s rychlootevíracími ventily u hasicích lahví. Informovanost ohledně elektrického proudu. Výstupní řízení kvalifikace a kvality. Oddělení vysokozdvižných vozíků a chodců. Vyhodnocení rizika úkolu. 25 35
Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných nehod (událostí): Doc 51 Řízení změn Info 16 Zahoření kyslíkových lahvových redukčních ventilů NL 87 Typické nehody při plnění kyslíkem nehody s kyslíkem u plnicích stanic lahví Info 15 Bezpečné postupy u vysokotlakých kyslíkových systémů Doc. 13 Rozvody kyslíku a potrubní systémy Info HF 2 Jednotlivec Školení a kompetence Info TS 2 Prevence převrácení vozidla a jiných vážných nehod Info 22 Potenciální rizika rychlootevíracích ventilů lahví používaných u protipožárních plynů Info 30 Elektrická bezpečnost Doc 188 Bezpečná přeprava toxických zkapalněných plynů Doc 189 Výpočet škodlivých a neškodlivých vzdáleností pro skladování a používání toxických plynů v přemístitelných zásobnících Doc 165 Bezpečný provoz vysokozdvižných vozíků Info HF 4 Úkol Návrh a účinnost pracovních postupů Info HF 11 Organizace Bezpečnostní kultura Info HF 12 Úkol Lidské faktory v konstrukci Info HF 13 Organizace Spolehlivost člověka 36
Pracujte bezpečně! EIGA Evropská asociace průmyslových plynů AISBL Avenue des Arts 3-5 I B 1210 Brussels Telefon: +32 2 217 7098 I Fax: +32 2 219 8514 E-mail: info@eiga.eu I http:www.eiga.eu 37