MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE Porod po předešlém císařském řezu Bakalářská práce Autor práce: Lenka Najmanová, DiS. Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D. BRNO, 2016
Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové, PhD. a všechny použité prameny jsem řádně uvedla v seznamu použité literatury. V Brně: 21. 4. 2016... Lenka Najmanová, DiS.
Poděkování Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové, PhD. za odborné vedení mé bakalářské práce, za její cenné rady a připomínky a za její milý a vstřícný přístup. Děkuji také těhotným ženám, které si na mne udělaly čas a poskytly mi rozhovory. Velký dík patří také mé rodině, především mému manželovi, který mi po celou dobu studia byl oporou a pomáhal mi vše zvládnout. Omlouvám se tímto také svým dětem, na které jsem při svém studiu neměla moc času.
Abstrakt Bakalářské práce se zabývá postoji a přání žen k vedení druhého porodu, který následuje po císařském řezu. Práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část informuje o základních faktech císařského řezu, jeho historii, podmínkách provedení, indikacích a možných komplikacích. Vysvětlena je zde analgezie a anestezie používaná u císařského řezu. Popsán je také fyziologický porod s jeho mechanizmy. Dále jsou zde uvedeny dvě možnosti vedení porodu po předešlém císařském řezu se všemi jejich výhodami, nevýhodami a riziky. Praktická část je zpracována kvalitativní metodou výzkumu. Pomocí rozhovorů s deseti ženami, které mají za sebou porod císařským řezem a jsou znovu těhotné, je zjišťován hlavní cíl této práce, tj. zda mají tyto ženy přání rodit vaginálně či by raději rodily opět císařským řezem. Z rozhovorů jsou vytvořeny případové studie, ze kterých byla provedena souhrnná analýza. Následně rozhovor s ženami proběhl i po porodu, kdy ženy zhodnotily, zda jim byla umožněna jejich volba porodu a zda se naplnila jejich očekávání. Z výzkumu vyplývá, že většina žen preferovala ukončení těhotenství pokusem o vaginální porod, ale jen polovině žen byl tento pokus umožněn. Bohužel jen jedné z nich se podařilo úspěšně vaginální porod dokončit. I když se drtivé většině žen porod nepovedl dle jejich přání, všechny ženy ale hodnotí svůj porod kladně a nemají na něj negativní vzpomínky. Výsledky výzkumu přesvědčují, že porodní asistentka může prospět v těhotenské poradně s podáváním informací těhotným ženám po císařském řezu. Ty, které nemají kontraindikace vaginálního porodu, více motivovat k pokusu o přirozený porod a těm, které je mají, být oporou a dobře je připravit na opakovaný císařský řez. Tento výzkum by měl také více motivovat porodníky, aby císařské řezy indikovali pouze při opodstatněných důvodech. Klíčová slova: Porod, císařský řez, porod po císařském řezu, ruptura dělohy, placenta accreta.
Abstract This Bachelor thesis is about opinions of women, which already gave a birth, towards giving a second birth via caesarean section. Bachelor thesis is composed of theoretical and practical part. The theoretical part informs about elementary facts of caesarean section, its history, conditions of successful execution, indications and possible complications. The analgesia and anesthesia used at caesarean section are explained too. Physiological childbirth is described with all its mechanisms. Furthermore, both options of leading a childbirth after previous caesarean section with all advantages, disadvantages and risks. The practical part is described with qualitative research method. Main task of this thesis is researched by interviews with ten women which all of them gave a birth with caesarean section in past and they are pregnant again. Furthermore, if they are willing to give a birth vaginally or again via caesarean section. Case studies were created from interviews and used for pooled analysis. Interviews with experimental group were done again after childbirth, where women were able to rate if they were allowed to choose way of giving a birth and if their expectations were fulfilled. The research shows that most of women preferred end of pregnancy by vaginal childbirth but only half of them were allowed to. Unfortunately only one woman was able to successfully finish vaginal childbirth. Even if most of women weren t able to give a birth as they wished, they don t have a negative memories regarding giving a birth. Research also shows that midwife can help in pregnancy counseling by providing information to pregnant women after caesarean section. Help motivate to give a birth naturally those women who don t have a contraindications of vaginal childbirth, be a support to women who have them and help them to be ready for repeated caesarean section. Results of this research should also motivate obstetrician to perform caesarean section only when well founded Keywords: placenta accreta Childbirth, caesarean section, birth after caesarean section, uterine rupture,
Obsah 1 Úvod... 7 2 Teoretická část... 9 2.1 Problematika císařského řezu... 9 2.1.1 Historie císařského řezu... 9 2.1.2 Císařský řez v současných podmínkách... 10 2.1.3 Podmínky provedení císařského řezu... 10 2.1.4 Frekvence císařských řezů... 11 2.1.5 Indikace k císařskému řezu... 11 2.1.6 Vlastní provedení císařského řezu... 12 2.1.7 Metody císařského řezu... 12 2.1.8 Možné komplikace císařského řezu... 14 2.1.9 Anestezie u císařského řezu... 15 2.2 Fyziologický porod... 17 2.2.1 Porod lze klasifikovat z různých hledisek:... 17 2.2.2 Spouštěcí mechanizmy porodu... 17 2.2.3 Porodní cesty... 18 2.2.4 Porodní síly... 18 2.3 Porod po předchozím císařském řezu... 20 2.3.1 Možnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu... 21 2.3.2 Elektivní iterativní císařský řez (ERCS)... 21 2.3.3 Vaginální porod po císařském řezu (VBAC)... 24 3 Praktická část... 29 3.1 Formulace problému... 29 3.2 Hlavní cíl... 29 3.3 Metodika práce... 29 3.4 Případové studie... 32 3.5 Souhrnná analýza případových studií... 52 4 Diskuze... 55 5 Závěr... 58 6 Seznam literatury... 60 7 Seznam příloh... 62
1 Úvod V současné době počet císařských řezů neustále stoupá. Vzniká tím skupina žen, která má operativní ukončení porodu v anamnéze. To staví matku a porodníky před problém, jak vést následující porod. Při mé práci v těhotenské poradně se s těmito ženami často setkávám. Začala jsem se tedy o tuto problematiku zajímat. Zajímalo mne, jaký porod tyto ženy následně preferují. Jestli byl pro ně císařský řez velkým zklamáním a nyní by se chtěly pokusit porodit spontánně, nebo byly naopak spokojené a volily by opět císařský řez. Rozhodla jsem se sledovat tyto ženy i po porodu a pomocí rozhovorů zjistit, jak porod dopadl. Zda bylo ženě umožněno rodit dle jejího přání a hlavně, zda byla naplněna její představa o průběhu porodu a má v sobě pocit, že její volba byla správná. Pokud se její přání neshodovalo s doporučením porodníků, zda jí bylo v klidu poskytnuto dostatečné množství informací o případných rizicích a vážných komplikacích, které by s větší pravděpodobností mohly nastat a zda byla ona sama účastna konečného rozhodnutí o metodě ukončení těhotenství. Inspirací k tématu mé práce byla také moje vlastní zkušenost z porodu po předchozím císařském řezu. Bohužel jsem neměla to štěstí a mé přání k vedení porodu nebylo respektováno, ani mi nebyly řádně vysvětleny důvody tohoto rozhodnutí. Nikdo si na mě neudělal čas, aby mi poskytl informace o výhodách, nevýhodách a hlavně rizicích obou možných způsobů ukončení porodu. Prostě mi bylo oznámeno, že po jednom císařském řezu se rodí opět císařským řezem. Z neznalosti problematiky a hlavně ze strachu o dítě i o mne jsem se bála vybočit ze zavedených postupů porodnice a alespoň se pokusit o přirozený porod. Jsem si jistá, že nyní, po absolvování vysokoškolského studia porodní asistence, kdy jsem nasbírala obrovské množství informací, bych mé třetí dítě zkusila rodit vaginálně. Věřím, že tato práce mi pomůže odhalit, zda doba pokročila a těhotné jsou více informovány a mohou se více podílet na konečném rozhodování volby porodu. Pro lepší porozumění problematice řešené v mé bakalářské práci je v první části teoretické práce uceleně popsán císařský řez. Jednotlivé kapitoly se věnují historii císařského řezu, podmínkám jeho provedení, indikacemi a možnými komplikacemi. Přiblížena je zde i anestezie u císařského řezu. Pro úplnost je popsán i fyziologický porod. Druhá část teoretické práce je věnována vedení porodu po předchozím císařském řezu. Jsou zde popsány možnosti, jak vést následující porod po císařském řezu. Vysvětleny jsou jejich 7
indikace a kontraindikace, výhody a nevýhody, popsáno je provedení obou metod a v neposlední řadě jsou vypsány rizika, které metody mají. V praktické výzkumné části práce předkládá deset případových studií, které jsem vytvořila z poskytnutých rozhovorů s ženami, které jsou nyní těhotné a prošly naší těhotenskou poradnou. Pomocí výzkumných otázek, které jsou přílohou této práce, jsem zjišťovala, jak probíhalo jejich předešlé těhotenství a porod, který skončil císařským řezem. Jaké mají přání k ukončení nynějšího těhotenství a z jakého důvodu. Po proběhlém porodu jsem ženy vyhledala opět, abych zjistila, jak porod proběhl a jak byly spokojené. Na konci je pro přehlednost uvedena souhrnná analýza všech případových studií. 8
2 Teoretická část 2.1 Problematika císařského řezu Císařský řez patří mezi nejčastěji prováděné porodnické operace, kdy je plod extrahován z dělohy cestou břišní. Má uplatnění v urgentních situacích nebezpečí pro matku a plod. Císařský řez řeší mnoho patologických situací, snižuje také riziko hypoxie plodu. Žádná operace není ale bez rizika, může dojít k závažným komplikacím. U opakovaných císařských řezů se toto riziko ještě zvyšuje. Anesteziologické komplikace se značně redukují používáním neuroaxiální analgezie, ale vždy je tady možnost chyby operatéra, nečekané anomálie, nebo vznik poranění okolních orgánů. U opakovaných řezů je větší pravděpodobnost vzniku trhliny na děloze v jizvě, nebo při následujícím těhotenství vznik placentae accretae. Tromboembolické příhody lze značně redukovat heparinizací, ale při operativním porodu mají mnohem větší pravděpodobnost vzniku. 1 2.1.1 Historie císařského řezu Z historických pramenů nám vyplývá, že o císařském řezu věděli již v Mezopotámii (Epos o Gilgamešovi), v Egyptě (Erbersův papyrus) a i židé (lékařská kniha Mišnajoth z roku 140 našeho letopočtu zmiňuje císařský řez na živé rodičce). Zmínky o plodu vystupujícím z matčina těla vynětím z útrob matky nacházíme již v mytologii. Řecký bájeslovný bůh lékařství Asklépios byl přiveden na svět císařským řezem svým otcem Apollem, který jej vysvobodil z klína jeho matky Koronis, zabité Artemidou. Z mytologie přešly poznatky o možnosti této operace i do zákonodárství. Královský zákon Lex regia, který se připisuje římskému králi Pompiliovi (715-673 př. n. l.) a který se nám dochoval v Justiniánově právním občanském zákoníku (Codex juriscivilis), obsahuje ustanovení, že žádná těhotná žena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. V novověku jsou zmínky o provedení císařského řezu od 16. století. Nejčastější indikací byla velmi zúžená pánev (conjugata vera menší než 6 cm), kdy ani po zmenšení plodu jej nebylo možno z dělohy odstranit. Výsledky nebyly dobré a mortalita matek dosahovala 60-90%. Operace byly prováděny v době, kdy ještě nebyla známa asepse a rána na děloze většinou nebyla šita. Předpokládalo se, že se děloha následkem kontrakcí spontánně uzavře a šití rány by dokonce proces hojení rušilo a 9
akcentovalo by riziko ruptury v následující graviditě. Spontánní uzavření rány mělo být dílem přírody. Ženy umíraly buď na vykrvácení, nebo na puerperální sepsi. Vzhledem k podmínkám, ve kterých byl výkon prováděn, a jeho primitivnosti je až s podivem, že vůbec nějaká žena operaci přežila. Určitý pokrok v provádění císařského řezu byl umožněn až po zavedení principů asepse Semmelweisem a Listerem ve druhé polovině 19. století. V této době se také začíná rána na děloze a laparotomie šít. K dalšímu rozvoji provádění císařského řezu přispěl rozvoj anestezie, farmakoterapie a transfuzní služby. Po 2. světové válce rozvoj podpořil objev antibiotik, který umožňuje rozšíření indikací k císařskému řezu podstatným omezením septických komplikací. S rozvojem perinatální medicíny a tím rozšířením indikací císařského řezu o indikace ze strany plodu nastává výrazný nárůst frekvence této operace, která se stává nejčastěji prováděnou porodnickou operací na úkor vaginálních výkonů. Původ názvu císařský řez není zcela jasný. Z Pliniovy knihy Historia naturalis T. I. L. Cap VII vyplývá, že děti chirurgicky vyňaté z dělohy byly nazývány caesares, od caedo - rozřezávati. Sectio je odvozeno od seco, což znamená řezati, tedy obdobný význam jako caesares. Termín sectio caesarea je tedy tautologický, obsahující slova stejného významu. Ale i přesto, že název je ve svém smyslu nesmyslný, ujal se ve většině národních pojmenování této porodnické operace. Julius Ceasar, který se narodil okolo roku 100 p. n. l. se abdominálně nenarodil. 2,3,4,5 2.1.2 Císařský řez v současných podmínkách Císařský řez je operace jednoduchá, ale má své charakteristiky a rizika, která je třeba znát a respektovat. Od indikace až do posledního stehu při operaci musíme myslet nejen na bezprostřední, ale i na možné pozdní důsledky. Výsledkem operace by měla být zdravá žena a novorozenec, žena nepoškozená ve své plodnosti, sexuálně, esteticky i psychosociálně. 1 2.1.3 Podmínky provedení císařského řezu Jasnou podmínkou k provedení císařského řezu je, že naléhající část plodu nesmí být vstouplá v porodních cestách a fixována hluboko v pánvi. Pokud je tedy horní, zadní okraj spony stydké u ženy hmatatelný při porodnickém vyšetření, je podmínka splněna. 6 10
2.1.4 Frekvence císařských řezů Byla-li tato operace na počátku století výjimečným jevem budícím respekt, v současnosti se stala každodenností. Při rozšíření císařských řezů sehrála velkou roli anestezie, zavedení asepse, transfuze, profylaktické podávání antibiotik a také prevence tromboembolizace heparinizací. Císařský řez je operací, se kterou mají porodníci velké zkušenosti. Procento provedených císařských řezů kolísá podle zemí, měst, zvyklostí, podle pracovní doby, týdenních rytmů, podle zkušeností a podle toho, zda pracují lékaři residenti či spěchající hostující lékaři. Na rozšíření indikací řezů z hlediska bezpečnosti plodu měl velký podíl Kubli, který do nich zařadil konec pánevní. 3 2.1.5 Indikace k císařskému řezu Indikace mohou být jak ze strany matky, tak ze strany plodu, nebo kombinované. Mezi indikace zahrnujeme: nepoměr mezi naléhající částí plodu a porodními cestami; patologické procesy v malé pánvi (vcestné tumory dělohy a ovaria); pooperační stavy (operace v malé pánvi); porodnické krvácení (ruptura dělohy, placenta praevia, abruptio placentae); patologie naléhání plodu (vysoký přímý stav, asynklitizmy, naléhání hlavičky čelem nebo obličejem, příčná či šikmá poloha, poloha koncem pánevním-naléhání nožkami, primipara); velký plod nad 4000g + matka diabetes mellitus, stará primipara, plod nad 4500g; mimoděložní těhotenství; stav po prodělaném eklamptickém záchvatu, nekorigovaná preeklamsie; vícečetné těhotenství kolizní poloha dvojčat, nepravidelné polohy plodů, velké nebo naopak malé a nezralé plody, známky IUGR, monoamniální, monochoriální dvojčata, st. p. sectionem caeseaream, velké hmotnostní rozdíly mezi plody, tři a více plodů; floridní nebo přeléčený karcinom v malé pánvi; infekce matky HIV; chorioamnitida při životaschopnosti plodu; akutní a chronické stavy u matky (indikace hraničního oboru); akutní a chronická hypoxie plodu; prolaps pupečníku; neporoditelná vrozená vývojová vada plodu; nepostupující porod (3hodiny perzistující nález při pravidelných děložních kontrakcích); prodloužené těhotenství po dvou neúspěšných pokusech o indukci; Rh inkompatibilita (neúspěšná konzervativní léčba, zhoršující se stav plodu); jizva na děloze (stavy po metroplastice, myomektomii, předešlém císařském řezu-sdružená indikace, nekomplikovaný císařský řez není indikací); zatížená porodnická anamnéza (komplikovaný předchozí porod s perinatálním úmrtím plodu, nebo s handicapem dítěte, masivní poranění či krvácení a jiné); psychologické indikace-nadměrné 11
obavy matky z porodních bolestí, komplikací a dobrého zdravotního stavu novorozence; císařský řez na umírající a na mrtvé plod může přežít v děloze cca 20 minut; císařský řez na přání dle vyjádření FIGO (Federation od Gynecology and Obstretics) není císařský řez na přání eticky zdůvodnitelný. Tento závěr se opírá o údaje o vyšší mateřské morbiditě a mortalitě po císařském řezu. 2,7 2.1.6 Vlastní provedení císařského řezu Volba dolní střední laparotomie, která byla dříve nejčastější, se dnes provádí pouze v akutních případech, u obrovského nebo malformovaného plodu, kde se očekává, že se plod bude obtížně vybavovat, dále u velmi obézních pacientek, u žen s troj a vícečetnými graviditami a u žen s jizvou po předchozí dolní střední laparotomii. Ve všech ostatních případech se provádí suprapubický Pfannenstielův řez. Vlastní operační technika má velký vliv na možné komplikace po porodu a také na možné budoucí těhotenství a porod. 1,3 2.1.7 Metody císařského řezu Sectio caesarea corporalis classica v současnosti již téměř nepoužívaný řez z důvodu většího nebezpečí při následující koncepci jak pro matku, tak i pro plod. Je veden od fundu děložního, protíná napříč svalová vlákna myometria a končí v děložním isthmu. Jeho použití je indikováno před následnou hysterektomií, u pacientek, který již korporální řez měly provedeny, při hrozící ruptuře děložní a u císařského řezu na umírající a mrtvé. 2,3 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis při operačním porodu moderního porodnictví se jedná o nejčastěji používaný řez. Po protětí vezikouterinní pliky a jejím sesunutí příčně v oblasti dolního děložního segmentu je řez veden mezi transverzálně probíhajícími svalovými vlákny myometria (řez secundum Geppert). Incize může být celá ostrá nebo je stěna děložní naříznuta pouze centrálně a dále je hysterotomie provedena tupým roztažením do stran. Operatér extrahuje naléhající část plodu. Placenta se rodí většinou spontánně, následně se provede digitální revize dutiny děložní. 12
Sutura hysterotomie se provádí ve dvou vrstvách vstřebatelným materiálem, stěna břišní se šije v anatomických vrstvách. 2,3 Sectio caesarea sec Misgav Ladach hlavní myšlenkou této metody je minimalizovat traumata tkání a operaci zjednodušit. Dutina břišní se otevírá kraniálně cca 3 cm nad sponou stydkou, jednotlivé vrstvy dutiny děložní jsou většinou otevírány tupě, tzv. vyspělou digitální technikou s minimálním užitím nástrojů. Obdobně probíhá sutura, kdy je hysterotomie šita pouze v jedné vrstvě pokračovacím stehem. Peritoneum ani svaly se nešijí, šije se pouze fascie stejným pokračujícím stehem jako myometrium a kůže. Z důvodu rychlosti a šetrnosti je tato metoda nejpopulárnější metodou tzv. chirurgického minimalizmu. 8 Sectio caesarea extraperitonealis touto metodou se otevírá dutina děložní laparotomickou cestou bez otevření peritoneální dutiny. Byla dobrým řešením v případě infekce v dutině děložní, kdy se zamezilo průniku infekčního materiálu na peritoneum a následnému vzniku peritonitidy. V současné době existence účinných antibiotik tato metoda ztrácí svůj význam. Sectio caesarea radicalis při této operaci se s plodem odstraňuje také děloha. Buď částečně supravaginální amputace těla děložního, nebo totálně hysterektomie. Z nejčastějších příčin je to nález karcinomu děložního čípku. Sectio caesearea minor tento výkon je indikován pouze ve velmi akutních případech ohrožujících život matky, jako je masivní krvácení při placenta praevia nebo při abrupci placenty. Dříve se výkon prováděl při umělém ukončení těhotenství staršího než 4 měsíce. V současnosti jsou k dispozici farmakologické prostředky k umělému ukončení těhotenství ve 2. trimestru. 2,3 13
2.1.8 Možné komplikace císařského řezu Četnost komplikací císařského řezu paradoxně klesá s nárůstem jeho provádění. Podíl má na tom jistě erudice operačních týmů, nové bezpečnější operační postupy a v neposlední řadě také intenzivní preoperační, perioperační a pooperační péče. Ale i přesto se jedná o velkou břišní operaci, která není prosta velkým rizikům komplikací. Při plánovaném císařském řezu je frekvence komplikací přibližně stejná jako při spontánním porodu. Avšak při akutním císařském řezu četnost komplikací stoupá přibližně pětkrát víc než po vaginálním porodu. 2 Komplikace můžeme rozdělit na anesteziologické komplikace, chirurgické komplikace, neonatologické komplikace, pooperační komplikace, porodnické a gynekologické komplikace. Anesteziologické komplikace jsou naštěstí v současné době vzácné, ale bohužel velmi závažné. Mezi anesteziologické komplikace patří Mendelsonův syndrom (aspirace žaludečního obsahu), akutní plicní edém, poruchy ventilace s možným vznikem laryngospasmu, hypotenze a komplikace související s epidurální nebo spinální anestezií. 9 Chirurgické komplikace mohou vzniknout jako následek ruptury hran nebo stěny děložní, děložní atonie nebo v souvislosti s poruchou inzerce placenty (placenta praevia, placenta accreta). Krvácení může nastat i při poranění močového měchýře. Poranění jiných orgánů dutiny břišní jsou výjimečné. Masivní krvácení, které nelze medikamentózně ani chirurgicky zastavit, může vést k nutnosti provedení ligatury hypogastrických arterií, k supravaginální nebo totální hysterektomii. Krvácení je třeba předcházet také z důvodu hrozícího hemoragického šoku a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii, která hrozí při krevní ztrátě přesahující 1000ml. Neonatologické komplikace jsou poranění novorozence a syndrom retence alveolární tekutiny. K poranění dochází nejčastěji skalpelem při otevírání dutiny břišní, ale také při extrakci plodu z dutiny děložní, zvláště pak u nezralého plodu. Více je ohrožen plod, který je v poloze podélné koncem pánevním a v poloze příčné. Pooperační komplikace mohou být infekční (infekce sutury hysterotomie), embolické (velmi závažné komplikace, nejčastěji tromboembolie, vzácně vzduchová embolie či embolie plodovou vodou), hemoragické (projevuje se buď metrorrhagií, vznikem hemoperitonea nebo 14
krvácením v laparotomické ráně), algické (nadměrné bolestivé stesky pacientky), respirační (vznik atelektáz a pneumonie), urologické (pooperační cystitida a retence moče) a gastroenterologické (vznik paralytického ilea). 2 Porodnické komplikace- mezi nejvýznamnější porodnické komplikace řadíme rupturu děložní jizvy při následném porodu po císařském řezu. Dochází ke kompletnímu defektu integrity děložní stěny, kdy plodová voda proniká do dutiny břišní a někdy může být porušena i integrita stěny močového měchýře. Tato komplikace je bohužel spojena s vysokou neonatální a mateřskou morbiditou i mortalitou. Dále mezi porodnické komplikace patří poruchy placentace v následujícím těhotenství ve smyslu placenta acreta, increta a percreta a nízko nasedající placenta. Poruchy placentace jsou vážnou komplikací a zodpovídají za velké procento provedených hysterektomií. Mezi další porodnické komplikace patří implantace plodového vejce do jizvy po císařském řezu. Jde o vzácnou, ale závažnou formu mimoděložní gravidity. Při ruptuře mimoděložní gravidity v jizvě dojde k masivnímu krvácení, které je spojeno s výraznou mateřskou morbiditou a mortalitou. Zásadní roli hraje včasná ultrazvuková diagnostika a následná vakuumaspirace plodového vejce pod ultrazvukovou kontrolou. 10 Gynekologické komplikace zahrnují intermenstruační spotting (krvácení mimo menstruaci), postmenstruační prolongovanou abnormální metrorrhagii (prodloužené menstruační krvácení), dyspaurenii (bolest při sexu), dysmenoreu (bolestivá menstruace), sterilitu (neplodnost) a pánevní adheze (srůsty). 2 2.1.9 Anestezie u císařského řezu Císařský řez je velká břišní operace, při které jsou ohroženy minimálně dva životy, rodička a plod. V případě vícečetného těhotenství i více životů. Proto je velmi důležité, aby se znecitlivění volilo s ohledem na bezpečnost obou, plodu i rodičky. Pokud nepočítáme nekonvenční anesteziologické metody, máme možnost volby buď celkové anestezie nebo některý ze způsobů neuroaxiální anestezie. Volba způsobu anestezie závisí na aktuální porodnické situaci, zkušenosti lékařů a preferenci matky. 2,5 15
Celková anestezie Mezi výhody celkové anestezie patří malá pravděpodobnost selhání, její rychlý nástup a také dobré zajištění dýchacích cest. I přesto, že celková anestezie v rukou zkušeného anesteziologa vyhovuje všem požadavkům na spolehlivost a bezpečnost, během posledních let podíl regionálních anestezií u císařského řezu stoupá. Důvodů je několik. Komplikace plynoucí z celkové anestezie jsou stále na prvním místě smrtelných komplikací císařského řezu. Jedná se o aspiraci kyselého žaludečního obsahu, nebo nemožnost endotracheální intubacelaryngospasmus, který může způsobit život ohrožující hypoxii a následné oběhové selhání rodičky. V neposlední řadě nesmíme opomenout přání rodiček mít časný kontakt s novorozencem. 2,5 Neuroaxiální anestezie Spočívá v aplikaci lokálního anestetika do páteřního kanálu. Mezi výhody této anestezie nesporně patří fakt, že rodička je při vědomí a má zachované laryngální ochranné reflexy, které významně snižují riziko aspirace žaludečního obsahu. Není narušen první kontakt s dítětem a nehrozí farmakologický útlum novorozence. Operatér není ve spěchu, operace probíhá klidněji a bezpečněji s menší krevní ztrátou. Samozřejmě i tato anestezie má určité nevýhody. Mezi ně patří například riziko poklesu krevního tlaku. Také relaxace příčně pruhovaného svalstva je nedokonalá a znecitlivění může být neúplné. Je kontraindikována při poruchách hemokoagulace, při patologických anatomických poměrech v místě aplikace a také při infekci kůže a podkoží v místě aplikace. Mezi neuroaxiální anestezii patří epidurální analgezie, subarachnoidální a kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie. Jednotlivé metody se mezi sebou poněkud liší, avšak v současné době je upřednostňována epidurální analgezie. 6 16
2.2 Fyziologický porod Přirozenější způsob porodu je bezesporu fyziologický porod. Je to děj, kdy plod opouští tělo matky vaginální cestou. Dochází k vypuzení plodu spolu s placentou, pupečníkem, plodovou vodou a plodovými obaly. Fyziologický porod probíhá čtyřmi fázemi, první až čtvrtou dobou porodní. Porozeným plodem je novorozenec se známkami života (cca od ukončeného 24. týdne těhotenství) nebo bez známek života s porodní hmotností 1000g a více. Za známky života je považována akce srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulzace pupečníku. Pokud plod váží méně než 500g, je považován za novorozence pouze tehdy, jestliže projevuje alespoň jednu známku života déle jak 24 hodin. 2,11 2.2.1 Porod lze klasifikovat z různých hledisek: Samovolný (spontánní) porod začne na základě přirozených pochodů organismu rodičky a probíhá bez zásahu porodníka. Jako medikamentózní porod označujeme porod, kdy po spontánním nástupu porodní činnosti jsou přirozené pochody ovlivňovány pomocí léčebných prostředků, převážně za účelem koordinace děložní činnosti a zmírnění bolesti. Při indukovaném porodu je jeho začátek vyvolán uměle pomocí uterokinetických preparátů. Operativní porod je takový porod, kdy je těhotenství ukončeno vaginální nebo abdominální operací. Mezi operativní porody řadíme i ty, kdy byla porodnická operace provedena ve III. době porodní. Fyziologický porod probíhá pomocí přirozených porodních mechanizmů a za pomoci porodnického personálu. Patologický porod je porod, kdy dojde k rozvoji patologie, kterou je třeba aktivně řešit. 2,11 2.2.2 Spouštěcí mechanizmy porodu Příčina vyvolání porodní činnosti není úplně zcela objasněna. Rozhodně jsou vyvolávající příčiny porodu multifaktoriální. Postup vedoucí ke spuštění porodní činnosti trvá dny i týdny před vlastním počátkem děložních činností. Mezi faktory, které vyvolávají započetí děložní činnosti, řadíme hormony a distenzi děložní stěny. Pokles progesteronu v předporodním období vede k nárůstu hladin estrogenů, které zvyšují aktivitu myometria. Důležitým faktorem, který určuje sílu a trvání děložní kontrakce, je 17
oxytocin. Děložní činnost ale musí být již aktivována, protože endogenní oxytocin nevyvolá nástup děložních činnosti, přestože v termínu porodu je myometrium velmi citlivé k jeho působení. Hladiny oxytocinu u ženy prudce stoupají až v průběhu porodu, nikoliv před porodem. Hodnoty estrogenů se k začátku porodu zvyšují a stimulují aktivitu myometria. Fetální kortizol v placentě působí zvýšení produkce estrogenů, snížení sekrece progesteronu a vylučování prostaglandinů. Prostaglandiny pravděpodobně hrají nejdůležitější roli v aktivaci děložní činnosti. Před započetím porodní činnosti dochází k jejich prudkému nárůstu v plodové vodě. Distenze děložní stěny s postupujícím těhotenstvím se stěna děložní napíná a vyvolaný tlak působí na svaly a nervová zakončení a vede k vyvolání děložních kontrakcí. 2,11 2.2.3 Porodní cesty Porodními cestami plod prochází v průběhu porodu z dutiny děložní do zevního prostředí. Rozlišujeme tvrdé porodní cesty, které jsou tvořeny kostěnou pánví. Kostěný prstenec, který přenáší hmotnost těla na dolní končetiny je tvořen spojením kostí pánevních a jejich připojením k páteři. Pánev je tvořena dvěma pánevními kostmi, mezi které je vzadu vsazena křížová kost a vpředu mezi rameny stydkých kostí je vazivová ploténka spona stydká. Pánev je směrem dolů otevřená a přechází v malou pánev. Dále rozlišujeme měkké porodní cesty, které jsou tvořeny dolním děložním segmentem, děložním hrdlem, pochvou, zevními rodidly a pánevním dnem. V průběhu porodu tvoří souvislý porodní kanál, který je od konce těhotenství měkký a poddajný. 2,5,11 2.2.4 Porodní síly Mezi porodní síly patří děložní kontrakce, břišní lis a zemská gravitace. Děložní kontrakce jsou mimovolní stahy svaloviny myometria v horní části dělohy. Jejich úlohou je dolní děložní segment přetáhnout přes plod a vypudit jej z těla rodičky. Oba segmenty, horní a dolní, pracují koordinovaně. Horní segment se ztlušťuje a zkracuje, dolní děložní segment se ztenčuje a vytahuje. Mechanizmus děložních kontrakcí není ještě úplně znám, ale předpokládá se, že jej ovlivňují prostaglandiny a oxytocin. Délka kontrakce by měla 18
trvat 20 45 sekund. Intenzita se hodnotí v torrech nebo kilopascalech a ideální hodnota je v rozmezí 20 60 torrů. Pravidelnost kontrakcí ukazuje, zda se rozvíjejí od nižší frekvence, délky a intenzity k vyšším hodnotám. V průběhu kontrakce vzájemně zkřížené a silně kontrahované svalové snopce zužují lumen děložních cév, které přivádějí do intervilózních prostorů okysličenou krev a odkysličenou krev odvádějí. V průběhu kontrakce tak dochází k omezení výměny plynů mezi matkou a plodem. Za normálních okolností má zdravý plod dostatek vlastních mechanizmů, aby tuto dobu překonal bez poškození. Mezi kontrakcemi má prostor, aby se zotavil z relativní tísně, které byl za kontrakce vystaven. V případě, že je děložní kontrakce nadměrně intenzivní, nebo jsou-li mezi kontrakcemi příliš krátké intervaly, kdy plod nemá dostatek času na zotavení, dochází k hypoxii až k asfyxii plodu. Břišní lis je aktivní, vůlí ovladatelné stažení svaloviny příčně pruhovaných svalů břišní stěny a bránice. Dojde ke zvýšení intraabdominálního tlaku, který napomáhá vypuzení plodu z děložní dutiny přes porodní cesty. Rodička ho používá v druhé, vypuzovací době porodní, po zajití branky v průběhu kontrakce. Efekt této porodní síly je závislý jak na schopnosti ženy břišní lis využít, tak na stavu břišních svalů a břišní stěny. Ženy s rozestouplými břišními svaly, nebo ženy nadměrně unavené, nejsou schopny této síly využít. Zemská gravitace napomáhá hmotností plodu k pasivní dilataci porodních cest. Z tohoto důvodu jsou vhodnější vertikální polohy při porodu. 2,11 19
2.3 Porod po předchozím císařském řezu Počet těhotenství, která jsou ukončena akutním, či plánovaným císařským řezem ve vyspělých zemí roste. Tento fakt staví matku a porodníky před problém, kterým je postup vedení následujícího porodu. V současnosti má císařský řez s celou řadou doporučených postupů velmi dobré pooperační výsledky. Má tedy minimální vliv na další reprodukci ženy a její další těhotenství probíhá většinou bez komplikací. Proto není zcela nutné vést následující porod císařským řezem. Ale obecně lze říci, že pro indikujícího lékaře a operujícího porodníka je snadnější volit cestu iterativního císařského řezu než postupovat rizika vaginálního porodu po císařském řezu. 12,13 Do sedmdesátých let dvacátého století byl k vedení porodu po předchozím císařském řezu zaujímán postoj dle věty Edwinga Craiga (1916): Jednou císařský řez, vždycky císařský řez. Tím následoval prudký nárůst císařských řezů z 5% až na 25 %. Snaha opět snížit toto procento nebyla velká. První zmínky o vaginálně vedených porodech po císařském řezu jsou z roku 1923, kdy bylo takto odvedeno a popsáno 23 porodů. 10 Tím, jak postupně docházelo k nárůstu počtu císařských řezů v anamnéze, byla tendence doporučování následného porodu vaginální cestou. Došlo k dramatickému nárůstu takto vedených porodů a bohužel také k vyššímu výskytu ruptury děložní. To přivedlo odbornou společnost k revizi dosavadních postupů a zpřísnění kritérií k indikaci vaginálního porodu. V současnosti je jen málo studií, které by srovnávaly bezpečnost obou metod. Dostupná data jsou většinou z retrospektivních analýz, na jejichž podkladě byla vydána doporučení pro vedení porodu po císařském řezu. 14,15 Jedna ze studií byla provedena v letech 2007 2010 na Gynekologicko-porodnické klinice Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Do studie byly zahrnuty všechny rodičky s císařským řezem v anamnéze. Ve sledovaném období převažovalo vaginální vedení porodů (70,9 %) nad elektivním iterativním císařským řezem (29,1 %). Úspěšnost vaginálně vedeného porodu byla srovnatelná s ostatními studiemi (68-77 %). Nejvyšší úspěšnost dosahují rodičky s jedním nebo více vaginálními porody v anamnéze (87-90 %). Závěrem studie zhodnocuje vaginální porod jako bezpečný způsob porodu u vybrané skupiny rodiček. Riziko komplikací je v případě dodržení kontraindikací nízké a dále se snižuje důsledným monitorováním průběhu porodu a vyloučením protrahovaného porodu. Tyto porody dosahují vysoké úspěšnosti a podílejí se na omezení stále rostoucího počtu císařských řezů. Elektivní 20
iterativní císařský řez by měl být určen ženám, které mají některá z kontraindikací vaginálně vedeného porodu a u kterých je pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu nízká. 16 2.3.1 Možnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Porod po předchozím císařském řezu je možno vést dvěma způsoby. První možností je elektivní (plánovaný) iterativní (opakovaný)císařský řez (elective repeat caesarean section ERCS), druhou možností pak vaginální porod po císařském řezu (vaginal birth after caesarean section VBAC). Každá varianta má své podmínky provedení, postup a rizika. Vhodnost varianty u každé těhotné s císařským řezem v anamnéze by měl vyhodnotit a doporučit zkušený porodník. Při vyhodnocování vhodné varianty má k dispozici metodické pokyny svého pracoviště a doporučené postupy perinatologické sekce porodnické společnosti. Úkolem porodníka je také důkladné seznámení těhotné ženy s oběma variantami. Předložit ženě srozumitelné argumenty a motivovat jí k výběru varianty porodu. Po zhodnocení aktuálních podmínek současného těhotenství, posouzení indikace předchozího císařského řezu, anamnézy rodičky a zvážení rizik, je určen postup stávajícího porodu. Konečné rozhodnutí by tak měli učinit společně. Žena nakonec musí podepsat informovaný souhlas s vybranou variantou porodu. Od porodníka se ale očekává, že těhotné doporučí takové vedení porodu, které by bylo pro ni a pro její plod co nejbezpečnější. 12,13 2.3.2 Elektivní iterativní císařský řez (ERCS) Dle doporučených metod sekce perinatální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti jsou v podmínkách českého porodnictví vymezeny následující indikace k iterativnímu císařskému řezu. Mezi indikace ERCS patří: opakující se indikace z předchozí gravidity (především indikace hraničních oborů- interní, neurologické, oční atd.); vícečetné těhotenství; plod v poloze koncem pánevním; více než jeden císařský řez v anamnéze; předchozí císařský řez s pooperačními komplikacemi (rozsáhlé poranění myometria, perforace močového měchýře, poškození ureteru, poškození gastrointestinálního traktu a další); zánětlivé a hemorrhagické komplikace při předchozím císařském řezu; UZ diagnostikované ztenčení dolního děložního 21
segmentu; makrosomie plodu (váhový odhad na UZ nad 4000g); zatížená porodnická anamnéza (porod mrtvého nebo handicapovaného plodu, léčená sterilita); výrazná obezita matky nad 100kg; starší rodička nad 35 resp. nad 40 let; korporální řez při předchozím císařském řezu a v neposlední řadě přání matky ukončit těhotenství císařským řezem. 13 Příprava před ERCS Mezi nejdůležitější bod přípravy patří dokonalá informovanost těhotné o výhodách a rizicích tohoto způsobu ukončení těhotenství. Před operací musí být operatér informován o předoperačním interním vyšetření a anesteziologické konzultaci o typu zvolené anestezie. Erudovaný ultrazvukový specialista poskytne informace o uložení a velikosti plodu, lokalizaci placenty, množství plodové vody a případně o patologii jizvy po předchozí hysterotomii. Těhotná je přijímána den před plánovaným výkonem. K možným hemorrhagickým komplikacím je nutné mít zajištěné krevní převody. Je indikována tromboprofylaxe nízkomolekulárními hepariny jako prevence tromboembolických komplikací. 13 Provedení ERCS Je nutné, aby operatér měl zkušenosti s opakovaným císařským řezem. Iterativní císařský řez je nejlépe provádět v neuroaxiální analgezii, protože doba, která je potřeba k vybavení plodu, může být vzhledem ke změnám v dutině břišní a na dolním děložním segmentu prodloužena. Nejprve se z estetických důvodů vytne stará jizva, poté se beze spěchu otevírají vrstvy v anatomickém pořadí a staví se krvácení. Před provedením hysterotomie se rozruší adheze a tím se získá dobrý přístup k dolnímu děložnímu segmentu. Při velké nepřehlednosti je vhodné provést korporální řez. Po vybavení plodu se neprovádí rutině manuální lýza placenty, je vhodné placentu porodit spontánně. Poté následuje digitální či instrumentální revize dutiny děložní. Sutura děložní stěny se neliší od běžného císařského řezu. Nutná je detailní revize dutiny břišní k vyloučení krvácení a léze orgánů dutiny břišní. Následuje výplach dutiny břišní, zavedení Reddonova sacího drainu a sutura stěny břišní dle zvyklosti pracoviště. 13 22
Výhody ERCS jsou: jasně daný termín operace s možností přípravy; minimalizované riziko ruptury děložní; ochrana pánevního dna před inkontinencí moče a stolice v budoucnosti; nepodstupování bolestivého porodu s nejasným výsledkem; ochrana pochvy a nižší traumatismus dítěte (hypoxicko-ischemická encefalopatie). Mezi nevýhody ERCS patří: opakovaná břišní operace se všemi současnými i budoucími riziky; nemožnost stálého kontaktu s dítětem ihned po porodu (děti jsou více ohroženy separací od matky se všemi jejími důsledky); pozdější nástup laktace; horší poporodní adaptace dítěte; respirační problémy dítěte a také delší rekonvalescence rodičky. 13 Komplikace ERCS Mezi rizika iterativního řezu řadíme obecné komplikace, které plynou z operačního výkonu. Tyto komplikace byly již popsány v kapitole 2. 1. 8. Při každém dalším operačním výkonu výše rizika stoupá. Mezi komplikace, které mají přímou souvislost s opakovaným císařským řezem, řadíme: -subfasciální hematom: vzniká nedostatečným ošetřením přerušených perforujících cév přímých břišních svalů. -natržení arteria uterina: může vzniknut tehdy, pokud operatér při tupém rozšíření uterotomie uplatní sílu pouze do stran, nikoliv také vzhůru. Tato komplikace může také nastat při příliš násilném vybavení hlavičky plodu přes nedostatečně širokou uterotomii. -ruptura dolního děložního segmentu: je poměrně častou komplikací, zvláště u akutního řezu, kdy hlavička plodu je již fixována v pánvi a dolní děložní segment je již ztenčený. Toto riziko velmi výrazně stoupá u iterativních císařských řezů. -placenta accreta: patří mezi nejobávanější komplikace spojená s velkou krevní ztrátou. Rizikové jsou zvláště těhotné s císařským řezem v anamnéze, které mají riziko inzerce placenty v následujícím těhotenství. -poranění okolních orgánů dutiny břišní: jedná se o močový měchýř, močovody a poranění střeva. Rizikem jsou právě výrazně změněné nepřehledné anatomické poměry, které mohou vzniknout po předchozím císařském řezu. 2,12,13 23
ERCS z pohledu neonatologa Celosvětové zvyšování počtu císařských řezů je velmi vážným problémem perinatální a neonatální péče. Na zvýšeném počtu císařských řezů se v současnosti nejvíce podílí císařské řezy z důvodu polohy plodu koncem pánevním a iterativní císařské řezy z důvodu předchozího císařského řezu. U novorozenců po elektivním císařském řezu je statisticky významně vyšší riziko vzniku respiračních komplikací. U vaginálně porozených dětí je pulmonální adaptace na extrauterinní život optimalizována kompresí hrudní stěny a odstranění amniové tekutiny z bronchopulmonálního prostoru, zvýšeným plicním průtokem a hormonálními změnami (katecholaminy, prostaglandiny), které adaptaci plicní cirkulace přímo podporují. U elektivního císařského řezu také roste riziko horší adaptace na extrauterinní život: metabolické abnormality, hypoglykémie, hypotermie a hyperbilirubinémie. Absence kolonizace gastrointestinálního traktu bifidogenní vaginální flórou je nahrazena kolonizací traktu potencionálně patogenními bakteriálními kmeny. Absence vaginální flóry snižuje imunitu gastrointestinálního traktu a následně zvyšuje riziko vzniku alergických onemocnění včetně nejzávažnějších forem bronchiálního astmatu. Také nástup laktace je po císařském řezu opožděný a celková doba laktace je výrazně kratší. Závěrem lze říci, že operativní porod císařským řezem je vysoce rizikovým pro vznik krátkodobé i dlouhodobé morbidity u novorozence. Elektivní řez u plodů v poloze podélné hlavičkou bez nástupu pravidelné děložní činnosti zvyšuje nejen neonatální morbiditu, ale i mortalitu. Strategickým cílem neonatologů by mělo být snížení počtu elektivních císařských řezů. 18 2.3.3 Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) Ještě na konci devadesátých let minulého století se ve Spojených státech ukončovalo těhotenství u žen s císařským řezem v anamnéze iterativním císařským řezem. I přes doporučení se stanovením podmínek a postupů při vedené vaginálního porodu o císařském řezu se situace za oceánem do současnosti nezměnila. Rozsáhlé studie prokazují, že vaginální porod je úspěšný u 60-80 % těhotných s císařským řezem v anamnéze. Větší pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu mají ženy, které kromě císařského řezu alespoň jednou rodily vaginálně. Mezi další faktory, které mají vliv na úspěšnost VBAC je věk matky do 40 let, 24
pokročilý porodnický nález a hmotnost plodu do 4000g. Faktory, které naopak snižují pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu je obezita, kouření, abusus alkoholu, nepostupující porod, dystokie a kefalopelvický nepoměr v anamnéze. Velký význam má také postoj ženy, jakým způsobem chce ukončit těhotenství. Ta, která se již rozhodla pro císařský řez a porodník jí přesvědčí k vaginálnímu porodu, velmi často stejně skončí na operačním sále. Jasná podmínka pro vaginální ukončení těhotenství je bezpečnost. Jde tedy o rozpoznání a vyloučení možných rizik, které by mohly vzniknout při vaginálně vedeném porodu. 10,17 Mezi kontraindikace VBAC patří: řez na děloze jiný, než supracervikální transverzální; děložní ruptura či dehiscence v anamnéze; porodnická kontraindikace k vaginálnímu porodu (placenta praevia, růstová retardace plodu atd.); více než jeden císařský řez v anamnéze (relativní kontraindikace); císařský řez v anamnéze před méně než 24 měsíci; operace na děloze s větším poškozením děložní stěny (myomektomie) a ultrazvukově změřená jizva po předchozím řezu pod 3,5 mm. Provedení VBAC Vaginální porod po předchozím císařském řezu je třeba vést jako rizikový, protože není prost mnoha potenciálních komplikací. Porod musím být kontinuálně kardiotokograficky sledován a musí být zajištěn operační pohotovostí porodnického týmu. Při vzniku komplikací zpravidla dlouho neváháme s indikací opakovaného císařského řezu. Použití uterotonik (prostaglandiny, oxytocin) není až na výjimky kontraindikováno. Naopak použití těchto přípravků v nejnižší možné účinné látce je vhodné z důvodu častějšího vzniku dystokické děložní činnosti. V případě, že nedojde k rozvoji porodnického nálezu i při aplikaci Oxytocinu v průběhu dvou hodin, zvyšuje se pravděpodobnost nutnosti opakovaného císařského řezu. Aplikace misoprostolu není vhodná, je spojena s vyšší pravděpodobností vzniku děložní ruptury. Naopak neuroaxiální analgezie je v těchto případech velmi vhodná, protože má příznivý vliv na dilataci dolního děložního segmentu. Musíme ale vzít v potaz změnu vnímání bolesti v dolním děložním segmentu. 10 25
K výhodám VBAC patří: okamžitý a nepřetržitý kontakt matky s dítětem; nevznikne další jizva na děloze a tím se zlepší podmínky pro další těhotenství a porod.; kratší doba hospitalizace; menší krevní ztráta a tím nižší nutnost podání krevních náhrad; nižší riziko následné infekce; bez abdominální operace; snížení rizika tromboembolických onemocnění a především přirozený porod. 10 Rizika VBAC Děložní dehiscence jedná se o skryté oddělení okrajů hysterotomie bez krvácení. Jde o absenci myometria, defekt je ale kryt perimetriem. Může mít několik milimetrů až několik centimetrů. Většinou není možno zjistit, zda k dehiscenci došlo v pooperačním průběhu po předchozím císařském řezu nedostatečným zhojením sutury myometria, nebo v průběhu následujícího těhotenství vlivem rostoucího plodu a s tím spojené dilataci dolního děložního segmentu, nebo až v průběhu první či druhé doby porodní. Těhotenství i porod mohou proběhnout bez komplikací, dehiscence nemusí být diagnostikována. K diagnostice může dojít až při kontrolním ultrazvukovém vyšetření po porodu. V případě, že pacientka nemá potíže, není třeba tuto dehiscenci chirurgicky ošetřovat. Pokud ale žena plánuje další těhotenství, je před otěhotněním nutná chirurgická korekce defektu. Otěhotnění je možné nejdříve po šesti měsících od operace. Děložní ruptura ve srovnání s předchozím stavem se jedná o akutní stav, který vznikne během porodu a vyžaduje akutní ukončení těhotenství, nejčastěji císařským řezem. Jedná se o nejzávažnější komplikaci VBAC, kdy je porušena vrstva myometria a perimetria zároveň. Mezi symptomy, které signalizují riziko ruptury děložní, patří patologický CTG záznam, silná bolest v oblasti vznikající ruptury, náhlé zastavení kontrakcí, vaginální krvácení, krvácení z močových cest a vymizení hlavičky z porodních cest. Krvácení může býti skryté. Krevní ztráta matky následně ohrožuje plod hypoxií. Krvácení může vést k hemorrhagickému šoku rodičky a následnému rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii, která rodičku akutně ohrožuje na životě. Proto je důležité rychlé rozpoznání příznaků ruptury děložní a provedení urgentního císařského řezu, který vede ke snížení morbidity a mortality u matky a plodu. Z tohoto důvodu je důležité vést VBAC v zařízeních, kde je organizačně možné provést urgentní císařský řez do 15-30 minut od stanovení diagnózy. 26
Tato komplikace s potencionálními velmi závažnými riziky pro matku i plod je vzácná, incidence se uvádí 0,2 1,5 %. 4,5 Riziko ruptury děložní klesá po prvním úspěšném pokusu o vaginální porod na 0,2 %. Ruptura dělohy, která není zatížená operací, je extrémně vzácná, maximálně 0,02 %. Dle zahraniční literatury riziko ruptury děložní stoupá v závislosti na způsobu porodu a použité indukci. Nejmenší riziko (1 %) se udává u opakovaného císařského řezu, mírně se zvyšuje na 3,3 % u pokusu o vaginální porod se spontánním začátkem, u indukovaného porodu bez použití prostaglandinů je to 4,9 % a největší riziko ruptury děložní hrozí u indukovaného porodu s použitím prostaglandinů až 15,5 %. 14,15,19,20 Placenta accreta, increta, percreta a placenta adherens jsou definovány jako abnormální fixace celé nebo části placentární tkáně ke stěně děložní. Příčinou je hluboké prorůstání choriových klků pod funkční deciduální vrstvu. Při prorůstání klků placenty do bazální decidui hovoříme o placentě adherens, pokud klky prorostou až k myometriu, jde o stav placenta accreta. O placentě incretě hovoříme, pokud fixační klky zasahují do hloubky svaloviny a pokud prorůstají i svalovinou, jde o placentu percretu. Predilekční místo je oblast děložní jizvy. Četnost výskytu této závažné porodnické komplikace se zvyšuje s počtem císařských řezů v anamnéze. V průběhu vaginálního porodu převážně nečiní obtíže. Placenta accreta je většinou rozpoznána až při neúspěšném pokusu o manuální vybavení placenty ve třetí době porodní. Je třeba ihned aplikovat uterotonika a převézt rodičku na operační sál. V celkové anestezii se pokusíme o vybavení placenty Bummovou kyretou. Pokud je pokus úspěšný a krvácení ustává, můžeme zvolit konzervativní postup. Při přetrvávajícím krvácení je nutno přistoupit k provedení postpartální hysterektomii. Toto rozhodnutí musíme učinit velmi rychle, neboť se může velmi brzy rozvinout ireverzibilní stadium hemorrhagického šoku doprovázeného rozvojem syndromu DIC. 2,6,10 Mateřská mortalita jedná se o velmi vzácnou komplikaci a v současnosti neexistují data hodnotící tyto fatální stavy. Většinou jde o stavy spojené s pooperačními chirurgickými komplikacemi, tromboembolií nebo krvácením jako následek placenty accrety. 17 Úspěšnost vaginálního porodu u ženy s císařským řezem v anamnéze se v různých studiích pohybuje mezi 60-85 %. Existují faktory, které toto procento zvyšují. Nejsilnějším pozitivním faktorem je spontánní nástup děložní činnosti a vaginální porod v anamnéze. 27
Naopak, mezi faktory, které úspěšnost snižují, patří indukovaný porod, nepřítomnost vaginálního porodu v anamnéze a indikace předchozího císařského řezu pro poruchu porodního mechanizmu. Roli hraje i věk rodičky a velikost plodu. 16 Z dostupných studií i zahraničních materiálů vyplývá, že jak ERCS, tak VBAC můžeme považovat za bezpečné ukončení těhotenství. Důležité je dodržet kontraindikace a rozhodovat se individuálně dle jednotlivých rodiček. Oba typy ukončení těhotenství májí svá rizika pro matku i plod, která je vhodné znát a poučit o nich rodičku. Rozhodnutí o zvoleném ukončení těhotenství by mělo být dohodnuto mezi těhotnou a porodníkem včas v průběhu prenatální péče. 16 28