Patologie zažívacího traktu I - Jícen - Žaludek MUDr. Helena Skálová
Jícen 25 cm Wikibooks
Vrozené vady Atrézie Tracheoesofageální fistula Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Motorická dysfunkce jícnu Achalázie: - úbytek buněk plexus myentericus - vymizení peristaltiky - porucha relaxace dolního jícnového svěrače - megaezofagus Hiátová hernie: - rozšíření hiatus diaphragmaticus - vysunutí GE junkce a části žaludku do zadního mediastina - skluzná, paraezofageální, smíšená Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Motorická dysfunkce jícnu Divertikly: - pulzní (Zenkerův) FE junkce - trakční pozánětlivá fixace a vytažení stěny středního jícnu k LU - epifrenický porucha koordinace peristaltiky a relaxace svěrače Mallory-Weiss syndrom: - lacerace distálního jícnu a GE junkce - riziko krvácení, vzácně perforace - vznik po intenzivním zvracení Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Jícnové varixy Portální hypertenze (90% pacientů s cirhózou, nejčastěji alkoholickou) Portokavální anastomózy varixy v submukóze distálního jícnu Bez příznaků ruptura masivní hematemeze 40-50% mortalita každé epizody 50% krvácí opakovaně Terapie: sklerotizace varixů, balónová tamponáda
Esofagitida 5% dospělé populace Etiologie: - Gastroesofageální refluxní choroba - Požití silných iritantů (kyseliny, louhy, alkohol, kouření, horká tekutina - Infekce obvykle u imunosuprimovaných pacientů (HS, CMV, candida, aspergilus)
Refluxní esofagitida (= gastroesofageální refluxní choroba) Reflux kyselého žaludečního obsahu do distálního jícnu přes insuficientní svěrač - snížený tonus svěrače (těhotenství, tlumící léky, alkohol+kouření) - skluzná hiátová hernie Dospělí > 40 let, ale i děti Symptomy: pálení žáhy, dysfagie, regurgitace kyselého obsahu kašel Mikro: chronický zánět v distálním jícnu, Barrettův jícen
Barrettův jícen 10% pacientů s dlouhodobým symptomatickým GE refluxem 40-60 let, běloši muži Odpověď na dlouhodobou iritaci intestinální metaplazie Prekanceróza: Dysplazie adenokarcinom (30-40x větší riziko)
Nádory jícnu Benigní Leiomyom Fibrom, lipom, hemangiom Dlaždicobuněčný papilom Maligní Dlaždicobuněčný karcinom Adenokarcinom Incidence: trvalý vzestup (Aca) Prognóza: špatná, mortalita: vysoká Makro: exofytický, plochý, ulcerovaný Příznaky pozdní: dysfagie, obstrukce, hemoragie, úbytek na váze
Adenokarcinom Karcinom distálního jícnu u 10% pacientů s Barrettovým jícnem Příznaky zahrnují pálení žáhy Median 60 let, muži, běloši Vyšší incidence: vyspělé státy Mikro: nejčastěji žlazový hlenotvorný karcinom intestinálního typu Invaze do žaludku, mediastina Metastázy v LU
Dlaždicobuněčný karcinom Celý jícen, hlavně horní 2/3 Dospělí, > 50 let, muži Vyšší incidence: rozvojové země RF: alkohol, kouření Invaze do okolních struktur (trachea, aorta, mediastinum, perikard ) Metastázy: regionální LU
Žaludek
Gastritida = zánět žaludeční sliznice Příznaky: - dyspepsie horního typu, bolest v epigastriu, nausea, zvracení, hematemeza, melena - chronická často asymptomatická Histologická dg. nezbytná pro potvrzení 2 typy: - Akutní - Chronická
Akutní gastritida Hemoragická, erozivní Rizikové faktory - etiologie: - NSAID (Aspirin) - Alkohol, kouření - Poleptání (sebevražda) - Stres (šokové stavy, trauma, popáleniny, operace, sepse) Komplikace: hemoptysis (i masivní), meléna Časté, 25% paceintů užívajících aspirin denně (revmatoidní artritida) Gastropatie iritační změny, eroze nebo slizniční hemoragie bez zánětu, může gastritidě předcházet
Chronická gastritida Atrofie, hypertrofie Intestinální metaplazie Dysplazie RF pro karcinom žaludku Etiologie: - Helicobacter pylori - B - Autoimunitní - A - Toxická (alkohol, kouření) - C
Helicobacter pylori Nesporulující Gram- tyč 1983 Campylobacter pyloridis Specializace pro život v žaludku: - Bičík - Ureáza (urea CO₂ + NH₃) - Exprese bakteriálních adhezinů - Exprese bakteriálních toxinů peptický vřed Antrální gastritida - sekrece HCl peptický vřed Pangastritida - sekrece HCl, RF pro ca Asociace: - chronická gastritida, peptický vřed - karcinom a lymfom (MALT) žaludku Léčba: antibiotika, inhibitory protonové pumpy
Autoimunitní gastritida 10% gastritid Autoprotilátky proti různým strukturám parietálních buněk (vč. receptoru pro gastrin, vnitřnímu faktoru) Destrukce žlazek, atrofie sliznice produkce HCl, vnitřního faktoru Malabsorpce vitaminu B12 Perniciózní anemie: - Megaloblastická anemie - Demyelinizace dorzolaterálních míšních provazců (motorické i senzorické dráhy) - Hunterova glositida RF pro karcinom, karcinoid
Peptický vřed Vředová choroba gastroduodenální Etiologie: H. pylori, ischemie, NSAID, alkoholická jaterní cirhóza H. pylori: 100% duodenálních, 70% gastrických (u 10-20% infikovaných se vyvine vřed) Chronická, solitární léze, relabující, spontánně se hojící Duodenum, antrum a malá kurvatura žaludku ( HCl) Dospělí, častěji muži Příznaky: Bolest 1-3 hod po jídle, v noci, úleva po jídle Nausea, zvracení, nadýmání, úbytek na váze Dif. dg.: KARCINOM!!! Zollinger-Ellisonův syndrom při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu)
Akutní vřed NSAID Stresové vředy šok Patogeneze nejistá, role ischemie
Komplikace vředu Krvácení - 15-20% pacientů, 1/4 Perforace, penetrace - 5% pacientů, 2/3 Stenóza edémem, zjizvením - 2% pacientů - pylorus, duodenum
Nádory žaludku Benigní Adenom Leiomyom POLYPY Hyperplastický polyp Polyp z fundických žlazek Maligní Karcinom (93%) Lymfom (4%) GIST (2%) NET = karcinoid (3%)
Adenokarcinom žaludku Celosvětově jeden z nejčastějších ( Japonsko) Vysoká mortalita, pokles od 60. let (endoskopie) M:Ž 2:1 RF: H. pylori (5-6x) chronická gastritida, dieta Symptomy pozdní: váhy, bolest, anorexie, zvracení, hemoragie, anemie 2 hlavní histologické typy: - Intestinální (vypadá jako střevní adenokarcinom) - Difúzní (málo diferencovaný, často z prstenčitých buněk)!
Karcinom žaludku Časný Pokročilý Lokální invaze: duodenum, pankreas, retroperitoneum Metastázy: regionální a vzdálené LU (Virchowova), peritoneální rozsev, játra, plíce, ovarium (Krukenbergův tumor)
Méně časté maligní tumory žaludku Lymfom (MALTom, low grade) - H. pylori (možná regrese po atb eliminaci) - sliznice, submukóza - nespecifické příznaky (nausea, dyspepsie) GIST - Cajalovy buňky - solitární, mohočetný - 30% maligní (rozsev po břišní dutině, vzdálené metastázy) Neuroendokrinní tumor = karcinoid
NET žaludku (neuroendokrinní tumor) Neuroendokrinní tumor (NET) Neuroendokrinní karcinom (NEC) Predispozice: Autoimunitní chronická atrofická gastritida MEN1 (syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie) Zollinger-Ellisonově syndromu při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu) Solitární, mnohočetný Menší tumor Roste nejčastěji v hloubce LPM a submukóze, krytý sliznicí Možná produkce serotoninu, histaminu, ATCH, gastrinu
Krvácení do zažívacího traktu Hematemeze: - zvracení krve - zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) Meléna: - natrávená (černá) krev ve stolici - zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) Enteroragie: - čerstvá (červená) krev ve stolici - zdroj v dolním GIT (střeva, anus) Další příznak: anémie
Diferenciální diagnostika: Hematemeze a meléna Jícen -Varixy -Refluxní oesofagitida -Karcinom jícnu -Sy Mallory-Weiss -Ruptura aneurysmatu aorty -Poleptání -Cizí těleso Žaludek -Varixy kardie -Gastritida (aspirin, alkohol) -Vřed (vč. sy Zollinger-Ellison) -Karcinom žaludku -Cévní malformace -Komplikace endoskopie Duodenum -Vřed -Tumor -M. Crohn -Penetrace žlučového kamene do duodena -Akutní hemoragicko-nekrotizující pankreatitida Jiné: -Hemorrhagická diatéza -Trauma -Hemoptýza -Krvácení z dutiny ústní
Diferenciální diagnostika: Enteroragie Hemeroidy Divertikulóza Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba Bakteriální enterokolitida (dyzentérie) Karcinom, větší adenom Iatrogenní (po polypektomii, postaradiační, NSAID )
Shrnutí Ezofagitida: - reflux chronický zánět intestinální metaplazie adenokarcinom Nádory jícnu: - adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom - prognóza špatná Helicobacter pylori: - chronická gastritida, peptický vřed, adenokarcinom, lymfom žaludku Nádory žaludku: - adenokarcinom (intestinální, difúzní) Krvácení do GIT: - hematemeze, meléna, enteroragie, anémie - horní, dolní GIT, okolní struktury