Patofyziologie pánevní bolesti

Patofyziologie pánevní bolesti R. Rokyta KLÍČOVÁ SLOVA nociceptivní a neuropatická bolest obecná patofyziologie bolesti syndromy pánevní bolesti u mužů a u žen KEY WORDS nociceptive and neuropathic pain general pathophysiology of pain syndromes of pelvic pain in men and women SOUHRN V článku je rozebrána obecná patofyziologie bolesti včetně bolesti nociceptivní a neuropatické. Jsou uvedeny typy nocisensorů, vedení bolesti a dráhy bolesti. Poté jsou uvedeny jednotlivé pánevní bolesti jak u mužů, tak u žen s jejich známou patofyziologií a její klinická projekce. SUMMARY PATHOPHYSIOLOGY OF PELVIC PAIN The article deals with general pathophysiology of pain including nociceptive and neuropathic pain. Types of nocisensors, conduction of pain and pain paths are described. Different types of pelvic pain in both men and women are mentioned, including their known pathophysiology and clinical projection. prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, Praha Ke Karlovu 4, 120 00 Praha richard.rokyta@lf3.cuni.cz ÚVOD Podobně jako pro všechny typy bolesti platí i pro pánevní bolesti obecná definice bolesti, na které se dohodla Mezinárodní společnost pro léčbu bolesti IASP (International Society for the Study of Pain) a byla potvrzena i Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Podle této definice Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo možným poškozením tkáně, nebo zážitek popisovaný slovy, která takovému poškození odpovídají. Bolest je vždy subjektivní. Bolest je součástí širšího fenoménu stresu a je zapotřebí k ní podle toho přistupovat. Bolest má některé stresové charakteristiky. Vedle centrálního nervového systému je do ní zapojena především osa hypotalamus, hypofýza, nadledvina, a to obě její části (kůra nadledvin a dřeň) a imunitní systém. Stresor vyvolává některé psychoneuroendokrinoimunologické reakce, které se projevují u různých onemocnění, při kterých se mění nejrůznější substance, z nichž některé jsou uvedeny na schématu 1. Bolest je obecně rozdělena na bolest somatickou a viscerální. Další dělení je pak znázorněno na schématu 2. Bolest má 4 složky: senzoricko-diskriminační afektivně-emociální vegetativní (autonomní) motorickou Všechny tyto složky jsou pro bolest důležité. Senzoricko-diskriminační složku máme nejlépe prozkoumanou a známe její podstatu anatomickofyziologickou; víme, kde bolest začíná, kudy vede a odkud se přenáší. I pro afektivně-emociální složku již známe dráhy. Vedou přes nucleus parabrachialis k prodloužené míše, do hypotalamu a amygdaly. Vegetativní (autonomní) složka bolest provází vždy. Projevuje se pocením, zvýšenou srdeční frekvencí, zrychleným dýcháním a různými psychickými stavy jako je strach apod. Motorická komponenta odpovídá naší snaze uniknout z bolestivého působení podle známého principu stresu fight or flight - bojuj nebo uteč. Bolest se klasifikuje podle různých kritérií. Nejčastěji je užíváno schéma podle Lindbloma (1993). Důležité je hlavní rozdělení na: bolest nociceptivní, která začíná na periferních nocisenzorech bolest neurogenní, jejíž periferní složce se říká neuropatická a centrální neurogenní 22 Urol List 2007; 5(2): 22 27

Bolest se dále dělí na akutní a chronickou bolest. Akutní bolest: je vyvolávána identifikovatelnými podněty je krátkodobá přestává, jestliže je zhojeno poranění tkáně, které ji způsobilo většinou se neopakuje Tato definice není zcela obecná, STRESOR psychoneuroendokrinoimunologie bolest deprese epilepsie schizofrenie Alzheimerova psychózy choroba Schéma 1. Psychoneuroendokrinoimunologické reakce vyvolané stresorem. povrchová bolest 1. bolest 2. bolest kůže píchání zhmoždění Schéma 2. Typy bolesti. somatická enkefaliny endorfiny substance P ACTH kortizol aminy prolaktin BOLEST hluboká bolest pojivové tkáně, svaly, kosti, klouby svalové křeče bolesti hlavy viscerální útroby žlučníková kolika vředová bolest zánět červovitého přívěsku protože nevysvětluje např. migrénu a koliky. Chronická bolest: trvá déle než 6 měsíců (anebo se pravidelně opakuje - angina pectoris, migréna) příčiny, které ji způsobují nejsou vždy spolehlivě identifikovatelné intenzita bolesti je vždy vyšší než odpovídá intenzitě stimulace způsobuje velké tělesné utrpení je doprovázena psychologickými fenomény závažně ovlivňuje kvalitu života zvýšenou incidencí deprese a strachu vyžaduje opakované a trvalé lékařské konzultace a zákroky. Chronická nádorová bolest (malignant, cancer pain) její terapie spočívá v odstranění nádorových buněk, v přerušení bolestivých drah; tím se odstraní bolest a z ní vznikající stres. Při užití léků je nutno zvažovat očekávanou délku života, toxicita eventuálních léčiv není proto rozhodujícím faktorem. Chronická nenádorová bolest (nonmalignant, non-cancer pain) hlavním cílem léčení je odstranění bolesti a stresu. To umožní návrat k normálnímu životu. Při léčení je nutno pečlivě zvažovat dlouhodobý účinek léků. Existuje přenesená bolest, která se manifestuje jinde než v orgánu vzniku bolesti. Existují 3 typy periferních receptorů: vysokoprahové mechanoreceptory polymodální receptory - termické vlastní bolestivé receptory, které jsou na volných zakončeních nervových, jsou většinou mlčící - silent a aktivují se pouze při bolesti. Receptory jsou drážděny buďto přímými podněty, např. draselnými ionty, histaminem, bradykininem, nebo zánětu podobnými podněty; vzniká perivaskulární edém a dráždí se nocisenzor. Třetím způsobem je senzitizace, kdy se fosfolipáza mění na kyselinu arachidonovou a cyklooxygenázou na endoperoxid, ten na prostaglandin E2, který pak senzitizuje nociceptor. VEDENÍ BOLESTI Bolest vede pomalými nemyelinizovanými vlákny C nebo Aδ, vzniká sprouting (pučení) a efaptický přenos mezi vlákny. Patofyziologie neuropatické bolesti nezačíná na nocisenzorech, ale v primárních aferentních vláknech Urol List 2007; 5(2): 22 27 23

je hypersenzitivita vláken C a Aδ je efaptický přenos mezi periferními vlákny je změna uspořádání neuronálních odpovědí jsou kanalopatie (sodíkové, vápníkové a draslíkové) V míše je chronická bolest lokalizována v povrchových Rexedových zónách 1, 2, 3 a 4, hluboká bolest v zónách 5, 8 a 10. Povrchová je bolest kožní, akutní, hluboká je bolest útrobní, nádorová. U těchto bolestí je topická lokalizace už na úrovni míšní. Na schématu 3 jsou znázorněny neurotransmiterové změny odehrávající se na míšní buňce, ke které přivádí impuls C vlákno. Kromě aktivních glutamátových transmiterů, jejichž hlavními receptory jsou receptory NMDA a AMPA, jsou znázorněny i další transmitery, jako je substance P, CGRP a neurokinin A. Spinální inhibiční neurony obsahují především inhibiční transmitery GABA a glycin, dále enkefaliny a CCK (cholecystokinin). V míšní buňce vzniká fenomén wind up, který velice intenzivně přenáší bolestivý podnět do vyšších etáží CNS. nociceptorová (nociceptivní) PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE BOLESTI (modifikované schéma podle Lindbloma 1993): periferní neurogenní (+ neuropatická) centrální neurogenní bolest dysautonomní - z dysfunkce sympatiku viscerální psychogenní nespecifikovatelná Tab. Klasifikace bolesti dle Lindbloma (1993). postsynaptické receptory C-vlákno OPIOIDY GLUTAMÁTY PEPTIDY substance P CGRP neurokinin spinální inhibiční neurony postsynaptické receptory GABA Glycin enkefaliny CCK (cholerystorin) AMPA NMDA Schéma 3. Neurotransmiterové změny odehrávající se na míšní buňce, ke které přivádí impuls C vlákno. DRÁHY BOLESTI Drah bolesti je celkem 5 a jsou to: 1. dráha - tractus spinothalamicus ventrolateralis, který běží do laterálního talamu do jader VPM a VPL, odtud pak do gyrus postcentralis. Vede povrchovou prudkou akutní bolest. 2. tractus spinoreticulothalamicus, který vede přes retikulární formaci do mediálních jader talamu CM, CL pf a odtud do limbického systému do gyrus cinguli do ACC (anteriorní cingulární kortex) a do prefrontální mozkové kůry. Tudy se vede především bolest chronická a hluboká. Většina pánevních bolestí vede touto drahou. 3. a 4. dráha, které se podílejí na složce afektivně-emoční, vedou přes nucleus parabrachialis do hypotalamu a amygdaly. 5. dráha - zadní provazce míšní vedou viscerální bolest. Při parciální myelotomii bolest přestane. Další složkou, která se účastní regulace bolesti, je sympatický nervový systém, jehož aktivace bolest zvyšuje. Sympatektomie a dráždění sympatiku dokáží bolest tlumit. Descendentní dráhy bolesti jsou především ty, které ovlivňují bolest tím, že produkují endogenní morfiny ß-endorfiny a dynorfiny v mozku a enkefaliny v míše. Tvoří se v rafeálních jádrech (nucleus raphe magnus a nucleus raphe dorsalis) a také v periakveduktální šedi. Na vnímání bolesti mají vliv i pohlavní hormony. NMDA Genové indukce WIND-UP ++++++ supraspinální kontroly noradrenalin 5-Hydroxytryptamin (Serotonin) VÝSTUP DO MOZKU A K MOTONEURONŮM PROSTANOIDY OXID DUSNATÝ HYPERALGEZIE NOCICEPTIVNÍ NEURON ZADNÍHO MÍŠNÍHO ROHU receptory jsou tlumeny estrogeny jenom na úrovni míšní, ne výše. Nakonec jsou to neurochirugické výkony, které vyplývají z patofyziologie bolesti. Většina metod tlumení bolesti používá neurochirurgii rekonstrukční, zejména elektrické dráždění. Není to neurochirurgie destrukční, jako tomu bylo dříve. Nejčastěji se používá: 1. transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) 24 Urol List 2007; 5(2): 22 27

2. stimulace míšní anterolaterální dráhy (SCS) 3. stimulace mozkové kůry (MCS) Existuje i bolest psychogenní, která nemá zjevný organický původ a vzniká na úrovni limbického systému a mozkové kůry. Je to velmi častá bolest. UROGENITÁLNÍ-PÁNEVNÍ/ GENITOURINÁRNÍ BOLEST Urogenitální-pánevní nebo genitourinární bolest má všechny obecné charakteristiky bolesti, které byly zmíněny v předchozí části [9]. Je to nejčastější chronická bolest z dolní části břicha, malé pánve nebo perinea a má mnohostrannou etiologii. Specifické mechanizmy pro mnoho společných urogenitálních bolestivých syndromů nejsou ještě dostatečně známy. Různé zdroje urogenitální bolesti a jejich unikátní aspekty jsou předmětem stálého studia. Tyto podobnosti a rozdíly jsou příčinou různých způsobů léčby pánevní bolesti. Nejčastějšími zdroji bolesti v pánvi jsou nádory, infekce, zánětlivé změny a strukturální abnormality urogenitálních struktur. Bohužel je léčba mnohdy jenom částečná nebo paliativní. Nejlépe by bylo léčit urogenitální bolest podle primární patofyziologie, ale protože je velmi obtížné společnou patologii definovat, není možno postupovat v léčbě stejně u různých diagnóz. Ke komplikacím léčby a léčby patofyziologie urogenitální bolesti přispívá i to, že jsou lokalizovány v oblastech, které jsou intimní a jsou komplikovány mnoha psychologickými a fyziologickými změnami. Je to zejména v případech, v nichž bolest pochází z genitálních struktur a struktur, které se podílejí na močení a defekaci. Mnohdy sami pacienti nejsou schopni nebo nechtějí popsat přesně všechny svoje potíže. Někdy je důležitější popsat emocionalitu urogenitálních potíží a jejich psychologické změny než jejich etiologii. Je mnoho animálních modelů urogenitální bolesti [10]. Nejčastějším modelem jsou studie, které využívají distenze rekta nafukovacími balónky nebo injekce substancí, které vytvářejí umělé kameny v uretře [3,11,6]. Tyto modely ale nemohou nahradit psychologický aspekt, který je pouze u člověka. Urogenitální bolesti jsou velmi časté; např. 50 % žen má zkušenost s poruchou močení a 50 20 % má rekurentní bolest vulvy. Pánevní bolesti můžeme rozdělit na akutní urogenitální bolesti, chronické urogenitální bolesti, neurologické příznaky pak mají bolesti neurogenitální etiologie, další mají gastrointestinální a muskuloskeletální původ. Rozhodující je inervace ať již motorická, nebo vegetativní (autonomní). Anatomickou projekci můžeme využívat také pro neurochirurgickou léčbu, i když velmi obtížně. Např. stimulace anterolaterální dráhy (spinotalamického traktu) míchy nemá vždycky takový úspěch jako při jiných bolestech, např. při angině pectoris. Provádí se přerušení střední čáry míšní v zadních provazcích, což někdy bolest odstraní. Centrální projekce pánevních bolestí do mozkové kůry směřuje zejména do střední části gyrus cinguli bilaterálně ve frontální a parietální oblasti. Je zajímavé, že tyto oblasti kontrolují volní řízení svalů pánevního dna u žen, ale jsou také zapojeny do kontroly funkcí močového měchýře. Existuje známá visceroviscerální konvengerce, tzn. konvengerce do centrálních struktur z mnoha periferních struktur. Také existuje viscerosomatická konvengerce. Z hlediska patofyziologie různých urogenitálních bolestí jsou velmi časté bolesti, které se vztahují k nádorům s urogenitálními symptomy. Záleží na důležitých změnách, jako je krvácení, a také na tom, jaké mají bolesti viscerální, somatické a neuropatické složky. Většinou se musí léčit i neuropatická bolest. Musíme brát v úvahu, že chemoterapie, radiace a další protinádorová léčba velmi poškozuje oblasti pánevního dna. Z hlediska farmakologie se při léčení těchto bolestí používají protizánětlivá léčiva a opioidy, mohou se ale používat i antidepresiva, antikolvuziva a antiarytmika. Následkem urolitiázy vzniká renální kolika, která má mnoho visceroviscerálních a viscerosomatických konvergencí. Při renální kolice nastává bradykardie, což je mezi ostatními kolikami unikátní, a je velice diagnosticky cenná. U infekce a strukturálních změn se volí léčba podle patofyziologických principů, např. bakteriální infekce močového měchýře, uretry, vaginy, prostaty, epididymitis a dalších struktur. Příkladem chronických změn v močovém traktu je intersticiální cystitida, u které je porucha uroteliální bariéry a používá se test citlivosti na draslík. Tyto bolesti se rozdělují na ulcerativní nebo neulcerativní. U pacientů s intersticiální cystitidou je zvýšený nervový růstový faktor NGF a jsou možné neuroplastické změny. Z hlediska patofyziologie je důležitý poznatek, že u chronických nemaligních urogenitálních bolestí se dají použít jako doplněk léčby diety nedráždivého typu a alkalizace moči, což je raná terapie těchto změn. Uretrální syndrom je charakterizován bolestí při močení, jeho zvýšenou frekvencí a suprapubickou bolestí nebo bolestí zad. Laboratorní nálezy neprokazují infekci ani zánět. Tonus musculus sphincter externus je zvýšený. Bohužel u žen v produktivním věku je velmi častá spontánní remise. Nejlepší řešení je odstranění stenózy nebo fokální uretritidy. Syndrom hematurie a bolesti zad je deskriptivní diagnóza velmi tajemné etiologie a nekonzistentní patologie, pro niž je charakteristický primární syndrom těžké zánětlivé bolesti a laboratorní nález hematurie. Je častější u žen než u mužů. U této diagnózy je velmi silná psychosociální nadstavba [2]. Analgetická procedura využívá intraureterickou aplikaci kapsaicinu, který vyléčí až 65 % pacientů. To je patofyziologicky velmi zajímavé, protože sama aplikace kapsaicinu je bolestivá, ale pokud se používá dlouhodobě, může bolest tlumit. To je dvojitý efekt kapsaicinu. Při léčbě se uplatňuje i transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), která způsobí lokální blokádu sodíkových kanálů, má tedy podobný účinek jako lokální anestetika a působí i na tento typ bolesti. Urogenitální bolest může být způsobena i polycystickou ledvinou. Jde o autozomálně dominantní onemocnění, které může způsobit až selhání ledvin. Bolest je častým doprovodným příznakem. Patologie je způsobena morfolo- Urol List 2007; 5(2): 22 27 25

gickými změnami jako je tvorba cyst, ruptura, infekce a sekundární stlačení nebo natažení sousedních struktur. Bolesti mohou být lokalizovány v zádech, v boku nebo v břiše. Další onemocnění močového traktu mohou vyvolat bolestivé syndromy, ty ale nemusejí vždycky vycházet ze změn urogenitálních struktur: testikulární bolest po operaci ingvinální hernie, syndrom Guillenův-Barréův, radikulopatie, periferní neuropatie, roztroušená skleróza, úrazy míchy, změny po mozkové mrtvici nebo systémová onemocnění, jako např. dysfunkce močového měchýře při diabetu, porfyrie, familiární horečka, středozemní horečka, systémový lupus erythematodes. Musíme léčit podle patofyziologie těchto onemocnění, ale mnohdy je to pouze paliativní léčba analgetiky [1]. Chronické urogenitální bolesti, která je gynekologického původu, se projevuje při různých fázích cyklu (během ovulace). Tuto bolest způsobuje drobné krvácení [16]. Dysmenorea může být způsobena mechanicky (morfologicky) i hormonálně [4]. Preventivě se používají kontraceptiva, k léčení TENS, akupunktura a při krutých bolestech se používá ablace plexus hypogastricus superior. Velmi časté jsou adheze, ale záleží na tom, jakým způsobem jsou vytvořeny. Velmi často se bolest dostavuje u endometriózy. Vzhledem k tomu, že neznáme dobře její patofyziologii, je léčení velmi obtížné; jako hormonální léčba se úspěšně užívají kontraceptiva. Účinná je někdy i chirurgická léčba, která nemá patofyziologické vysvětlení, ale je úspěšná. Velmi těžký průběh může být řešen hysterektomií nebo salpingektomií, apendektomií nebo resekcí dalších podezřelých lézí. Léčíme i paliativně. Ovariální bolest (Mittelschmerz) - bolest uprostřed cyklu, je častý polycystický ovariální syndrom, který se vyznačuje velkými bolestmi. Existují chronické bolestivé syndromy bez patologického nálezu a jsou častou příčinou gynekologických laparoskopií, při nichž většinou najdeme adheze nebo endometriózu, ale 15 20 % pacientek nemá žádnou patologii. Vulvodynie je spíše deskripce symptomu než diagnóza, podobně jako bolest hlavy [7,8]. Má mnoho subdiagnóz. 10 % žen, které přicházejí ke gynekologům, má vulvární diskomfort a 15 % pacientek splňuje formální kritéria pro vulvodynii. 7 % z nich popisuje krutou pálivou a řezavou bolest. Velmi často se vyskytuje u žen, které porodily, nebo byly v dětství fyzicky a sexuálně zneužívány. Velmi často se u tohoto onemocnění používá kognitivně behaviorální terapie a elektromyografický biofeedback. Chronické pánevní bolesti pouze u mužů pozorujeme při orchidalgii, infekcích, varikokéle, hydrokéle nebo spermatokéle. Torze varlat je také zdrojem akutní bolesti. Předchozí chirurgie, jako je operace ingvinální hernie nebo další, mohou být asociovány s touto chronickou bolestí; může být způsobena i diabetickou neuropatií a dalšími onemocněními. Skrotální bolest je třeba odlišit od testikulární bolesti, protože nervová zásobení jsou rozdílná, velikou roli hraje její psychologická etiologie. Léčení je antiinflamační, antibiotika, chirurgické procedury jako je epididymektomie, orchiektomie nebo denervace. Prostatodynie - chronická prostatitida nebo chronický bolestivý syndrom je popsán v knize Bolest v kapitole Urbana a Heráčka [17]. Příčiny ostatních urogenitálních bolestí u mužů jsou: změny penisu, epididymis, vas deferens, semenných váčků a skrotálních superficiálních struktur. Gynekologické bolesti nociceptivní informace z dělohy a adnex jsou vedeny aferentními vlákny spolu se sympatickými nervy a vstupují do míchy v oblasti Th10 až L1. Tato aferentní vlákna tvoří uterinní a cervikální pleteně nervus hypogastricus plexus hypogastricus superior a jsou součástí sympatického provazce lumbálního a torakálního. Než vstoupí tato vlákna do míchy, opouštějí sympatickou část a pouze spinálními nervy vstupují do zadních rohů míšních, kde se dostávají přes substantia gelatinosa Rolandi do neuronů Lissauerova traktu a odtud jsou vedena do mozku. Akutní gynekologická bolest [15] je způsobena rupturou cysty ovaria, torzí adnex, akutní nekrózou myomu, pánevní zánětlivou nemocí, ovariálním hyperstimulačním syndromem, spontánním potratem ve všech stadiích (hrozící potrat, probíhající potrat, neúplný potrat a úplný potrat), mimoděložním těhotenstvím s tubárním potratem a rupturou vejcovodu. Intermitentní gynekologická bolest je způsobena ovulační bolestí, primární dysmenoreou a sekundární dysmenoreou. Primární dysmenorea je bolest při menstruaci, která nemá organickou příčinou. Začíná již několik hodin před začátkem krvácení, má kolikovitý charakter a trvá nejdéle 3 dny. Primární dysmenorea je spojena s ovulačními cykly. Sekundární dysmenorea a algomenorea jsou bolesti při menstruaci, které jsou druhotným následkem somatické patologie, která může být různá, např. při endometrióze. Chronická gynekologická bolest trvá měsíce až roky a může mít nejrůznější příčiny, především pánevní adhezi a endometriózu. Další příčinou gynekologické pánevní bolesti je syndrom Allen Masters, což je defekt zadního listu ligamentum latum uteri, pravděpodobně následek jizev při endometrióze. Pelvipatie jsou pánevní bolesti nevysvětlitelné objektivním somatickým nálezem a během života se vyskytnou až u 30 % žen. Jsou různé druhy pelvipatie - kongestivní, neurogenní a psychogenní. Bolesti a pruritus zevních rodidel vycházejí z toho, že na přední straně jsou nervy ilioinguinalis a genitofemoralis, vzadu n. cutaneus femoris posterior a nervi perinei. Bolestivé podněty jsou jako u všech bolestí vedeny C- a Aδ-vlákny do zadních kořenů míšních a odtud do tractus spinothalamicus ventrolateralis. Častější než bolest je pruritus, který má podobný základ jako bolest: vzniká těsným nadprahovým drážděním receptorů a po ní následuje bolest. Jedná se o pruritus vulvae, vestibulitis, esenciální vulvodynii, psychogenní vulvodynii. Bolest při souloži fyziologická bolest vzniká při imisi, při deficitu lubrikace, dyspareunii. Perzistující bolest nastává bě- 26 Urol List 2007; 5(2): 22 27

hem soulože. Vaginizmus je primární a sekundární. Může být způsoben porodem, operací, vestibulitidou endometriózou. Pozdní dyspareunie je pánevní bolest, která vzniká 24 hod po souloži. Porodní bolesti jsou různého typu. Porodní bolest by se neměla tlumit v 1. době porodní, nýbrž až v dalších dobách. Porodní bolest je lidský fenomén, savci a lidoopi významnou bolestí při porodu netrpí, přivádějí mláďata na svět v ústraní a bez cizí pomoci. U člověka jsou porodní cesty nepříznivé, způsobují kruté porodní bolesti s porušením homeostázy. V 1. době porodní jsou bolesti viscerální, což odpovídá kolikovitým bolestem dutých orgánů, v 2. době porodní vznikají bolesti somatické. Porodní bolest je sice fyziologická, ale pro některé ženy nesnesitelná. Porod umíme velmi dobře regulovat, zejména v zájmu matky. Bolest tlumíme farmakologicky, nefarmakologicky, epidurální anestezií [12]. Nejsme schopni tlumit bolest u novorozenců. ZÁVĚR Patofyziologie pánevních bolestí vzhledem k obrovské šíři tohoto problému není dosud zcela známa, a proto stále nejsou známy přesné patofyziologické mechanizmy. V diskusích a v publikacích o pánevních bolestech převažují popisy syndromů a jejich patologické rozdělení, eventuálně jejich léčba, která zpětně odráží patofyziologii. Doporučujeme podrobnější studium kapitol o gynekologické bolesti, porodní bolesti a chronické pánevní bolesti u mužů; všechny jsou uvedeny v knize Bolest [5,13,17]. Práce byla podpořena výzkumným záměrem VZ MSMT 0021620816 a Centrem neurověd LC 554. Literatura 1. Barbalisa GA, Meare EM jr, Sant GR. Prostatodynia; clinical and urodynamic characteristics. J Urol 1983; 130: 514-517. 2. Bultitude M, Young J, Bultitude M et al. Loin pain haematuria syndrome: distress resolved by pain relief. Pain 1998; 76(1-2): 209-213. 3. Cervero F, Laird JM. Visceral pain. Lancet 1999; 353: 2145-2148. 4. Čepický P, Kurzová H. Gynekologie a porodnictví v ambulanci všeobecného lékaře. Praha: Karolinum 2003: 174. 5. Čepický P, Líbalová Z. Bolest v gynekologii. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds). Bolest. Praha: Tigis 2006: 446-452. 6. Giamberardino MA, Berkley KJ, Iezzi S et al. Pain threshold variations in somatic wall tissues as a funcition of menstrual cycle, segmental site and tissue depth in non.dysmenorrheic women, dysmenorrheic women and men. Pain 1997; 71: 187-197. 7. Jančárková N. Pruritus vulvae. Vulvodynie. In: Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Praha: Euroagentur 1999: 115-122. 8. McKay M. Vulvodynia. Diagnostic patterns. Dermatol Clin 1992; 10: 423-433. 9. Merskey H., Bogduk N., Classification of Chronic Pain, Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, IASP Press, 2002 10. Ness TJ, Gebhart GF. Viceral pain: a review of experimental studies. Pain 1990; 41: 167-234. 11. Ness TJ. Genitourinary pain. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack Textbook of pain. 5. ed. Elsevier: Chruchill Livingstone 2006: 777-791. 12. Pařízek A et al. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada Publishing 2002. 13. Pařízek A. Porodní bolest. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds). Bolest. Praha: Tigis 2006: 453-460. 14. Rokyta R. Patofyziologie bolesti s ohledem na klinické souvislosti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds). Bolest. Praha: Tigis 2006: 77-86. 15. Rokyta Z. Náhlé příhody gynekologické. Mod Gynek Porod 2002; 11: 35-39. 16. Steege JF, Stout AL, Somkuti SG. Chronic pelvic pain in women: toward an integrative model. J Psychosom Obstet Gynaec 1991; 12(suppl): 3-30. 17. Urban M, Heráček J. Chronické pánevní bolesti u mužů. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds). Bolest. Praha: Tigis 2006: 520-526. 18. Wesselmann U, Burnett AL. Genitourinary pain. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. 4. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 689-709. 19. Willis WD, Westlund KN. Neuroanatomy of the pain system and of the pathways that modulate pain. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 2-31.