Komplikace spojené s cystektomií a derivací moči P. T. Nieh KLÍČOVÁ SLOVA cystektomie derivace moči kontinentní rezervoár neomočový měchýř ileus únik hlen inkontinence stoma litiáza hydronefróza KEY WORDS cystectomy urinary diversion continent reservoir neobladder ileus leak mucus incontinence stoma calculi hydronephrosis Peter T. Nieh, MD Department of Urology, Emory University School of Medicine Atlanta, GA peter.nieh@emoryhealthcare.org SOUHRN Cystektomie i derivace moči představují rozsáhlý operační zákrok. Autor ve svém článku uvádí různé typy rekonstrukčních operací. Časné pooperační komplikace zahrnují ileus, únik moči, obstrukci způsobenou nashromážděním hlenu a DVT. Mezi pozdější komplikace patří inkontinence, obtíže při katetrizaci, problémy se stomatem, metabolické poruchy, infekci močových cest, vznik litiázy v rezervoáru a hydronefróza. Autor dále hodnotí faktory podílející se na vzniku těchto vedlejších komplikací a nabízí vhodná řešení. SUMMARY COMPLICATIONS OF CYSTECTOMY AND URINARY DIVERSION Cystectomy and urinary diversion is an extensive operative procedure. The different types of urinary reconstruction are reviewed. Early postoperative complications include ileus, urinary leak, mucus obstruction, and DVT. Later problems include incontinence, difficult catheterization, stomal problems, metabolic disturbances, urinary infections, pouch stones, and hydronephrosis. Contributing factors to these problems are discussed, and appropriate management is detailed. ÚVOD Cystektomie je indikována u pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře s vysokým rizikem, u nichž selhala intravezikální terapie (karcinom in situ, zasažení lamina propria), u pacientů s karcinomem močového měchýře, který invaduje do svalové tkáně, u pacientů s neurogenním močovým měchýřem nebo pyocystitidou způsobenou nefunkčním močovým měchýřem, u pacientů podstupujících záchrannou cystoprostatektomii po selhání radioterapie při léčbě karcinomu prostaty, s poradiační cystitidou nebo s na léčbu neodpovídající intersticiální cystitidou (v případě bolestivého močového měchýře). U mladších pacientů lze v rámci cystoprostatektomie provádět nervy šetřící techniku původně popsanou při radikální prostatektomii. Tato metoda byla původně vyvinuta pro zachování neurovaskulárního svazku při radikální prostatektomii. U žen zahrnuje běžná radikální cystektomie hysterektomii, ovariektomii a odstranění ventrální části vaginální stěny kterou lze také označit termínem anteriorní pánevní exenterace. V poslední době lékaři upřednostňují spíše metody umožňující zachování ventrální části vaginální stěny. Při léčbě karcinomu močového měchýře se z důvodu stanovení správného stadia onemocnění obvykle provádí lymfadenektomie. Nejnovější studie uvádějí terapeutický význam rozšířené lymfadenektomie u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami (se zlepšením doby přežití v závislosti na počtu odstraněných uzlin). Rozsáhlejší preparace zahrnující také odstranění společných ilických uzlin se tedy stala rutinním postupem. Tento druh preparace prováděný v pánvi/retroperitoneu je spojen s větším rizikem úniku lymfy, krvácení a nahromadění tekutiny ve třetím prostoru krátce po operaci. Po odstranění močového měchýře je nutné provést rekonstrukci močových cest. V ideálním případě se náhrada močového měchýře naplňuje i vyprazdňuje bez úniku moči, chrání ledviny před refluxem či obstrukcí, nevede ke změnám metabolizmu a nutričním důsledkům, nevede k potřebě užívání dalších pomůcek nebo instrumentace a je spojena s nízkým rizikem infekce a tvorby močových konkrementů. Existuje celá řada způsobů derivace moči, z nichž každý má své výhody i nedostatky, žádnou metodu však nelze považovat za ideální. 48 Urol List 2008; 6(2): 48 52
Možnosti permanentní derivace moči: 1. Ileální klička nebo konduit při této metodě, kterou představil Brickner v roce 1950, se užívá krátký (15 20cm) segment distální části ilea, který umožňuje transport moči na kožní povrch pomocí stomatu. Moč se poté jímá do zevního zařízení. Močovody jsou odděleně anastomózovány k proximálnímu konci části ilea refluxním způsobem. K rozšířenému užívání této techniky přispěly následující faktory: dostatečná délka tenkého střeva, která je k dispozici i po ozařování pánve, pohyblivost a spolehlivé cévní arkády mezenteria tenkého střeva, snadná proveditelnost techniky, menší výskyt komplikací (ve srovnání s ureterosigmoideostomií) a lepší možnost drenáže moči při použití silikonových stentů. 2. Kontinentní rezervoáry umožňují jímání moči v rezervoáru z detubularizované části střeva. Moč je z rezervoáru odváděna pomocí intermitentní katetrizace malým, kožním stomatem. Tento druh derivace je nezbytný u pacientů, u nichž byla uretra z důvodu zasažení přesahující hrdlo močového měchýře nebo postihující močovou trubici odstraněna, nebo u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro implantaci ortotopické neoveziky (např. po radioterapii). Kontinentní rezervoár se vytváří pomocí delších segmentů (50 75cm) tenkého střeva, pomocí kombinace segmentů tenkého i tlustého střeva (Indiana pouch) a v některých případech pomocí částí žaludku, které jsou pro snížení tlaku v rezervoáru detubularizovány a přetvarovány do rezervoáru sférického tvaru. Močovody jsou anastomozovány ve směru izoperistaltického ileálního segmentu pomocí intususcipované bradavky nebo tunelizovanou reimplantací v místě tenie tlustého střeva pro zabránění refluxu. Stoma lze vytvořit z apendixu nebo tubularizované části tenkého střeva vytvořením podslizničního tunelu implantátu pomocí tunelizované implantace do rezervoáru. Rezervoár zvětší svůj objem do velikosti umožňující katetrizaci každých 6 hod až po několika měsících. Nejvhodnějšími kandidáty pro tuto techniku jsou mladší pacienti, kteří se chtějí vyhnout implantaci zevního zařízení. Vybraní pacienti musejí být dostatečně motivovaní a informovaní o nutnosti přísné rehabilitace (ve srovnání s Brickerovou derivací). 3. Kontinentní ortotopická neovezika umožňuje vyhnout se užívání jakéhokoliv zevního zařízení nebo stomatu. Tuto metodu je možné provádět u dobře vybrané skupiny pacientů (obou pohlaví), u nichž byla zachována močová trubice. Při této technice je rezervoár z detubularizované části střeva umístěn v pánvi a připojen k původní močové trubici za kontinenci je zodpovědný zevní svěrač. Tato technika se původně prováděla pouze u mužů podobným způsobem jako veziko-uretrální anastomóza po radikální retropubické prostatektomii. V současné době je tato indikace rozšířena také u žen, u nichž umožňuje zachování distálních 2/3 močové trubice dosažení výborného stupně kontinence. Pacienti se vyprazdňují pomocí břišního lisu, mají slabší proud moči a v některých případech musejí pro dosažení úplného vyprázdnění provádět samokatetrizaci. Doba rehabilitace, během níž dochází k postupnému zvětšování objemu rezervoáru, je delší než v případě ileálního konduitu až po několika měsících se rezervoár zvětší do velikosti umožňující pacientovi močit jednou za 6 hod. Přestože během dne tato metoda umožňuje dosáhnout výborné kontinence, během noci je většina pacientů nucena močový měchýř vyprázdnit nebo trpí noční inkontinencí. To je způsobeno tím, že sliznice tenkého střeva umožňuje volný průnik vody vyrovnávající koncentraci s koncentrovanější močí vyloučenou ledvinami během noci, což vede navzdory dehydrataci ke zvýšení objemu moči. Konstrukce kontinentních rezervoárů (ať již ortotopických či katetrizovatelných) je kontraindikována u pacientů s narušenou renální funkcí (Cr > 2,0). Tito pacienti mají vyšší riziko vzniku závažných metabolických komplikací vyvolaných rozsáhlým absorpčním povrchem střeva. Cystektomie, lymfadenektomie a derivace moči jsou komplikované operační techniky, trvající v závislosti na typu derivace 5 7 hod. Pacienti musejí den před operací podstoupit kompletní mechanickou přípravu střeva a je zahájena peroperační aplikace běžných parenterálních antibiotik. Většina pacientů provádí kompletní mechanickou přípravu střeva doma a je hospitalizována až v den zákroku. Starší pacienti, diabetici nebo pacienti s neurogenním močovým měchýřem trpící střevní dysfunkcí mohou podstoupit mechanickou přípravu střeva za hospitalizace, která zahrnuje očistné nálevy a intravenózní aplikaci tekutin, která zabraňuje dehydrataci během této přípravy. Doporučuje se prevence žilní trombózy pomocí kompresních zařízení dolních končetin a aplikace nízkých dávek heparinu. Vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů je ve vyšší věkové kategorii, doporučuje se rutinní monitorování arteriálního a centrálního žilního systému. Významný přesun tekutin po rozsáhlé pánevní preparaci vyžaduje agresivní aplikaci krystaloidů. I v případě užívání "cell saver" je nutné často podat krevní transfuzi, zejména v případě, kdy je indikována neoadjuvantní chemoterapie, která má za následek anémii. OBVYKLÝ POOPERAČNÍ PRŮBĚH Očekávaná doba hospitalizace po operaci: 6 10 dní. Speciální sledování: Vzhledem k tomu, že mnozí pacienti s karcinomem močového měchýře jsou bývalí kuřáci s poškozenou funkcí plic, je nezbytné během přechodu z pomocné ventilace monitorovat hladinu krevních plynů. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů trpí také onemocněním věnčitých tepen, doporučuje se udržet hladinu hematokritu > 30. V případě významné krevní ztráty je nutné kontrolovat hemokoagulační parametry, a pokud je to zapotřebí, podat ke korekci čerstvou zmrazenou krevní plazmu a kalcium. Výdej moči se pokoušíme udržet v objemu > 60 ml/hod. U pacientů dochází k signifikantnímu hromadění tekutiny ve třetím prostoru a k její mobilizaci dochází 2 3 dny po operaci. Aktivita a umístění pacienta: Abychom předešli žilní trombóze, doporučujeme 1. den po operaci časnou mobilizaci pacienta a 2. den po operaci jeho přechod do ambulantního režimu. Urol List 2008; 6(2): 48 52 49
Výživa: Já osobně upřednostňuji odstranění nazogastrické sondy časně po operaci, což pacientovi umožní snížit množství polykaného vzduchu. Polknutý vzduch není evakuován sondou, a tím dochází ke zvýšení distenze plynu a prodloužení ileózního stavu. Pacienti si mohou zvlhčit rty a ústní dutinu pomocí tampónů, ale až do obnovy střevní aktivity nesmí perorálně přijímat žádné tekutiny. Stimulaci funkce dolní části gastrointestinálního systému pomocí čípků s Dulcolaxem zahajujeme 2. den po operaci. Funkci střev lze dále stimulovat pomocí žvýkání žvýkačky. Po obnovení střevní funkce (obvykle 3 4 dny po operaci) se zahájí příjem čisté tekutiny, a v závislosti na individuální snášenlivosti je pacient postupně zatěžován normální dietou. POOPERAČNÍ KOMPLIKACE Časné komplikace Míra výskytu časných komplikací po cystektomii a kontinentní derivaci se pohybuje okolo 16 % a většina z nich nesouvisí s derivací moči. Většina komplikací nevyžaduje operační zákrok. Ileus jakýkoliv zákrok, při němž je manipulováno se střevem, je spojen s rizikem opožděného návratu střevní činnosti. Ve 2,4 % případů dochází k prodloužení ilea. U těchto pacientů, trpících distenzí, nevolností a zvracením, je nezbytné zavedení nazogastrické sondy. Při přetrvávajícím ileu se doporučuje provést CT scan pro zjištění komplikujících příčin, jako jsou např. únik moči, únik obsahu tenkého či tlustého střeva, obstrukce ureterálního stentu nebo infekce lymfokély či hematomu. Obnovu střevní funkce může urychlit aplikace nesteroidních antiflogistik místo narkotik. Ischemie stomatu při přípravě distálního konce střeva pro vytvoření stomatu může dojít k narušení mezenteria a jeho krevního zásobení. Přestože může být stoma během prvních 48 hod oteklé a mít tmavší barvu, nemusí se jednat o závažnou komplikaci a výsledkem může být normální stoma. Tmavší barva může ukazovat na povrchovou nekrózu, nebo být prvním symptomem narušené perfuze celé části střeva, která vyžaduje operační zákrok. Pomocí testu umístění drénu do stomatu můžeme vizualizovat barvu a funkčnost střevního segmentu. Této komplikaci lze u obézních pacientů předejít pomocí Turnbullova stomatu zakončeného smyčkou: při něm je terminální segment stomatu s intaktním mezenteriem vytažen ke kožnímu povrchu a stoma vytvořeno everzí střeva přes transverzální incizi. Infarkt močové derivace jedná se o velmi závažnou komplikaci, k níž dochází při poškození vaskulárního pediklu nadměrným tahem, tlakem nebo chirurgickým poraněním během operace. V tomto případě celý střevní segment ztmavne, pulz v pediklu mezenteria není hmatný a peroperační dopplerovské ultrazvukové vyšetření potvrdí absenci perfuze. Po krvácení do pediklu mezenteria může dojít k opožděnému infarktu. V případě infarktu je nutná operační resekce a revize. Únik moči užívání ureterálních stentů a katétrů minimalizuje únik moči. V případě, že má pacient trvalou sekreci z drénů, můžeme na základě stanovení hladiny kreatininu v tekutině rychle určit, zda je unikající tekutina moč (signifikantně zvýšená hladina kreatininu) nebo lymfa (hladina kreatininu stejná jako v séru). V některých případech je nutné katétry a stenty propláchnout k odstranění uzávěru způsobeného nahromaděným hlenem. Ve většině případů je únik možno řešit konzervativně. Oligurie nebo anurie ve většině případů je nižší výdej moči způsoben nedostatečným přívodem tekutin. Abychom předešli nadměrné distenzi jakéhokoliv rezervoáru, je nutné vyloučit přítomnost hlenové nebo krevní sraženiny a je nezbytné provádět pečlivé a pravidelné proplachy katétrů. Během prvních 48 hod může otok ileální kličky způsobit obstrukci drenáže pomocí malého gumového katétru lze tuto obstrukci přemostit. Krvácení po uzavření dutiny břišní a korekci jakýchkoliv koagulačních abnormalit většina difuzního krvácení ustane. V případě, že krvácení přetrvává (skrze drén nebo vaginální incizi), je třeba se ujistit, že se u pacienta nevyskytují konzervativně korigovatelné poruchy hemokoagulace. Při potřebě opakovaných transfuzí je nutno přistoupit k revizi. V případě krvácení z pahýlu močové trubice doporučujeme do močové trubice zavést Foleyho katétr a balonek naplnit 10 20 ml a aplikovat šetrnou trakci. Tento manévr pomůže zastavit krvácení a umožní drenáž pánevního hematomu. Žž ilní trombóza a plicní embolie jakákoliv větší operace v pánvi, zejména rozsáhlá lymfadenektomie zahrnující preparaci kolem ilické žíly u maligního onemocnění, je spojena s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy. V případě, že jsou detekovány klinické symptomy hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie, doporučujeme v závislosti na riziku krvácení zvážit provedení plné antikoagulační terapie nebo umístění filtru do dolní duté žíly. Poranění n. obturator k poranění n. obturator (během lymfadenektomie nebo následkem nadměrné trakce rozvěrače) dochází pouze výjimečně. Pokud je rozpoznáno při operaci, je třeba poranění korigovat během ní. Pacienti s tímto poraněním mají potíže při zvedání dolních končetin, chůzi a řízení. Urosepse intraoperační aplikace antibiotik obvykle pomůže eliminovat většinu mikroorganizmů vyskytujících se v močových cestách, během delší doby hospitalizace však může následkem kolonizace dojít ke vzniku aktivní infekce. Rutinním postupem je uvážlivá aplikace antibiotik, monitorování centrálního žilního tlaku a doplnění objemu tekutin. Pro identifikaci obstrukce horních cest močových (která může být způsobena špatně zavedeným nebo ucpaným stentem) nebo jakéhokoliv nahromadění tekutiny v břišní dutině a pánvi (zanícená lymfokéla, urinom, nahromadění hlenu, hematom), které by vyžadovalo perkutánní drenáž, se doporučuje provedení CT scanu nebo ultrazvukového vyšetření. Tvorba hlenu u pacientů s kontinentním rezervoárem dochází krátce po operaci k tvorbě velkého množství hlenu, což může vést k ucpání katétrů a stentů. Pravidelný a pečlivý proplach drénu (nejenom pouze propláchnutí, ale také aspirace) pomocí 50 60 ml fyziologického 50 Urol List 2008; 6(2): 48 52
roztoku nebo roztoku bikarbonátu umožní předejít ucpání drénu, které následně vede k úniku moči. Spolu se zvětšováním objemu rezervoáru a objemu moči se tento problém zmenšuje. Inkontinence během prvních měsíců po vytvoření kontinentního rezervoáru je častým jevem močová inkontinence. Důvodem je nedostatečná síla stahu zevního svěrače a vysoký intraluminální tlak způsobený napětím stěn rezervoáru s malým průměrem (La Placeův zákon). Při postupném roztahování rezervoáru dochází k poklesu intraluminálního tlaku, a tedy zlepšení kontinence. Obtíže při katetrizaci u starších rezervoárů bylo kožní stoma vytvořeno pomocí širokého lumen s redundantní suprafasciální částí stomatu, což způsobovalo překážku pro zavedení katétru. Výskyt tohoto problému lze snížit použitím apendixu nebo zúžením a přešitím stomatu přes tenký katétr s použitím GIA-stapleru. Pozdní komplikace Stenóza stomatu přibližně u 20 % pacientů, kteří podstoupili derivaci s použitím ileální kličky, dojde po 10 letech ke zúžení stomatu, obvykle následkem chronického zjizvení. V některých případech je vznik stenózy urychlen drážděním kůže vlivem kontaktu s močí. V případě výskytu infekce nebo hydronefrózy je nutná operační korekce. Noční inkontinence přestože většina pacientů s ortotopickým měchýřem nebo katetrizovatelným rezervoárem je v průběhu dne kontinentní, noční kontinence je dosahováno pouze u pacientů s katetrizovatelným rezervoárem (s funkční chlopní). Noční kontinence je u pacientů s neovezikou obvykle špatná. Ke vzniku noční inkontinence přispívají u pacientů s ortotopickým močovým měchýřem následující faktory: poranění komplexu distálního svěrače, poškození pánevních nervů, které ovlivňuje reflex z distenze močového měchýře, který se normálně zvětšuje, tonus svěrače, zvýšení tlaku v rezervoáru navzdory detubularizaci a fakt, že během noci nedochází k poklesu objemu moči, neboť čím vyšší je koncentrace moči, tím více vody pronikne pro vyrovnání osmolarity do rezervoáru skrze jeho stěnu výdej moči je tedy navzdory nižšímu příjmu tekutin během noci vysoký. Ileum dosahuje osmotické rovnováhy pomaleji než jejunum, ale rychleji než kolon nebo žaludek. Pro prevenci nadměrné distenze a inkontinence se pacienti jednou nebo dvakrát za noc budí na močení. Metabolické poruchy nebo poruchy nutrice implantace různých částí střeva do močového systému má různé metabolické důsledky. Segmenty žaludku mohou způsobovat hyponatremickou nebo hypochloremickou metabolickou alkalózu, což může být prospěšné u pacientů, kteří trpí metabolickou acidózou. Segmenty jejuna mohou způsobovat hyponatremickou nebo hypochloremickou nebo hyperkalcemickou metabolickou acidózu, segmenty ilea a tračníku hyperchloremickou metabolickou acidózu (chlorid je vyměňován za uhličitan). Výskyt těchto metabolických abnormalit závisí na rozsahu užitého segmentu střeva. U pacientů s normálními renálními funkcemi se tyto obtíže vyskytují pouze výjimečně. Navzdory obavám, že chronická acidóza vyvolaná derivací s použitím ilea způsobuje ztrátu kostní hmoty, se tento účinek neprokázal. Při tvorbě kontinentního rezervoáru z delších částí ilea (až 75 cm) se ve vzácných případech (< 1 %) vyskytuje neustupující průjem nebo malabsorpce. Užití < 50 cm terminálního ilea může způsobovat nedostatečné vstřebávání vitaminu B 12, což zvyšuje riziko vzniku megaloblastické anémie nebo nezvratných neurologických symptomů. Vzhledem k tomu, že zásoba vitaminu B 12 se v játrech uchovává po dobu přibližně 3 let, doporučujeme od doby 1 5 let po operaci vyžadující užití více než 50 cm části ilea monitorovat hladinu tohoto vitaminu. Nahrazovací terapie spočívá v nitrosvalové aplikaci vitaminu B 12 v dávce 100 μg/měsíc. Infekce močových cest v případě volně refluxní ileální kličky mohou bakterie ze stomatu proniknout do horních cest močových. Jakákoliv stenóza stomatu nebo problémy s jímacím zařízením mohou predisponovat k pyelonefritidě. Chronická infekce může vést k poškození ledvin a revize stomatu nebo převedení na nerefluxový systém může vést ke zlepšení. Bakteriurie představuje u pacientů s kontinentním rezervoárem často se vyskytující komplikaci pro adherenci bakterií k rozsáhlému slizničnímu povrchu segmentu střeva způsobeného klky. Přestože rozbor moči je obvykle pozitivní, většina pacientů je asymptomatická. V případě, že u těchto pacientů dojde k symptomatické infekci ( pouchitida ), začnou pociťovat diskomfort v oblasti rezervoáru pocit plnosti navzdory vyprázdnění rezervoáru, náhlý vznik inkontinence ze stomatu nebo močové trubice, horečku, bolest v břišní dutině, bolest v dolní části zad, nevolnost, zvýšenou tvorbu hlenu a kalné, silně zapáchající moči. Přestože zpočátku mohou symptomy připomínat pyelonefritidu, pacienti rychleji reagují na léčbu. Při pravidelné drenáži rezervoáru pomocí samokatetrizace a správném výběru antibiotik lze dosáhnout vynikající hladiny antibiotik ve tkáni i moči, kterou lze zvýšit pomocí aktivní opakované absorpce antibiotik skrze propustnou stěnu rezervoáru. Tvorba močových konkrementů obnažené svorky, chlupy nebo další cizí tělesa, která se dostanou do organizmu během samokatetrizace, hlen a chronická infekce močových cest všechny tyto faktory se mohou podílet na vzniku močových konkrementů. Většina konkrementů je detekována náhodně, zbylá část se může projevovat symptomatickou infekcí močových cest nebo vznikem inkontinence. Většina konkrementů je tvořena struvitem. Konkrementy mohou mít větší rozměry a způsobovat obstrukci a infekci horních cest močových. Menší konkrementy je možné fragmentovat pomocí extrakorporální nebo endoskopické litotrypse, části rozdrcených konkrementů je však nutné odstranit. U starších typů stomat širšího kalibru lze fragmenty odstranit pomocí standardních endoskopických instrumentů. U zúžených nebo tunelizovaných stomat (u nichž ohrožuje opakovaná instrumentace mechanizmus kontinence) upřednostňujeme perkutánní přístup do rezervoáru. Pro odstranění všech fragmentů, zejména primárního ložiska Urol List 2008; 6(2): 48 52 51
(svorka nebo cizí materiál) konkrementu je nutný dostatečný proplach. Větší konkrementy mohou vyžadovat odstranění otevřenou operací. Ke vzniku urolitiázy přispívá také městnání moči s tvorbou hlenu a bakteriurie. Ve studii zabývající se enterocystoplastikou a tvorbou močových konkrementů bylo zjištěno, že incidence litiázy je výrazně vyšší u pacientů provádějících samokatetrizaci než u pacientů, kteří jsou schopni spontánní mikce. Abychom předešli nahromadění hlenu a tvorbě konkrementů, doporučujeme provádět pravidelnou irigaci rezervoáru. U pacientů s kontinentním rezervoárem přispívají k tvorbě konkrementů také metabolické faktory. Pacienti mají obvykle vyšší vylučování vápníku, fosfátu a hořčíku močí. Mnoho pacientů také trpí nějakým typem metabolické acidózy, která dále přispívá ke hyperkalciurii a hypocitráturii. U pacientů s recidivující urolitiázou tedy doporučujeme kompletní metabolické vyšetření s 24hodinovým sběrem moči. V některých případech je nutná perorální aplikace citrátů. Distenze rezervoáru v případě, že pacient pravidelně neprovádí katetrizaci, může u každého typu rezervoáru dojít k jeho distenzi a selhání možnosti katetrizace. K ruptuře kontinentního rezervoáru dochází velmi vzácně. Ke spontánnímu prasknutí je náchylnější augmentovaný močový měchýř u dětí. Při distenzi tenkého střeva rezervoáru, která způsobuje napětí dolní části břicha, pociťují pacienti silné křeče a nevolnost, případně i zvracení. Vstup do rezervoáru může být jeho distenzí zakřivený, a tím znesnadnit průchod katétru i menšího kalibru. Odsátí malého množství moči z rezervoáru (50 100 ml) pomocí spinální jehly pod ultrazvukovým vedením v lokální anestezii umožní dostatečné snížení tlaku v rezervoáru a následné napřímení stomatu a obnovení možnosti katetrizace. Parastomální hernie parastomální hernie může vzniknout v části stomie, v níž se nachází mezenterium, v místě, kde je nejobtížnější připevnit serózu k fascii stěny břišní, a které je tedy nejnáchylnější k herniaci. Ve většině případů je hernie asymptomatické vyklenutí. U některých pacientů však může mít vliv na adherenci zevního zařízení nebo vznik symptomů (oba dva případy vyžadují korekci hernie). U zúženého katetrizovatelného stomatu je fasciální defekt menší, a riziko vzniku parastomální hernie tedy výrazně nižší. Hydronefróza hydronefróza vzniká následkem refluxu, obstrukce stenotické stomie nebo aferentní chlopně, striktury v ureterointestinální anastomóze nebo u recidivujícího karcinomu. Většina pacientů je asymptomatická, u některých pacientů se může vyskytnout infekce močových cest. Doporučujeme provést cytologické vyšetření moči a v případě recidivy onemocnění operační resekci. U pacientů s benigní obstrukcí má z důvodu ischemie endoskopická dilatace nebo incize a zavedení stentu pouze limitovaný účinek. Pro dosažení trvalého účinku je často nutná operační korekce. Karcinom ureterointestinální anastomózy u pacientů podstupujících ureterosigmoideostomii byl po 15 20 letech popsán výskyt karcinomu střeva (v kazuistikách byl zaznamenán výskyt karcinomu kličky tenkého střeva nebo segmentů užívaných pro augmentaci močového měchýře). Doporučujeme provádět pravidelné endoskopické vyšetření rezervoáru, zejména u pacientů s makroskopickou hematurií. Literatura 1. Bricker EM. Symposiums on clinical surgery: Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950; 30: 1151 1521. 2. McDougal WS. Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol 1992; 147: 1199 1208. 3. Nieh PT. The Kock pouch urinary reservoir. Urol Clin North Am 1997; 24: 755 772. 4. Stein JP, Cai J, Groshen S, Skinner DG. Risk factors for patients with pelvic lymph node metastases following radical cystectomy with en bloc pelvic lymphadenectomy: concept of lymph node density. J Urol 2003; 170(1): 35 41. 52 Urol List 2008; 6(2): 48 52