Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Přednostka Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV
Krční páteř struktura obratle
Cévní zásobení míchy
Meziobratlové ploténky Cp začínají mezi C2-3 mezi okciputem a C1-2 ploténka není kořen vystupuje nad pediklem stejnojmenného obratle (např. výhřez disku C5/6 komprimuje kořen C6, výhřez C7/Th1 kořen C8)
Páteřní kanál šíře kanálu v AP projekci dle CT relativní stenoza 10-12 mm kritická stenoza 9 mm a méně vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenoza - kongenitální a degenerativní
Instabilita C páteře klinická ( segmentální mikroinstabilita ) vzniká opakovaným přetěžováním a mikrotraumatizací mechanická grafický (rtg) průkaz významný je již posun obratlů Cp 3-4 mm dynamické rtg snímky Cp
Instabilita C páteře lokální bolesti závratě ve vazbě na polohu C páteře radikulární dráždění kompresivní míšní syndromy (syndrom a.spinalis anterior)
Radikulopatie při degenerativních změnách C páteře mechanická komprese kořene a jeho cévního zásobení (výhřez disku nebo foraminální kostní stenóza) zánětlivé změny s edémem kořene (imunitně podmíněný zánět provokovaný novým materiálem - výhřezem disku)
Patologicko-anatomický nález u radikulopatie: fokální demyelinizační léze (zhojena remyelinizací) axonální degenerace (neúplná a zdlouhavá reinervace)
Klinický obraz u radikulopatie lokální bolest v oblasti krční páteře, ramen,lopatky porucha funkce krční páteře sensitivní a motorické příznaky v kořenové distribuci C5-8 (Th1) nejčastější jsou výhřezy C5/6 a C6/7 (až 75%) vzácně výhřezy C7/Th1 (obtížná diagnostika u polysegmentálních degenerativních stenóz)
Cervikální spondylogenní myelopatie - komprese míchy a přívodních cév
Etiopatogeneze spondylogenní cervikální myelopatie -rozvoj degenerativního procesu páteře (spondylóza) -vrozená šíře páteřního kanálu (kritická stenóza pod 10 mm v AP projekci na CT) -variabilní cévní zásobení míchy - opakovaná drobná (mikro) traumatizace míchy
Patologicko-anatomický nález fokální demyelinizační léze (hojení remyelinizací) axonální degenerace (neúplná reinervace) porucha neuronů - motoneurony (hojení gliózou)
Rizikové faktory vzniku SCM - pracovní zátěž - zaměstnání s velkým nárokem na energii, s nutností zvedání břemen - statická zátěž - opakované předklony a otáčení hlavy - vibrace - sportovní aktivity (hokej, fotbal,lyžování..) - psychologické a psychosociální faktory
Klinický obraz u myelopatie - pestré projevy (myeloradikulární syndrom, víceetážové postižení) - bolest v oblasti krční páteře a ramen (70%) - porucha chůze (spasticita, dystaxie, slabost) - porucha jemné motoriky prstů - parestezie a zhoršení citlivosti končetin a trupu - sfinkterové a sexuální poruchy
Modifikovaná JOA škála
Vznik klinických obtíží u myelopatie: pozvolna progredující náhlý (často i po malém traumatu) po atace zhoršení dlouhodobá stabilizace
Diagnostika nativní rtg a šikmé snímky na foramina (centrální a laterální stenóza, foraminální stenóza) dynamické rtg snímky krční páteře (instabilita) CT (kostní struktury) MRI (měkké tkáně)
Index Pavlovové = podíl šíře páteřního kanálu k šíři páteřního těla C5 (normální - 1, úzký kanál - pod 0,8)
Morfologický nález signalizující možnou cervikální myelopatii difúzní komprese míchy se zploštěním předozadního tvaru zaniklé SA prostory lokální imprese míchy osteofytem či hernií (impingement) hyperintenzní ložisko v míše na TW2 MR
Kompresní poměr míra stlačení míchy =podíl předozadního a bočného průměru míchy (normální - 0,68, závažná komprese - 0,4 a méně)
Diagnostika pokračování EMG a studie vodivosti (kořen x periferní nerv, přední rohy míšní) SEP (zadní provazce a jádra zadních provazců) MEP (pyramidová dráha) PRT cílený obstřik kořene nebo facety SPECT, SPECT/CT, PET/CT
Somatosensorické evokované potenciály u radikulopatie monoradikulární léze má normální SEP u myelopatie dysfunkce v oblasti zadních rohů míšních (spinální N13) porucha vedení zadními provazci (CCT)
Motorické evokované potenciály u radikulopatie abnormita u foraminálních lézí u myelopatie porucha vedení kortikospinální dráhou upřesnit postižený segment u víceetážové komprese
Diferenciální diagnostika roztroušená skleróza, amyotrofická laterální skleróza míšní tumor syringomyelie borelióza, hypovitaminóza B12, lues, hematomyelie, amyotrofická neuralgie brachiálního plexu, výjimečně GBS
Syndrom horní hrudní apertury, TOS 1) skalenové svaly: mezi m. scalenus ant. et medius v místě úponu na první žebro 2) kostoklavikulární prostor: klíční kost, první žebro, horní okraj lopatky 3) úžina pod proc. coracoideus a šlachou m.pectoralis minor
1 2 3
SYNDROM HORNÍ HRUDNÍ APERTURY Thoracic Outlet Syndrom - TOS Skalenový sy Adsonův test Kostoklavikulární sy test (postavení vojáka) Hyperabdukční sy hyperabdukční test Syndrom krčního žebra - považuje se za umělé dělení, bývá zpochybněno - bolest vychází z krční oblasti do HK mediálně a ulnárně - nervové postižení v zóně n. ulnaris (tr.inf.pl.brachialis) - často poruchy prokrvení - neurologické vyš., EMG, cévní (sono a. subclavia), rtg HHA
KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM KRBS algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie difusní bolest, zhoršování při zátěži změna koloritu kůže edém hyperhidrosa omezení aktivní hybnosti (síly) hlavně pro bolest poruchy citlivosti neodpovídá distribuci nervu či kořene překvapivě dobře zachovaný rozsah pasivního pohybu dobře výbavné myotatické reflexy
Léčba VAS a radikulopatie klid, měkký límec medikamentozní (celková a lokální) fyzikální lokální obstřiky periradikulární infiltrace kořene pod CT pulzní radiofrekvenční terapie operační
Léčba VAS, radikulopatie a SCM režimová opatření vyřazení námahy a pohybů, které zatěžují Cp zákaz kouření dostatek pohybu hl. chůze důsledná kompenzace diabetu u SCM
Medikamentózní léčba VAS a radikulopatie antiflogistika (NSA) analgetika antiedematózní léky (kortikoidy, aescin) myorelaxancia lokální anestetika (+kortikoidy) antidepresiva
Indikace operační léčby - korelace kliniky, morfologie a neurofyziologie u radikulopatie těžké algické kořenové syndromy výrazný nebo progredující neurologický deficit u myelopatie lehký až středně těžký neurologický deficit progrese neurologického deficitu výrazná komprese, malé klinickými příznaky (?)
Problematické indikace operační léčby u degenerativní krční stenózy - monosegmentální x multietážová stenóza - měkký výhřez disku x osteoproduktivní změny - vaskulární změny při relativně malé kompresi - preventivní výkon při výrazném morfologickém nálezu - komorbidity (r.s., ALS, syringomyelie, ateroskleróza, ) - problém osobnostní x psychosomatizace
Závěry přesná diagnostika a objektivizace míšních a kořenových lézí konzervativní léčba (nová farmaka, PRT) operační léčba v indikovaných případech, dynamické stabilizace s náhradou plotének