MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2015 Kateřina Hanáková

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Přístup k životnímu stylu rodiny po návratu dítěte po léčbě obezity z DL Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Ing. Iva Hrnčiříková, Ph.D. Vypracovala: Kateřina Hanáková Regenerace a výživa ve sportu Brno, 2015

Prohlašuji, že jsem bakalářskou vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. V Brně dne 27. dubna 2015 podpis

OBSAH ÚVOD... 7 1 Aktuální situace dětské obezity... 8 1.1 Celosvětová situace... 8 1.2 Evropa... 8 1.3 Česká republika... 9 2 Metody zjišťování nadváhy a obezity... 9 2.1 Anamnéza... 9 2.2 Percentilové grafy... 10 2.3 Období adiposity rebound... 10 2.4 Z-skóre BMI... 11 2.5 Fyzikální vyšetření... 11 2.6 Vyšetření tělesného složení... 11 2.7 Laboratorní vyšetření... 11 2.8 Hodnocení energetické bilance... 12 2.9 Další vyšetření... 12 3 Etiopatogenetické faktory... 13 3.1 Etiopatogeneze obezity... 13 3.2 Faktory prostředí... 13 3.2.1 Termoneutrální prostředí... 13 3.2.2 Zkracování délky spánku... 13 3.2.3 Změna stravovacích návyků... 14 3.2.4 Změna pohybových zvyklostí... 14 3.3 Prenatální faktory... 14 3.4 Genetické faktory rozvoje obezity... 15 3.5 Geneticky podmíněná obezita... 15

3.5.1 Endokrinopatie... 16 3.5.2 Mendelovsky děděné syndromy... 16 3.5.3 Monogenní formy obezity... 16 3.6 Léky podmíněná obezita... 16 3.7 Další... 16 4 Následky obezity... 18 4.1 Zdravotní komplikace... 18 4.1.1 Diabetes mellitus 2. typu... 18 4.1.2 Kardiovaskulární onemocnění... 18 4.1.3 Funkční poškození pohybového aparátu... 18 4.1.4 Nealkoholická jaterní steatóza... 19 4.1.5 Respirační komplikace... 19 4.1.6 Krevní tlak... 20 4.1.7 Růst a sexuální vývoj... 20 4.2 Psychosociální vliv obezity... 20 4.2.1 Duševní poruchy... 21 4.3 Socio ekonomické následky... 21 5 Léčba obezity... 23 5.1 Doporučený postup... 24 5.2 Praktický lékař pro děti a dorost... 24 5.3 Endokrinologie... 25 5.4 Kognitivně behaviorální terapie... 25 5.5 Farmakoterapie... 26 5.6 Chirurgická léčba obezity... 27 5.7 Lázeňská léčba... 27 5.7.1 Přijetí do lázeňské léčby... 28 5.7.2 Program... 29

5.8 Rodinné kurzy snižování nadváhy... 30 6 Následná péče... 31 6.1 Doporučené změny v životním stylu... 31 6.1.1 Internetové zdroje... 32 6.1.2 Rodinné kurzy snižování nadváhy... 33 6.1.3 Ambulantní léčba... 34 7 Výzkumná část... 36 7.1 Hlavní cíle... 36 7.2 Charakteristika souboru... 36 7.3 Použité metody výzkumu... 36 7.4 Dotazníky... 36 7.5 Získaná data... 37 8 Shrnutí a diskuze... 65 9 Závěr... 67 10 Seznam zdrojů... 68 Resumé... 72

ÚVOD Dětská obezita se řadí mezi velmi časté onemocnění, jehož prevalence stále roste. Spolu s nadváhou často přechází i do dospělého věku a nese s sebou řadu dalších zdravotních komplikací. Ačkoliv existuje mnoho prací na téma dětské obezity, jedná se o problém, jehož velikost se nezmenšuje. Léčba tohoto onemocnění je nákladná, komplikovaná a nejistá. Ve většině případů by však zapůsobila dostatečná prevence. Téma bakalářské práce jsem si vybrala, protože dětská obezita je stále závažnějším problémem. Dítě je ve svém životním stylu nejvíce ovlivňováno nejbližším okolím, tedy rodinou. Ve výzkumu práce zjišťuje změny v rodinném životním stylu z pohledu rodičů po návratu dítěte. Hlavním cílem teoretické části práce je informovat o aktuální situaci, uvést přehled základních příčin, následků obezity. Práce informuje i o léčbě obezity a následné péči o dítě po návratu z léčby obezity. Cílem praktické části práce je zjistit změny v životním stylu rodiny, probíhající po návratu dítěte z léčby obezity v léčebně. V empirické části jsou uvedeny názory rodičů na léčbu, jejich náhled na možná rizika spojená s obezitou, jejich připravenost na změnu životního stylu a ochotu styl změnit. Kromě ochoty dítěte spolupracovat při léčbě je spolupráce rodičů klíčová. Je tedy důležité vědět, jak oni sami problematiku obezity a její léčby vnímají. 7

1 Aktuální situace dětské obezity Obezita a nadváha je podle World Health Organization (WHO) definována jako nadměrná kumulace tuku, která může poškodit zdraví. Je dávána do souvislosti s rozvojem diabetu mellitu 2.typu, kardiovaskulárními onemocněními, některými typy rakoviny, osteoartritidou, a dalšími. V současné době patří mezi závažné zdravotní hrozby v evropském regionu (WHO, Data and statistic, 2015). Aktuální situace je monitorována celosvětově, v rámci Evropy i v rámci České republiky. Pravidelné sledování a kvalifikované hodnocení pomáhá individuálně posoudit vývoj dítěte. Díky sledování základních tělesných parametrů můžeme odhalit chybné stravovací návyky vedoucí k váhovým problémům (nadváha, obezita, podváha)(szú, Hodnocení růstu a vývoje dětí a mládeže, 2008). 1.1 Celosvětová situace Dětská nadváha hraje významnou roli v navyšování obezity v dospělosti. International Obesity Task Force (IOTF) udává, že přibližně 10% / 155 milionů dětí povinných školní docházkou má nadváhu či obezitu. Z tohoto množství je obézních přibližně 30-45 milionů. Prevalence dětské obezity se od začátku 70. do konce 90. let v některých oblastech zdvojnásobila, až ztrojnásobila a dosahuje hodnoty 10% (i více). Prevalence nadváhy a obezity je až 36%. V posledních letech dochází v některých zemích ke zpomalení trendu zvyšování obezity. V oblasti nadváhy však neustále dochází k vzrůstu prevalence (Hainer, 2011 p.18-19). Současně se zvyšováním výskytu obezity a nadváhy klesá prevalence podvýživy (Hainer, 2011 p.341). Prevalence obezity a nadváhy se přesouvá do zemí s nízkým a středním příjmem. V roce 2013 bylo na světě celkem 42 milionů dětí s nadváhou s věkem pod pět let (WHO, Childhood overwight and obesity, 2015). 1.2 Evropa Obezita je vzestupných trendem napříč všemi zeměmi Evropy. Problémem srovnávání populace v jednotlivých zemích je však odlišný způsob měření a zjišťování dat. Metodika se může lišit dokonce i v rámci jednoho státu. U některých studií jsou používána data udávána respondentem, což vede ke značnému podhodnocení prevalence nadváhy a obezity (Hainer, 2011 p.17). 8

V roce 2006 trpělo v Evropě nadváhou téměř 17 milionů dětí a obezitou přes 5 milionů dětí. V zemích Evropy mají děti ve věku 5-9 let ve 22% případů nadváhu a v 6% trpí obezitou. Ve věkové skupině 13-17 let se nadváha týká 16% dětí a obezita 4% dětí. Nejvyšší prevalence je zaznamenána v jižních oblastech. (Hainer, 2011 p.341-342) 1.3 Česká republika Česká republika se řadí k menšině zemí, které mají zpracovaná vlastní růstová data (růstovou normu"). Výzkumy, probíhající u nás od roku 1951, byly zpracovány a zveřejněny ve formě růstových grafů ) (SZÚ, Hodnocení růstu a vývoje dětí a mládeže). Světově ojedinělý průzkum probíhal do roku 2001, desetiletá tradice byla porušena až v roce 2011 z důvodu nedostatku financí (SZÚ, Celostátní antropologické výzkumy). Obezita ani nadváha nejsou v ČR na nejvyšších hodnotách, ale můžeme sledovat vzrůstající trend zvyšování nadváhy a obezity u dětí. Ke vzniku nadváhy a obezity může u kritických skupin docházet i ve věku tří let. Mezi prediktory nadváhy patří hispánský původ, obezita matky a porodní váha dítěte. (Hainer, 2011, p. 19) Podle výsledků posledního antropologického výzkumu z roku 2001 činil podíl obézních chlapců 6,6% a obézních dívek 5,6%. (SZÚ, Dětská obezita) Hainer (2011, p.342) se dále odkazuje na výzkum IOTF z roku 2006, kde dosahovala hodnota nadváhy a obezity u chlapců 21,9% ( z toho 4,3% obézních) a u dívek 22,5% ( z toho 4,7% obézních). 2 Metody zjišťování nadváhy a obezity Celkové vyšetření nadváhy či obezity slouží k přesnému určení příčiny obezity a umožní určit nejvhodnější terapii. (Marinov, 2012, p.87). 2.1 Anamnéza Anamnézou rozumíme klinický obraz pacienta. Zjišťujeme: Rodinná anamnéza výskyt obezity u rodičů, sourozenců a prarodičů a jejich zdravotní stav (diabetes mellitus, dyslipidémie, hypertenze, ischemická chorob srdeční, centrální mozková příhoda, úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (KVO) u mužů před 55. rokem, u žen před 65. rokem). 9

Osobní anamnéza výskyt gestačního diabetu u matky, nízká porodní hmotnost nebo délka, délka kojení, věk navýšení tělesné hmotnosti, vývoj Body Mass Indexu (BMI), únava, stravovací a pohybové zvyklosti a další (Aldhoon Hainerová, I. Boženský J., Divoká J., Kytnarová J., Pařízková J., Pastucha D. & Zamrazilová H., 2011 p. 6). 2.2 Percentilové grafy Dětská obezita je lékařem posuzována podle percentilových grafů. U dětí do pěti let se používají grafy hmotnosti k tělesné výšce, u dětí nad pět let se používá percentilový graf s pásmem BMI. Při vyšší hmotnosti dítěte se doporučuje použití BMI grafu již od dvou let (Marinov, 2012 p.96). 85. percentil je považován za období vhodné pro zahájení prevence a včasné intervence. Jako nadváha je označováno zařazení dítěte do pásma mezi 90. a 97. percentil. O obezitu se jedná v případě zařazení nad 97. percentil(marinov, 2012, p.87). Nad 99. percentilem lze u dítěte stanovit střední, těžkou, až monstrózní obezitu (Marinov, 2012, p.101). U dětí do pěti let je potřeba brát v potaz rozdílné výsledky při použití grafu BMI a grafu hmotnosti k váze. Výživový stav se tudíž hodnotí podle dalších vyšetření (SZÚ, Dětská obezita). Grafy, podle kterých se momentálně určuje dětská nadváha a obezita, vycházejí z 5. Celostátního antropologického výzkumu (CAV), tedy z roku 1991. Pokud by se grafy aktualizovaly podle údajů z posledního CAV, došlo by k nežádoucímu posunu kritických hodnot pro nadváhu a obezitu z důvodu narůstající nadváhy jak v dětské, tak v dospívající populaci (SZÚ, Dětská obezita). 2.3 Období adiposity rebound Období od narození do jednoho roku je charakteristické nárůstem tukové hmoty. Po prvním roce života dochází naopak k růstu do výšky, čímž se snižují hodnoty BMI. Období adiposity rebound (AR) je určeno opětovným nárůstem tukové složky a zvýšením percentilu BMI. U dětí s vyšší hmotností je ovlivněn celkový vývoj, rychleji rostou, a tedy u nich dříve nastává období adiposity rebound (AR). Posun AR do nižších věkových kategorií je příčinou růstu výšky populace a posunu věku dospívání do nižších kategorií (Marinov, 2012 p.89). 10

Vzhledem ke zvýšené prevalenci obezity u dětí dochází k posunu adiposity rebound do nižších věkových skupin. Za posledních 50 let se období AR snížilo u chlapců o 1,8 roku u 90.percentilu, o 1,3 u 50.percentilu a o 1,1 roku u 10.percentilu dětské populace. U dívek se v 90.percentilu snížil věk AR o 1,7 roku, u 50.percentilu o 1,2 roku a u 10. percentilu o 0,9 roku (Bláha P., Brabec M., Hrušková M., Kobzová J., Krejčovský L., Riedlová J. & Vignerová J., 2006 p. 3). 2.4 Z-skóre BMI Z skóre BMI umožňuje výpočet odchylky od průměru. Velmi účinně se výpočet projevil u velmi obézních jedinců. Výpočet je následující: ó ěř á ů ě č í ě á č í Obr.1 Vzorec z-skóre (Hainerová, 2009 p.16) Výsledek je označen jako z-skóre. Průměrné hodnoty BMI i směrodatné odchylky jsou k dispozici v materiálech SZÚ. (Hainerová, 2009 p.16) 2.5 Fyzikální vyšetření Lékař zjišťuje antropometrické údaje, tedy výšku (délku), váhu, BMI vztažené k pohlaví a věku a údaje zaznamenané do percentilových grafů. Dále z-skóre BMI, obvod pasu, obvod pupku, obvod boků, obvod levé paže, popřípadě tloušťku kožních řas (Hainer, 2011 p.360) 2.6 Vyšetření tělesného složení Vyšetření tělesného složení probíhá pomocí bioimpedanční analýzy. Slouží ke zjištění podílu tukové a netukové složky těla. (Hainer, 2011 p.360) 2.7 Laboratorní vyšetření K laboratorním testům u obezity patří inzulin nalačno, C-peptid, glykemie, glykovaný hemoglobin, krevní obraz, kyselina močová a další. Testuje se funkce štítné žlázy, testy funkce kůry nadledvin (podezření na Cushingův syndrom), testy na karyotyp (podezření na Prader-Williho syndrom), testy na růstový hormon a další. (Hainer, 2011 p.360-361) 11

2.8 Hodnocení energetické bilance V energetické bilanci se hodnotí energetický příjem (čímž terapeut či lékař dostane informace o denním příjmu energie, makronutrientů, vitaminů, minerálních látek a stopových prvků), klidový energetický výdej (pomocí nepřímé kalorimetrie), míra fyzické aktivity (dotazníky, pedometry, akcelerometry). (Hainer, 2011 p.361-362) 2.9 Další vyšetření Mezi další používané vyšetření patří metody zobrazovací (magnetická rezonance, rentgenové vyšetření, echokardiografie, ultrasonografie). Speciální skupinou jsou pak genetická vyšetření, polysomnografické vyšetření či spirometrie (Hainer, 2011 p.361) 12

3 Etiopatogenetické faktory 3.1 Etiopatogeneze obezity Obezita je většinou multifaktoriálně podmíněné onemocnění. Pro projevení nemoci je tedy třeba interakce hereditárních predispozic a vlivu prostředí, což vede k pozitivní energetické bilanci a dále k nadměrné kumulaci tukové tkáně. V současnosti můžeme faktory rozdělit do několika kategorií (Hainer, 2011 p.347-355): Faktory prostředí Prenatální faktory rozvoje obezity Genetické faktory rozvoje obezity Geneticky podmíněná obezita Léky podmíněná obezita Další 3.2 Faktory prostředí Rozmach civilizace vede k zásadní změně života člověka jako biologického druhu. Prostředí je určeno mnoha faktory, které se navzájem ovlivňují. Mezi tyto faktory patří: podnebí, zeměpisná lokace, státní zřízení, národnostní skupina, náboženská příslušnost, ekonomická zdatnost, vzdělanost, intelektuální schopnosti, zdravotní stav a rodinná struktura. (Marinov, 2012 p.24) 3.2.1 Termoneutrální prostředí Termoneutrální prostředí významně zasahuje do termohomeostázy organismu. Rozvoj technologií v oblasti izolační, oděvní a stavební vyřadil energetickou náročnost termohomeostázy organismu. (Marinov, 2012 p.24) 3.2.2 Zkracování délky spánku Za posledních 50 let se délka spánku zkrátila o 1,5-2 hodiny. S délkou spánku je propojena výše BMI. Nejnižší hodnoty BMI jsou spojeny se 7-9 hodinovým nepřerušovaným spánkem. Výši BMI ovlivňuje jak vyšší, tak nižší doba spánku. (Marinov, 2012 p.25) 13

3.2.3 Změna stravovacích návyků Během posledních desetiletí došlo ke změně ceny a typu konzumovaných potravin, ale i změně jejich kvality a energetického obsahu. Rozvoj rychlých občerstvení je dán cenou nezdravých potravin, která na rozdíl od cen ovoce a zeleniny klesla. Fast foody lákají nižší sociální skupinu z důvodu velkého množství jídla za nízkou cenu. (Hainer, 2011 p.347) Ke vzniku obezity přispívá šíření západního způsobu stravování, který obsahuje velké množství tuků v potravě. V Koreji se ukázalo, že nárůst zastoupení tuků v potravě je spojen s abdominální obezitou u chlapců a se zvýšenou hladinou triacylglycerolů (TAG). Západní způsob stravování je spojen s až 1,4krát větším rizikem vzniku nadváhy u chlapců a 1,5krát větším rizikem zvýšené hladiny TAG než při konzumaci tradiční stravy. (Hainer, 2011 p.348) 3.2.4 Změna pohybových zvyklostí K současným změnám patří snížení výdeje energie z důvodu poklesu celkové energetické aktivity. Došlo ke zlepšení transportu, omezení volného času, zhoršení tělesné výchovy na školách, jsou omezené prostory pro spontánní aktivitu a hry. (Pařízková & Lisá, 2007 p.20) 3.3 Prenatální faktory Prenatální faktory mohou být predispozicí k rozvoji obezity. Během intrauterinního období se formuje centrum chuti a důležité neurokrinní cesty, které regulují adipogenezi a energetický metabolismus. Mezi ovlivňující faktory patří: stav výživy matky, metabolismus glukózy u matky, porodní hmotnost a charakter kojenecké stravy (Hainer, 2011 p.349). Vysoký váhový přírůstek matky během těhotenství je spojen s vyšším rizikem vzniku nadváhy u dětí ve věku 2-14 let a 21 let, riziko hrozí i nadále v dospělosti. S rizikem obezity je spojeno i hladovění matek ve 3. trimestru (Hainer, 2011 p.349). Novorozenci s nízkou či vysokou porodní hmotností jsou ohroženi kumulací intraabdominální tukové tkáně a následně tedy vznikem centrální obezity. U novorozenců s nízkou porodní hmotností zatím není objasněno, zda je predispozice ke vzniku obezity dána energetickou restrikcí, rychlým postnatálním růstem, či kombinací těchto jevů (Hainer, 2011 p.349). 14

Poporodní nárůst hmotnosti je dán kouřením během gravidity, hmotnostním přírůstek matky v období gravidity a porodní hmotností matky. Drobní novorozenci, u kterých došlo k rychlému růstu či přibrání, mají sklony k inzulinorezistenci. Tím pádem jim hrozí zvýšené riziko kardiometabolických komplikací. Excesivním přírůstům v období těhotenství by se mělo předcházet, neboť způsobují zdravotní komplikace jak matkám, tak novorozencům (Hainer, 2011 p.349). 3.4 Genetické faktory rozvoje obezity Genetické vlivy ovlivňují možnost vzniku obezity s ohledem na energetickou rovnováhu (tedy příjem i výdej) (Hainer, 2011 p.72). Autoři se mírně liší v posouzení důležitosti. Hainer (2011 p.72) udává vliv genetických faktorů na složení těla cca 40-70 %. Podíl vlivu na vznik obezity srovnává s vlivem genetických faktorů na některé typy nádorového onemocnění. Marinov (2012 p.17-18) udává podíl genetického faktoru na obezitu 40-60%. Genetické faktory pak rozděluje na čtyři skupiny: 1. Závažná genetická predispozice charakterizována údaji o výskytu aktuální obezity a obezity v dětství i jen jednoho z rodičů. U prarodičů se pak jako predispozice započítává výskyt obezity spolu s diabetes mellitus 2. typu, infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou nebo s gynekologickým nádorem. 2. Významná genetická predispozice jeden z rodičů řešil nadváhu alespoň třemi redukčními dietami. U jednoho prarodičů se vyskytuje obezita spolu s hypertenzí, hypercholesterolémií, metabolickým syndromem, nebo nádorovým onemocněním. 3. Nízká genetická predispozice výskyt obezity nebo nadváhy u biologických sourozenců rodičů, nebo nadváhy u matek rodičů 4. Genetická rezistence nadváha ani obezita se u rodičů nevyskytuje. U prarodičů maximálně nadváha u otců rodičů bez přidružených civilizačních onemocnění. 3.5 Geneticky podmíněná obezita Obezita je v naprosté většině případů způsobena interakcí genetických faktorů a faktorů prostředí (Hainer, 2011 p.350). 15

3.5.1 Endokrinopatie Diagnózy patří mezi raritní. Mezi klasickou endokrinopatii patří hypothyreóza, Cushingův syndrom, deficit růstového hormonu, hypopituitarismus. Obezita může být asociována také se syndromem polycystických ovarií, který je u dospívajících dívek diagnostikován velmi často (Hainer, 2011 p. 350). 3.5.2 Mendelovsky děděné syndromy Tyto syndromy tvoří pouze malé procento z celkového počtu obézních dětí. Jedná se o Prader- Williho syndrom, Bardet Biedlův sydrom a Alströmův syndrom. Kromě obezity je s těmito syndromy často spojená také mentální retardace, dysmorfie a orgánově specifické vývojové vady (Hainer, 2011 p. 351). 3.5.3 Monogenní formy obezity Tyto formy obezity tvoří zhruba 3-4% z celkového počtu obézních dětí. Monogenní formy obezity jsou způsobeny mutacemi genů, které ovlivňují příjem potravy a jídelní chování. Nejčastěji se jedná o mutaci genu pro leptin. V těle se nachází pouze velmi malé množství leptinu, což souvisí nadměrným množstvím tukové tkáně. Dále se jedná o mutiaci pro leptinový receptor, deficit proopiomelanokortinu, mutaci melanokortikového receptoru 4. typu a další (Hainer, 2011 p. 353). 3.6 Léky podmíněná obezita Léky mohou vést k obezitě buď svým vlivem na tvorbu a rozvoj tukové tkáně, nebo zvyšováním pocitu hladu. Mezi léky způsobující obezitu patří kortikosteroidy, inzulin, psychotropní látky, antipsychotika, tricyklická antidepresiva, antiepileptika, antihypertenziva, antihistaminika a chemoterapeutika. Vzestup hmotnosti je individuální, záleží i na délce užívání a na množství léku (Hainer, 2011 p. 354). 3.7 Další Vliv na vznik obezity mohou mít i některé druhy adenovirů, o kterých se někdy hovoří jako o tzv. virech obezity. Při pozitivitě lidského adenoviru je prokázán výskyt obezity, adenovir má vliv i na hladinu krevních lipidů (Hainer, 2011 p.354). 16

Nástup adipozity rebound je spojen s nárůstem tělesné hmotnosti a tuku. V posledních letech došlo k jeho posunu do nižších věkových skupin. V ČR se za posledních 50 let posunul AR o rok níže. Je prokázána spojitost mezi dřívějším nástupem AR a rizikem vzniku obezity, diabetes mellitus 2. typu a metabolického syndromu (Hainer, 2011 p.355). 17

4 Následky obezity Obezita s sebou nese mnoho komplikací od zdravotních, které komplikují život jedinci, až po socio-ekonomické, které se dotýkají celé společnosti. 4.1 Zdravotní komplikace 4.1.1 Diabetes mellitus 2. typu Ačkoliv patří diabetes mellitus (DM) prozatím k méně častým diagnózám, jeho výskyt se neustále zvyšuje. Hrozí, že DM bude nejzávažnějším důsledkem epidemie obezity. Příčina poruchy glukózové tolerance je neznámá. V Evropě se počet nemocných pohybuje pod 10%, v USA je prevalence až 25%. Diabetes mellitus 2. typu je spojen i s dalšími zdravotními komplikacemi, jako je diabetická nefropatie a retinopatie. Dětští pacienti mají tedy vysoké riziko amputace dolních končetin a renálního selhání (Hainer, 2011 p. 355-356). 4.1.2 Kardiovaskulární onemocnění Při BMI nad 95. percentil se adolescentů týká zvýšení riziko kardiovaskulárních onemocnění, a to již v časné dospělosti. Obezita v dětství zvyšuje riziko KVO v dospělosti i bez dalších rizikových příznaků (Hainer, 2011 p. 356). 4.1.3 Funkční poškození pohybového aparátu Obézní děti jsou více náchylné ke vzniku muskuloskeletálních poruch. Z důvodu neobratnosti se jich také týká riziko traumatického poranění (Hainer, 2011 p.359). Tento typ onemocnění patří mezi klasické následky dětské obezity. Poškození se tvoří nejen v důsledku nadměrné váhy, působící na organismus, ale také z důvodu působení zátěže ve specifickém období rozvoje. Nadváha v předškolním věku prakticky brání korekcím postoje ve školním věku. Obezita je komplikací při tvorbě racionálních pohybových vzorců a rozvoji obratnosti. Ačkoliv by se mohlo zdát, že obézní děti mají lepší stabilitu, je tomu naopak. U dětí s vyšší váhou dochází k narušení posturální stability, děti chodí pomaleji, potřebují širší bázi. Distribuce tělesného tuku vede ke zvýšené nestabilitě v oblasti hlezenního kloubu. Z tohoto důvodu se zvyšuje riziko pádu. Ochablé svalstvo má vliv i na posturu. Pro obézní je děti je typické předsunutí hlavy, protrakce ramen, oslabení břišní stěny, atd. Oslabení břišní stěny vede k 18

hyperlordóze až k anteverzi pánve. Ta působí decentračně na kyčelní klouby a způsobuje oploštění nožné klenby (Marinov, 2012 p.38). Aldhoon Hainerová (2009 p. 56) poukazuje také na možnost hnutí tibií a femurů při nadměrné váze dítěte, což může pokročit až do vzniku Blountovy nemoci. 4.1.4 Nealkoholická jaterní steatóza Onemocnění bylo na počátku 80.let poprvé diagnostikováno i dětské populaci (Hainer, 2011 p.357). Nealkoholická jaterní steatóza se stává nejčastějším jaterním onemocněním jater v pediatrii a je také součástí zdravotních problémů spojených s obezitou. U obézních adolescentů se vyskytuje až v 80% (Marinov, 2012 p.44). Hainer (2011 p.357) udává, že se onemocnění vyskytuje u každého třetího obézního dítěte. Incidence steatohepatitidy roste se stupněm obezity, zvýšením TAG, se stupněm inzulinové rezistence, s výskytem spánkové apnoe, s věkem a mužským pohlavím Hlavním rizikovým faktorem rozvoje nemoci je nadváha a obezita (Marinov, 2012 p. 45). Nemoc začíná ve stadiu nealkoholické jaterní steatózy a může vést přes nealkoholickou steatohepatitidu až k jaterní cirhóze a následnému selhání jater (Marinov, 2012 p. 45). Často se vyskytuje i u neobézních dětí trpících DM 2.typu či hyperinzulinémií. Podle Aldhoon Hainerové (2009 p.78) patří mezi rizikové faktory spíše rychlý nárůst hmotnosti než obezita jako taková. 4.1.5 Respirační komplikace OSA je charakterizována epizodami obstrukcí horních cest dýchacích. Tato komplikace vede k desaturaci kyslíkem, opakovanému probouzení, přerušovanému REM spánku a následně tedy k letargii a somnolenci během dne (Hainer, 2011 p.358). Aldhoon Hainerová (2009 p.56) udává incidenci OSA až v 13% případů obézních dětí. Incidence OSA stoupá od 12 let se stupněm BMI. Výskyt je třikrát častější u chlapců než u dívek (Marinov, 2012 p.45). Narušení spánku je příčinou narušení kognitivních funkcí, poruch soustředění, může se projevovat i hyperaktivitou. U obézních dětí s tukem nahromaděným v oblasti krční při abdominální může docházet k rozvoji hyperventilace. V důsledku hromadění oxidu uhličitého v těle dochází k nadměrné spavosti během dne. OSA může přejít až v 19

Pickwickův syndrom, který se vyskytuje u 5% morbidně obézních pacientů (Marinov, 2012 p.45). Nekvalitní a nedostatečný spánek je jednou z příčin vzniku obezity. Jedná se tedy o začarovaný kruh, protože obezita naopak přispívá k nekvalitnímu spánku. U obézních dětí se dále vyskytuje pozátěžová dušnost a astmatické obtíže (Hainer, 2011 p.358). Podle Marinova (2012, p.46) je vznik astma bronchiale spojený s prozánětlivým stavem způsobeným nadměrnou hmotností. 4.1.6 Krevní tlak U dětí se hypertenze vyskytuje v 1 3% případů. Incidence u obézních dětí je častější než u dětí s normální váhou. V dětském věku převažuje výskyt hypertenze sekundární, tedy přidružené k jinému onemocnění (nejčastěji onemocnění ledvin, stenóza renální arterie, atd.). Zhruba 50% dětí s nadváhou trpí primární hypertenzí. U adolescentů už zcela převažuje hypertenze primární (Marinov, 2012 p.46). Hypertenze je definována hodnotou rovnou nebo vyšší 95.percentilu pro příslušné pohlaví, věk a výšku (Aldhoon Hainerová, 2009 p.62). Pro potvrzení hypertenze musí měření proběhnout třikrát s časovým odstupem a se správnými podmínkami (Marinov, 2012 p.6). 4.1.7 Růst a sexuální vývoj Hyperinzulinemie a inzulinová rezistence ovlivňují hladiny hormonů. Zvýšená dostupnost IGF-1 podporuje růst, čímž by se dala vysvětlit vyšší výška obézních dětí oproti dětem s normální váhou stejného věku (Hainer, 2011 p.357). Na druhé straně dochází ke zkracování biologického dětství z důvodu působení leptinu. Hlavně u dívek je začátek puberty v přímém spojení s předpubertálním stupněm BMI. Tělesná výška má při první menstruaci hodnotu 95% tělesné výšky. Při jejím předčasném nástupu však dochází k redukci konečné výšky jedinců s nadváhou. Tuto situaci můžeme pozorovat v USA, kde je z důvodu epidemie obezity průměrná výška dospělých poprvé v historii nižší než průměrná výška Evropanů (Marinov, 2012 p.39). 4.2 Psychosociální vliv obezity V poměrně nedávné době (na začátku 20.stolentí) byla obezita chápána pouze jako vada charakteru (Marinov, 2012 p.53). Podle Hainera (2011 p.359) bývají obézním dětem přiřazovány negativní vlastnosti, jako je lenost, špinavost, hloupost a 20

neobratnost. V dnešní době je známo, že je problematika mnohem komplexnější. (Marinov, 2012 p.53). Psychika hraje v problematice obezity významnou roli. Studie dokazují, že začátky problémů s váhou jsou často v období, kdy jedince prochází stresem, je oslabena vůle a jídlo působí jako dostupný uklidňovací prostředek. Se změnou váhy nastává rozvoj psychických mechanismů. Děti s nadváhou se začínají uzavírat do sebe. To je spojeno jak s nízkým sebehodnocením, tak s nízkou sociální i jinou aktivitou (Marinov, 2012 p.53). Obézní děti jsou negativně vnímány svým okolím a to i přesto, že je obezita čím dál častějším jevem (Hainer, 2011 p.358) 4.2.1 Duševní poruchy Obezita je komplikací jak po fyzické, tak i po psychické stránce. Jedinci s nadváhou či obezitou mají problémy v oblasti sebevědomí a sebehodnocení, ale je zde i mnohem častější výskyt závažnějších psychických poruch. U dětí mohou tyto problémy narušit jejich psychický vývoj (Marinov 2012 p.52). Obecně se předpokládá souvislost mezi obezitou a duševními poruchami, ačkoliv není toto téma dostatečně vědecky podloženo. Jedná se však o bludný kruh, protože obezita vede k řadě psychických potíží až poruch a na druhé straně je mnoho psychických poruch spojeno s výskytem obezity. Přerušení tohoto bludného kruhu je velmi obtížné, protože obézní jedinci mají zhoršenou vůli a procesy hodnocení, což významně komplikuje léčbu (Marinov 2012 p.52). Obezita je spojena např. s těmito nemocemi bipolární porucha, schizofrenie, úzkostná porucha a deprese. U některých nemocí je změna tělesné hmotnosti dokonce jedním z kritérií diagnózy. Změny mohou souviset jak se změnami životního stylu a psychiky, tak i s medikací indikovanou z důvodu jednotlivých onemocnění. Pozornost by tak měla být zaměřena jak na psychiatrické pacienty a prevenci obezity, tak na obézní děti a prevenci psychických onemocnění (Marinov, 2012 p.52). 4.3 Socio ekonomické následky Dětská obezita se přenáší do dospělosti v 70-85% případů. Obezita v dospělosti je ve většině případů spojena se zdravotními a psychologickými komplikacemi, které zvyšují nemocnost a vedou k předčasnému úmrtí. Léčba obezity je nákladná finanční prostředky vynaložené na léčbu obézního dítěte jsou v Česku přibližně 75 000. Náklady se zvyšují s ohledem na přidružené zdravotní komplikace. V dospělém věku je 21

pak k nákladům na léčbu ještě připočítat i sníženou produktivitu práce, zvýšení nákladů na potraviny, oblečení a transport (Marinov, 2012 p. 58) Situace by měla být řešena nejen s ohledem na zdraví, ale i s ohledem na snížení ekonomické zátěže. Díky následné stabilizaci ekonomiky pak dojde k produktivnímu stylu života (Králová, 2006 p. 16-17). 22

5 Léčba obezity Léčba obezity je závislá na jejím stupni. U dětí intervence probíhá zejména v úpravou životního stylu - tedy změny v rámci pohybu a stravy. Léčba farmaky, popřípadě bariatrické řešení je vhodné pouze pro indikované případy. Důležité je namotivovat nejen dítě, ale i členy a rodiny a okolí, bez jejichž spolupráce není léčba možná. Léčba obezity vychází z doporučení z roku 1998 a řídí se výší BMI a tělesnou hmotností. Ve věkové kategorii od 2 do 7 let je redukce doporučena v případě, kdy je percentil vyšší než 95 a zároveň se u jedince vyskytují zdravotní komplikace. V případě, že je jedinec bez zdravotních komplikací, je žádoucí hmotnost alespoň udržet. U starší věkové kategorie děti nad 7 let je potřebné zahájit redukční léčbu při percentilu nad 95. V případě zdravotních komplikací se percentil ještě snižuje, léčba by měla být zahájena už u dětí mezi 85.-95.percentilem. Časná intervence je účinnější a levnější než léčba obezity u dospělých (Hainer, 2011 p.362). Terapie obezity u dětí se liší od terapie dospělých. Vzhledem k neustálému vývoji organismu může být dostačující pouhé zastavení a udržení váhy. S postupným růstem dochází ke snižování BMI a ke zlepšení jednotlivých metabolických ukazatelů inzulinová senzitivita, lipidové spektrum, a další. U dětí mladších sedmi let bez zdravotních komplikací je žádoucí právě zmíněné udržení váhy, spíše než hmotnostní úbytek. Snižování váhy je doporučeno u dětí mladších sedmi let se zdravotními komplikacemi a u dětí starších sedmi let. Ideální váhový úbytek je 0,5-1,0 kg za měsíc u dětí a 1,0-2,0 kg u dospívajících. (Hainer, 2011 p.362) Úspěšnost léčby obezity závisí na stadiu, ve kterém se pacient nachází. Marinov (2012) uvádí ve své knize následující dělení (p. 187): Obezita 1.stupně plně vyléčitelná Obezita 2.stupně lze převést na obezitu 1.stupně, kde se stává chronickou, klient se musí naučit žít s obezitou Obezita 3.stupně u klienta probíhají komplexní metabolické změny. Je žádoucí převést klienta do obezity 2.stupně v metabolicky neaktivním stadiu a naučit jej s ní žít. Obezita 4.stupně lze převést do obezity 3.stupně. Tato situace je však nadále komplikována metabolickými změnami, které se týkají obezity 3.stupně. Po 23

převedení je tedy vhodné klienta začít připravovat na chirurgické řešení v raném stadiu dospělosti. (Marinov, 2012 p.187) 5.1 Doporučený postup Při první návštěvě obézního dítěte v ordinaci lékař zjistí obvod břicha, čímž zjistí množství a distribuci tuku. Dále stanoví BMI, určí percentil BMI, sestaví křivku BMI a růstovou křivku. Dalším krokem jsou základní vyšetření, mezi které patří: 1. Fyzikální vyšetření 2. Laboratorní vyšetření k vyloučení endokrinopatie ft4, TSH 3. Laboratorní vyšetření mapující metabolické důsledky obezity (glykemie, nízkodenzitní a vysokodenzitní cholesterol) Pomocí výše uvedených vyšetření lékař zjišťuje přítomnost sekundární příčiny obezity. Není-li sekundární obezita vyloučena, provede lékař ještě doplňující vyšetření ( kortizol, C-peptid, bilirubin, inzulin, genetická vyšetření, zobrazovací metody a další). Pokud se vyšetřením prokáže sekundární příčina obezity, dochází k její terapii. Při neprokázání sekundární příčiny následuje ambulantní léčba. Je-li sekundární příčina obezity vyloučena, následuje ambulantní léčba. Ta se skládá z redukční diety, pohybové aktivity, vzdělání rodin a behaviorální terapie. V návaznosti na tuto terapii může lékař indikovat také lázeňskou léčbu, prázdninové tábory, či kurzy snižování nadváhy. Při správně vedené terapii a spolupráci pacienta dochází k úspěšné redukci hmotnosti a dlouhodobému udržení situace (Marinov, 2012 p.127). 5.2 Praktický lékař pro děti a dorost Praktický lékař má dítě pod dohledem od novorozeneckého věku až do devatenácti let. Je nejvhodnějším terapeutem pro nadváhu a obezitu 1. stupně (Marinov, 2012 p.133) Od narození do 18-ti měsíců absolvuje dítě celkem 10 preventivních prohlídek. Následují prohlídky ve 3.,5.,7.,11.,13., 15., 17. roce. Poslední prohlídka by měla proběhnout před ukončením péče u poskytovatele, nejpozději před 19. rokem věku (Informativní příručka, Centrum Prevence 2013). Na těchto prohlídkách má lékař mimo jiné za úkol sledovat hmotnostní a výškový přírůstek dítěte, a jeho porovnání s percentilovými grafy, které pomohou určit případnou podvýživu, nadváhu, či obezitu. V preventivní prohlídce pro děti ve věku tří 24

let má lékař navíc za úkol informovat rodiče o vhodné výživě a režimu dítěte (Vyhláška o preventivních prohlídkách, 2012). Praktický lékař má v léčbě obezity zásadní roli často už jen tím, že problém definuje. Podle materiálů sepsaných společností Hravě žij zdravě je lékařská pomoc rozdělena do několika kategorií. Prvním úkolem lékaře je vhodně informovat dítě o zdravém životním stylu a provést ho změnami v pohybu a výživě. Je třeba zvolit vhodný typ vedení, který ideálně povede ke změně životního stylu na celý život a k nápravě doposud špatných zvyků. Dále je potřeba, aby lékař sám dodržoval vhodný životní styl, aby tak dítě motivoval a podporoval. Lékař musí působit i jako psycholog a důvěrník. Je velmi důležité, aby byl schopen posoudit psychologické zvláštnosti dítěte a přizpůsobit tomu své jednání. Intervence musí být přizpůsobená dítěti. (Divoká J., Málková I. & Píchová J, 2008 p.9-10) Kontroly spojené s vyhodnocením jídelníčku a návrhy na zlepšení životního stylu by se měly odehrávat nejdéle po šesti týdnech, později lze interval prodloužit na 3 měsíce (Aldhoon Hainerová et al., 2011 p.5). 5.3 Endokrinologie Na specializovaná pracoviště je nutné přesunout dítě, u kterého neměla dosavadní léčba efekt, dítě s přidruženými metabolickými komplikacemi, se závažnějším stupněm obezity, s obezitou z jiných příčin, a s rodinnou anamnézou výskytu kardiovaskulárních onemocnění či diabetu mellitu 2. typu (Aldhoon Hainerová et al., 2011 p.5). Vstupními kritérii pacienta je BMI nad 97. percentil, nebo BMI nad 90. percentil se známkami možných rozvíjejících se metabolických komplikací (Aldhoon Hainerová et al., 2011 p.6). 5.4 Kognitivně behaviorální terapie Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) patří do odvětví psychoterapie. Jejím cílem je změna chování pacienta na základě teorií učení. KBT vychází z předpokladu systémového pojetí psychiky, což znamená, že myšlení, chování a emoce jsou v návaznosti na CNS základními složkami osobnosti člověka. Jsou ovlivňovány sebou navzájem (Divoká J., Málková I. & Píchová J, 2008, p.10). 25

KBT se používá zejména při léčbě nadváhy a lehčích forem obezity. Terapie je u dětí zaměřena na změnu chování. Při léčbě dětské obezity je motivace rodičů stejně důležitá jako motivace dětí (Divoká J., Málková I. & Píchová J, 2008, p.10). Kognitivně behaviorální léčba vychází ze třech základních modelů učení (Marinov, 2012 p.142-145): Klasické podmiňování metody vycházející z tohoto modelu jsou založené na učení a odnaučování vztahů mezi podnětem a reakcí. K reakci klasického podmiňování řadíme reakci podnět (hlad) a reakce (jídlo). Problém je v tom, že u obézních lidí nefungují jako spouštěče přirozené signály, nedokáží navíc odhadnout velikost normální a nadměrné porce. Jídlo je u obézních podmíněno vnějšími či vnitřními podněty (přítomnost jídla, vyčerpání, stres). Operantní podmiňování metody vycházející z tohoto modelu jsou založeny na vztahu mezi podnětem, reakcí a následkem (odměna či trest). V rámci operantního podmiňování dochází k modifikaci chování pomocí manipulace s následky (odměnami či tresty), které chování vyvolává. Tento model učení vychází z předpokladu, že změna v chování je zachována při odměně a zrušena při trestu. Cílem terapie je, aby změna byla pro obézního příjemná a vedla ke zvýšené kvalitě života. Kognitivní teorie model bere v potaz kognitivní procesy jedince. Průběh teorie je podnět, kognitivní zpracování podnětu, emoční reakce a chování. V kognitivní teorii je chování způsobeno vnímáním daného podnětu jedincem. V každé situaci tedy závisí na individuálním vnímání daného problému. 5.5 Farmakoterapie Užívání antiobezitik se u nás v léčbě dětské obezity příliš nevyužívá, je doporučeno od 18. roku. V zemích s povoleným užíváním se antiobezitika aplikují v případě intervence s délkou 6-12 měsíců, během níž nedošlo k poklesu hmotnosti. Farmakoterapii je třeba brát jako doplněk k úpravě životního stylu, nikoliv jako jeho náhradu (Hainer, 2011 p.365). Léky nedoporučuje ani Marinov (2012 p.180), který konstatuje, že farmakoterapii nelze doporučit jako léčbu ve vývoji. Mezi léky, které patří mezi povolené u dětí, patří Matformin, Cholekalciferol a biologicky aktivní prvky a vitamíny. 26

5.6 Chirurgická léčba obezity Chirurgické řešení je nejefektivnější způsob redukce tělesné hmotnosti. U dětí a adolescentů je však v evropských zemích spíše raritou, ačkoliv v posledních letech dochází k nárůstu případů dospívajících adolescentů, kteří podstupují bariatrickou terapii. Vzhledem ke stále se zhoršující situaci lze předpokládat, že těchto případů bude přibývat. (Hainer, 2011 p.367) U klientů, kteří tuto terapii podstoupí, dochází ke značnému úbytku hmotnosti a zároveň ke zlepšení mnoha komplikací (DM 2. typu, hypertenze, spánková apnoe). Chirurgické řešení podstupují adolescenti s BMI nad 40 kg/m 2 s vážnějšími komorbiditami, či s BMI nad 50 kg/ m 2 s méně závažnými komorbiditami. U obou skupin chirurgickému řešení předchází šestiměsíční konzervativní léčba, operace se zařazuje pouze v případě neúspěchu. Je doporučeno, aby pacienti byli ve IV. Stádiu hodnocení podle Tannera a dosahovali kostního věku 95% finální výšky z důvodu možného nedostatku živin po provedení operace. Zařazení zákroku do špatného věku by tak mohlo vést k narušení vývoje a růstu. K operaci se přistupuje v případě, že je obezita větším rizikem než samotná operace. (Hainer, 2011 p.367) 5.7 Lázeňská léčba Lázeňská léčba dětské obezity je poměrně mladý obor. Na našem území je léčena od roku 1959 v lázních Bludov, od roku 1969 v Sadové, od roku 1988 v lázních Karlovy Vary, od roku 1993 v lázních Luhačovice a od roku 1999 v lázních Dolní Lipová ( Gojová, 2002). Pobytová lázeňská léčba patří mezi léčebné prostředky vhodné pro děti se všemi typy obezity, kromě morbidní obezity s komplikacemi. Lázeňská léčba je součástí správné léčby obezity, nelze ji však považovat za řešení celého problému a jednorázovou léčbu. Léčba je vhodná pro děti od 3 do 18-ti let, přičemž je možný rodičovský doprovod předškolních dětí. V tomto případě je velmi přínosné průběžné vzdělávání doprovodu. Léčba by měla být správně načasována, není vhodné zbytečně čekat na přílišné zhoršení situace. (Marinov, 2012 p.167) Pro děti může být pobyt v léčebně stresující, je proto vhodné, když jej budou vnímat jako odměnu, ne jako trest. Tato situace bohužel často nastává především u dětí předškolního věku. Aby byla léčba úspěšná, je potřeba dítě správně namotivovat a vhodným způsobem vysvětlit, proč léčbu podstupuje. Problematika motivace a 27

následného úspěchu v lázeňské léčbě se týká především mladších chlapců. U starších dětí, obzvlášť u adolescentů, je motivace již na dobré úrovni. S tím také souvisí úspěšnost v léčbě. (Marinov, 2012 p.167-168) V současné době je v České republice 9 lázeňských zařízení pro léčbu dětské obezity. Jsou to Bludov, Jánské lázně, Karlovy Vary, Klimkovice, Lázně Kynžvart, Luhačovice, Poděbrady, Teplice a Teplice nad Bečvou (Svaz léčebných lázní ČR, Přehled lázní 2015). Lázeňská léčba dětí je hrazena zdravotní pojišťovnou jako komplexní zdravotní péče. U dětí do šesti let je hrazen i doprovod dospělé osoby (ZPMV ČR, Informace o poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče). Postupy v lázeňské léčbě vycházejí z Doporučených standardních postupů při léčbě obezity, vypracovaných Českou obezitologickou společností. V léčbě je zahrnuta dietoterapie, pohybová terapie a farmakoterapie. Každý jedinec je posuzován individuálně podle pohlaví, věku, stravovacích a pohybových zvyklostí, stupně obezity, distribuce tuku a přítomnosti zdravotních komplikací. Na programu se podílí lékař, dietolog, dietní sestra, fyzioterapeut a psycholog (Gojová, 2002). Lázeňské léčba dětské obezity spadá do zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, jehož součástí je také novelizovaný indikační seznam pro lázeňskou péči (Svaz léčebných lázní ČR, Poskytování lázeňské péče). Mimo jiné se v něm v určitých případech povoluje prodloužení pobytu dítěte v lázních na žádost ošetřujícího lékaře. Obezitu lze nalézt v sekci 2/2015, XXIV NEMOCI A PORUCHY VÝMĚNY LÁTKOVÉ A ŽLÁZ S VNITŘNÍ SEKRECÍ A OBEZITA. Konkrétní definicí indikace XXIV/2 je obezita spojená s dalšími rizikovými faktory. Lékaři, kteří mohou péči indikovat, jsou následující dětský endokrinolog a diabetolog, dětský lékař, endokrinologie a diabetologie, praktický lékař pro děti a dorost, rehabilitační a fyzikální medicína. (Zákon 48/1997, vyhláška ze dne 23.12.2014) 5.7.1 Přijetí do lázeňské léčby Lázeňskou léčbu předepisuje praktický lékař pro děti a dorost na základě vlastního uvážení, nebo na doporučení specialisty (kardiolog, endokrinolog, obezitolog). Lékař vypíše Návrh na lázeňskou péči, který je odeslán příslušné zdravotní pojišťovně. Zde je Návrh zhodnocen revizním lékařem a po potvrzení odeslán do příslušného lázeňského zařízení, které dítě pozve k nástupu. Navrhující lékař sepisuje pořadí lázeňských zařízení. Návrh mohou podat i sami rodiče přímo na příslušnou zdravotní pojišťovnu. 28

Lázeňská léčba je v ideálním případě navazuje na ambulantní léčbu, která by po návratu z lázní měla opět pokračovat. (Marinov, 2012 p.168) 5.7.2 Program Lázeňská léčba dětské obezity se skládá z dietoterapie, pohybové terapie, edukace a balneoterapie. Jako nejvhodnější se ukázaly šestitýdenní turnusy, ve kterých mají děti dost času na osvojení pohybových i výživových zvyklostí. (Marinov, 2012 p.169) Dieta je sestavována dietní sestrou, její energetická hodnota je 5000 kj u dětí do 10 let a 7000 kj u dětí nad 10 let. V indikovaných případech lze modifikovat nízkocholesterolovou jaterní redukční dietu. Jídelníček klade důraz na nízký obsah živočišných tuků a naopak na vysoký podíl ovoce a zeleniny. Děti jedí šestkrát denně. (Marinov, 2012 p.169) Pohybová terapie je velmi významnou součástí lázeňské léčby. Příklad z přednášky v rámci vědecké konference(větrovská, 2014 p.192) udává množství tělesné aktivity v Lázních Doktora Filipa v Poděbradech: Tabulka 1 Příklad týdenního pohybového programu v lázeňském zařízení pro 14letou dívku s nadváhou Typ aktivity Trvání aktivity Počet/týden Nordická chůze 45 min 2x Chůze s motivační 50 min 2x složkou Aqua aerobic 50 min 2x Zumba 45 min 1x Aerobní kruhový 50 min 2x trénink Kombinovaný 50 min 1x kruhový trénink Jízda na rotopedu 40 min 2x Cvičení proti 30 min 3x vadnému držení těla Procházka 30-60 min 7x Rozcvička 20 min 5x Při průměrné délce procházky 45 min mají děti týdenní množství 17 hod 50 min. V přepočtu na den se průměrně jedná o 2,5 hodiny. Další částí lázeňské léčby je edukace, která probíhá pravidelně pod vedení lékaře a dietní sestry. Velmi důležitý je také pohovor s rodiči při propouštění dítěte, kdy rodiče dostávají informace ohledně vhodné výživy pro dítě. (Marinov, 2012 p.169) 29

5.8 Rodinné kurzy snižování nadváhy Dětská obezita je ve většině případů vázána jak na genetickou výbavu, tak na životní styl rodiny. Při výskytu obezity v rodině je třeba změnit chování celé skupiny. V průběhu kurzů není vhodné aplikovat zásadní intervence, protože rodiny nejsou schopny změnit dodržovat po delší dobu. Z toho poznatku vycházejí cíle rodinné terapie. Hlavním cílem je klienty pomocí KBT vést ke změněn myšlení, chování a emocí. Mezi základní změny v chování klientů patří omezení sedavého času a hlídání energetické bilance vzhledem k redukci či udržení přiměřené hmotnosti. Kurz směřuje i ke změně emocí a myšlení, zejména s ohledem na přístup okolí. (Marinov, 2012 p.171) Kurzy se skládají z 8-10 lekcí, na každé z nich probíhá část pro rodiče a děti dohromady a část zvlášť, kdy se děti věnují cvičení a rodiče se účastní přednášky. (Marinov, 2012 p.172) 30

6 Následná péče V následné péči je třeba brát ohled na individualitu jedince, stejně jako v léčbě. Jednotný postup nelze stanovit v jídelníčku, pohybu a zejména ne v psychologické stránce věcí (Pařízková & Lisá, 2007 p. 194). Složitým problémem je hlavně dlouhodobé udržení váhy. Úpravu stravy a pohybu je třeba brát jako věc trvalou a nikoli dočasnou. Není vhodné provádět příliš velké změny životního stylu najednou, protože tyto změny je pak problematické udržet (Pařízková & Lisá, 2007 p. 194). Při úpravě životního stylu se nehovoří o dietě, protože není možné ji držet celý život. Místo tohoto označení se používá výraz změna stravovacích návyků (Hainerová, 2009 p. 93). Změna v životním stylu by měla být primárně zaměřena na rodiče z toho důvodu, že rodiče nakupují, starají se o přípravu jídla a pro děti jsou vzorem nejen v oblasti výživy (Aldhoon Hainerová 2009, p.93). 6.1 Doporučené změny v životním stylu Následující doporučení jsou příkladem toho, jak je důležité zapojení rodičů do změny životního stylu. Pařízková & Lisá (2009, p. 210-211) uvádějí Desatero rad pro rodiče k zamyšlení a k účasti na léčbě dítěte: Zkoumat situace vedoucí k přejídání, redukce dostupnosti nevhodných potravin Hovořit s dětmi o jejich problémech, snažit se pochopit problémy a pocity dítěte Zvyšovat znalosti dětí o výživě, o správném složení jídleníčku Vychovávat dítě k zodpovědnosti a samostatnosti v rozhodování o jídle, naučit dítě samo se správně rozhodovat Nekritizovat jídelní chování, fyzický zjev dítěte Povzbuzovat dítě, zdůrazňovat jeho pozitivní vlastnosti Podporovat pohybovou aktivitu dítěte Podporovat sociální aktivity dítěte Podporovat vlohy a schopnosti dítěte, rozvíjet zájmy v jiných oblastech, čímž se přenese pozornost dítěte od fyzického vzhledu jinam Rodiče musí jít vzorem, každá změna v životním stylu se týká celé rodiny 31

Stejně tak uvádějí Sedmero rad rodinného hubnutí, které vycházejí z informací organizace STOB (Pařízková & Lisá, 2009 p. 198-199): Být dítěti okázalým vzorem při změně stravovacích návyků Být dítěti vzorem v pohybové aktivitě Do nového stylu života zařadit všechny členy rodiny Najít si dostatek času na nácvik nového chování a pohybovou aktivitu Po správném chování dítě pochválit. Důslednost v odměňování, neměnit reakci na stejný typ chování Jiný způsob chování při rodinných oslavách vymyslet aktivity, místo sezení u stolu Domluvit se v jídelně, že dítě nebude nuceno do dojídání. Chystat na doma svačinky vhodné pro dítě, vyhradit v ledničce místo, odkud si může jídlo vybírat Stejně jako u stravy, i u pohybu je třeba vycházet i individuální charakteristiky a anamnézy jedince. Je potřeba rodiče i děti informovat nejen o vhodných, ale i o nevhodných aktivitách. Vzhledem k současnému životnímu stylu je třeba se zaměřit na omezení sedavého stylu života (Pařízková & Lisá, 2007 p. 204). Pastucha (2011, p. 65) zároveň zdůrazňuje důležitost postupného navyšování zátěže. Krátkodobé a prudké zvýšení pohybové aktivity může vést k problémům při spolupráci dítěte. 6.1.1 Internetové zdroje Internet je v dnešní době médiem dostupný skoro všem sociálním i věkovým skupinám. V záplavě informací je však třeba pečlivě vybírat. Mezi kompetentní stránky patří například: S dětmi proti obezitě - projekt s dětmi proti obezitě cílí na čtyři skupiny rodiny s dětmi, výživové poradce, zdravotníky, školy a média. Cíle projektu je pomoci jednotlivým zájemcům orientovat se v možnosti prevence civilizačních onemocnění a nadváhy (S dětmi proti obezitě, 2013). Výživa dětí - internetové stránky Výživa dětí jsou provozovány občanským sdružením Výživa dětí. Cílem tohoto sdružení je především pomocí správného stravování podporovat zdravý životní styl. V obsahu stránek jsou k dispozici nejen nejrůznější obecná doporučení, ale i konkrétní recepty na zdravé stravování (Výživa dětí, 2013). STOBklub - stránky STOB klubu obsahují informace o doporučené výživě i pohybu. STOB klub nabízí i nejrůznější sportovní kurzy, pobyty a cvičení. V 32

rámci STOB klubu existují i kurzy rodinného hubnutí. Na tyto kurzy chodí děti i rodiče a společně se učí o zdravém životním stylu. Hravě žij zdravě - stránky Hravě žij zdravě čtenáře informují o doporučené dětské stravě a pohybu. V rámci stránek se rodič dostane k informacím o samotné problematice nadváhy i ke kontaktům na lékaře a nutriční terapeuty. V rámci Hravě žij zdravě vznikla i školní soutěž pro žáky 5. tříd, která se zaměřuje na zdravý životní styl (Hravě žij zdravě, 2010). Víš co jíš - internetová stránka Víš co jíš informuje čtenáře o základních informacích ohledně zdravé výživy. Vzhledem k tomu, že provozovatelem stránek je Ministerstvo zemědělství a Informační centrum bezpečnosti potravin, obsahuje stránka navíc informace o hygieně potravin a novinky z oblasti bezpečnosti potravin. V návaznosti na tento web existuje stránka http://www.viscojis.cz/teens/, kdy je obsah jak pro žáky, tak i pro jejich učitele(víš co jíš, 2014). 6.1.2 Rodinné kurzy snižování nadváhy V rodinných kurzech se rodiče, či jiní rodinní příslušníci účastní spolu s dítětem změny životního stylu. Kromě nových znalostí je součástí kurzu také vzájemné poznávání, a tím i upevňování rodinných vztahů. Cílem kurzu je tedy nejen redukce váhy, ale hlavně o upevnění nových stravovacích a pohybových návyků. (Marinov, 2012 p. 172-173) Rodinné návyky je třeba měnit postupně. Zásadní intervence nejsou vhodné z důvodu dlouhodobé neudržitelnosti. Udržování výrazné změny v životní stylu je pro všechny zúčastněné velmi náročné a situaci není možné udržet dlouhodobě. Kurzy používají techniku KBT, kdy dochází ke změně chování, myšlení a emocí dítěte i rodičů. Kurz směřuje k tomu, aby se účastníci naučili zvládat stresové situace bez jídla, uměli asertivně odmítnout jídlo, zvládali narážky okolí. Metodika je rozdělena do 8-10 lekcí, týdně probíhá jedna lekce. Lekce se skládá z části oddělené, kdy mají děti pohybovou aktivitu a rodiče vzdělávání, a z části společné, jejíž cílem je ukázat dítěti zábavnou formou možnosti hubnutí. (Marinov, 2012 p.171-173) Kurzy probíhají pod záštitou STOBu, Hravě žij zdravě, a dalších regionálních organizací. 33