Faktory ovlivňující kvalitu života depresivních pacientů v období remise

Filozofická fakulta Masarykovy Univerzity v Brně Psychologický ústav Studijní rok 2005/2006 DIPLOMOVÁ PRÁCE Faktory ovlivňující kvalitu života depresivních pacientů v období remise Soňa Bajerová Vedoucí diplomové práce: PhDr. Hana Kučerová Brno 2006

Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.. 2

Mé poděkování za laskavé vedení, cenné rady a kritické připomínky patří PhDr. Haně Kučerové, vedoucí mé práce a Doc. PhDr. Lubomíru Vašinovi CSc. jako mému konzultantovi. Za pomoc při statistickém zpracování výsledků výzkumu a za metodologické konzultace děkuji Mgr. Heleně Klimusové Ph.D. a Mgr. Martinu Jelínkovi. Děkuji všem respondentům za trpělivost a ochotu s níž přistoupili k námi realizovanému výzkumu. V neposlední řadě pak děkuji svému manželovi a celé mé rodině za trpělivost a podporu, kterou mi poskytovali během celé mé práce. 3

OBSAH ÚVOD 10 TEORETICKÁ ČÁST 11 1 PORUCHY NÁLAD 11 1.1 KLASIFIKACE PORUCH NÁLAD 11 1.1.1 MANICKÁ EPIZODA 14 1.1.2 REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHA 15 1.1.3 BIPOLÁRNÍ EFEKTIVNÍ PORUCHA 15 1.1.4 TRVALÉ PORUCHY NÁLADY 17 1.1.5 ATYPICKÁ DEPRESE 18 1.2 TERMINOLOGIE PRŮBĚHU NÁLADY 18 1.2.1 TERMINOLOGICKÉ VYMEZENÍ PRŮBĚHU DEPRESIVNÍ PORUCHY 19 1.2.1.1 TERMINOLOGICKÉ VYMEZENÍ POJMU REMISE 20 2 DEPRESIVNÍ PORUCHA A JEJÍ FORMY 23 2.1 HISTORIE 23 2.2 DEFINICE DEPRESIVNÍ PORUCHY 24 2.3 ETIOLOGIE A PATOGENEZE DEPRESIVNÍ PORUCHY 25 2.4 EPIDEMIOLOGIE DEPRESIVNÍ PORUCHY 26 2.5 PRŮBĚH A PROGNÓZA DEPRESIVNÍ PORUCHY 27 2.6 KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA DEPRESIVNÍ PORUCHY 27 2.6.1 DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA DEPRESIVNÍ PORUCHY PODLE MKN-10 A DSM-IV 29 2.7 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DEPRESIVNÍ PORUCHY 33 2.8 LÉČBA 35 2.8.1 PSYCHOTERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI LÉČBY DEPRESIVNÍ PORUCHY 36 3 OSOBNOST A DEPRESIVNÍ PORUCHA 36 3.1 VZTAH KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ A DEPRESIVNÍ PORUCHY 37 3.1.1 VZTAH KOGNITIVNÍHO DEFICITU A DEPRESIVNÍ PORUCHY V REMISI 42 3.2 SOCIÁLNÍ OPORA A DEPRESIVITA 43 4 KVALITA ŽIVOTA 45 4.1 ZÁKLADNÍ PRINCIPY 45 4.1.1 MEDICÍNSKÝ PŘÍSTUP KE KVALITĚ ŽIVOTA 46 4.1.2 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP KE KVALITĚ ŽIVOTA 47 4.1.3 FILOZOFICKÝ PŘÍSTUP KE KVALITĚ ŽIVOTA 48 4.1.4 EKOLOGICKO-ENVIROMENTÁLNÍ PŘÍSTUP KE KVALITĚ ŽIVOTA 49 4.2 KVALITA ŽIVOTA U NEMOCNÝCH S PSYCHICKÝMI PORUCHAMI 49 4.3 KVALITA ŽIVOTA V KONTEXTU SOCIÁLNÍ OPORY 50 4.4 VLIV OSOBNOSTI NA KVALITU ŽIVOTA 51 4.5 POSUZOVÁNÍ A MĚŘENÍ KVALITY ŽIVOTA 55 4

5 TERAPEUTICKA REHABILITACE 58 5.1 NEUROPSYCHOLOGICKÁ REHABILITACE 58 VÝZKUMNÁ ČÁST 62 1 CÍL VÝZKUMU A FORMULACE HYPOTÉZ 62 2 METODA 66 2.1.1 VÝZKUMNÝ SOUBOR 66 2.1.2 POUŽITÉ METODY 69 2.1.2.1 QOL-CZ DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA SQUALA 69 2.1.2.2 WAIS-R: SUBTEST INFORMACE 70 2.1.2.3 WAIS-III SUBTEST ŘAZENÍ PÍSMEN A ČÍSEL 71 SUBTEST ČÍSELNÉ SYMBOLY-KÓDOVÁNÍ 71 SUBTEST ČÍSELNÉ SYMBOLY-NÁHODNÉ UČENÍ 72 SUBTEST ČÍSELNÉ SYMBOLY-OPIS 72 2.1.2.4 TEST CESTY (TRAIL MAKING TEST) 73 2.1.2.5 PAMĚŤOVÝ TEST UČENÍ (AVLT) 73 2.1.2.6 TEST SLOVNÍ PLYNULOSTI ( VERBAL FLUENCY TEST) 74 2.1.2.7 BECKOVA SEBEPOSUZOVACÍ ŠKÁLA DEPRESIVITY PRO DOSPĚLÉ (BDI-II) 75 2.1.2.8 TCI-r CLONNINGERŮV DOTAZNÍCH TEMPERAMENTU A CHARAKTERU 75 2.1.2.9 REY OSTERRIETHOVA KOMPLEXNÍ FIGURA TKF 77 2.1.3 SBĚR DAT 78 2.1.4 ZPRACOVÁNÍ DAT 79 3 POPIS VÝSLEDKŮ 81 3.1 SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA DEPRESIVNÍCH PACIENTŮ V OBDOBÍ REMISE 81 3.2 SROVNÁNÍ KOGNITIVNÍHO VÝKONU PACIENTŮ S REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHOU V REMISI A KONTROLNÍ SKUPINOU 86 4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ 98 4.1 OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ 98 4.1.1 SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA PACIENTY S REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHOU V REMISI 98 4.1.2 SROVNÁNÍ ÚROVNĚ NĚKTERÝCH DOMÉN KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ MEZI SKUPINOU PACIENTŮ S REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHOU V REMISI A KONTROLNÍ SKUPINOU 100 5 DISKUZE 105 ZÁVĚR 111 LITERATURA 113 PŘÍLOHA 5

SEZNAM TABULEK, OBRÁZKŮ A GRAFŮ Tabulka 1 Tabulka 2 Tabulka 3 Tabulka 4 Tabulka 5 Tabulka 6 Tabulka 7 Tabulka 8 Tabulka 9 Tabulka 10 Tabulka 11 Tabulka 12 Tabulka 13 Tabulka 14 Tabulka 15 Tabulka 16 Tabulka 17 Tabulka 18 Tabulka 19 Klasifikace Poruch nálady podle MKN-10 Klasifikace Poruch nálady podle DSM-IV Všeobecná diagnostická kritéria Rekurentní depresivní poruchy Etiopatogeneze depresivní poruchy z hlediska biologické psychiatrie Etiopatogeneze depresivní poruchy z hlediska psychologických teorií Depresivní symptomatologie Všeobecná diagnostická kritéria depresivní epizody Diagnostická kritéria somatického syndromu dle MKN-10 Diagnostická kritéria Lehké depresivní epizody Diagnostická kritéria Středně těžké depresivní epizody Diagnostická kritéria Těžké depresivní epizody bez psychotických příznaků Diagnostická kritéria Těžké depresivní epizody s psychotickými příznaky Diagnostická kritéria Velké depresivní epizody Diferenciální diagnóza depresivní poruchy a demence Základní struktury a funkce mozku Kvalita života dle WHO(2006) Přehled pohlavního zastoupení respondentů ve výzkumném souboru Věkové zastoupení pacientů ve výzkumného souboru Přehled velikosti obce a pohlaví respondentů 6

Tabulka 20 Tabulka 21 Tabulka 22 Tabulka 23 Tabulka 24 Tabulka 25 Tabulka 26 Tabulka 27 Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre důležitosti oblasti života položky politika v závislosti na pohlaví respondentů na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre spokojenosti života položky politika v závislosti na pohlaví respondentů na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre důležitosti s oblasti života položky mít sexuální život v závislosti na partnerském vztahu respondentů na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre subtestu z WAIS-R: Informace, řazení čísel a písmen mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou pacientů v remisi a kontrolní skupinou na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre subtestů z WAIS-III: Kódování, náhodné učení, volné vybavení, mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre Testu cesty (TMT-Trail Making Test) část A, B mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou na základě neparametrického Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre Paměťového testu učen (AVLT), část 1-5 a reprodukce po 30 min mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre testu slovní plynulosti mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test 7

Tabulka 28 Tabulka 29 Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre testu Rey -Osterriethova komplexní figura, část kopie, reprodukce po 5 min a 30 min mezi skupinou depresivních pacientů v remisi a kontrolní skupinou na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Stanovení statistické významnosti rozdílů průměrných hodnot skóre 6-ti dimenzí testu TCI-r Clonningerova dotazníku temperamentu a charakteru mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou a kontrolní skupinou na základě neparametrického pořadového testu Mann-Whitney U-test Obrázek 1 Obrázek 2 Obrázek 3 Obrázek 4 Obrázek.5 Obrázek 6 Obrázek 7 Obrázek 8 Obrázek 9 Průběh poruch nálady Průběh některých poruch nálady dle DSM-IV Průběh depresivní poruchy Lineární vztah mezi Hamiltonovou posuzovací stupnicí deprese -HRSD a Stupnicí Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese-madrs Trojúrovňový a vícedimenzionální model kvality života Model determinant kvality života Model přímých a zprostředkovaných vlivů osobnosti na kvalitu života Teoretický model posunu v odezvě a vnímané kvalitě život Model mozkové poruchy a její rehabilitace Graf 1 Graf 2 Graf 3 Grafické znázornění rozdílů mezi profily skóre důležitosti oblastí života v závislosti na pohlaví respondentů Grafické znázornění rozdílů mezi profily skóre spokojenosti s oblastmi života v závislosti na pohlaví respondentů Grafické znázornění rozdílů mezi profily skóre důležitosti oblastí života 8

Graf 4 Graf 5 Graf 6 Graf 7 Graf 8 Graf 9 Graf 10 Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre subtestu z WAIS-R: Informace mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi kontrolní skupinou Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre subtestu z WAIS-III: Kódování mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre subtestu z WAIS-III: Volné vybavení mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre Testu cesty (Trail Making Test) část A mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre Paměťového testu učení (AVLT)- reprodukce po 30 mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre testu Rey-Osterriethova komplexní figura, část kopie, reprodukce po 5min a 30 min mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou Grafické znázornění rozdílů průměrných hodnot skóre 6-ti dimenzí testu TCI-r Clonningerova dotazníku temperamentu a charakteru mezi skupinou pacientů s rekurentní depresivní poruchou v remisi a kontrolní skupinou 9

ÚVOD V posledních letech prochází péče o duševně nemocné jedince výraznými proměnami, trend od výhradně biologicky zaměřené péče o pacienty se zaměřuje stále více na osobnost pacienta. Tímto trendem vyvstávají i otázky o zlepšování kvality života psychiatrických pacientů. Měření kvality života lze využívat pro celkový přístup v léčbě psychiatrických pacientů i pro modifikaci jejich rehabilitačního programu. Kritérium kvality života umožňuje postihnout, v kterých oblastech života pacientů dochází či nedochází vlivem terapie k významným změnám. Námi předkládaná práce je zaměřena na některé faktory související s kvalitou života pacientů s depresivní poruchou v období remise. Námětem této práce nám byly výzkumy věnující se profilu kognitivních funkcí u depresivní poruchy, a to zejména práce zabývající se profilem kognitivních funkcí u pacientů u nichž odezněly depresivní symptomy. V této souvislosti vyvstávají otázky o případném kognitivním deficitu u depresivní poruchy v období remise. V posledních letech můžeme v odborné literatuře nacházet stále se zvyšující pozornost věnovanou problematice kognitivních procesů u depresivní poruchy v období remise, neboť právě porucha kognitivních funkcí významně ovlivňuje praktický život jedinců s depresivní poruchou, zejména pak jejich fungování v sociální a pracovní oblasti. Pro složitost a rozsáhlost tématiky depresivní poruchy nebylo v této diplomové práci možné obsáhnout všechny aspekty ovlivňující kvalitu života depresivních pacientů v období remise. Z tohoto důvodu je výzkumný cíl naší práce omezen pouze na vliv úzkého výseku některých domén kognitivních funkcí, temperamentové dimenze osobnosti dle teorie temperamentu a charakteru C.R.Clonningera, partnerského vztahu a faktorů souvisejících s pohlavím respondentů. 10

TEORETICKÁ ČÁST 1 PORUCHY NÁLAD 1.1 KLASIFIKACE PORUCH NÁLAD Základním projevem poruch nálady je změna nálady nebo afektu obvykle vedoucí k depresi (spojené z úzkostí nebo bez ní) nebo k elaci. Tyto změny nálady jsou obvykle doprovázeny změnou celkové aktivity jedince. Většina poruch nálady má tendenci k relapsům a začátek jednotlivých fází má často vztah ke stresovým událostem nebo situacím (WHO, 2006). Psychiatrická klasifikace poruch nálady se opírá o dva následující klasifikační systémy: Mezinárodní klasifikaci nemocí - 10 revize (MKN-10) a Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické společnosti IV revize (DSM-IV). V této práci se budeme podrobněji zabývat depresivní poruchou. Jednotlivé poruchy nálady (manickou epizodu, rekurentní depresivní poruchu, bipolární afektivní poruchu a trvalé poruchy nálad) vzhledem k rozdílům v jednotlivých klasifikačních systémech, pouze krátce vymezíme a uvedeme grafický průběh jednotlivých poruch. Základní východiska koncepce klasifikace poruch nálady jsou shodná pro klasifikaci MKN-10 (tabulka č.1) i DSM-IV (tabulka č.2). Obě výše uvedené klasifikace vychází z popisu epizod poruch nálady. Grafický průběh poruch nálad ukazuje obrázek č.1. 11

Tabulka č.1: Klasifikace Poruch nálady podle MKN-10 (Smolík, 2002) Přehled klasifikačního uspořádání oddílu Poruchy nálady podle MKN-10 Manická epizoda Bipolární afektivní epizoda Depresivní epizoda Rekurentní depresivní porucha Hypománie Mánie Bipolární porucha I Bipolární porucha II Lehká depresivní epizoda Středně těžká depresivní epizoda Těžká depresivní epizoda Trvalé poruchy nálady Jiné poruchy nálady Cyklotymie Dystymie Obrázek č.1: Průběh poruch nálady (Herman, 2003) 12

Tabulka č.2: Klasifikace Poruch nálady podle DSM-IV (Smolík, 2002) Přehled klasifikačního uspořádání oddílu Poruchy nálady podle DSM-IV Epizody poruch nálady Depresivní poruchy Bipolární poruchy Jiné poruchy nálady Velká depresivní epizoda Manická epizoda Smíšená epizoda Hypomanická epizoda Velká depresivní porucha Dystymní porucha Depresivní porucha, blíže nespecifikovaná Bipolární porucha I Bipolární porucha II Cyklotymní porucha Bipolární porucha, blíže nespecifikovaná Poruchy nálady způsobené... (uvede se somatické onemocnění) Poruchy nálady způsobené substancemi Poruchy nálady blíže nespecifikované Grafické znázornění průběhu Periodické depresivní epizody, Bipolární poruchy I a II, Cyklotymní poruchy, uváděných v klasifikačním systému DSM-IV vykresluje obrázek č.2: 13

Obrázek č.2: Průběh některých poruch nálady dle DSM-IV (Herman, 2003) 1.1.1 MANICKÁ EPIZODA MKN-10, na rozdíl od DSM-IV, klasifikuje Manickou epizodu jako samostatnou kategorii, která je charakterizována obrazem hypománie a mánie. Tato klasifikace se používá pro diagnostiku jedné Manické epizody. Hypománie je charakteristická trvale mírně nadnesenou náladou, vzrůstem energie a aktivity. Dále zvýšená sociabilita, hovornost, nenucenost, zvýšení sexuální energie a snížená potřeba spánku. Epizoda hypománie začíná obvykle náhle, s rychlým rozvojem příznaků v průběhu jednoho až dvou dnů (Smolík, 2002). Mánii charakterizuje zvýšení nálady nezávisle na okolnostech. Elace je doprovázená zvýšenou energií, hyperaktivitou s poruchami pozornosti. Jsou zde přítomny prvky velikášských myšlenek, přehnané sebedůvěry a zvýšeného sebehodnocení. Pro diagnostiku by manická epizoda měla trvat nejméně jeden týden (Smolík, 2002). 14

1.1.2 REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHA Pokud je u pacienta v průběhu jeho života diagnostikována více než jedna depresivní epizoda, hovoříme o Rekurentní depresivní poruše. Rekurentní depresivní porucha je charakterizována opakovanými depresivními epizodami, bez samostatných epizod povznesené nálady a zvýšené aktivity. Jednotlivé epizody trvají zpravidla od 3 do 12 měsíců (průměrně kolem 6 měsíců). I když uzdravení mezi epizodami je většinou úplné, může se u menší části pacientů rozvinout trvalá deprese (zvláště ve stáří). Jednotlivé epizody jakékoli tíže jsou často vyvolány stresovými životními událostmi (Praško, Kosová, 2000). Diagnostická kritéria jsou uvedena v tabulce č. 3 Tabulka č.3:všeobecná diagnostická kritéria Rekurentní depresivní poruchy (Smolík, 2002) Obecná diagnostická kritéria Rekurentní depresivní poruchy (F33) dle MKN-10 G1. V minulosti se vyskytla alespoň jedna z diagnóz F32.0, F32.1, F32.2 nebo F32.3, která trvala minimálně dva týdny a byla oddělena od současní epizody obdobím nejméně 2 měsíců prostých jakýchkoli prokazatelných příznaků poruch nálady G2. V průběhu života pacienta se nikdy nevyskytla epizoda splňující kritéria hypomanická nebo manické epizody (F30.-) G3. Nejužívanější vylučující podmínka: Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních látek (F10-F19) nebo organickou duševní poruchou (F00-F09) 1.1.3 BIPOLÁRNÍ EFEKTIVNÍ PORUCHA Tato porucha se vyznačuje dvěma nebo více epizodami, při nichž je úroveň nálady a aktivity pacienta zřetelně narušena. Toto narušení se v případě mánické fáze projevuje zvýšenou náladou, vzrůstem energie a aktivity V případě depresivní fáze se naopak výše uvedené narušení projevuje poklesem nálady, úbytkem energie a aktivity (Smolík, 2002). 15

Ke zvratu v náladě může docházet náhle a velmi rychle (např. přes noc), ale častěji jsou přechody postupné. Během manické epizody má postižený povznesenou náladu, většinou subjektivní pocit zvýšené výkonnosti, sníženou potřebu spánku, bývá mnohomluvný, lehkomyslný, může se chovat nekonvenčně. Mívá tendenci chlubit se, chce realizovat spoustu povrchních nápadů, většinou však nic nedokončí, přechází z jedné aktivity na druhou. Rád utrácí peníze za nedůležité věci. Pokud mu někdo odporuje, snadno sklouzne do agresivity. Mánie zasahuje myšlení, rozhodování, chování a náladu způsobem, který vede k vážným problémům, např. utrácení peněz, ukvapená pracovní a společenská rozhodnutí, sexuální dobrodružství apod. (Praško, Kosová, 2000). Diagnostika typů bipolárních poruch se v jednotlivých klasifikacích výrazně liší: MKN-10 připouští pro diagnostiku Bipolární poruchy existenci více depresivních nebo manických epizod (Smolík, 2002). Sekce Bipolárních poruch DSM-IV obsahuje Bipolární poruchu I, Bipolární poruchu II, Cyklotymii a Bipolární poruchu blíže nespecifikovanou. Bipolární porucha I je charakterizována výskytem jedné nebo více manických epizod nebo smíšených epizod. Základním rysem Bipolární poruchy II je výskyt jedné nebo více velkých depresivních epizod doprovázených nejméně jednou hypomanickou epizodou (Praško, Kosová, 2000). 16

1.1.4 TRVALÉ PORUCHY NÁLADY Do této skupiny poruch nálady patří trvalé a obvykle kolísavé poruchy nálady, u nichž jednotlivé fáze jsou zřídka (pokud vůbec někdy) dostatečně vážné, aby mohly být popsány jako manické nebo i mírně depresivní fáze, mohou nepřetržitě trvat léta a někdy větší část dospělého života pacienta a mají za následek značnou subjektivní stísněnost a snížení schopností pacienta (Praško, Kosová, 2000). MKN-10 slučuje do této klasifikace dvě trvalé poruchy nálady: cyklotymii a dystymii. DSM-IV zařazuje cyklotymní poruchu do kategorie bipolárních poruch a dystymní poruchu do kategorie depresivních poruch (Smolík, 2002). Cyklotymie je vymezována jako trvalá nestálost nálady, zahrnující četná období mírné deprese a mírné elace. Tato nestálost se obvykle rozvíjí v rané dospělosti a má chronický průběh, i když občas může být nálada normální nebo stabilní nepřetržitě několik měsíců. Jedinec obvykle pozoruje, že výkyvy nálady nejsou ve vztahu k životním událostem (Praško, Kosová, 2000). Dysthymie je definována jako chronická depresivní nálada, která nesplňuje kritéria pro mírnou periodickou depresivní poruchu. Příznaky dystymie však trvají většinou dlouhou dobu, často léta. Obvykle začíná pozvolna, plíživě. Před začátkem rozvoje je postižený často vystaven většímu stresu nebo životní události. Kolísání mezi lehkou depresí a obdobím poměrně normální nálady je velmi variabilní. Většinu času se však pacienti cítí unaveni, uvádí nepřiměřené vyčerpání i při zvládání každodenních činností a pokles nálady. I přes tyto uvedené obtíže pacienti obvykle zvládají základní požadavky každodenního života. Porucha obvykle začíná v rané dospělosti a trvá nejméně několik roků, někdy celý život. Když začne později, je často následkem mírné depresivní fáze a souvisí se zármutkem a zřejmým stresem. Někdy lidé trpící dystymií zažijí také epizody velké depresivní poruchy. Pak mluvíme o dvojité depresi - double depression (Praško, Kosová, 2000). 17

1.1.5 ATYPICKÁ DEPRESE Pojem atypická deprese není v současné době chápán jednotně. V klinické praxi se termínem atypická deprese poukazuje na přítomnost deprese doprovázené těžkou úzkostí a agitovaností nebo atypickými vegetativními příznaky (Forgáčová, Koníková, Zacharová, 2004). MKN-10 termín atypická deprese neuvádí, DSM-IV atypickou depresi klasifikuje z hlediska přítomnosti následujících příznaků: obrácené vegetativní projevy (hyperfagie, hypersomnie), enormní letargií (pocit olověných nohou) a atypickou emoční reaktivitou, konkrétně zvýšenou citlivostí na odmítnutí a kritiku ze strany sociálního okolí pacienta. Atypické deprese mívají chronický průběh, musí trvat nejméně dva týdny a významně narušovat fungování pacienta v sociální oblasti (Češková, 2004). 1.2 TERMINOLOGIE PRŮBĚHU NÁLADY Baštecká, Goldman (2001) pojmově vymezují průběh poruch nálady následovně: Epizoda je chápána jako časově ohraničený syndrom. Pokud se syndrom objevuje v pravidelných intervalech, jedná se o rekurentní (dříve periodický) výskyt. Vymizení projevů poruch nálady mezi epizodami je nazýváno remisí (z lat. remissio=ochabnutí). Remitující průběh poruch nálady má charakter ustávající, povolující. Dojde-li k novému vzplanutí příznaků nemoci, jedná se o relaps. Než dojde k plnému propuknutí příznaků, mívá pacient příznaky prodromální (varovné, nespecifické příznaky) nebo incipientní (začínající). Plně vyvinuté příznaky jsou latinsky nazývány floridní (Baštecká, Goldmann, 2001). 18

1.2.1 TERMINOLOGICKÉ VYMEZENÍ PRŮBĚHU DEPRESIVNÍ PORUCHY Seifertová, Praško a Höschl (2004) popisují průběh depresivní poruchy následující terminologií: Při odpovědi na léčbu je dosaženo alespoň 50% redukce symptomů depresivní poruchy oproti výchozímu stavu při vyšetření standardní psychiatrickou škálou hodnotící depresi, např. Hamiltonova psychiatrická stupnice pro posuzování deprese; Beckova sebeposuzovací škála deprese. Částečná odpověď na léčbu je definována redukcí symptomů depresivní poruchy o 25-50%. Nedostatečná či chybějící odpověď na léčbu je definována redukcí symptomů depresivní poruchy o méně než 25%. Remise depresivní poruchy je definována vymizením všech depresivních symptomů (skóre ve škále HAMD <8) a toto bezpříznakové stádium musí trvat nejméně 8 týdnů. Úzdrava (obrázek č.3) je vymezována po dlouhodobé remisi, tj. remisí trvající 6-12 měsíců. Relaps je definován návratem symptomů v období remise, hovoří se o novém vzplanutí příznaků původní depresivní poruchy. Rekurence je definována návratem symptomů v období zdravy. Grafické znázornění průběhu depresivní poruchy ukazuje obrázek č. 3. 19

Obrázek č.3: Průběh depresivní poruchy (Seifertová, Praško,Höschl, 2004) REMISE ÚZDRAVA SYMPTOMY ODPOVĚĎ NA LÉČBU RELAPS RELAPS REKURENCE SYNDROM 1.2.1.1 TERMINOLOGICKÉ VYMEZENÍ POJMU REMISE Remise, jak jsme uvedli výše, je definována vymizením všech depresivních symptomů a toto bezpříznakové období musí trvat nejméně 8 týdnů. Podle některých autorů remisi můžeme také vymezit jako období, ve kterém pacient plně nenaplňuje kritéria pro depresivní poruchu, ale stále jsou v tomto období přítomny určité depresivní symptomy (tzv. parciální remise). Toto alternativní kritérium remise předpokládá redukci depresivních symptomů po dobu 6 měsíců (Seifertová, Praško, Höschl, 2004). 20

Weitland-Fidler a kol. (2004) remisi hodnotí jako období nejméně 3 měsíců, během kterých pacient neužívá antidepresivní farmaka a na Stupnici Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese (MADRS) dosahuje hodnotu v pásmu normy, tj. menší než 6. Psychometrické definování remise se opírá o 75% redukci depresivní symptomatologie, na Stupnici Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese (MADRS) dosažením méně než 12 bodů či v Hamiltonově posuzovací stupnici deprese (HAMD)dosažením méně než 8 bodů (Weitland-Fidler a kol., 2004). Srovnáním Stupnice Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese (MADRS) s Hamiltonovou posuzovací stupnicí deprese (HAMD) se zabývala studie Zimmermana a kol. (2004). Cílem této studie bylo zjištění statisticky významné shody v definování remise a její výsledky naznačují (obrázek č. 4), že skór 10 na Stupnici Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese (MADRS) je ekvivalentní k Hamiltonově posuzovací stupnici deprese (HAMD) skóre 7. 21

Obrázek č.4: Lineární vztah mezi Hamiltonovou posuzovací stupnicí deprese -HRSD a Stupnicí Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese-madrs (Zimmermann, 2004) 22

2 DEPRESIVNÍ PORUCHA A JEJÍ FORMY Na žádost Světové banky a Světové zdravotnické organizace (SZO) byla provedena studie hodnotící zátěž, kterou přináší psychická porucha. Bylo zjištěno, že zátěž (zejména ekonomická) depresivní poruchou je větší než zátěž řadou tělesných chorob. Podle odhadu se deprese stane druhou vedoucí příčinou neschopnosti (disability; definice podle SZO: jakékoliv omezení nebo ztráta schopnosti zabývat se normálními aktivitami pro danou poruchu), morbidity a mortality ve světě v roce 2020 hned za ischemickou chorobou srdeční. Je obecně známo, že psychologická léčba může zmírnit tělesné příznaky a omezit vyhledávání lékařské pomoci. V dnešním přetechnizovaném světě s nedostatkem vzájemných osobních kontaktů se budou nemocní dožadovat empatického a psychoterapeuticky orientovaného přístupu a somatičtí lékaři budou nuceni více zvažovat psychologický a společenský aspekt nemocí. Nepochybně postupná integrace psychiatrie do ostatních medicínských věd povede ke snížení stigmatu psychické poruchy. Právě deprese je nemoc, jejíž zvládání se přenáší na lékaře prvního kontaktu. Depresivní porucha je také jeden z nejčastějších psychických problémů u somatických onemocnění. Proto je správná diagnostika a volba léčby důležitá i pro jiné obory než psychiatrii (Češková, 2004). 2.1 HISTORIE Depresivní porucha patří mezi nejčastější psychická (duševní) onemocnění. Byla rozpoznána jako zvláštní patologická jednotka již v časném období starověkého Egypta. Adol Meyer (1866-1950) první nahradil pojmem deprese pojem melancholie. Obecné užívání pojmu deprese je možné datovat od konce 19. st., kdy se Emil Kraepelin pokusil zavést termín s vyšší diagnostickou specifikou, než byl do té doby používaný pojem melancholie (Smolík, 2002). 23

V první zásadní psychiatrické klasifikaci Kraepelin v roce1913 všechny typy melancholie zahrnul do okruhu manio-depresivní nemoci. Položil důraz na ty rysy nemoci, které ji jednoznačně vymezují proti demenci praecox (schizofrenii): periodický nebo epizodický průběh, příznivější prognóza a výskyt manio-depresivní nemoci u příbuzných. Do okruhu manio-depresivní nemoci tedy spadali jak pacienti, trpící výhradně periodickou depresí, tak pacienti s periodickými depresemi i manickými a smíšenými epizodami (Herman, 2003). Pojem endogenní deprese vymezovala těžší formy deprese vzniklé bez zjistitelných zevních příčin. Pojem larvovaná deprese se používal pro označení tělesných obtíží, při nichž není patrná změna nálady, ale které svým průběhem, prognózou a odpovědí na léčbu připomínaly depresi. V soudobých klasifikacích jsou tyto poruchy řazeny mezi somatoformní poruchy (Smolík, 2002). Vzhledem k nejasnostem v používání odborných termínů týkajících se deprese v nám dostupné odborné literatuře, budeme pro naši práci používat jako obecný termín této psychické poruchy, pojem depresivní porucha. 2.2 DEFINICE DEPRESIVNÍ PORUCHY Depresivní porucha je chorobný stav projevující se depresivními symptomy. Podle intenzity a množství příznaků můžeme depresi specifikovat jako mírnou, střední, těžkou. Pro diagnózu depresivní poruchy stačí jediná zřetelně vyjádřená a časově ohraničená depresivní epizoda. Depresivní porucha může být se somatickým syndromem nebo bez somatického syndromu (tabulka č.8). Těžkou formu lze dále dělit podle přítomnosti psychotických příznaků, které odpovídají nebo neodpovídají náladě. Depresivní epizoda by měla trvat nejméně dva týdny (Smolík, 2002). 24

2.3 ETIOLOGIE A PATOGENEZE DEPRESIVNÍ PORUCHY Jednoznačný výklad vzniku depresivní poruchy současné vědecké možnosti neumožňují. Podle Seifertové, Praška a Höschla (2004) příčiny jejího vzniku vycházejí ze vzájemně propojených a ovlivňujících se poznatků oblasti biologické, imunoneuroendokrinní a neurochemické (tabulka č.4). Tabulka č.4: Etiopatogeneze depresivní poruchy z hlediska biologické psychiatrie (Seifertová,Praško,Höschl, 2004) Hypotézy Přístupy Nálezy Hereditární teorie Genetika Dědičnost a vulnerabilita Dysregulační teorie Neurochemická teorie Imunoneuroendokrynní teorie Stres Chronobiologie Neuromediátory Receptory Postreceptorové procesy Osa hypothalamus-hypofýza-kůra nadledvin Imunitní funkce k depresivní poruše. Zvýšená biologická citlivost po opakování určitých událostí. Desynchronizace biologických rytmů. Dostupnost, metabolismus. Počet, afinita, senzitivita. G-proteiny, systémy druhých poslů, fosforylace a defosforylace, transkripce. Zvýšená aktivita při depresi. Různé změny při depresi. Jiný úhel pohledu na etiopatogenezi depresivní poruchy nabízí množství psychologických teorií. Seifertová, Praško a Höschl (2004) řadí mezi nejdůležitější výklad behaviorální, kognitivně-behaviorální a psychoanalytické teorie (tabulka č.4). Jednotlivé medicínské a psychosociální výklady vzniku depresivní poruchy se navzájem nevylučují, ale spíše její obraz doplňují ve smyslu spolupůsobení. 25

O multifaktoriální podmíněnosti vzniku depresivní poruchy hovoří také Schraggeová (1996). Vychází z předpokladu bio-psycho-sociální podmíněnosti depresivní poruchy, přičemž takový pohled na depresivní poruchu zahrnuje vliv psycho-sociálních faktorů i významné spolupůsobení narušených fyziologických procesů, tedy biologické či genetické faktory. Tabulka č.5: Etiopatogeneze depresivní poruchy z hlediska psychologických teorií Seifertová,Praško,Höschl, 2004) Teorie Behaviorální Kognitivněbehaviorální Naučená bezmocnost Psychoanalytická Primární porucha Nedostatek sociálních dovedností Dysfunkční kognitivní schémata Dysfunkční atribuční styl Fixace v orálním vývojovém stadiu Precipitující faktor či událost Pokles odpovědi na pozitivní podmiňování Stresor z prostředí Nepříznivá událost Skutečná, ohrožující či takto vnímaná ztráta Nejdůležitější charakteristiky Pokles odpovědi na pozitivní podmiňování vede k dysforii a klinická deprese je důsledkem snížené kapacity prožívat pozitivní zážitky. Aktivace depresivních dysfunkčních schémat spouští další symptomy deprese. Vnitřní, stabilní a celková interpretace příčiny nepříznivých událostí vede k přesvědčení, že činnosti v budoucnu nebudou mít žádný vliv na výsledek události. Zachování pozitivního sebepojetí vyžaduje stálé ujišťování a podporu; pokud se jich nedostává, objevuje se depresivní symptomatiky. 2.4 EPIDEMIOLOGIE DEPRESIVNÍ PORUCHY Prevalenci depresivní poruchy u dospělých osob uvádí Smolík (2002) 5-9% u žen a 2-3% u mužů, výskyt je asi dvojnásobný u žen než u mužů. Souvislost prevalence této poruchy se vzděláním, etnickým původem, příjmem nebo manželstvím není prokázána. Celoživotní riziko vzniku této poruchy je u žen 10-25% a 5-12% u mužů. Ve vztahu k věku je nejvíce žen i mužů postiženo v rozmezí 25-44 let a s věkem nad 65 let se procento vzniku poruchy snižuje. 26