MUDr. Petr Štourač Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU Oddělení léčby bolesti FN Brno

MUDr. Petr Štourač Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU Oddělení léčby bolesti FN Brno

Souhrn Epidurální porodní analgezie a chůze Testovací dávka při aplikaci epidurální blokády Intrauterinní resuscitace plodu Post Caesarean Acute Pain Service ve FN Brno - Bonunice

Co je chůze u porodu? Chůze Stání Sezení Roshan Fernando, Ambulation During labor and labor Analgesia, 2010

Proč chůze u porodu? Snižuje aorto-kavální kompresi Zvyšuje kontrakce dělohy Rozšiřuje porodní cesty Zlepšuje polohu plodu Roshan Fernando, Ambulation During labor and labor Analgesia, 2010 1000 žen, chodící vs ležící Střední čas chůze <60min. Bez vlivu na délku porodu Bez vlivu na analgetickou potřebu (30% epidurálů) Bez vlivu na perinatologický outcome Bez vlivu na S.C. a instrumentální porod Bloom, 1999

Je chůze u porodu s epidurální blokádou bezpečná? Jsou častější pády epidurální analgezii v průběhu porodu? Existuje spolehlivá metoda detekce slabosti dolních končetin?

Rovnováha a epidurální analgezie v těhotenství Epidurální nízkokoncentrovaná analgezie ovlivňuje negativně rovnováhu (Breen, 1993) Těhotenství ovlivňuje negativně rovnováhu (Davies, Anesthesiology, 2002) Menší kroky Pomalejší chůze Pomalejší výstup na 20cm schod Menší síla k postavení Není rozdíl v rovnováze mezi těhotnou ženou a těhotnou ženou se zavedenou epidurální analgezií (Pickering, Anesthesiology, 1999, Davies, Anesthesiology, 2002)

Bezpečnost chůze Pozor na posturální hypotenzi pravidelné kontroly TK Před každým vstáváním a po každém top-up zkontrolujte míru motorického bloku končetin (Bromage Scale event. modifikace dle Breena, Straight Leg Raise Test, RAM test) Chůze ideálně s dopomocí Pravidelné kontroly CTG Používejte výhradně nízkokoncentrovaný epidurál event. CSE pro porodní analgezii Roshan Fernando, Ambulation During labor and labor Analgesia, 2010 Michela Camorcia, Clinical Assesment of Sensory and Motor Block, 2010

Testovací dávka proč? Nechtěná kanylace epidurální žíly 5-16% Nechtěné intratékální zavedení epidurálního katétru 0,25-2,7% Na dávce závislá CNS KV toxicita Vysoko nasedlý blok Totální spinální anestézie Norris, A&A, 1999, D Angelo, RAA, 1997, Pan, IJOA, 2004 Richardson, RAA, 1996, Kar, IJOA, 2001, Pan, IJOA, 2004

Testovací dávka zvýšená toxicita v těhotenství Snížená koncentrace plazmatických proteinů v mateřské krvi Dilatace epidurálních vén častější nechtěná kanylace Rychlejší nástup hypoxémie v průběhu hypoventilace či apnoe snížená funkční reziduální kapacita Technické obtíže při resuscitaci těhotné terapie Lipid Rescue (www.lipidrescue.squarespace.com)

Testovací dávka - postup Aspirace Větší spolehlivost katétru s více otvory (84% Leighton, 1990 vs 0,6% Norris, 1999) Není méně spolehlivá než epinephrine (Norris, 1999) Frakcionované podání CNS toxicita - lidocain, bupivacain, ropivacain (Owen, 2005) Testovací dávka Lokální anestetikum - 3-5ml lok. anestetika - standard Vede k hypotenzi, bradykardii plodu, vysokému bloku 2% Lidocain 1ml Bromage > 1 Adrenalin 15mcg HR > 15/min., 100% spec. a senz. (Stirparo EJA, 2006)

Testovací dávka 2% Lidocain

Intrauterinní resuscitace plodu Stephen M. Kinsella: Intrauterine Resuscitation During Labor And Labor Analgesia, 2010

Intrauterinní resuscitace plodu

Intrauterinní resuscitace plodu

Intrauterinní resuscitace plodu - Pisa Stephen M. Kinsella: Intrauterine Resuscitation During Labor And Labor Analgesia, 2010

Intrauterinní resuscitace plodu odhad 15 st. náklonu Stephen M. Kinsella: Intrauterine Resuscitation During Labor And Labor Analgesia, 2010

Intrauterinní resuscitace plodu poloha na levém boku Neváhejte při známkách distresu (hypoxie) plodu Vždy monitorace plodu na levém boku (Royal College of OB, 2001) Vždy na sále do začátku operace (epidural top up, podání neuraxiální blokády, do nasednutí bloku)

Výsledky FN Brno - Bohunice 2006 2007 2008 2009 Počet porodů 2340 2515 3027 3357 S.C. 393 (16,8%) 365 (14,5%) 465(15,4%) 650 (19,9%) Porodnická analgezie 458 (19,6%) 553 (22,0%) 808 (26,7%) 1092 (33,4%) S.C. v epidurální anestézii s EPI katétrem Nechtěná pukce dury mater při EPI Postpunkční sy. s aplikací krevní záplaty 154 (39,2%) 119 (32,6%) 172 (36,9 %) 253 (38,9 %) 7(1,3%) 5 (0,8%) 11 (1,1%) 8 (0,6%) 2(0,4%) 1 (0,2%) 5 (0,5%) 2 (0,15%) Statistika GPK část Bohunice 2006-2009

Stourac et Al., Sixth Months Review of Post Caesarean Acute pain Service, 13th World IASP Congress, Montreal 2010

Závěr Při zachování uvedených zásad je kontinuální epidurální blokáda vhodným, účinným a bezpečným prostředkem léčby bolesti v peripartálním období s výhodnou možností individualizace analgetické dávky.

Děkuji za pozornost sejdeme se na AKUTNE.CZ II. konference AKUTNE.CZ 20.11.2010 Brno