MUDr. Tomáš Verner chirurgické oddělení ON Mladá Boleslav Klaudiánova nemocnice Laparoskopická reparace ventrálních a incisionálních hernii. Workshop Mladá Boleslav 18.6.2008
Úvod Celkový počet recidiv po operacích ventrálních hernií zůstává vysoký v dlouhodobém sledování z následujících důvodů: Neexistuje standardizovaný postup Nerozpoznání důvodů vedoucích k následné recidivě. (Chování pacienta po operaci, nerozpoznaná doprovodná choroba-ca.) Komorbidita Poruchy tvorby kolagenu porucha hojení
Rizikové faktory vzniku hernie v jizvě Obezita - Studie, kdy při klasických operacích pro morbidní obezitu se preventivně vkládá polypropylenová síťka. Infekce rány Imunosuprese Diabetes melitus Hypertrofie prostaty Chronická obstrukční choroba BP Kouření
Klasifikace podle Chevrela Malé Střední Velké Obrovské defekt do 5 cm defekt 5-10 cm defekt 10-15 cm defekt nad 15 cm
Ekonomické důsledky incisionálních hernii V 10-20% laparotomiích vzniká následně hernie. Evropská populace 500 milionů obyvatel US populace 300 mil obyvatel 2,5 mil laparotomii 1,5 mil laparotomii 200.000 hernioplastik 150.000 hernioplastik Náklady 2,0 mld. Eur Náklady 1,5 mld. USD
Druhy operací Klasické operace bez použití zpevňujícího materiálu. Prosté sutury defektů, nebo střechovité plastiky vykazují nejvyšší počty recurencí až 65%. U incisionálních hernií se vůbec nedoporučují provádět. (Výjimečně u defektů s velikostí 1-2 cm.) Umbilikální hernie se současnou diastasou přímých břišních svalů rovněž vykazují až 70% recidiv. Klasické operace s použitím meshe. - On lay - Sub lay Laparoskopické operace s použitím meshe.
Proč laparoskopicky Obecné výhody laparoskopických operací. Fyzikálně lepší rozložení sil u intraabdominálního uložení síťky. Menší riziko infektu síťky. Nejmenší počet recidiv - do5%
Druhy síťek Klasická prolenová Klasická polyesterová Nedoporučuje uje se aplikace on lay Prolenové síťky potažené eptfe Dual mesh - Dvě vrstvy eptfe, každá s jinou velikostí pórů Proceed - Polypropylen + oxidovaná celulosa + vstřebatelná PDS Parietene Composite - Polypropylen nebo polyester potažený absorbovatelným kolagenem Biomeshe-Submukosa prasečích střev atd.
Způsob fixace síťky Fixace nevstřebatelnými stehy Fixace speciálními klipy Protack Absorbatack Speciální svorky Nejlepší výsledky jsou publikovány u kombinace stehů a klipů, nebo tzv. Double crown fixace.
Zásady laparoscopických operací ventrálních a incisionálních hernii Klinické vyšetření. Pomocná zobrazovací vyšetření. Správné rozmístění operačních vstupů a laparoskopické sestavy. Dostupnost sítěk různé velikosti. Dostatečné uvolnění okrajů hernie od adhesí a tukové tkáně. Overlap síťky. Dostatečná fixace.
Předoperační příprava Vpředvečer operace aplikace LMWH. S premedikací ATB. Ve výjimečných případech příprava střev.
Postup operace Celková anestezie. Poloha na zádech. Operatér, asistence a instrumentářka po levé boku pacienta. Laparoskopická sestava s monitorem při pravé straně pacienta. Šikmá optika. Kapnoperitoneum 12 mm Hg. Videoport 10-12 mm v levém hypochondriu v MCL čáře. Pomocné porty 5 mm v levém mezo. a hypogastriu. Uvolnění obsahu kýlního vaku a okrajů kýlní branky. Překrytí defektu síťkou s následnou fixací. Kontrola krvácení a potencionálních perforací trávicí trubice. Komprese oblasti kýlního vaku a břišní stěny rouškou jako prevence vzniku seromů.
Komplikace Peroperační Krvácení. Perforace trávicí trubice. Perforace močového měchýře. Pooperační Serom v ráně. Infekt v ráně. Pooperační ileus. Peritonitida z nerozpoznané perforace GIT.
Obtížné hernie Suprapubické Subxiphoideální Subcostální Lumbální Parastomální Hernie v těchto lokalizacích vyžadují odlišný způsob operace a zejména fixace.
MUDr. Tomáš Verner chirurgické oddělení Děkuji Vám za pozornost!