Citace článku: Mandysová P, Petržílková K, Škvrňáková J, Ehler E. An analysis of subjective assessment of swallowing function in older adults using the eat-10 questionnaire. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014;5(2):72-77. ANALÝZA SUBJEKTIVNÍHO HODNOCENÍ POLYKACÍ FUNKCE U SENIORŮ POMOCÍ DOTAZNÍKU EAT-10 Petra Mandysová 1,2, Kateřina Petržílková 1, Jana Škvrňáková 1,3, Edvard Ehler 1,2 1 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, Pardubice, Česká Republika 2 Neurologická klinika, Pardubická krajská nemocnice, Pardubice, Česká Republika 3 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice, Pardubice, Česká Republika Abstrakt Cíl: V roce 2011 proběhlo šetření zaměřené na popis prevalence a míry subjektivních potíží s polykáním u seniorů. Cílem bylo na tuto práci navázat a na již získaných datech provést komplexní analýzu vztahů mezi jednotlivými položkami hodnotícího dotazníku. Metodika: Šetření se účastnilo 160 seniorů z 5 zařízení zdravotní a sociální péče v Libereckém kraji. Ti hodnotili svoji polykací funkci pomocí desetipoložkového Dotazníku o přijímání potravy Eating Assessment Tool (EAT-10), a to vždy na škále od 0 (žádný problém) až po 4 body (velký problém). Vztah mezi danými dvěma položkami byl vyjádřen pomocí Kendallova koeficientu pořadové korelace τb. Výsledky: Vztahy mezi položkami byly kromě jednoho případu statisticky vysoce významné (p-value < 0,01). Všechny získané hodnoty τb byly pozitivní. Velmi těsné vztahy existovaly mezi emočními položkami (τb > 0,7). Těsné vztahy existovaly i mezi vybranými položkami z oblasti fyzické (τb > 0,6). Nejvíce těsných vztahů vykazovala položka týkající se stresu spojeného s polykáním (τb > 0,6 ve vztahu s 6 položkami). Nejméně těsné vztahy vykazovala položka týkající se polykání pilulek (τb ve všech vztazích < 0,5). Závěr: Byly identifikovány subjektivní potíže v oblasti emoční, funkční i fyzické. Velmi těsný vztah existoval mezi více páry položek a je možné, že se v některých případech jedná o více méně duplicitní, tedy redundantní položky dotazníku. Naskýtá se otázka, zda je dotazník EAT-10 vhodným nástrojem pro subjektivní hodnocení polykání. Klíčová slova: dysfagie, EAT-10, polykací funkce, senioři, subjektivní hodnocení. Úvod Poruchy polykání (dysfagie) jsou častým a potenciálně velmi závažným problémem, který doprovází celou řadu onemocnění a v mnohých případech je i projevem stárnutí (Sura et al., 2012, s. 287). V odborné literatuře se objevují výsledky šetření zaměřených na existenci dysfagie jak u hospitalizovaných seniorů, tak i u seniorů v přirozené komunitě. V nedávno publikovaném šetření zaměřeném na problematiku dysfagie u seniorů (ve věku 65 let a více) podstupujících operační léčbu fraktury kyčelního kloubu byla orofaryngeální dysfagie pozorována v 34 % případů (Love et al., 2013, s. 2). U osob nad 70 let žijících v domovech pro seniory byly potíže s příjmem potravy pozorovány až v 87 % případů, přičemž u 67 % byly přítomny jasné známky dysfagie (Steele et al., 1997, s. 47). Cenný je úhel pohledu zahrnující subjektivní hodnocení polykací funkce seniorem včetně hodnocení kvality života spojené s polykáním. Chen et al. se zaměřili na seniory (ve věku nad 65 let) v přirozené komunitě a za pomoci nástroje M.D. Anderson Dysphagia Inventory
(MDADI) zjistili, že v 15 % případů senioři pociťovali značné omezení v každodenním životě z důvodu narušené polykací funkce; toto omezení se týkalo jedné či více oblastí (fyzické, emoční nebo funkční) (Chen et al., 2009, s. 2). V České republice (ČR) byly nedávno publikovány výsledky šetření zaměřeného na subjektivní posouzení polykací funkce u seniorů ve věku nad 65 let v 5 zařízeních zdravotní a sociální péče v Libereckém kraji, a to prostřednictvím zahraničního Dotazníku o přijímání potravy Eating Assessment Tool (EAT-10) (Petržílková et al., 2012). Tento dotazník je rovněž zaměřen na subjektivní hodnocení polykací funkce; 7 položek se týká oblasti fyzické a 3 položky oblasti emoční, popř. funkční. Jeho první využití v ČR bylo uskutečněno v roce 2010, přičemž nejprve byl proveden překlad anglického originálu týmem odborníků včetně tří lingvistů, poté proběhlo ověření srozumitelnosti české verze v předtestu (Vejrostová et al., 2012, s. 32). Následovala další šetření za použití dotazníku EAT-10, zaměřená na zkoumání prevalence a míry závažnosti jednotlivých potíží. Vztahy mezi jednotlivými potížemi s polykáním identifikovanými prostřednictvím tohoto dotazníku však dosud nebyly komplexně analyzovány. Cíle Cílem bylo navázat na výše zmíněnou analýzu prevalence a míry subjektivních potíží s polykáním u seniorů (Petržílková, 2012; Petržílková et al., 2012) a na datech získaných v rámci tohoto šetření provést analýzu vztahů mezi jednotlivými položkami dotazníku EAT-10. Součástí cíle bylo v diskuzi prezentovat úvahy týkající se vhodnosti dotazníku EAT-10 pro zjišťování subjektivních potíží s polykáním. Soubor Sběr dat probíhal od dubna do října 2011. Šetření probíhalo v 5 zařízeních zdravotní a sociální péče v Libereckém kraji. Bylo osloveno 222 klientů ve věku 65 let, přičemž 22 odmítlo svoji účast ve výzkumu a dalších 40 klientů nesplnilo výběrové kritérium, test kognitivních funkcí pomocí nástroje Mini-Cog (Borson et al., 2006, s. 349 355; Petržílková, 2012, s. 37). Úspěšnost v testu kognitivních funkcí byla podmínkou pro zařazení do šetření z toho důvodu, že pro získání některých dat byla potřebná adekvátní spolupráce pacienta (smysluplné odpovědi na dotazy). Vlastní šetření tak absolvovalo 160 respondentů (77 % žen, 23 % mužů). Věkové rozpětí bylo 65 99 let, průměrný věk 81 let (Petržílková, 2012, s. 41 42). Metodika Jádrem šetření bylo využití české verze dotazníku EAT-10 k subjektivnímu hodnocení polykací funkce (tab. 1) (Vejrostová et al., 2012, s. 33). Jedná se o dotazník obsahující 10 položek popisujících subjektivní problém spojený s polykáním, kde pro každou položku se hodnotí míra potíží pomocí ordinální stupnice od 0 (=žádný problém) až po 4 body (=velký problém). Maximální možné skóre je tak 40 bodů. Tab. 1 Položky Dotazníku o přijímání potravy (EAT-10)* 1 Kvůli potížím s polykáním ztrácím na váze. 2 Zajít si někam na jídlo jde kvůli potížím s polykáním těžko. 3 Polykání tekutin je pro mě obtížné. 4 Polykání tuhé stravy je pro mě obtížné. 5 Polykání pilulek je pro mě obtížné. 6 Polykání je pro mě bolestivé. 7 Polykání mi kazí potěšení z jídla. 8 Při polykání se mi jídlo zadrhává v krku. 9 Při jídle kašlu. 10 Polykání je pro mě stresující. * (Vejrostová et al., 2012, s. 33)
Sběr dat byl prováděn jedním výzkumným pracovníkem (studentem magisterského studijního programu ošetřovatelství). Ten respondentovi jednotlivé položky přečetl a následně zaznamenal skóre, které respondent uvedl, případně byla slovní odpověď klienta ( tak to je velký problém, trošku mi to vadí ) převedena po domluvě s ním na bodové vyjádření (Petržílková, 2012, s. 38). Pro porovnání vztahů mezi jednotlivými dvojicemi položek byl použit Kendallův koeficient pořadové korelace τb, který je založený na počtu shod a neshod dvojic pozorování (Hendl, 2012, s. 272). Na rozdíl od Spearmanova korelačního koeficientu je Kendallovo τb vhodné pro situace, kdy je mnoho hodnot proměnné stejného pořadí (jsou to tzv. svázaná pořadí neboli tied ranks ), a tato situace nastává tehdy, pokud má proměnná málo kategorií a výzkumný vzorek je velký (Sim, Wright, 2000, s. 227). Poměrně málo kategorií (5) je i v případě dotazníku EAT-10 vzhledem k tomu, že míra potíží je v každé položce vyjádřena za použití výše uvedené ordinální škály od 0 do 4. Kendallovo τb může nabývat hodnot od -1 do +1 (Cope, 2006, s. 290). Nula představuje nulovou asociaci mezi hodnotami míry potíží v jedné a druhé položce; pozitivní hodnota představuje vztah mezi větší mírou potíží v jedné položce a větší mírou potíží i v druhé položce (nebo menší mírou v jedné i v druhé položce) a negativní hodnota představuje vztah mezi větší mírou potíží v jedné položce a naopak menší mírou potíží v druhé položce (Cope, 2006, s. 290). Vztah je tím těsnější, čím je hodnota Kendallova τb blíže hodnotě +1 nebo -1 (Cope, 2006, s. 290). Pro konkrétnější interpretaci těsnosti vztahů mezi položkami lze použít orientační hodnocení, které se používá i v případě výpočtů za pomoci Pearsonova korelačního koeficientu (tab. 2) (Morgan et al., 2011, s. 101, s. 118). Tab. 2 Interpretace těsnosti vztahu mezi položkami* Obecná interpretace těsnosti vztahů Hodnota Kendallova τb Mnohem větší těsnost, než je typické 0,70 Velká nebo větší těsnost, než je typické 0,50 0,69 Střední nebo typická těsnost 0,30 0,49 Malá nebo menší těsnost, než je typické 0,10 0,29 * (Morgan et al., 2011, s. 101, s. 118) Výpočty byly provedeny za pomoci statistického programu IBM SPSS, verze 20. Pro testování nulové hypotézy Ho: τb = 0 (neexistuje vztah mezi dvěma danými položkami dotazníku EAT-10) a dvoustranné alternativní hypotézy Ha: τb 0 (existuje vztah mezi dvěma danými položkami dotazníku EAT-10) byla v programu SPSS využita již předem automaticky nastavená 5% a 1% hladina významnosti α. Pomocí odlišného počtu hvězdiček v každé buňce získané korelační matice tak byla provedením výpočtu znázorněna i pravděpodobnost nenulového vztahu: * = 95% spolehlivost (korelace je statisticky významná) a ** = 99% spolehlivost (korelace je statisticky vysoce významná) (Kozel et al., 2011, s. 125). Získané hodnoty Kendallova τb (včetně dosažených hladin významnosti, tj. p-value) pak byly vyhodnoceny pro jednotlivé páry položek, přičemž pozornost byla v diskuzi věnována i vztahům mezi subjektivními potížemi s polykáním v oblasti fyzické na straně jedné a v oblasti emociální, popř. funkční na straně druhé. Výsledky Tabulka č. 3 zobrazuje hodnotu Kendallova τb pro každý pár položek dotazníku EAT-10, společně s p-value. Všech 160 respondentů poskytlo skóre pro všech 10 položek (v dotaznících nebyla žádná chybějící data). Proto bylo pro každý pár položek vypočítáno Kendallovo τb na základě 160 porovnání skóre (pořadí míry potíží) získaných od respondentů. Všechny získané
hodnoty Kendallova τb poukazovaly na pozitivní vztah mezi položkami (Kendallovo τb bylo ve všech případech pozitivní). Tab. 3 Vztah mezi jednotlivými páry položek dotazníku EAT-10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 τ b 1 τ b,649 ** 2 τ b,361 **,386 ** 3 τ b,531 **,511 **,445 ** 4 τ b,280 **,157 *,239 **,409 ** 5 τ b,521 **,527 **,377 **,471 **,314 ** 6 τ b,591 **,650 **,456 **,642 **,319 **,546 ** 7 τ b,467 **,535 **,316 **,687 **,393 **,571 **,581 ** 8 τ b,413 **,514 **,424 **,607 **,416 **,328 **,470 **,583 ** 9 τ b,638 **,786 **,504 **,614 **,215 **,640 **,781 **,615 **,498 ** 10 τb = Kendallovo τb; **korelace je statisticky vysoce významná (p-value < 0,01); *korelace je statisticky významná (p-value < 0,05) Vztahy mezi položkami byly statisticky vysoce významné (p-value < 0,01), kromě jednoho případu, a to vztahu mezi položkou zajít si někam na jídlo jde kvůli potížím s polykáním těžko (č. 2) a polykání pilulek je pro mě obtížné (č. 5): tento vztah byl statisticky významný (p-value < 0,05). Právě pro tento vztah bylo Kendallovo τb nejnižší (0,157) ve srovnání se všemi možnými vztahy mezi dvěma položkami. Pro snazší znázornění jsou v tabulce č. 3 stínováním zvýrazněny ty hodnoty Kendallova τb, které představují větší těsnost vztahu, než je typické, a to v souladu s interpretací vysvětlenou v tabulce č. 2. Hodnoty Kendallova τb v rozmezí 0,50 0,69 jsou zvýrazněny světle šedou barvou a hodnoty Kendallova τb 0,70 jsou zvýrazněny tmavě šedou barvou. Z tohoto pohledu mají nejvíce párů těsných vztahů položky zajít si někam na jídlo jde kvůli potížím s polykáním těžko (č. 2) a polykání je pro mě stresující (č. 10). Každá totiž vykazuje hodnotu Kendallova τb > 0,50 v sedmi z devíti možných párů vztahů s ostatními položkami. Přitom právě tento pár položek, č. 2 a č. 10, dosáhl zcela nejvyšší korelace (τb = 0,786; p-value < 0,01). Druhá nejvyšší korelace byla dosažena pro pár položek č. 10 a č. 7 (τb = 0,781; p-value < 0,01). Dalších 5 položek vykázalo hodnotu Kendallova τb > 0,50 ve většině z devíti možných párů vztahů s ostatními položkami: polykání tuhé stravy je pro mě obtížné (č. 4) a při polykání se mi jídlo zadrhává v krku (č. 8) v šesti případech; kvůli potížím s polykáním ztrácím na váze (č. 1), polykání je pro mě bolestivé (č. 6) a polykání mi kazí potěšení z jídla (č. 7) v pěti případech. Naopak položka polykání tekutin je pro mě obtížné (č. 3) měla hodnotu Kendallova τb > 0,50 pouze v jednom páru vztahů s ostatními položkami a položka polykání pilulek je pro mě obtížné (č. 5) jako jediná nedosáhla ani v jednom vztahu s ostatními položkami hodnoty Kendallova τb > 0,50. Kromě dvou případů (č. 8 a č. 9) dokonce vždy daná položka korelovala nejhůře právě s položkou č. 5.
Diskuze Z celkem deseti položek dotazníku EAT-10 jsou dvě z oblasti emoční (položka č. 7 a 10), protože se týkají ztráty potěšení z jídla a stresu spojeného se subjektivně vnímanými potížemi s polykáním. Další položka (č. 2) se týká potíží zajít si někam na jídlo z důvodu problematického polykání definice této položky však není zcela jednoznačná a respondent může potíže vnímat z hlediska emočního (pokud např. u něho myšlenka zajít si někam na jídlo vyvolává konkrétní emoce) nebo z hlediska funkčního (pokud např. potřebuje různé speciální pomůcky pro usnadnění příjmu potravy a zabývá se otázkou, zda je bude mít k dispozici). Přitom nejtěsnější vztahy existovaly právě v těchto třech oblastech: Kendallovo τb bylo > 0,7 pro vztah mezi položkou č. 10 a č. 2, dále mezi položkou č. 10 a č. 7. Jedná se tak o velmi těsný vztah. Zbývajících 7 položek dotazníku EAT-10 je z oblasti fyzické (položky č. 1, 3 6, 8 a 9). Týkají se fyzického stavu a jejich přítomnost je možno ověřit objektivním vyšetřením pacienta. Co se týče vztahů mezi jednotlivými páry položek z oblasti fyzické, nejtěsnější vztah existoval pro položku č. 8 a č. 4 (τb = 0,687; p-value < 0,01). Jedná se o těsnější vztah, než je typické (tab. 2). Souvislost mezi tímto výsledkem se jeví jako logická: jedná se o vztah mezi obtížným polykáním tuhé stravy a zadrháváním jídla v krku. Stejně tak logické (a tedy málo překvapivé) jsou i další výsledky z oblasti fyzické, např. málo těsný vztah mezi potížemi s polykáním pilulek a ztrátou na váze kvůli potížím s polykáním. Zajímavých výsledků bylo dosaženo u některých vztahů, kdy jedna položka patřila do oblasti fyzické a položka druhá do oblasti emociální (popř. funkční u položky č. 2). Příkladem je ztráta na váze z důvodu potíží s polykáním, která vykazovala o něco těsnější vztah s položkou zajít si někam na jídlo jde kvůli potížím s polykáním těžko (τb = 0,649; p-value < 0,01) i s položkou polykání je pro mě stresující (τb = 0,638; p-value < 0,01), než s položkami, které mohly mít dopad na množství přijímané stravy, např. s položkou týkající se obtížného polykání tuhé stravy (τb = 0,531; p-value < 0,01) či zadrhávání jídla v krku (τb = 0,467; p-value < 0,01). To naznačuje, že emoce hrají důležitou roli při potížích s polykáním. Zmíněné šetření autorů Chen et al. (2009, p. 2) jednoznačně identifikovalo přítomnost subjektivních potíží s polykáním v oblasti fyzické, emoční i funkční, avšak dotazník EAT-10 bohužel obsahuje poměrně málo položek zabývajících se emocemi, případně funkční oblastí spojenou s polykáním, a zaměřuje se spíše na položky fyzické. Přesto jsme v našem šetření zjistili potíže ve všech těchto oblastech (Petržílková et al., 2012). Je tedy žádoucí se zamyslet se nad vhodností dotazníku EAT-10 ke zjišťování subjektivních potíží s polykáním, k čemuž může přispět analýza vztahů mezi jednotlivými položkami. Je zajímavé, že autoři dotazníku EAT-10 původně vytvořili dotazník EAT-20 (ten do českého jazyka přeložen nebyl), ve kterém byly pouze tři další položky z oblasti fyzické a zbývajících sedm položek bylo právě z oblasti emoční, popř. funkční (Belafsky et al., 2008, s. 921). Tyto položky se dotýkaly např. strachu, vyhýbání se lidem či pocitu, že je člověk vnímán okolím jako nemocný či že je přítěží pro rodinu (Belafsky et al., 2008, s. 921). Avšak na základě zjišťování test-retest spolehlivosti a určení neužitečných položek (pomocí Cronbachova alfa) bylo do finální verze nástroje EAT-10 zařazeno pouze uvedených 10 položek (tím došlo ke zlepšení Cronbachova alfa z 0,947 na 0,960) (Belafsky et al., 2008, s. 921). Belafsky et el. (2008) byli sice při redukci položek z původních 20 na 10 motivováni úsilím vytvořit jednoduchý, krátký nástroj pro použití v klinické praxi. Přitom však Cronbachovo alfa dosáhlo možná až příliš vysoké hodnoty, a to je někdy v odborné literatuře kritizováno Gliem a Gliem doporučují Cronbachovo alfa ve výši cca 0,8 (2003, p. 87). Je totiž nutno rozlišovat mezi dvěma situacemi. Za prvé, dotazník (nástroj) může měřit konstrukt, který je definován různými aspekty, různými myšlenkami, aktivitami, a ty lze případně i počítat (Neuendorf, 2011, p. 1). Příkladem je socioekonomický stav, který je definován různorodými položkami, jako je vzdělání, příjem či prestiž povolání. V tomto případě nelze automaticky očekávat vysokou korelaci (a vysoké Cronbachovo alfa) mezi jednotlivými položkami. Jiná situace nastává, kdy se nástroj skládá z několika indikátorů jednoho konstruktu; indikátory konstrukt nedefinují,
ale spíše z něj vycházejí. Příkladem je sebeúcta, jejímž indikátorem může být sebedůvěra, sebehodnocení, atd. V tomto případě lze spíše očekávat vysokou korelaci, ovšem často pak nastává dokonce situace, že položky měří totéž opakovaně (Neuendorf, 2011, p. 1 3). V případě dotazníku EAT-10 k této situaci mohlo dojít např. u dvojice položek polykání tuhé stravy je pro mě obtížné a při polykání se mi jídlo zadrhává v krku nebo polykání mi kazí potěšení z jídla a polykání je pro mě stresující. Možná by bylo přínosnější, pokud by do výsledného dotazníku EAT-10 byly zařazeny některé jiné položky z původního dotazníku EAT-20, např. mám strach jíst kvůli potížím s polykáním, mám strach z dušení se ve spánku nebo změnil(a) jsem stravu kvůli potížím s polykáním (Belafsky et al., 2008, s. 921). Na závěr je důležité si uvědomit, že z celkem 160 respondentů jich pouze 68 získalo alespoň jeden bod; zbývající respondenti měli výsledky normální (Petržílková, 2012, s. 39). Zařazení mnoha respondentů s normálními výsledky do analýzy může ovlivnit vztahy mezi položkami (nadhodnotit těsnost vztahu mezi položkami). Tím spíše spolu položky s málo těsným vztahem pravděpodobně vůbec nesouvisejí. Přitom je však Kendallovo τb neparametrickým testem, který nevyužívá konkrétních získaných hodnot (např. hodnoty 0 = žádný problém pro danou položku), ale který pouze určuje jejich pořadí (Doncha, Dempster, 2012, s. 202 206). To v našem případě znamená, že u 92 respondentů s normálním výsledkem bylo jejich hodnocení každé položky na prvním, tedy nejlepším místě, u zbývajících respondentů bylo hodnocení alespoň v jedné položce na jiném (2. 5.) místě. Závěr Šetření se zabývá analýzou vztahů mezi jednotlivými položkami Dotazníku o přijímání potravy (EAT-10) u seniorů v zařízeních zdravotní a sociální péče. Práce navazuje na již provedené a částečně publikované analýzy četnosti a míry subjektivně vnímaných potíží s polykáním u těchto respondentů a přispívá tak k hlubšímu k porozumění této problematiky. Cenné jsou údaje zjišťující těsný až velmi těsný vztah mezi položkami fyzickými a emočními, popř. funkčními příkladem je vztah mezi položkou týkající se ztráty na váze na straně jedné a stresem spojeným s polykáním na straně druhé. Důležité je i zjištění, že u některých párů položek naopak nebyl zaznamenán příliš těsný vztah, např. mezi položkami kašel při jídle a ztráta na váze. Analýza vztahů také zjistila velmi těsný vztah mezi několika páry podobných položek, např. mezi polykání mi kazí potěšení z jídla a polykání je pro mě stresující nebo polykání tuhé stravy je pro mě obtížné a při polykání se mi jídlo zadrhává v krku. Je možné, že se jedná o více méně duplicitní, tedy redundantní položky, což naznačuje i vysoká interní konzistence dotazníku uvedená jeho autory Belafsky et al. (2008). Našim cílem bylo mj. upozornit na tuto problematiku a zamyslet se nad vhodností položek dotazníku. Jasný a jednoznačný závěr však nelze v této fázi učinit a další výzkum v této oblasti je beze sporu žádoucí. Etické aspekty a konflikt zájmu Šetření proběhlo v souladu s etickými doporučeními dle Helsinské deklarace (2002). Všichni respondenti byli informováni o účelu šetření a souhlasili se zařazením do výzkumného souboru; tento souhlas vyjádřili podepsáním informovaného souhlasu. Účast respondentů byla dobrovolná a všechny údaje byly zpracovány důvěrně. Autoři deklarují, že šetření nemá žádný konflikt zájmu. Práce vznikla s částečnou podporou IGA MZ NT 13725-4/2012.
Bibliografické odkazy Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Annuals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2008;117(12):919-924. Borson S, Scanlan JM, Watanabe J, Tu SP, Lessig M. Improving identification of cognitive impairment in primary care. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2006;21(4):349-355. Cope CJ. Beneath the surface: The experience of learning about information systems. Santa Rosa, California, USA: Informing Science Press; 2006. Doncha H, Dempster M. Psychology statistics for dummies. Chichester, Great Britain: John Wiley & Sons; 2012. Gliem JA, Gliem RR. 2003 Midwest Research to Practice Conference in Adult, Continuing, and Community Education: Calculating, interpreting, and reporting Cronbach s alpha reliability coefficient for Likert-type scales; 2003. [Accessed 2011-05-14]. Available from: https://scholarworks.iupui.edu/bitstream/handle/1805/344/gliem+&+gliem.pdf?sequence=1 Hendl J. Přehled statistických metod (Outline of statistical methods). 4. rozšířené vydání. Praha: Portál; 2012. (in Czech) Chen PH, Golub JS, Hapner ER, Johns MM. Prevalence of perceived dysphagia and qualityof-life impairment in a geriatric population. Dysphagia. 2009;24(1):1-6. Kozel R, Mynarova L, Svobodova H. Moderní metody a techniky marketingového výzkumu.(modern methods and marketing research techniques) Praha: Grada Publishing; 2011. (in Czech) Love AL, Cornwell PL, Whitehouse SL. Oropharyngeal dysphagia in an elderly postoperative hip fracture population: a prospective cohort study. Age & Ageing. 2013;42:782-785. Morgan GA, Leech NL, Gloeckner GW, Barrett KC. IBM SPSS for introductory statistics: Use and interpretation. 4th ed. New York, USA: Taylor & Francis Group; 2011. Neuendorf K. Internal consistency reliability: Can Cronbach s alfa be too high? COM 631 Multivariate analysis; 2011. Petrzilkova K. Zjišťování subjektivních změn v polykání. (Identification of subjective changes in swallowing); 2012. [Accessed 2013-05-12]. Available from: <http://hdl.handle.net/10195/45743> (in Czech) Petrzilkova K, Mandysova P, Skvrnakova J, Ehler E. Subjektivní hodnocení polykací funkce u seniorů: využití zahraničního nástroje EAT-10. (Subjective assessment of swallowing function in older adults: the use of a foreign tool EAT-10). Kontakt. 2012;14(3):261-268. (in Czech) Sim J, Wright C. Research in health care: concepts, designs, and methods. Cheltenham, Great Britain: Nelson Thornes; 2000. Steele CM, Greenwood C, Ens I, Robertson C, Seidman-Carlson R. Mealtime difficulties in a home for the aged: not just dysphagia. Dysphagia. 1997;12(1):43-51. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical interventions in aging. 2012;7:287-298. Vejrostova H, Pankova J, Mandysova P, Skvrnakova J. Subjektivně pociťované potíže při polykání: výzkumné šetření pomocí nástroje EAT-10. (Subjectively perceived difficulties in swallowing: a research study using the EAT-10) Profese online. 2012;5(1):31-34. (in Czech)