FYZIOTERAPIE V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ - možnosti a limity terapie u neurologických klientů Většina neurologických onemocnění zanechává dlouhodobé nebo trvalé následky různého rozsahu. Kvalita života takto handicapovaných jedinců závisí po ukončení lékařské péče zejména na rychlém zahájení neurorehabilitace. Cílem příspěvku je seznámit čtenáře s možnostmi a limity fyzioterapeutické intervence poskytované v domácím prostředí jedincům, kteří nejsou z určitého důvodu schopni navštěvovat ambulantní rehabilitační zařízení. Cílem je kontinuálně navázat na terapii poskytovanou před propuštěním z nemocnice či rehabilitačního ústavu a poskytnout efektivní terapii, která povede ke zlepšení kvality života jak klienta, tak jeho rodinných příslušníků. Ideální strategií je komunikace celého multidisciplinárního týmu, stanovení reálného krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu a rozvržení denního harmonogramu tak, aby v něm fyzioterapie měla své pevné místo. Využíváme jak techniky na neurofyziologickém podkladě, tak i další terapeutické vstupy, které jsou nezbytné pro komplexní ošetření. Fyzioterapie v domácím prostředí přináší mnoho pozitiv (např. terapie ve známém prostředí, edukace a nácvik správného polohování, manipulace a přesunů v reálných situacích při denních aktivitách), ovšem má i svá negativa (limity prostředí, úzký vztah terapeuta s klientem a jeho rodinou atd.). Díky existenci kvalitní a komplexní neurorehabilitace v domácím prostředí mají šanci na zlepšení funkčního stavu i jedinci s těžkým neurologickým poškozením, kteří by za daných okolností zůstali bez terapie. Cílovou skupinou klientů jsou jedinci se získaným neurologickým poškozením, které vzniklo: traumatickým poškozením mozku, porušením mozkového prokrvení, mozkovým krvácením, hypoxií (snížený obsah kyslíku ve tkáních), zánětem centrálního nervového systému (dále CNS), transverzální míšní lézí. Jak již bylo zmíněno, po intenzivní rehabilitaci v nemocnici či rehabilitačním ústavu chybí návaznost a vzniká tak riziko, že propuštěný klient zůstane bez terapie. Důvody, proč tomu tak je mohou být různé: zdravotní důvody (zdravotní stav nesplňuje určitá kritéria pro přijetí do RÚ či ambulantního zařízení), komplikovaný přesun a doprava pacienta (nutná asistence více osob), bariérovost prostředí (domácího prostředí nebo i ambulantního zařízení), velká vzdálenost ambulantního zařízení, plná kapacita pracoviště atd., určitý nihilizmus lékařů a terapeutů (zdánlivé limity dané určitou špatnou prognózou, díky které se stav jeví jako neměnný) předčasná rezignace klienta nebo rodinných příslušníků. Cílem terénní péče, ve které se řídíme principy neurorehabilitace, je kontinuálně navázat na terapii poskytovanou před propuštěním do domácího prostředí a snažíme se dále o: navázání komunikace a kooperace, zmenšení stupně poškození centrálního a periferního NS (facilitace fyziologické lidské motoriky, facilitace dechové mechaniky, udržení fyziologického rozsahu pohybu v kloubech, udržení či posílení svalové síly), zamezení sekundárních komplikací, plánování dalších možností rehabilitace. 1
Výše zmíněné principy neurorehabilitace jsou: princip celistvosti terapie se neorientuje jen na stávající funkční deficity, ale musí vždy obsáhnout celou osobnost a vztahovat se k životní situaci pacienta i jeho sociálnímu zázemí (dopad funkčních deficitů na osobnost i sociální zázemí), princip včasnosti a dlouhodobosti rehabilitace musí začínat co nejdříve (již v akutní fázi hospitalizace) a trvá i několik let, princip týmové spolupráce v popředí terapeutického dění stojí princip týmové spolupráce, princip interdisciplinarity a multidisciplinarity vzhledem k tomu, jak komplexní funkce jsou při onemocnění porušeny, je nutno využívat vysoce specializované komplexní terapeutické postupy, princip přijetí jedinců se zdravotním postižením společností snaha zabránit sociální izolaci a do určité míry je zařadit do společnosti (Lippertová-Grünerová, 2005). Využívané koncepty Každý terapeut preferuje jiné koncepty, ale společným jmenovatelem by měla být erudovanost terapeuta, využití konceptů na neurofyziologickém podkladě, což se ve spojitosti s domácí fyzioterapií ne vždy děje. Mezi nejpoužívanější koncepty, jejichž prvky u svých klientů využíváme, patří koncept bazálních programů a podprogramů (BPP), proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), prvky Bobath konceptu, Brunkow koncept, měkké a mobilizační techniky, lymfatická drenáž aj (o principech výše zmiňovaných konceptů se podrobněji dočtete na těchto stránkách v sekci fyzioterapeutické metody). Nedílnou součástí terapie je i v domácím prostředí vertikalizace. Pozitiva efekty v domácím prostředí pacient se nachází v jemu známém prostředí, kde mnohdy terapii daleko lépe přijímá, s lidmi, které má rád a kteří mají zájem. organizmus není zatížen transportem a novými, neznámými vlivy, které mohou působit rušivě a negativně (nespolupráce, reflektorické změny aj) jsme schopni edukace a instruktáže jak klienta, tak rodinných příslušníků přímo v domácím prostředí (o správném polohování, manipulaci a přesunech a to přímo v reálných situacích během ADL aktivit denního života v domácím prostředí), spolupráce s dalšími členy multidisciplinárního týmu (úzká spolupráce celého týmu), individuální časový harmonogram přizpůsobený jak potřebám fyzioterapeuta, tak i dennímu režimu klienta i celé rodiny (vzniká tak prostor pro komunikaci s pacientem i rodinnými příslušníky). Negativa limity v domácím prostředí Ta mohou být obecná, která mohou limitovat péči i ve zdravotnickém zařízení a sice: určité zdravotní limity, které limitují buď celou terapii, nebo určité terapeutické polohy (atitudy). nespolupráce klienta chybí informovanost a tím i motivace, neochota rodinných příslušníků ať už při asistenci během terapie nebo při stanovení komplexní péče, která vyžaduje terapii i samotných rodinných příslušníků s pacientem, Dále pak jsou limity dané specifičností práce v domácím prostředí: limity domácího prostředí omezená možnost využití některých fyzioterapeutických poloh či pomůcek, 2
příliš úzká vazba mezi fyzioterapeutem, klientem a jeho rodinou, která dlouhodobou terapií vzniká a v domácím prostředí je umocněna o to více. Terapeut je vtažen do chodu a problémů celé rodiny a proto je potřeba hned od počátku stanovit určité mantinely, neboť po čase by se nastavený režim měnil terapeutovi hůře. V neposlední řadě mohou terapii limitovat i finance, neboť péče zatím není hrazena pojišťovnou (s tím souvisí i nižší frekvence jednotlivých terapií čím intenzivněji, tím lépe, ale některá rodina si může dovolit financovat jen terapii jednou týdně). Pomůcky Využíváme obdobné pomůcky jako v plně vybavené ambulanci: kvalitní gumovou žíněnku, gumový válec, overbally, velký sypký válec naplněný polystyrénem, sensyball (větší overball), balanční čočku, bossu, molitanový klín, soft míčky, therabandy (gumové popruhy různé barvy dle tuhosti), pytlíky na zatížení, různé měkké válečky na vypodložení atd. Terapie: příprava přesun, manipulace, nastavení Obrázek 1: I klienti v domácím prostředí mají mnohdy zdvižná zařízení, která rodinným příslušníkům usnadňují manipulaci. O různých pomůckách při přesunech a samotných přesunech plánujeme jeden z dalších příspěvků, nyní bychom jen rádi zmínili, že takováto zařízení usnadňují přesun a velice urychlují přípravnou fázi terapie. Obrázek 1 Obrázek 2 Obrázek 2: Samotné nastavení pacienta je podřízeno možnostem, které domácí prostředí klienta nabízí. Ideálně je provádět terapii mimo postel, neboť postel je měkká (mnohdy jsou postele vybaveny antidekubitními matracemi), úzká, s omezeným přístupem kolem celého těla. Proto preferujeme terapii prováděnou buďto na terapeutickém lůžku (jsou i klienti, kteří mají rehabilitační lehátko doma) nebo pak na zemi. Zde se samozřejmě nabízí otázka ergonomie pohybu zejména terapeuta (aby veškerou manipulaci i prvky terapie prováděl v souladu se správnými ergonomickými parametry a nepřetěžoval sám sebe). Ačkoli jsou terapeuté vybaveni velkou škálou pomůcek, které jsou pro terapii v domácím prostředí schopni využít, pro kvalitní nastavení celého těla i jednotlivých tělesných segmentů využíváme také vybavení domácnosti (polštářky, taburetky, židle atd). Tedy věcí, které pak mohou po našem vzoru využívat rodinní příslušníci při dalším cvičení s klientem. 3
Terapeutické polohy Obrázek 3 Obrázek 4 Obrázek 3-6: I při terapii v domácím prostředí se snažíme nastavovat klienta do různých atitud. Je to samozřejmě komplikovanější než v ambulanci na lehátku, ale není to nemožné. Často se u vážněji nemocných pacientů setkáváme s určitou rezignací jak terapeutů, tak ošetřovatelského personálu. Pacienti jsou nehybní, těžcí, vše je časově náročnější a určitá terapeutická intervence se tak mnohdy odehrává v poloze na zádech, na posteli, mnohdy se jedná o pouhé pasivní protažení končetin. Na obrázku vidíte práci s klientem, který je po úraze míchy ochrnut na všechny čtyři končetiny (obraz kvadruplegie), i přesto pracujeme v různých polohách, čímž zvyšujeme aferenci z různých opěrných bodů a facilitujeme tak prostřednictvím svalového zřetězení i svalovou aktivitu pod místem léze. Takováto pestrost terapie působí pro klienty, kteří jsou lucidní, pozitivním psychickým dojmem, neboť se díky terapie dostanou do pozic, které by už mnohdy neprožili. Obrázek 5 Obrázek 6 4
Vertikalizace Obrázek 7 Obrázek 8 Obrázek 9 Obrázek 7, 8: K naší práci neodmyslitelně patří také vertikalizace, na kterou je potřeba nezapomínat a snažit se ji provádět i u těžce handicapovaných klientů. Buďto provádíme vertikalizaci s asistencí jednoho i více osob (snažíme se zaučit rodinné příslušníky tak, aby mohli vertikalizovat několikrát denně a byli seznámeni s určitými pravidly, které zaručí jednak bezpečnost a dále fyziologické parametry na osovém orgánu i v klíčových kloubech). Pokud zdravotní stav klienta nedovoluje takovýto způsob vertikalizace, u mnohých klientů máme k dispozici vertikalizační stoly nebo vertikalizační stojany, které pasivní podporou zajistí stoj pacienta (nutno dózovat míru vertikalizace postupně, abychom předešli ortostatickým potížím). Vertikalizaci provádíme i u pacientů v komatu (obr. 9). Zde klademe velký důraz na kvalitní nastavení trupu a dostatečnou fixaci celého těla i jednotlivých segmentů tak, aby nedošlo k zatížení v patologickém postavení v příslušných kloubech (zejména na dolních končetinách). Autoterapie, edukace rodinných příslušníků Obrázek 10 Obrázek 10-12: Má-li být terapie efektivní, je potřeba dodržet četnost, intenzitu a pravidelnost. Proto je naší snahou zainstruovat jak samotné pacienty, tak i rodinné příslušníky, aby naše terapeutická intervence tvořila pevný rámec péče, ale ne jediný, aby efekt terapie přetrval co nejdéle. Naše časové možnosti i finanční prostředky klientů jsou omezené, proto i frekvence u různých pacientů je různá. Ideálně doporučujeme provádět terapii 2-3 týdně, u těch, u kterých to z výše zmíněných důvodů lze jen 1x týdně, je potřeba zapojit pacienta i rodinné příslušníky, popřípadě zaškolit například pečovatelky. Pro autoterapii volíme cviky jednodušší, více než na kvantitě lpíme na kvalitním provedení cviku. I k výběru takovým cviků přistupujeme individuálně a snažíme se zvolit takové cviky, u kterých víme, že je pacient sám či s dopomocí okolí zvládne provést v souladu s fyziologickým motorickým projevem. 5
Obrázek 11 Obrázek 12 Doufáme, že po přečtení toho příspěvku čtenáři pochopí, že kvalitní a smysluplná fyzioterapie lze provádět i v domácím prostředí a že i vážně handicapovaný jedinec nemusí být odkázán na pouhé ležení v posteli, které obohatí pouhé protažení zkrácených svalů. Jak již bylo zmíněno v úvodu, v ideálním případě by péče o takového klienta měla být pod drobnohledem celého multidisciplinárního týmu, čímž by byl i denní režim takového jedince obohacen o různé terapeutické vstupy (práce s fyzioterapeutem, logopedem, ergoterapeutem, možnost konzultace se sociálním pracovníkem, protetikem atd). Budeme rádi za Vaše reakce a osobní poznatky, případné dotazy rádi zodpovíme. Za tým rehabilitace Re-habilis Mgr. Aneta Dominiková 6