KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC, a. s.... umíme pomáhat... Pøíruèka kvality
Pøíruèka systému managementu kvality 1. Prohlášení Tato pøíruèka systému managementu kvality popisuje systém managementu kvality (dále jen QMS) zavedený a uplatòovaný v Krajské nemocnici Liberec, a.s. (dále jen nemocnice) v souladu s požadavky normy ÈSN EN ISO 9001:2008. 2. Základní informace o nemocnici Krajská nemocnice Liberec, a.s. byla založena jediným akcionáøem, kterým je Liberecký kraj se sídlem U Jezu 642/2a, Liberec II, Nové Mìsto. Do 30. 6. 2007 byla hlavní èinností spoleènosti správa a údržba nemovitostí. Od 1. 7. 2007 pøevzala Krajská nemocnice Liberec, a.s. od Krajské nemocnice Liberec, p. o. hlavní èinnost, tj. poskytování lùžkové, ambulantní a další zdravotní péèe v rozsahu registrace podle zákona è. 160/1992 Sb., o poskytování zdravotní péèe v nestátních zdravotnických zaøízeních v platném znìní. 3. Úèel a pøedmìt nemocnice Mezi hlavní èinnosti nemocnice se øadí: Léèebnì preventivní lùžková a ambulantní péèe v základních, hlavních, specializovaných a vysoce specializovaných oborech. Provozování lùžkové následné a dlouhodobé péèe, základních a specializovaných diagnostických služeb, ústavní lékárny a dopravní zdravotní služby. Odborná výchova a postgraduální vzdìlávání pracovníkù ve zdravotnictví. Plnìní zvláštních úkolù v souvislosti se zajištìním obrany státu a likvidací následkù pøírodních a jiných katastrof a hromadných neštìstí. Zajiš ování podpùrných technickohospodáøských èinností a služeb souvisejících s hlavní èinností. 4. Integrovaný systém managementu 4.1. Rozsah systému Systém managementu kvality je vytvoøen v rozsahu: Poskytování ambulantní a lùžkové, diagnostické, léèebné a ošetøovatelské základní a specializované péèe vèetnì preventivní a následné péèe Provozování center vysoce specializované péèe Pøíprava a výdej léèiv z lékárny a provoz transfuzního oddìlení 4.2. Pøípustná vylouèení Na základì povahy poskytovaných služeb stávajících procesù, i z dùvodu, že se nemocnice nezabývá návrhem a vývojem nových výrobkù, služeb, procesù, metodik nebo postupù, jsou v souladu s èlánkem 1.2 normy ÈSN EN ISO 9001:2008 (dále jen ISO 9001), vylouèeny tyto požadavky normy v bodì 7.3 - Návrh a vývoj. 5. Odpovìdnost vedení 5.1. Politika kvality Manažer kvality navrhuje politiku kvality. Politika je schvalována generálním øeditelem nemocnice. Politika kvality pøedstavuje vyhlášení strategie nemocnice v oblasti kvality a je dostupná veøejnosti na internetových stránkách nemocnice a na nástìnkách v nemocnici. Stránka 1 z 9
5.2. Cíle nemocnice K realizaci politiky kvality jsou stanoveny konkrétní cíle, které popisují jakým konkrétním zpùsobem naplnit prohlášení uvedená v politice. Cíle schvaluje èlen porady vedení, který následnì dohlíží nad jejich naplnìní. 5.3. Organizace a øízení Organizace má zavedeno procesní a liniové øízení. Zpùsob liniového øízení vychází z Organizaèního øádu nemocnice a zajiš uje zabezpeèení služeb s dùrazem na specializaci jednotlivých èinností v návaznosti na organizaèní strukturu. Procesní zpùsob øízení vychází z Øádu Vlastník procesu a navázané mapy procesù a je zaveden pøedevším z dùvodu jasné návaznosti jednotlivých èinností a možnosti sledování jednotlivých èinností pomocí rùzných organizaèních jednotek. 5.3.1. Liniové øízení Liniové øízení je podrobnìji popsáno v Organizaèním øádu nemocnice. 5.3.2. Procesní øízení V nemocnici jsou definovány procesy podrobnì popisující základní návaznosti jednotlivých èinností bez ohledu na organizaèní strukturu. Jednotlivé procesy jsou dle své dùležitosti øízeny (napø. je vytvoøen dokumentovaný postup, je pøiøazen vlastník procesu, aj.). V nemocnici se procesy dìlí na realizaèní, podpùrné, øídící a externí. Podrobnìji viz kapitola 7, této Pøíruèky kvality a v Øádu Vlastník procesu. 5.4. Pøezkoumání QMS Vedení nemocnice pravidelnì pøezkoumává QMS z hlediska posouzení jeho neustálé vhodnosti, pøimìøenosti a efektivnosti. Toto pøezkoumání zahrnuje posouzení pøíležitosti pro zlepšování a potøebu zmìn v QMS, vèetnì politiky a cílù nemocnice. Pøezkoumání probíhá formou porady vedení. Dostupnost vstupù (podkladù) pro pøezkoumání QMS je zajištìno systémem mìøení a monitorováním procesù s pravidelným reportováním vedení nemocnice. Specifické vstupy a výstupy, které nejsou jasnì pøiøazené k procesùm, jsou projednávány minimálnì jedenkrát roènì. 5.5. Metriky Metrika je pøesnì vymezený finanèní èi nefinanèní ukazatel nebo hodnotící kritérium, které je používáno k hodnocení úrovnì efektivnosti procesu. Metriky jsou uvedeny na Intranet/QM Portál/Seznamy/Metriky-pøehled. V pøípadì nesplnìní metriky zadá MQ mimoøádnou událost a ta se øídí smìrnicí. 6. Pøezkoumání QMS Systém QMS je vyhodnocován vedením nemocnice prùbìžnì. Podklady manažer kvality pøedkládá vedení spoleènosti. Vstupy pro pøezkoumání jsou stanoveny metrikami procesù. Na základì pøedložených vstupù vedení nemocnice pøijímá opatøení, která se realizují dle potøeb napøíklad formou cílù kvality, operativními pøíkazy, atd. 7. Procesy Vedení nemocnice dìlí procesy na: øídící jedná se o procesy øídící a ovlivòující ostatní procesy podpùrné jedná se o procesy podporující realizaèní procesy realizaèní jedná se o procesy tvoøící jádro èinnosti organizace a pøinášející pøidanou hodnotu zákazníkovi Stránka 2 z 9
Stránka 3 z 9
7.2.6. Pøedstavenstvo, Dozorèí rada Dokument: Stanovy Jednací øád 7.3. Podpùrné procesy 7.3.1. Technicko-provozní proces Jedná se o soubor podprocesù zajiš ujících technickou a provozní podporu realizaènímu procesu nemocnice. Zahrnuje procesy zajištìní stravování, úklidu, praní prádla, odpadového hospodáøství, aj. 7.3.1.1. Stravování Jedná se o proces stanovující zásady pro poskytování léèebné výživy pacien- tùm a urèující dietní systém nemocnice. Dokument: Smìrnice Stravování 7.3.1.2. Úklid Jedná se o proces stanovující zásady úklidu, dezinfekce a zpùsobu øízení externí úklidové organizace v nemocnici. Dokument: Smìrnice Úklid 7.3.1.3. Prádlo Jedná se o proces urèující postupy pro nakládání a praní prádla tak, aby vyhovoval požadavkùm nemocnice na šetrnou péèi a zacházení s prádlem, zabránilo se køížení èistého a špinavého prádla a jeho cest, byla zachována hygienická pravidla a celý systém vyhovoval pøíslušným právním pøedpisùm. Dokument: Smìrnice Prádlo 7.3.1.4. Nakládání s odpady Jedná se o proces popisující znaèení, shromažïování, tøídìním a vykazování odpadù produkovaných nemocnicí, které se po shromáždìní pøedají oprávnìným osobám. Dokument: Smìrnice Nakládání s odpady 7.3.1.5 Používání zdravotnických prostøedkù Jedná se o proces stanovující základní postupy o odpovìdnost v souvislosti s poøizováním, provozováním a používáním zdravotnických prostøedkù. Dokument: Smìrnice Používání zdravotnických prostøedkù 7.3.1.6. Práva a povinnosti uživatelù výpoèetní techniky Jedná se o proces popisující zpùsob øízení uživatelských pøístupù a chování jednotlivých uživatelù výpoèetní techniky. Dokument: Smìrnice Práva a povinnosti uživatelù výpoèetní techniky 7.3.1.7. Øízení metrologie Jedná se o proces popisující zpùsob øízení mìøidel k zajištìní správnosti a jednotnosti mìøidel pøi provádìní mìøení. Dokument: Smìrnice Øízení metrologie 7.3.1.8. Technická infrastruktura Jedná se o proces popisující metodiku pøíjmu, pøevzetí, evidence, používání, oprav, revizí a vyøazení technické infrastruktury. Dokument: Smìrnice Technická infrastruktura Stránka 4 z 9
7.3.1.9. 7.3.2. 7.3.2.1. 7.3.2.2. 7.3.2.3. 7.3.2.4. 7.3.2.5. 7.3.2.6. 7.3.2.7. 7.3.2.8. 7.3.2.9. Archivace a spisová služba Jedná se o proces popisující zpùsob zabezpeèení odborné správy písemností, které vznikly z její èinnosti, popøípadì z èinnosti jejich pøedchùdcù (vèetnì písemností došlých) a dbát o øádnou spisovou evidenci, o úèelné a bezpeèné uložení písemnosti a o jejich øádné vyøazování pøi skartaci. Dokument: Smìrnice Archivace a spisová služba Ekonomický proces Jedná se o skupinu procesù zahrnující široké spektrum èinností, které souvisí s ekonomikou organizace. Jedná se napøíklad o evidenci a vyøazování majetku, finanèního a výkonového úèetnictví, zpracování mezd, nákupu, aj. Evidence majetku Jedná se o proces popisující rozdìlení DHM, proces od pøíjmu, pøevzetí, vedení evidence, zápùjèky, pronájmy, vyøazení a inventarizace. Dokument: Smìrnice Evidence majetku Sklady Jedná se o proces uchovávání materiálu resp. výrobkù zahrnující identifikaci, manipulaci, balení, uložení ve skladu a ochranu, vè. konsignaèních skladù. Investice Jedná se o proces popisující zpùsoby podávání, evidence, schvalování a pøedávání investièních požadavkù k realizaci. Dokument: Smìrnice Investice Tvorba cen Jedná se o proces popisující tvorbu, schvalování a evidenci vytvoøeného ceníku. Nákup Jedná se o proces popisující poèátky zaèínající u cenového vyjednávání a tvorby ceníkù, výbìru dodavatele, nákupu a hodnocení dodavatelù. Dokument: Smìrnice Nákup SZP + MTZ Úètová osnova Jedná se o proces popisující celkovou evidenci a úètování dle legislativy. Obìh úèetních dokladù Jedná se o proces popisující kolobìh úèetních dokladù. Dokument: SOP Obìh úèetních dokladù Øízení úèetnictví Jedná se o proces popisující celkovou evidenci spojenou s øízením úèetnictví. Vykazování péèe pro pojiš ovny Jedná se o soubor podprocesù souvisejících s èinností zadávání a vykazování péèe vùèi pojiš ovnám. Dokument: Smìrnice Vykazování péèe pro pojiš ovny Stránka 5 z 9
7.3.3. Skupina procesù poskytujících služby Krajská nemocnice Liberec, a.s. Pøíruèka kvality 7.3.3.1. Prùzkum spokojenosti Jedná se o proces stanovující postupy pøi provádìní prùzkumu spokojenosti pacientù a zákazníkù s poskytovanými ambulantními službami, hospitalizaèní péèí, službami v lékárnì a spokojenosti zamìstnancù KNL. Dokument: Smìrnice Hodnocení spokojenosti 7.3.3.2. Øízení dokumentace Jedná se o proces vývoje dokumentu zahrnující vytvoøení, pøipomínkové øízení, ovìøení, schválení, používání, pravidelné pøezkoumání, øízení zmìn, evidenci, zrušení, archivaci až koneènou skartaci. Dokument: Smìrnice Øízení dokumentace SPVT Øízená dokumentace 7.3.3.3. Personalitika Jedná se o proces stanovující metodiku výbìru, pøijímání, zapracování a zaškolení nových zamìstnancù, zmìnu pracovní pozice nebo ukonèení pracovního pomìru zamìstnance. Dokument: Smìrnice Personalistika 7.3.3.4. Vzdìlávání a školení Jedná se o proces urèující plánování vzdìlávání, formy dalšího vzdìlávání jednotlivých kategorií zamìstnancù nemocnice, zpùsob financování a stanovuje metodiku organizace vzdìlávání. Dokument: Smìrnice Vzdìlávání a školení 7.3.3.5. BOZP Jedná se o proces vymezující odpovìdnosti a kompetence pøi zajištìní bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci (dále jen BOZP). Dokument: Smìrnice Øízení BOZP 7.3.3.6. PO Jedná se o proces vymezující odpovìdnosti a kompetence k zajištìní plnìní úkolù na úseku požární ochrany (dále jen PO). Dokument: Smìrnice Øízení PO 7.3.3.7. Veøejné zakázky Jedná se o proces stanovující závazný postup pøi zadávání veøejných zakázek realizovaných v naší nemocnici. Dokument: Smìrnice Veøejné zakázky 7.3.3.8. Kolobìh zakázek Jedná se o proces stanovující kolobìh jednotlivé smlouvy od pøipomínkování až po podepsání a archivaci. 7.3.3.9. Stížnosti a legislativa Jedná se o proces postupu pro pøijímání, evidování a vyøizování stížností a jejich vèasné a dùsledné vyøízení. Jedná se o proces sledování aktuální legislativy a pøipravovaných zmìn vèetnì schválených nových zákonných norem týkajících se provozu nemocnice KNL, a.s., vèetnì zapracování jejich pøípadných zmìn do platné dokumentace, provozu nemocnice. Dokument: Øád Zapracování legislativy do vnitøních pøedpisù Stránka 6 z 9
7.3.3.10. Lékárna Jedná se o soubor podprocesù souvisejících s èinností pøi pøípravì léèivých pøípravkù, jejich prodejem a výdejem na oddìlení nebo zákazníkùm. Proces zaèíná podáním požadavku (recept, poukaz na léèebnou a preventivní pomùcku) a konèí prodejem léèiva, popøípadì výrobou léèiva a dodáním na oddìlení, dále zacházení s léèivy na oddìlení. Dokument: Smìrnice Lékárna Smìrnice Zacházení s léèivy na oddìlení 7.3.3.11. Sterilizace Jedná se o soubor podprocesù øešící základní postupy pro zajištìní sterilizace zdravotnického materiálu a manipulaci se sterilním materiálem. Dokument: Smìrnice Sterilizace 7.3.3.12. Public relation (PR) Jedná se o soubor podprocesù k vytváøení mediální strategie jednotlivých projektùm, kampaním a programùm, dále zajištìní PR akcí, zabezpeèení interní i externí komunikace, která zahrnuje informování zamìstnancù formou intranetu, èasopisu a zpravodajských médií. Dokument: Smìrnice Informaèní tok 7.3.3.13. Marketing Jedná se o soubor podprocesù, jehož prostøednictvím jak potenciální, tak stávající zákazníci (jednotlivci i skupiny) uspokojují potøeby a pøání v procesu služby èi produktù. 7.4. Realizaèní procesy V organizaci byl identifikován jeden realizaèní proces Léèebný a ošetøovatelský proces. Skládá se z podprocesù, které jsou jednotlivì popsány. Dokumenty: Øád Zdravotnická dokumentace Konziliární øád Øád Kardiopulmonální resuscitace (KPR) Smìrnice Anesteziologická péèe Øád Informované souhlasy SOP Pøedcházení vzniku a šíøení infekèních onemocnìní SOP Hygiena rukou SOP Hygienické požadavky pro pøíjem a ošetøování fyz. osob SOP Metody a postup spojené s rizikem infekcí pro hygienickoepidemiologicky významné situace 7.4.1. Pøíjem Jedná se o proces zaèínající pøíchodem pacienta do nemocnice, jeho registrací v ambulanci, a nebo pøijetím na lùžkovém oddìlení. Dokument: Øád Zdravotnická dokumentace 7.4.2. Diagnostika Jedná se o komplex podprocesù, souvisejících s vyšetøením pacienta a s dalšími èinnostmi, které jsou vykonávány v souvislosti s poskytováním zdravotní péèe. V rámci vyšetøení pacienta jde o laboratorní procesy a procesy zobrazovacích metod. Dokument: A2.0 LABORATORNÍ PØÍRUÈKA (TOXI) Stránka 7 z 9
Laboratorní pøíruèka oddìlení klinické hematologie Laboratorní pøíruèka oddìlení patologie Laboratorní pøíruèka oddìlení transfuzní A2.1 Laboratorní pøíruèka OKB Laboratorní pøíruèka oddìlení KLINICKÉ MIKROBIOLO- GIE A IMUNOLOGIE 7.4.2.1. Program zabezpeèování jakosti (PZJ) Jedná se o soubor podprocesù souvisejících s nakládáním se zdroji ionizujícího záøení za úèelem lékaøského ozáøení. Schválení Programu zabezpeèování jakosti (PZJ) Státním úøadem pro jadernou bezpeènost (SÚJB) je podmínkou pro vydání povolení k provozu, provedení rekonstrukce a vyøazování z provozu pracovištì se zdroji ionizujícího záøení (ZIZ) a k nakládání se ZIZ a radioaktivními odpady. Držitel povolení je povinen schválený PZJ dodržovat a bezodkladnì vyšetøit každé jeho porušení a pøijmout opatøení k nápravì a zabránìní opakování takové situace. Podrobnosti viz. 13 a 17 zákona è. 18/1997 Sb. V platném znìní. Náležitosti PZJ jsou uvedeny ve vyhlášce SÚJB è. 132/2008 Sb. Dokument: Program zabezpeèování jakosti (PZJ) 7.4.2.2. Laboratoøe vnitøní systém øízení jakosti Jedná se o soubor podprocesù související s každou laboratoøí, ve které je zaveden systém interní kontroly kvality ( synonymum = vnitøní øízení jakosti) a je zároveò zapojena do systému externího hodnocení kvality (synonymma: organizovaný systém mezilaboratorního porovnávání, systémy(eqa). Dokumenty: viz øízená dokumentace jednotlivých laboratoøí 7.4.2.3. Transfuzní oddìlení Jedná se o soubor podprocesù souvisejících s èinností pøi výrobì transfuzních pøípravkù, které podléhají Zákonu o léèivech 387/2007 Sb. a Vyhlášce 143/2008 Sb. o krvi, a tím pravidelným kontrolám SÚKL. Proces zaèíná pøíchodem dárce na transfuzní oddìlení, propuštìním dárce k odbìru, výrobou, kontrolou jakosti, propouštìním transfuzního pøípravku (TP) a konèí výdejem TP pro klinické použití nebo frakcionaci. Dokument: Evidenèní dotazník ZTS (zaøízení transfuzní služby) 7.4.3. Léèba Jedná se o proces léèby, je definován jako podproces zaèínající zjištìním anamnézy, vyšetøením pacienta, stanovením lékaøské diagnózy, pøípadnì uložením na lùžko. Proces pokraèuje vyšetøením pacienta, popøípadì umístìním na lùžko, stanovením léèebného plánu, jeho realizací (aplikací lékaøských postupù) až po jeho odchod napø. propuštìním nebo pøeložením. 7.4.4. Ošetøování Jedná se o proces ošetøování, je definován jako proces zaèínající registrací klienta po jeho pøíchodu na ambulanci nebo na lùžkové oddìlení, pokraèující zjištìním ošetøovatelské anamnézy, stanovením ošetøovatelské diagnózy klienta, ošetøovatelského plánu, jeho realizací (aplikací ošetøovatelských postupù), jeho vyhodnocením a konèící èinností pøi propuštìní klienta. Dokument: Øád Zdravotnická dokumentace 7.4.5. Propuštìní Jedná se o proces propuštìní, je definován jako skupina podprocesù souvisejících s odchodem klienta, zahrnující pøeložení nebo propuštìní klienta. Dokument: Øád Zdravotnická dokumentace Stránka 8 z 9
7.5. Externí procesy Jedná se o procesy významné z hlediska QMS (ovlivòují kvalitu poskytovaných služeb nebo bezpeènost informací), které jsou zajiš ované dodavateli. Tyto procesy jsou hodnoceny pomocí hodnocení dodavatelù. Øízení každého z dodavatelù je urèeno smlouvou uzavøenou s každým z dodavatelù. Požadavky na dodavatele dle ZIZ. Pøílohy: Dokument: Smìrnice Hodnocení spokojenosti 1. Politika kvality 2. Mapa procesù Stránka 9 z 9