ANTIDEKUBITNÍ PODLOŽKY JAKO PROSTŘEDKY VE ZDRAVOTNICTVÍ Téma dnešní přednášky
Dekubit proleženina, je to poškození kůže a podkožních tkání, které je způsobeno tlakem na hmatné kostní výčnělky povrchu těla, na nichž spočívá největší váha nemocného. Data: vznik 74,692 nových případů proleženin, tj. 54 za hodinu. 3,13% dekubitů vede ke smrti pacienta. Na prevenci s dekubity je vynaloženo 2,57 mil.$/ rok Na následnou léčbu je vynaloženo $2.574,02 mil.$/rok Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004]
Faktory mající vliv na vznik proleženiny (dekubity) 1. Intenzita tlaku daná hmotností a stavbou těla. 2. Doba působení tlaku. 3. Odolnost organismu vůči tlaku. 4. Věk pacienta. 5. Stav měkkých tkání. 6. Vnější podmínky (mechanické vlivy) tlak, střižné síly a tření, chemické vlivy, infekce
Intenzita tlaku daná hmotností a stavbou těla Obézní vysoká hmotnost pacientů Hubení tenká vrstva tukové tkáně vyšší účinek tlaku Anatomické odchylky kostní výčnělky apod. Faktory vzniku dekubitů Poruchy imunity u infekčních onemocnění, anémie, nádorových onemocnění, při léčbě imunosupresivy. Poruchy periferního prokrvení u pacientů s chorobami cév, DM, nádorové onemocnění, onemocnění ledvin.
Faktory vzniku dekubitů Doba působení tlaku Značně individuální, závisí na mnoha dalších okolnostech stav pacienta, bezvědomí, poruchy CNS, Obecně, krátkodobé působení tlaku působí vratné změny, dlouhodobé nevratné poškození. Stav tkání poruchy okysličování krve, nedostatek živin, otrava, poruchy krvetvorby, otoky, dehydratace, stavy vyčerpání (spojeno s existencí nemoci) Odolnost organismu vůči tlaku Velice individuální, nelze zobecnit, ale úzce souvisí s momentálním stavem tkání i jistými dispozicemi každého jedince Věk Vyšší věk znamená i větší riziko vzniku dekubitu stárnutí kůže menší množství kolagenových vláken, horší prokrvení, tenčí kůže, menší citlivost na bolest
Kůže obecně Mezi zdrojem tlaku a tlakovým bodem se nachází kožní tkáň. Dospělí jedinec: 1,8-2m 2 kůže, hmotnost m=10-12kg. ochranná funkce: chrání tělo proti vniku mikroorganismů a UV zářením. smyslové funkce: v kůži je uložena řada receptorů (nervových zakončení), které reagují na teplo, chlad, tlak nebo poranění tkání. Meissnerova tělíska (hmatová) - čidla dotyku Krauseova tělíska - receptory chladu Ruffiniho tělíska - receptory tepla Termoregulační funkce: kůže pomáhá udržovat stálou teplotu těla, a to pomocí kožních cév a potních žláz. zajišťováno mazovými a potními žlázami, jejichž sekrety (pot a maz) přispívají k ochraně kůže. Resorpční funkce: přes kůži je možné do těla vpravit jen látky rozpuštěné v tukových rozpouštědlech nebo v alkoholech, různé léky v podobě mastí.
Stavba kůže základní vrstvy
Pokožka není prokrvená, přirozená obnova (cca 30 dnů), ochrana před vnějšími vlivy, termoregulace, tloušťka odlišná dle umístění
Škára vazivová tkáň, kolagenová a elastinová vlákna zajišťují pružnost kůže, rozvětvují se zde cévy, zasahují až na hranici pokožky, nervová vlákna umožňují smyslové vnímání, vlasové folikuly, potní a mazové žlázy
Podkoží Podkoží je spojeno se svalstvem, pohyblivé, tvořené vazivovou tkání, vyplněno tukovými buňkami - zásoba energie, zprostředkování pohybu živin, bohatě prokrveno drobnými cévami, inervace je rozsáhlá.
Vnější faktory vniku dekubitu : Tlak, smyk, tření pokožka odolává velice dobře není prokrvená. škára tlaku odolává lépe, ale citlivost stále vysoká. podkoží vzhledem k hustému prokrvení nejcitlivější na tlak působící tlak ovlivňuje proudění krve cévním systémem. Tlak převyšující hodnotu 32mm Hg vede k zástavě krevního oběhu (ischémie nebo kapilární stáze). (4,27 kpa - normální krevní tlak v kapilárách) Tento stav způsobí poškození až odúmrť tkání.!zásadní problém! Vývoj dekubitu je zevnitř
Smyk má podobný efekt jako působení tlaku. Manipulujeme li nesprávně s klientem, může dojít k odtržení podkožní tkáně od svaloviny, což má za následek vznik krevních sraženin, které pak blokují mikrocirkulaci. Tření: faktor tření se objevuje tehdy, leží-li klient na tvrdém (případně ještě vlhkém, teplém) povrchu, z něhož sjíždí. Proleženiny vzniklé tímto způsobem se vyskytují častěji u inkontinentních, nemocných se zvýšenou tělesnou teplotou v oblasti zadní části těla. Příčiny: - pohyb těla paralelně s podložkou (polohování, sed) -odlišné vlastnosti jednotlivých vrstev podložky -Vliv potahu: svěrné účinky, předpětí x vrásnění
Vnitřní faktory Systémová onemocnění omezující periferní vaskulární cirkulaci (např. diabetes mellitus, srdeční a ledvinné selhávání, anémie, demence) Terminální choroby, zvláště pak, je li nemocný kachektický (vysílený, oslabený) Imobilita: z důvodu fyzického nebo psychického onemocnění Útlum: z důvodu anestézie nebo antidepresivní medikace Podvýživa: z důvodu imobility pacienta Inkontinence: u inkontinentních klientů je výskyt dekubitů 5x častější
Stanovení kontaktního tlaku Problém: členitost lidského těla Řešení: celoplošné měření hodnot tlaku Postup měření po dobu relaxace materiálu, nejčastěji v poloze na zádech a vyhodnocení rizika dekubitu (celkem 7200bodů).
Klasifikace dekubitů Ι. stupeň blednoucí překrvení. II. stupeň povrchové poškození epidermis, které se jeví jako puchýř nebo mělký důlek. III. stupeň vzniká nekrotický vřed, který postupuje přes dermis do podkožní tkáně. IV. stupeň vřed (nekróza) se šíří svalem až ke kosti. Fáze hojení Fáze exudativní (zánětlivá, čistící) Fáze proliferační (granulační) Fáze epitelizace (diferenciace a přestavby)
Dekubity 1.stupně mírný otok namáhané oblasti, jemné začervenání, zarudnutí kůže, pokožka není většinou z vnějšku poškozena, při stisknutí kůže na krátký okamžik - kůže nezbělí, ale zůstane zarudlá - změny jsou reverzibilní, zvratné, po odlehčení tlaku se během relativně krátké doby (0,5-2 hod.) obnoví krevní zásobování tkání a zarudnutí se postupně ztrácí (ale ne hned), pokud se zarudnutí ztratí hned, nejedná se o proleženinu - tlak však může zanechat trvalé stopy v podkoží - nejde o poškození kůže, ale podkoží Léčba: odlehčení, nemasírovat, nepoužívat prostředky zvyšující prokrvení, lokální překrvení, pouze masti zvláčňující pokožku Tato fáze je reverzibilní, je-li včas a správně diagnostikována
Dekubity 2.stupně puchýře nebo hluboká oděrka, zatvrdnutí místa, namodralé zabarvení, rána je povrchová a vypadá jako mělký kráter - částečná ztráta tlouštky kůže, vč. pokožky a podkoží, porušení kontinuity pokožky - lehčí dekubit 2. stupně = poškození pokožky (vrchní vrstva, která je bez cév) = epidermis - těžší dekubit 2. stupně = poškození dermis (koria) = škáry, podkožních vrstev (vazivové tkáně, cévy a nervová zakončení) Léčba: - zajistit odlehčení postižené oblasti, zvýšenou hygienu, pokud je porušena pokožka, přiložit vhodné krytí - u dekubitů obecně platí jednotný systém léčby, shodný jako u ostatních ran, tj. u infikované rány potlačit infekci, odstranit nekrózy, podpořit granulaci a umožnit epitelizaci (tj. tvorbu nové kůže) - zabránit rozvoji infekce, která zhoršuje stav postižené oblasti, a která také může zhoršit celkový stav pacienta
Dekubity 3.stupně - poškození tukových vrstev, svalů, integrity kůže, vypadá jako hluboký kráter, může být zasažena i okolní tkáň rány v podkoží - u rychle vznikajících dekubitů tlakovou oblast kryje buď suchý černý příškvar, nebo rozbředlé nekrotické masy - jde o nekrózu všech vrstev mezi kostí a podložkou, nekrózy mají charakteristickou lokalizaci, tvar a do jisté míry i rozsah, který může být silně negativně ovlivněn přetrváváním tlaku a závažností infekce - po odstranění odumřelých tkání vznikají vředy s širokými okraji, protože defekt podkoží je vždy větší než defekt kůže, spodinu potom tvoří obnažený kostní podkladléčba: krytí s aktivním uhlí a stříbrem, včasná výměna ztráta tloušťky kůže, poškození, nekróza podkožních tkání, hluboký kráter se zasažením nebo bez zasažení (poddolování) přilehlých tkání
Dekubity 4.stupně zevní vzhled těchto typů může být stejný jako u předešlých typů, ale navíc, kromě zánětů kostí (osteomyelitis), se objevují i infikované klouby - kyčelní, křížokyčelní, kolenní, loketní apod. - úplná ztráta kůže s rozsáhlými destrukcemi, nekróza tkáně, poškození svalových, kostních nebo nosných struktur - konzervativní cestou (spontánně) se tyto dekubity nezhojí! - je vhodné provést stěr pro bakteriologické vyšetření - řeší se většinou pouze operativní cestou v nemocničním zařízení Léčba: chirurgický zákrok, (plastika kožním, svalovým lalokem)
Někdy rozeznáváme až 5 stupňů proleženin 1. stupeň ostře ohraničené zarudnutí (překrvení) kůže, které při vitropresi přetrvává. Toto stadium je při včasném léčebném zásahu reverzibilní. 2. stupeň povrchové poškození epidermis, které vypadá jako puchýř nebo mělký kráter, nezasahuje do subcutis. 3. stupeň vzniká nekrotický vřed, hluboký kráter, s možnými podminovanými okraji, který postupuje všemi vrstvami kůže, případně až k fascii (ta zůstává nepoškozena). 4. stupeň vřed s rozsáhlými nekrózami, který zasahuje svaly a šlachy. 5. stupeň nekróza postupuje svalem, přičemž dochází k jeho destrukci a k destrukci tkání až na kost. Mortalita pacientů s dekubitálním vředem je čtyřikrát vyšší než u stejné skupiny pacientů bez vředu. Je proto důležitá důsledná prevence vyžadující intenzivní péči o kůži a polohování pacienta.
PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ jak zabránit dekubitu Zvládání vlhkosti - použít vlhkosti (savé podložky, pleny, kalhotky, vložky apod.) - používat podložní mísy, láhve na močení a mísy na stolici - pravidelně podávat tekutiny (např. v souvislosti s polohováním, při změně polohy) Zvládání výživy - zvýšit příjem bílkovin (maso, mléko) - zvýšit kalorickou hodnotu stravy - podávat vitamínové doplňky (multi-vitamíny, vitamín A, C, E, Nutridrink, Nutrilac) Zvládání tření a střižního efektu - nezvedat podhlavník u lůžka výše než 30 (kromě podávání stravy) - instalovat nad lůžko hrazdičku, je-li to nutné a žádoucí - používat volné prostěradlo (podložku) pro zvedání (posouvání) pacienta na lůžku - chránit lokty, kotníky, paty pokud jsou vystaveny tření a tlaku - používat boční polohy s natočením těla 30 Zvládání ostatní pečovatelské činnosti - v žádném případě nemasírovat začervenalé kostní prominence (části těla s minimální vrstvou tukové a svalové tkáně) - nepoužívat kruhové podložky (např. nafukovací kroužky) - zajistit dostatečný příjem tekutin - zabránit vysychání pokožky (zajistit dostatečnou vlhkost v místnosti, ošetřovat pokožku vhodnými krémy, oleji, pleťovými mléky, např. krém Menalind Derm)
Hodnocení rizika dekubitu Použítí hodnotících škál: Waterlow, Nortonové, Hibbsové, Braden- Bergstromova škála, v ČR škála dle Nortonové. nízký stupeň rizika: z hlediska používaných pomůcek se doporučují pasivní antidekubitní podložky střední stupeň rizika: k matracím se používají navíc klíny pod končetiny a pro podkládání trupu při bočním polohování vysoký stupeň rizika: používají se aktivní antidekubitní matrace, pacient se polohuje velmi vysoký stupeň rizika: jako předchozí, zkracují intervaly mezi polohováním
Místa výskytu dekubitu Při poloze vleže na zádech: paty, hýždě, lokty, ramena a zadní část hlavy (výjimečný polštář). Při ležení na boku: paty, kotníky, lýtka, stehna, kyčle, lokty, rameno a ucho. Při ležení na břiše: prsty na nohou, kolena, kyčle, hrudní kost a lokty. Část těla Paty Dolní končetiny Hýždě Kyčelní kloub Kostrč Horní končetiny Trup Četnost [%] 20 5 27 10 31 3 4
Hojení ran za sucha Starší způsob hojení dekubitu, tj. nechat ho zaschnout. K ošetření se používají dezinfekční roztoky jako je peroxid vodíku, chloramin nebo genciánová violeť; ke krytí hydrofilní mul. Nevýhodou tohoto způsobu léčení je, že materiály k ráně snadno přischnou a musí se denně měnit, což působí pacientům značnou bolest. V suchém prostředí navíc dochází k dehydrataci a k zániku buněk. Hojení trvá výrazně déle. Metoda vlhkého hojení Tento způsob hojení využívá přirozeného, fyziologického hojení ve vlhkém prostředí. V takové situaci dochází k ideálním podmínkám pro růst granulační tkáně i epitelia. Kromě samotného vlhkého prostředí v ráně zde hraje důležitou úlohu i teplota ideální je kolem 37 C. Převazy není nutno provádět denně, ale dle druhu materiálu za 2 7 dnů.
Pomůcky pro hojení dekubitů. Aplikace je dle rizika vzniku dekubitu (preventivní, léčebný) - Polštáře (PU, dutá vlákna)
- Podložky pod patu (vlna, dutá vlákna, PU) Většina materiálů je vytvořena z přírodních nebo syntetických dutých vláken. Jedná se zejména o zajištění komfortu pacienta tepelný, odvod vlhkosti. Velikosti jsou univerzální a výrobky se snadno aplikují na postižená místa. Rozsah cen je pohybuje 240-650Kč/ks. Cena je závislá na výrobci. Předepisuje rehabilitační lékař, ortoped, neurolog.
- Podložky pod loket (vlna, dutá vlákna, PU) Použité materiály jsou přírodní i syntetické nebo jejich kombinace. Jedná se o velikostně univerzální zdravotnické prostředky, které se snadno aplikují na postižené místo a vykazují snadnou údržbu (praní). Cenové relace jsou od 150-500 Kč/ks. Předepisuje rehabilitační lékař, ortoped, neurolog.
- Podložky na lůžko a polohovací zařízení (dutá vlákna, vlna)
Polohovací antidekubitní podložky a polštáře Polohovací podložky, polštáře a pomůcky VITAPUR jsou určeny pro domácí i profesionální péči. Pomohou Vám se správným zapolohováním imobilního pacienta na lůžku, pro prevenci muskuloskeletárních deformit, prevenci oběhových problémů (krevních a lymfatických), prevenci dekubitů a dalších potíží. Polštáře a pomůcky jsou vyrobeny z nepropustných (kromě potahů bavlna), ale prodyšných materiálů. K našim polohovacím polštářům a pomůckám nabízíme náhradní povlaky. Také máme v nabídce snímatelné hygienické povlaky na polštáře. Náplně jsou z kuliček EPS, mikro EPS (můžete sami kontrolovat tvrdost polohovacího polštáře) nebo pěny PUR a Visco PUR. Díky struktuře a materiálům výplně jsou polštáře dobře prodyšné a snadno se udržují.
Matrace Přídavné nové (vzduchové stat. vs. alt., vodní, gelové, pěnové), které nahrazující současně používané pěnové pasivní (PU stud., term.elast.)
vzduchové - aktivní, s unikajícím vzduchem
Antidekubitní lůžka a matrace od firmy Chironax PRONimbus aktivní antidekubitní systém Pro pacienty ve velmi těžkých až kritických stavech. Systém umožňuje polohu pacienta na břiše. Zvláštní přednosti systému: - pomáhá při bezpečné manipulaci s inkubačními pomůckami a umožňuje trvalou fyzickou dostupnost a viditelnost kritických míst - umožňuje flexibilní polohování většiny typů pacientů s váhou až 250 kg ALPHA TRANCELL Jednodílná antidekubitní podložka pod pacienta. Alpha Trancell je skutečný střídavý systém, tvořený 14-ti buňkami, z nichž vždy dvě sousedící jsou v 10-ti minutových cyklech střídavě nafukovány a vypouštěny. Konstrukce buněk ve tvaru V. Matrace je dodávána s vodovzdorným a pro páru propustným potahem, který je obousměrně vypínatelný.
Antidekubitní lůžka a matrace od firmy Chironax BOHEMIA NORM Základní typ matrace. Jádro z kvalitní polyuretanové pěny o objemové hmotnosti 30 kg/m 3 a výšce 12 cm, nebo studené PUR pěny zaručuje použitelnost na běžných odděleních nemocnice, v domovech důchodců apod. BOHEMIA LATEX Luxusní typ - preventivní antidekubitní latexová matrace Latexové jádro s rozdílnou perforací zaručuje rovnoměrné rozložení váhy pacienta. Přirozená regulace vlhkosti, zajištěná vzduchovými průduchy znásobuje preventivní antidekubitní účinky. Dlouhodobým zatěžováním nedochází k trvalým deformacím, a tím je zaručena dlouhá životnost matrace. Díky dobré elasticitě dochází k dokonalému kopírování těla, a tím se udržuje přirozená křivka. Matrace lze použít i pro pacienty s vyšším rizikem vzniku dekubitů.
MATRACE BOHEMIA POTAH Jsou opatřeny speciálním snímatelným potahem z materiálu SAFR, certrifikovaným podle norem ÖKO-TEX STANDARD 100. Je to polyuretanový úplet se zátěrem čistého polyuretanu, který zaručuje: pružnost v podélném i příčném směru, paroprodyšnost, vodoodpudivost, stálost a odolnost proti účinkům moči, krve, výkalů apod. Odolnost proti bakteriím, možnost praní při 95 C.
Antidekubitní matrace a podložky do vozíku, pod paty, lokty, záda apod. jsou velmi důležitou součástí v boji proti vzniku proleženin. Rovnoměrně rozkládají tlak v zátěžové oblasti, minimalizují tření a mechanické poškození tkáně a zajišťují maximální stabilitu a komfort. Samotné pořízení pomůcky však nestačí, vždy je nutné zabezpečit pravidelné polohování pacienta a omezení bariér mezi pokožkou a podložkou spolu se zabezpečením maximální hygieny. Konkrétní typ se volí vždy dle výše rizika vzniku dekubitů (nízké, střední, vysoké), které by měl určit lékař podle škály Norton. 1640 kč 2170 kč 7510 kč
Používané materiály 260 Průběh zatěžovací síly v závislosti na hodnotě stlačení PU pěny 3535 220 180 140 Síla [N] 100 60 20-20 0 20 40 60 80 100 Deformace [%] Potahy pletenina se zátěrem, obousměrně roztažná, paropropustná, vodonepropustná. Problémy: zvýšení kontaktního tlaku v závislosti na předpětí
Rizika vzniku dekubitů Studie - Ondřej Ulrych Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze (Ondrej.Ulrych@vfn.cz)
KRYCÍ PROSTŘEDKY Bactigras (Smith & Nephew) = síťové krytí napuštěné parafinem a antiseptikem (0,5% chlorhexidin), antiseptikum. Používá se jako krytí ran pro prevenci infekce menších otevřených ran a dekubitů, není určeno pro primární léčení infekce v ráně, protože množství aktivní látky je v krytí omezené. Velmi účinné pro ošetření nově vytvořené, narůžovělé pokožky, na které se tvoří malé suché stroupky, vhodné jako primární krytí (fáze epitelizace) Biatain (Comfeel) = pěnové krytí s vysokou savou schopností, vhodné pro rány s vysokou a střední sekrecí (fáze čištění a granulace), snižuje riziko macerace v okolí rány, na povleklé rány možno kombinovat s Purilon gelem, který podporuje autolytické čištění spodiny rány. - aplikace - očistit fyziologickým roztokem a přiložit krytí "bílou" stranou na ránu - nikdy nepoužívat k čištění a dezinfekci roztoky chlornanu, peroxid vodíku - tyto látky poškozují polyuretanovou složku obvazu a jsou toxické - dodává se neadhezivní (bez samolepícího okraje) a adhezivní s hydrokoloidní lepící vrstvou Fyziologický roztok = čistící, vlhčící roztok pro čištění dekubitů a vlhčení krytí, v 1 litru sterilního roztoku je obsaženo 0,9% (9g) chloridu sodného (soli), běžné použití - infuzní roztok (doplňování tekutin a iontů) Gázové krytí - suchá gáza se většinou přilepí na ránu - sebemenší pohyb potom působí bolest. Gázu před sejmutím silně navlhčete, částečně se tím eliminuje bolest při snímání krytí a současné poškození nové pokožky Granuflex (ConvaTec) = hydrokoloidní krytí - při kontaktu s vlhkostí rány vytváří gel - velmi silně lepí, špatně se odstraňuje, nutno velmi opatrně, vydrží max. 5 dní, odolává proti vlhkosti, ale čím déle je krytí na ráně, tím je měkčí, lepí se na pokožku a poté se velmi špatně odstraňuje.
Domácí úkol Co je to proleženina definujte. Příčiny vzniku dekubitů. Vysvětlete pojem predilekční místa, uveďte příklady. Jakou výživu by měl mít pacient, který je ohrožen vznikem dekubitů? U kterých pacientů můžeme očekávat vznik dekubitu? Na kterých místech se proleženiny nejčastěji tvoří, jak těm místům říkáme? Jak často a jakým způsobem by měl být polohován pacient u kterého je vysoké riziko vniku dekubitů? Jak zjistíte, zda je u pacienta riziko vzniku dekubitů?