Vliv typu anestezie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek KAR FN Olomouc
Císařský řez Nejčastější porodnická operace (po ošetření běžných porodních poranění) Narůstá absolutní i relativní počet císařských řezů (vícečetné těhotenství, věk rodiček, těhotenské komplikace) Takto je ukončeno v ČR více než 20% těhotenství Nejčastěji prováděn v perinatologických centrech
Typ anestezie V současné době je regionální anestezie preferována u plánovaných, ale i akutních odkladných sekcí Celková anestezie je užívána u akutních neodkladných operací, při kontraindikaci regionální anestezie nebo nesouhlasu pacientky Volba anestezie je důležitým momentem ve spolupráci mezi anesteziologem, operatérem a rodičkou
Neuroaxiální blokády Jsou pro matku bezpečnější než celková anestezie snižují riziko: - aspirace, a tím i tolik obávaného Mendelsonova syndromu - nezdařené intubace - trombembolické nemoci Nedochází k útlumu novorozence, jež způsobuje transplacentární difúze anestetik Umožňují matce silný emocionální zážitek
Profituje z neuroaxiální blokády i plod?
Literatura Prokazatelný rozdíl v Apgar skóre je nacházen v první minutě po porodu, kdy je při užití celkové anestezie vyšší incidence dechové nedostatečnosti. Naopak v páté minutě již v Apgar skóre nebývá signifikantní rozdíl mezi tím, zda bylo použito celkového,či neuroaxiálního znecitlivění. (Pařízek,A. a kolektiv, Porodnická analgezie a anestezie, Praha: Grada Publishing, spol. s r.o., 2002, s. 327) Z obecného pohledu je ohrožení plodu při regionální anestezii menší než při celkové anestezii. To však platí podmíněně: hodnoty skóre podle Apgarové dětí, které byly porozeny do několika málo minut po úvodu do celkové anestezie, se zásadně neliší od skóre dětí porozených císařským řezem v regionální anestezii. Co do změn acidobazické rovnováhy jsou mezi oběma anesteziologickými postupy jen malé rozdíly, klinicky asi bezvýznamné. (R.Larsen: Anestezie, Praha: Grada Publishing a.s.,2004, s. 959-960 )
Literatura Spinální anestezie nemůže být považována pro novorozence za bezpečnější. (Reynolds et al.: Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a metaanalysis. Anaesthesia 2005, s. 636-653) Zejména v případě spinální anestezie hrozí vznik iatrogenních komplikací nitroděložního života plodu a poruchy jeho poporodní adaptace. Loudání a lelkování při přípravě operačního pole a jinak neodůvodněně pomalý postup operace v situaci, kdy chybí kontinuální monitorování plodu před jeho vybavením, může způsobit, že perinatální výsledky (změny v acidobazické rovnováze pupečníkové krve) jsou při regionální anestezii mnohdy horší než při aplikaci celkové anestezie. (Pařízek, A. Spinální anestezie u císařského řezu. Anesteziologie & intenzivní medicína 2006, č. 17, s. 274-276)
Literatura Horší outcome novorozenců po vedení císařského řezu v celkové anestezii. (C. S. Algert et al, Regional block versus general anaesthesia for Caesarean section and neonatal outcomes, BMC Medicine, 2009, (http://www.biomedcentral.com/1741-7015/7/20)) Výsledky jsou do jisté míry protichůdné
Naše studie. Retrospektivní Těhotné v 38. 42. týdnu gravidity indikované k elektivnímu císařskému řezu KTG a Dopplerometrické vyšetření umbilikální arterie před výkonem bylo ve fyziologických mezích, distres plodu nebyl prokázán Všechny SC byly provedeny v těhotenství, tzn. neprobíhala děložní činnost
Indikace k sekci Ze strany matky - ortopedická, oční, neurologická, st.p. sectio caesarea Ze strany plodu - malpozice plodu, vícečetné těhotenství Sdružené indikace - celková onemocnění matky, kefalopelvický nepoměr
Typ anestezie Dvě skupiny dle typu anestezie - celková nebo subarachnoidální anestezie - po zvážení kontraindikací a benefitů k oběma typům znecitlivění, přihlédnuto k přání matky Celková anestezie - Thiopental 5mg/kg, Esmeron 0,6mg/kg, O 2,N 2 O, Sevofluran, ostatní anestetika (opioidy, benzodiazepiny) podány až po vybavení plodu Subarachnoidální anestezie - Marcain spinal 0,5% izo- nebo hyperbarický Podle potřeby atropin, efedrin Pacientky nebyly aktivně zahřívány
Sledované parametry Sledovali jsme ph, pco 2, po 2, laktát v odebrané krvi z arteria umbilicalis bezprostředně po porodu Fyziologické hodnoty u novorozenců po 2 pco 2 2,4 ± 0,9 kpa 6,5 ± 1,1 kpa ph 7,28 ± 0,05 laktát 0,5 3,0 mmol/l
Mann-Whitneyův U test S pořadí N platn. S pořadí N platn. U Z Úroveň CA CA LA LA p ph 1694 45 862,0 26 511 0,883 0,3771 pco2 1706,5 45 849,5 26 498,5 1,032 0,3019 po2 1938 45 618,0 26 267 3,795 0,0001 Na 1518,5 45 966,5 25 483,5-0,968 0,3329 K 1451,5 45 1104,5 26 416,5-2,011 0,0443 Ca 1501,5 45 983,5 25 466,5-1,177 0,2393 G 1763 45 793,0 26 442 1,707 0,0879 Lact 1391 45 1165,0 26 356-2,733 0,0063 Hct 1590,5 45 894,5 25 555,5-0,086 0,9316 Testy označeny červeně jsou významné na hladině p <,05 Celkovou anestezii podstoupilo 45 pacientek. Subarachnoidální anestezii podstoupilo 26 pacientek.
po 2 v krvi z arteria umbilicalis 14 Histogram pro po2 Krabicový graf pro po2 Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 6 12 skupina: CA skupina: LA 5 10 4 Pocet pozorování 8 6 po2 (kpa) 3 4 2 2 1 0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 0 CA LA po2 (kpa) skupina po 2 v AU byl nižší ve skupině LA
Laktát v krvi z arteria umbilicalis 20 18 Histogram pro laktát 7 Krabicov ý graf pro laktát Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 16 skupina: CA skupina: LA 6 14 5 Pocet pozorování 12 10 8 Laktát (mmol/l) 4 3 6 2 4 2 1 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 0 CA LA Laktát (mmol/l) skupina Laktát v AU byl nižší ve skupině CA
Kalium v krvi z arteria umbilicalis 28 26 Histogram pro K Krabicový graf pro K Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 5,5 24 22 20 18 skupina: CA skupina: LA 5,0 4,5 Pocet pozorování 16 14 12 10 K (mmol/l) 4,0 3,5 8 3,0 6 4 2,5 2 0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 2,0 CA LA K (mmol/l) skupina Kalium v AU bylo nižší ve skupině CA
Závěr Rozdíly ve sledovaných parametrech, které hovořily v neprospěch subarachnoidální anestezie, byly pouze laboratorní, klinicky nevýznamné Nepovažujeme subarachnoidální anestezii matky za méně bezpečnou pro novorozence
Podílející se příčiny?? Doba od aplikace anestezie do vybavení plodu je mnohem delší u regionální anestezie (několik desítek minut) než u celkové V době pobytu matky na operačním sále není plod nijak monitorován
Byl by fetální monitoring přínosem?