Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s epilepsií D. Školoudík Vlastní opora: A. Motivační úvod ke kapitole Epilepsie je charakterizovaná výskytem opakovaných epileptických záchvatů, které jsou způsobené abnormními excesivními výboji nervových buněk v mozkové kůře. Asi 5-10 % populace prodělá v životě epileptický záchvat, ovšem jen 0,5-1 % trpí epilepsií (opakovanými záchvaty). Izolovaný epileptický záchvat ještě neznamená, že daný pacient trpí epilepsií. B. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly V této kapitole se dozvíte: Co je to epilepsie a jak se dělí Jaký je rozdíl mezi epileptickým záchvatem a epilepsií Klinické příznaky epilepsie Jak diagnostikovat epilepsii Jak léčit epileptický záchvat Jaká jsou specifika ošetřovatelství u pacientů s epilepsií Budete schopni: Rozdělit a popsat jednotlivé typu epilepsie Vybrat vhodnou vyšetřovací metodu pro diagnostiku epilepsie Vybrat vhodný ošetřovatelský postup a léčbu pro jednotlivé typy epilepsie C. Vlastní obsah kapitoly Etiopatogeneze Při vzniku epileptického záchvatu hraje roli několik faktorů: Epileptické ložisko (fokus) - populace patologických neuronů mozkové kůry,
schopných produkovat synchronní abnormní výboje Záchvatová pohotovost - sklon mozku reagovat záchvatem; je podmíněná geneticky a je vysoce individuální; je zvyšována únavou, ospalostí, stresem, hormonálními vlivy, metabolickým stavem organismu apod. Epileptogenní podnět - některé záchvaty mohou být spuštěny určitými provokačními momenty, jako jsou např. alkohol, hyperventilace, blikající světlo. Dělení epilepsií podle příčiny 1. epilepsie idiopatické (primární) vrozené, s genetickou predispozicí, bez strukturální či metabolické abnormity 2. epilepsie symptomatické (sekundární) příčina je známá, obvykle se jedná o strukturální léze (nádory, záněty mozku, traumata), příčiny metabolické a toxické (alkoholismus, poškození mozku při selhávání jater či ledvin). 3. kryptogenní předpokládá se organický podklad, ale strukturální abnormita je současnými zobrazovacími metodami obtížně odhalitelná. Existují tzv. věkově vázané epileptické syndromy, vyznačující se určitým typem záchvatů, charakteristickým EEG nálezem a typickou dobou vzniku (viz kapitola 37.3 Epilepsie dětského věku). Klinický obraz Klinické obrazy epileptických záchvatů a syndromů jsou velmi rozmanité a závislé na lokalizaci epileptického ložiska. Navíc se v rámci některých epilepsií hlavně s tzv. věkovou vazbou vyskytují u téhož jedince záchvaty různého charakteru. V zásadě se však kombinuje 5 základních příznaků: poruchy vědomí = kvantitativní či kvalitativní (viz kapitola 16. Vědomí a jeho poruchy). motorické = křeče, snížení nebo ztráta svalového tonusu, automatismy či přechodné obrny. somatosenzorické = parestezie, čichové, sluchové nebo zrakové senzace různého druhu. vegetativní = změněná reakce zornic, změny barvy kůže zvláště v obličeji, nevolnost, zvracení, pocení, bolesti hlavy, závratě. psychické = nejrůznější subjektivní prožitky zpravidla spojené s kvalitativní poruchou vědomí. Charakteristika záchvatů: 1. Parciální (fokální) záchvaty začínají stereotypně v mozkové kůře jedné hemisféry.
Pokud během záchvatu neztrácí pacient vědomí, nazývají se parciální jednoduché (simplexní). Jestliže pacient během záchvatu ztrácí vědomí, nazýváme takový záchvat parciální komplexní. V případě, že záchvat následně generalizuje, hovoříme o sekundárně generalizovaném záchvatu. Klinický charakter záchvatu závisí na lokalizaci epileptického ložiska v mozkové kůře. Záchvaty čelního laloku se projevují nejčastěji křečemi končetin kontralaterálně k ložisku. Tonické křeče se vyznačují delším propnutím, klonické křeče naopak pravidelnými záškuby postižené části těla, tonicko-klonické křeče pak kombinací výše uvedených křečí. Vycházejí z ložiska v gyrus precentralis. Největší korovou prezentaci mají obličej a horní končetina, proto jsou zde křeče nejčastější. Případně se záchvatová aktivita šíří gyrem jako Jacksonský motorický záchvat. Vědomí je zachováno. Po záchvatu se v důsledku vyčerpání kortikálních neuronů objevuje pozáchvatová tzv. Toddova pareza, s trváním i několik hodin. Záchvaty spánkového laloku se nejčastěji manifestují jako parciální záchvaty s komplexní symptomatologií, u kterých je vždy přítomná porucha vědomí s následnou amnézií. Záchvat často začíná tzv. aurou charakteru čichových vjemů (často nepříjemných), iluzí, stavů depersonalizace a derealizace, případně vegetativních projevů (bolesti břicha, na hrudi). Při rozvinutém záchvatu pacient budí dojem zmateného, nereaguje, typické jsou automatismy (stereotypní bezúčelné činnosti jako pomlaskávání, zapínání a rozepínání knoflíků, upravování oděvu, až po složité činnosti jako například cestování vlakem). Pacient má na záchvat amnézii. Záchvaty vycházející z týlního laloku se vyznačují hlavně zrakovými fenomény, od různých záblesků, zrakových halucinací až po výpadky zraku a dočasnou slepotu. Epileptické záchvaty, mající svůj původ v temenním laloku, se projevují hlavně příznaky senzitivními z iritace gyrus postcentralis. Nejčastěji se jedná o pocity brnění a mravenčení v určité části kontralaterální poloviny těla. Mohou postupovat gyrem jako Jacksonský senzitivní záchvat. Vědomí je plně zachováno. 2. Primárně generalizované záchvaty nemají fokální počátek, jsou od samého počátku oboustranné a manifestují se náhlou poruchou vědomí. Jsou součástí specifických věkově vázaných epileptických syndromů (blíže viz kapitola 37.3 Epilepsie dětského věku). Generalizovaný tonicko-klonický záchvat (velký, grand mal) má typický průběh. Začíná bez prodromů náhlou ztrátou vědomí s pádem na zem. V úvodu může být výkřik, následuje generalizovaná tonická křeč postihující celé tělo, provázená
bezdeším a promodráním v obličeji. Záchvat pokračuje klonickou fází se záškuby končetin, pokousáním jazyka. Celkové trvání křečí je cca 1-3 minuty. Časná pozáchvatová fáze je charakterizována celkovým ochabnutím s povolením sfinkterů, pomočením a někdy i pokálením. K vědomí se pacient probírá obvykle za 10-15 minut, bývá zmatený, dezorientovaný, unavený. Na záchvat si nepamatuje. Absence (malé záchvaty, petit mal) se manifestují zahleděním, zárazem v činnosti. Po pár vteřinách většinou postižený pokračuje v započaté činnosti. Jsou časté v dětství. Myoklonické záchvaty jsou rychlé svalové záškuby (jednostranné či oboustranné) bez ztráty vědomí. Tonické a klonické záchvaty Atonické záchvaty se projeví náhlým pádem k zemi při ztrátě tonu posturálních svalů. Bývají krátké, často bez ztráty vědomí. Nekontrolované pády jsou příčinou častých poranění. Diagnostika Pro diagnózu epilepsie má zásadní význam podrobná anamnéza a objektivní popis záchvatu. U záchvatů bez ztráty vědomí jsou pacienti obvykle schopni přesně popsat charakter záchvatu. V případě záchvatů s poruchou vědomí je nutné odebrat tzv. objektivní anamnézu, tedy vyptat se svědků (rodiče, sourozenci, pedagog, spolužáci) a získat tak co nejpodrobnější popis záchvatového stavu. V době vyspělých mobilních telefonů, může být pohotový videozáznam záchvatu lepší než jakkoli kvalitní slovní popis. Základní vyšetřovací metodou v epileptologii je elektroencefalografie (EEG). Nález specifických ložiskových nebo generalizovaných epileptiformních grafoelementů může potvrdit diagnózu epilepsie (blíže viz Obecná neurologie). Senzitivita EEG vyšetření je poměrně nízká. To znamená, že negativní EEG diagnózu epilepsie nevylučuje. Ke zvýšení senzitivity EEG se používají tzv. aktivační metody, mezi které počítáme hyperventilaci, fotostimulaci, spánkovou deprivaci a natáčení EEG během spánku. Moderní vyšetřovací metodou je video-eeg, kdy současně snímáme EEG a videozáznam pacienta. CT nebo lépe MRI mozku slouží k vyloučení či potvrzení strukturální příčiny epilepsie. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit především patologické stavy spojené s poruchou vědomí jako jsou různé typy synkop, metabolické poruchy, psychogenní neepileptické
záchvaty, cévní mozkové příhody, spánkové poruchy (blíže viz kapitola 37.3 Epilepsie dětského věku). Léčba Cílem je dosažení bezzáchvatovosti. Kromě režimových opatření je metodou volby farmakoterapie, při jejím selhání lze u některých pacientů zvážit chirurgickou léčbu. Režimová opatření (životopsráva) spočívají v zákazu požívání alkoholu, dodržování pravidelného rytmu spánku a bdění. S režimovými opatřeními úzce souvisí jistá omezení pracovně - právní, např. zdravotní nezpůsobilost pro práci ve výškách, v rizikových provozech, na směny a nezpůsobilost k řízení motorových vozidel. Farmakologickou léčbu antiepileptiky nasazujeme v případě vysoce pravděpodobné diagnózy epilepsie. Celá polovina pacientů je bez záchvatu při léčbě jedním preparátem. Dalších 20-30 % pacientů je plně kompenzováno na dvoj- až trojkombinaci léků. Zbývajících 20-30 % pacientů je farmakorezistentních. Za farmakorezistentního považujeme pacienta, u něhož se během dvou let nepodařilo dosáhnout uspokojivé kompenzace záchvatů. Farmakorezistentní pacienti by měli být vyšetřeni v tzv. epileptologických centrech a u části z nich zvážena epileptochirugická léčba. Ta obecně spočívá v resekci epileptogenního ložiska. Komplikované záchvaty Epileptické záchvaty se mohou nakupit do sérií, případně vyústit v tzv. status epilepticus. Je definován jako pokračující záchvat nebo recidivující záchvaty, mezi kterými se pacient neprobírá k vědomí. Jedná se o život ohrožující stav, vyžadující péči na JIP. První pomoc při epileptickém záchvatu Zvláště generalizovaný tonicko-klonický záchvat je pro případné svědky dramatickou a stresující situací, ve které je často obtížné zachovat klid a poskytnout adekvátní první pomoc. 1. Z nejbližšího okolí odstraníme předměty, které by mohly způsobit poranění. 2. Nebráníme fyzicky klonické či tonické křeči, nerozevíráme násilím ústa, nevytahujeme jazyk. Vyčkáme konce záchvatu. 3. Po ukončení záchvatu při přetrvávající poruše vědomí uložíme pacienta do stabilizované polohy na boku. Pootevřeme ústa, vyčistíme ústní dutinu, předsuneme dolní čelist, zabezpečíme volné dýchací cesty. 4. Při pozáchvatové zmatenosti uklidňujeme slovně pacienta.
5. Zjistíme dostupnou anamnézu. Pokud se jedná o pacienta již léčeného pro epilepsii, u něhož nedošlo k poranění a který je po záchvatu plně při vědomí, není nutný transport do nemocnice. U všech ostatních případů voláme linku 155; je indikováno vyšetření ve zdravotnickém zařízení. D. Shrnutí kapitoly Epilepsie je záchvatovité onemocnění mozku. 5-10 % populace prodělá v životě epileptický záchvat, ovšem jen 0,5-1 % trpí epilepsií. Pro diagnózu epilepsie má zásadní význam podrobná anamnéza a objektivní popis záchvatu. Základní vyšetřovací metodou v epileptologii je elektroencefalografie. Cílem léčby je dosažení bezzáchvatovosti, a to režimovými opatřeními, farmakoterapií, event. epileptochirurgickým zásahem. Epileptické záchvaty se mohou nakupit do sérií, případně vyústit v tzv. status epilepticus. I přes maximální léčbu je úmrtnost pacientů s epileptickým statem vysoká. E. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky Cvičení Zamyslete se, jak byste odlišili epileptický záchvat od tzv. záchvatu psychogenního (disociativního). Kontrolní otázky a úkoly 1. Uveďte deficinici epilepsie. 2. Jaký je typický průběh generalizovaného tonicko-klonického záchvatu? 3. Je pravda, že negativní nález na EEG vylučuje epilepsii? 4. Co znamená pojem status epilepticus? 5. Jste svědkem epileptického záchvatu. Co uděláte? Pro zájemce Z neepileptických záchvatů je záludná tzv. konvulzivní synkopa s výskytem krátce trvajících tonicko-klonických křečí končetin, které provázejí obvykle polohově vyvolanou ortostatickou mozkovu hypoxii. Při podezření na tuto etiologiii se doporučuje vyšetření TK a test ortostatické zátěže.
F. Pojmy k zapamatování Epilepsie Epileptický záchvat Epileptické ložisko Anitepileptika Status epilepticus G. Literatura AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha. Galén, 2011. ISBN978-80-7262-3. BAR, M., ŠKOLOUDÍK, D. Speciální neurologie pro studenty bakalářských oborů. Ostrava: OU, 2011. KAŇOVSKÝ P., HERZIG R. a kol. Obecná neurologie, speciální neurologie. Vydavatelství UP v Olomouci 2007 (vybrané kapitoly). ISBN 978-80-244-1663-2; ISBN 978-80-1664-9 KRÁL, M. Neurologie pro speciální pedagogy. Olomouc: UP, 2012. SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008.