Péče o K/N na interním oddělení. Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním CNS - epilepsie

Transkript

1 Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním CNS - epilepsie Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Rozdělte poruchy vědomí, vysvětlete princip hodnocení vědomí podle Glasgow coma scale. 2. Určete aktuální a potencionální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Vyjmenujte indikace k infúzní léčbě a uveďte příklady. 4. Zopakujte postup první pomoci při epileptickém záchvatu.

2 Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: R.Š. Pohlaví: M Věk: 19 let Den hospitalizace: 2. Datum přijetí: Datum propuštění: dosud hospitalizován Den po operaci: přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na odd. přeložen z odd. umístění do DD epileptický záchvat Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: opakovaný generalizovaný Grand mal neudává Farmakoterapie /FA/: Orfiril 300mg drg F1/1 500 ml + 1 amp. Apaurin 10mg + 1amp MgSO4 20% v 8 00 Apaurin 10mg 1 amp. i.v. v případě výskytu záchvatu Manitol 20% v infůzi v 7 30 FF: TK 130/80 RTG lebky, EEG vyšetření TT 37,1 C KO, základní biochemický screening P 78 Vyšetření: odběr krve na sérovou hladinu antiepileptik D 16 Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha orientace: spavý neklid reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací

3 BOLEST - NANDA doména č KOMFORT akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující hluk, ostré světlo klid, spánek vystřelující fyzická námaha neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁK - porucha: Zhoršuje: v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK Porucha dýchání: Kouření: dříve dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý

4 Hmotnost 85 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 182 cm BMI? Zvyklá frekvence příjmu potravy 3-5denně Zvyklý příjem tekutin 2000 ml Z jídelníčku vylučuje maso a uzeniny Druh tekutin minerálky, coca cola Dieta: nedodržuje Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 3 Příjem tekutin v nemocnici 1500ml Známky dehydratace suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice 1 za den Problémy s vyprazdňováním stolice Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny denně Způsoby: sprcha Změny na kůži suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén hematom pokousané rty

5 SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČIK Potřeba dopomoci Kategorie 3 Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog ženský lékař Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis