EEG - indikace a interpretace nálezů. Kurz specializačního vzdělávání Základy neurologie, září lékařská fakulta UK MUDr Hana Krijtová

Transkript

1 EEG - indikace a interpretace nálezů Kurz specializačního vzdělávání Základy neurologie, září lékařská fakulta UK MUDr Hana Krijtová

2 Jaká je v současnosti role klasického EEG? Epilepsie Specificita Senzitivita SE GE EEG limity Hlavní chyby při interpretaci EEG při dg. epilepsie Význam EEG při stanovení dg. epilepsie Normální EEG interpretace kazuistiky Určení epileptického syndromu Jak účinná je terapie? NCSE Akutní symptomatické záchvaty Encefalopatie Ložiskové léze Indikace EEG - klinické situace

3 Jaká je v současnosti role klasického EEG? Funkční vyšetření zaznamenává elektrickou aktivitu mozku na povrchu hlavy Jediná metoda poskytující informace o funkčních změnách Epilepsie a akutní záchvaty (v dg. a terapii) Encefalopatie difúzní funkční postižení a sledování jeho vývoje Ložiskové léze asociovaná funkční porucha včetně doprovodné epilepsii S rozvojem zobrazovacích metod již není využíváno jako orientační metoda k průkazu intrakraniální léze

4 EEG Vysoká senzitivita zachycení různých změn fyziologické aktivity Vysoká specificita jen v případě tzv. specifických epileptiformních grafoelementů U většiny jiných onemocnění než u epilepsie jsou EEG změny nespecifické.

5 EEG a epilepsie Nejspecifičtější a nejvýznamnější vyšetřovací metoda EEG může odpovědět na tři otázky: Jedná se o epilepsii? O jaký se jedná syndrom, nebo kde se nachází epileptogenní zóna? Jak úspěšná je terapie?

6 Specifické epileptiformní GE (SE GE) Vlny a komplexy vln zřetelně se odlišující od pozadí a vyskytující se u pacientů s epilepsií Rychlý negativní potenciál zpravidla následovaný pomalou vlnou Dg. epilepsie lze stanovit již po 1. epileptickém záchvatu pokud zaznamenáme specifické GE, které svědčí pro trvalou dispozici k opakování záchvatů

7 SE GE Hrot msec Ostrá vlna (OV) msec Jejich význam pro dg. a lokalizaci stejný Polyspike (PS) nejméně 3 hroty (>10 Hz) Lokalizovaný výskyt často u FCD Generalizovaný PS Typicky u JME a LGS SW komplex 3-7 Hz typické pro IGE Slow SW Typicky u LGS

8 SE GE Iktální vzorec Vývoj amplitudy a frekvence, šíření (x interiktální výboje mimo záchvat) Status vzorec Odlišuje především délka a klinické pozorování Menší změny kolísání PLEDs Periodické lateralizované epileptiformní výboje 0,5-2 Hz Často při akutní rozsáhlé lézi Po kumulaci záchvatů V souvislosti s NCSE

9 OV anterotemporálně vpravo, referenční zapojení

10 SW,PSW, klinicky s OO, longitudinální zapojení

11 Iktální vzorec F dx., longiudinální zapojení

12

13

14

15

16 NCSE po icmp vpravo, jemné myoklonie hlavy, ramen (sin.), longitudinální zapojení

17 PLEDs, longitudinální zapojení

18 Senzitivita - u jakého % pacientů s epilepsií se SE GE zachytí? Pozitivní průkaz specifické aktivity ve standardním (20-45 min.) EEG Vždy 35% Někdy 50% Nikdy 2-15% Po záchvatu Jen u 12-50% Senzitivita 1 EEG je pro SE GE kolem 50% Opakováním se zvyšuje k 85% Opakování více než 4 EEG nemá již jednoznačný přínos pro dg.

19 Aktivační metody zvyšují senzitivitu EEG Hyperventilace FS SD Spánek Video v rámci standardního EEG Laborant by měl být školen - pozorování, hodnocení Vyšší senzitivita i riziko záchvatu IGE (i fokální epilepsie) Fokální epilepsie i IGE Častější specif. abnormita a vyšší riziko nadhodnocení 5-50% šance na zachycení záchvatu (zvl. u dětí)

20 Specificita - kolik % pacientů se SE GE trpí epilepsií? U kolika zdravých se vyskytnou SE GE? U zdravých rekrutů RAF - 0,5% (u ½ jen při FS) Z těchto 69 bylo 43 sledováno do 29 let jen u 1 epilepsie U běžné populace 1-2% (u dětí více) Noachtar odhaduje riziko rozvoje epilepsie u zdravých se SE GE na 2-3% U neurologicky nemocných 2-4% Epilepsie se vyvine asi u 14% S lézí CNS (operace atp.) 10-30% SEGE Specificita se uvádí 78-98%

21 Diagnostika epilepsie hlavní vnitřní limity tradičního EEG EEG je relativně necitlivé pro aktivity, které se nedějí na konvexitě nebo se dějí v hloubce Meziobazální oblast T laloků a meziální plochy F, P Abnormita v sulcích, orientace dipólu Přídatné elektrody Omezené prostorové rozlišení (<6 cm²) Nekontinuální jevy SW, PSW nepravidelný výskyt během dne Delší záznam, V-EEG

22 Vztah elektrod k anatomickým strukturám Obr. použit se svolením Martina Tomáška

23 EEG u MTLE, bez přídatných elektrod

24 EEG u MTLE, s přídatnými elektrodami

25 Diagnostika epilepsie hlavní vnější limity tradičního EEG Nedostatečné chápání vnitřních limitů EEG Nedostatečné znalosti zvláštních EEG aspektů epilepsie Přeceňování významu epileptiformních fenoménů Nezájem o neepileptiformní fenomény

26 Pověry o významu EEG u dg. epilepsie Epileptiformní aktivita = epilepsie EEG potvrdí vyloučí epilepsii Nízká senzitivita a specificita

27 Pověry o významu EEG u dg. epilepsie Epileptiformní aktivita = epilepsie EEG potvrdí vyloučí epilepsii Nízká senzitivita a specificita

28 Hlavní chyby při interpretaci EEG u dg epilepsie Nadhodnocení EEG abnormity při dif. dg. záchvatovitých potíží Vyžadování specifické abnormity při jasném klinickém obrazu před zahájením léčby

29 Význam EEG při stanovení dg. epilepsie 30% pacientů odeslaných do center s refrakterními záchvaty nemá epilepsii Podobné procento pacientů s dg. potraumatická epilepsie Nejčastější příčina nadhodnocení EEG nálezu

30 Význam EEG při stanovení dg. epilepsie Anamnéza je významnější než EEG Jasná anamnéza typických záchvatů s normálním EEG stačí k dg. epilepsie Nespecifické symptomy s ostrými vlnami na EEG by stačit k dg. epilepsie neměly Senzitivita jednoho rutinního EEG je kolem 50% opakovaných EEG stoupá k 85% Mnoho pacientů s epileptickými záchvaty má opakovaně normální EEG

31 Doporučení postupu při stanovení dg. epilepsie EEG je jedním ze 3 pilířů, na nichž stojí dg. epilepsie Klinický obraz anamnéza EEG Zobrazovací vyšetření Nejdůležitější Anamnéza Znalost záchvatů, syndromů Stoupá význam MRI Vytvořit logický obraz Informace anamnestické a nálezy z vyšetřovacích metod do sebe zapadají

32 Normální EEG Lokalizace abnormity Nevýhodná z hlediska EEG záchytu Patrná jen na přídatných elektrodách Charakter léze Nekonstantní výskyt abnormity Objeví se jen někdy Chybně vyhodnocené EEG Subjektivní hodnocení Abnormita zaměněná za artefakty

33 Kazuistika V-EEG muž 58 let Podezření na psychogenní záchvaty OA Ve 27 letech pracovní úraz Spadla na něj bedna s nákladem. Potraumatická epilepsie Krátce po úrazu před 30 lety Bez aury, porucha vědomí s křečemi (GTCS? CPS?) V posledních měsících častěji

34 Normální EEG

35

36

37 Normální EEG - s přídatnými elektrodami Elektrody F9, T9

38 Kazuistika muž 53 let Asi 2 týdny: Recidivující stavy s fatickou poruchou Několik sekund až 10 minut Oj. s verzí hlavy doprava EEG normální

39

40

41 Kazuistika J.H., dívka 17 let Opakovaně bezvědomí s pádem a tonickou křečí, záškuby někdy sek., následná zmatenost 6x během 9 měsíců FZ v 9 měs. večer rýma a zvýšená teplota ráno v postýlce v bezvědomí na bříšku Vyšetření: EEG: normální MRI: normální Kardiologické: fyziol.

42 Kazuistika J.H., dívka 17 let Opakovaně bezvědomí s pádem a tonickou křečí, záškuby někdy sek., následná zmatenost 6x během 9 měsíců FZ v 9 měs. večer rýma a zvýšená teplota ráno v postýlce v bezvědomí na bříšku Vyšetření: EEG: normální MRI: normální Kardiologické: fyziol. Vždy ráno po probuzení Tiky HK vždy před záchvatem někdy samostatně

43 EEG po spánkové deprivaci - PSW

44 Význam zachycené specifické abnormity pro další postup Normální EEG u IGE není výjimkou Význam zachycené abnormity klasifikace, prognóza, nasazení a výběr AED.

45 Normální EEG Nevylučuje lézi Nevylučuje epilepsii

46 O jaký se jedná syndrom? Rozlišení IGE a fokální epilepsie Zásadní dopad na volbu AED Syndromy věkově vázané u dětí Definice záchvatů zahrnuje EEG nález Podobné sy i u dospělých Lokalizace epileptogenní zóny Význam až při předoperačním vyšetřování u farmakorezistentních pacientů V-EEG Pro výběr AET a léčbu fokální epilepsie není podstatná

47 Jak účinná je terapie? Důležitý je klinický stav efekt na záchvaty Neléčíme EEG, ale pacienta Výjimky někdy ŘP Kontroly u stabilizovaných cca 1x za rok, aby bylo možné zpětně porovnávat při změně kliniky Po běžném záchvatu není nutná Při změně stavu zhoršení stavu vědomí, topického nálezu, kognice apod. je indikovaná

48 Akutní symptomatické záchvaty (ASZ) Projev akutního postižení CNS Difúzní i ložiskové Primárně CNS x v rámci systémového onemocnění EEG Nález závisí na etiologii Pomalé vlny ložiskové, difúzní Epileptiformní výboje Vysazení léků (barbiturátů, benzodiazepinů) Metabolické příčiny (hypokalcémie, urémie, dialýza) Vyšší dávky léků (lithia, clozapin, bupropion, tricyklika) epileptiformní výboje i bez záchvatů

49 PLEDs Výboje (lateralizované epileptiformní) 0,5-2 Hz, alespoň 10 minut Akutní rozsáhlé destrukční léze icmp, hemorhagie, herpetická encefalitida, absces, rychle rostoucí tumory ASZ u 70-85% pac. s PLEDs Epilepsie Pátrat po příčině

50 PLEDs + záškuby dx. tváře

51 Nekonvulzívní status epilepticus Klinické podezření náhle vzniklá změna stavu vědomí (kvalitativní porucha, částečný útlum) event. neurologický ložiskový nález u pacienta s epilepsií bez epilepsie jako ASZ GTCS iniciálně nebo v průběhu často Fokální (komplexní, motorický epilepsie parcialis continua) Generalizovaný status absencí

52 NCSE EEG neexistují jednoznačná kritéria Vedle typických existují i atypické nálezy Elektroklinická definice EEG potvrzuje dg. S typickým EEG vzorcem Rytmické epileptiformní GE 2,5 Hz Absence status S nejednoznačným EEG nálezem podezření na NCSE různý stupeň jistoty o dg. Periodické epileptiformní GE (PLEDs) 2,5 Hz Pomalé vlny 2,5 Hz Dg. lze potvrdit příznivou reakcí na aplikaci diazepamu i.v. EEG Klinické zlepšení Refrakterní NCSE

53 NCSE absence status, longitudinální zapojení

54 Encefalopatie různé etiologie EEG abnormita Difúzní zpomalení Většinou z hlediska etiologie nespecifická Někdy může pomoci nasměrovat dg. pátrání Pseudoperiodické epileptiformní výboje u Creutzfeld Jacobovy choroby Akutní průběh výraznější nález Etiologie Metabolické, ischemické, toxické, polékové, zánětlivé

55 CJD

56 Klinické podezření na ložiskové postižení CNS Pomocí EEG nelze vyloučit Vnitřní limity EEG Nedostupnost některých oblastí skalpovým elektrodám Indikaci zobrazovací metody nepodmiňujeme abnormitou na EEG Cefalea Akutní trauma - potraumatické stavy

57 Ložiskové či víceložiskové postižení CNS CMP, KCT, tumory apod. EEG může přinést informace o Rozsahu Závažnosti Vývoji O související epilepsii Ale: nejedná se o metodu volby ke sledování třeba růstu tumoru

58 Take home message Normální EEG nevylučuje Ani epilepsii Ani lézi CNS Epilepsii nelze žádnou vyšetřovací metodou (ani pomocí EEG) vyloučit Pro stanovení dg. epilepsie je nejdůležitější anamnéza EEG a MRI ji mohou významně podpořit

59 Klinická situace - po 1. epileptickém záchvatu EEG co nejdříve do 24 hod. k zachycení ikteriktální abnormity Normální nález epilepsii (ani lézi) nevylučuje event. doplnění SD Abnormální nález specifický (např. generalizovaný SW) může stačit ke stanovení dg. epilepsie již po 1. záchvatu ložiskové pomalé vlny (event. s podílem vln ostrých) svědčí pro lézi (i akutní) a zvyšuje naléhavost objasnění povahy léze (MR)

60 Klinická situace - podezření na epilepsii Při opakovaných záchvatových stavech EEG je možné opakovat, doplnit aktivačními metodami jako je SD, FS. Smysl mají až 4 opakovaná EEG vyšetření, další opakování je již s malou šancí získat nové informace. V-EEG

61 Klinická situace - pacient se stanovenou dg. epilepsie Po záchvatu který nevybočuje z běžného průběhu pacientova onemocnění, se kontrolní EEG většinou neprovádí. Ale: pokud přetrvává mentální alterace - EEG statim při pochybnostech o dg., správné klasifikaci apod. ko standardní EEG při nárůstu četnosti záchvatů nebo postupném horšení kognit. fcí apod.

62 Indikace EEG vyšetření z hlediska naléhavosti 3 kategorie (Benbadis 2007) Standardní nespěchá, dle pořadí žádanek Statim provést do 2-4 hodin a poté do 2-4 hodin vyhodnotit Co nejdříve provést a vyhodnotit do 24 hodin u většiny hospitalizovaných pacientů

63 STATIM EEG Jediný akceptovatelný důvod akutní stav zmatenosti (kvalitativní poruchy vědomí) např. přetrvávající po susp. epileptickém záchvatu podezření na NCSE (nekonvulzívní status epilepticus). Provedení vyšetření je vhodné osobně domluvit s laboranty Nejlépe i s popisujícím lékařem EEG. Vyšetření by měl být přítomen i indikující lékař.

64 Nežádat STATIM Pacient je po záchvatu a zotavuje se Pacient má kumulaci jasných záchvatů např. klonický levostranný status není potřeba EEG, ale léčba (EEG až poté) Pacient má poruchu vědomí či mentálních funkcí která je dobře vysvětlitelná jiným onemocněním (např. mozkové krvácení, traumat. léze, metabol. porucha) a EEG je žádáno jen pro jistotu Pacient má být propuštěn a pospíchá domů lze se domluvit s laborantkami, aby bylo provedeno do 24 hodin

65 Žádanka Většinou stačí stručně Např. stp. bezvědomí s křečemi (susp. 1. GTCS) Případně uvedení významných okolností (iniciálně záškuby na LHK) či komorbidit (stp. icmp v ACM vpravo). Důležité je uvedení strany Buď léze (hypodenze vpravo PO na CT) Nebo stranu potíží (parestézie vlevo apod). HV Standardně Ne u gravidních pacientek, pacientů s mozkovým krvácením, sy IKH či v těžším celkovém stavu. FS Podezření na epilepsii, či na žádost indikujícího lékaře.