Korekční ortopedický výkon u dítěte Dva periferní katétry místo kaudální blokády? Petr Čáka FN Hradec Králové, KARIM
Bez konfliktu zájmů k danému tématu Petr Čáka FN Hradec Králové, KARIM
Obsah Možnosti perioperační analgezie na příkladu komplexního ortopedického výkonu u dítěte Výhody a komplikace jednotlivých způsobů analgezie Vlastní zkušenosti
Evansova osteotomie patní kosti Rutinní výkon používaný ke korekci planovalgozních deformit nohou dětí i dospělých Poprvé proveden v roce 1961 Prodloužení laterálního pilíře nožní klenby při zachování calcaneocuboidního skloubení Posunutí navikulární kosti mediálně a vyrovnání deformity
Evansova osteotomie patní kosti Odhalení laterální části patní kosti a identifikace calcaneocuboidního skloubení Provedení calcaneální osteotomie Zisk autogenního graftu z lopaty kyčelní kosti Umístění autograftu do oblasti osteotomie
Anesteziologický postup Dva výrazné zdroje bolesti Crista iliaca Inervace až Th 9-11, n. subcostalis V případě odebírání autograftu Oblast výkonu na noze n. ischiadicus
Anesteziologický postup Kombinovaná anestezie Epidurální analgezie Kaudální epidurální analgezie Jednorázová, pokračující kaudální blokáda Jednorázová, pokračující popliteální blokáda Jiný postup?
Kaudální blokáda Nejdůležitější regionální anesteziologická technika v dětském věku Široká paleta operačních výkonů One technique fits all Snadná k naučení Možnost UZ navigace Většina jako Landmark technique Rychlé provedení Metoda bezpečná
Kaudální blokáda - komplikace Hemodynamické účinky Minimálně u malých dětí (nízký tonus ANS) Vysoká blokáda, až totální spinální anestezie Punkce dura mater Vaskulární punkce Retence moči Vyjádřena spíše u pokračující blokády
Kaudální blokáda - komplikace Toxická reakce na podání lokálního anestetika Infekční komplikace Meningitida, epidurální absces, infekce v místě vpichu Technické komplikace Selhání blokády Netěsnost, únik lokálního anestetika Dislokace katetru
Kaudální blokáda - bezpečnost Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) Database Nerandomizovaná, prospektivní, observační, multicentrická studie 2007-2013 Výskyt skutečných komplikací spojených s regionální anestezií u dětí
Kaudální blokáda - bezpečnost Sledované intraoperační a pooperační komplikace Selhání blokády Nemožnost zavedení katetru, subkutánní injekce Vaskulární punkce Přítomnost krve při aspiraci Pozitivní odezva na testovací dávku Punkce dura mater Přítomnost míšního moku ve stříkačce Křeče Srdeční zástava Jiné neurologické symptomy Přetrvávající bolest v místě blokády
Kaudální blokáda - bezpečnost Většina komplikací technického charakteru Výskyt komplikací větší u mladších věkových kategorií Žádné komplikace neměly dlouhodobé důsledky
Pokračující popliteální blokáda Rostoucí používání PNB u dětí Dostupnost UZ Ovlivnění (znecitlivění) pouze požadované oblasti n. Ischiadicus Pouze jednostranná blokáda Snadnější a časnější rehabilitace Větší hemodynamická stabilita
Pokračující popliteální blokáda Krvácivé či infekční komplikace lépe zvladatelné Minimální možnost retence moči S UZ možnost vizualizace katetru a šíření lokálního anestetika Menší možnost dislokace katetru
Pokračující popliteální blokáda Větší časová náročnost provedení blokády Manuálně náročnější a těžší k provedení Selhání blokády Vaskulární punkce Perineurální hematom Nitrosvalový hematom
Pokračující popliteální blokáda Infekční komplikace Intraneurální injekce Poranění nervu Systémová toxicita po podání lokálního anestetika
Pokračující popliteální blokáda - bezpečnost PRAN Sledované komplikace Technické komplikace Dislokace katetru, okluze katetru Infekční komplikace Selhání blokády Vaskulární komplikace Hematom, aspirace krve Toxická systémová reakce Excesivní blok Parestezie Přetrvávající neurologický deficit
Pokračující popliteální blokáda - bezpečnost Nejvíce komplikací technického rázu Žádné trvalé poškození či systémová toxicita Nebyl rozdíl v četnosti komplikací, co se týká různých lokalizací katetru
Odběr autologního štěpu z kyčelní kosti Bolest často srovnatelná s bolestí v místě osteotomie patní kosti Možný vznik chronické pooperační bolesti
Naše zkušenosti Odebírání autograftu z kosti kyčelní Celková anestezie Zajištění dýchacích cest preferenčně LMA Pokračující popliteální blokáda UZ navigace Laterální strana stehna Po provedení výkonu zavedení incizionálního katetru operatérem do podkoží v místě odběru autograftu
Naše zkušenosti Od kaudálních blokád upuštěno
Naše zkušenosti Rozpis pooperační analgezie anesteziologem Multimodální analgezie Paracetamol i.v. á 6h po dobu zavedení katetru Bolusové podávání lokálního anestetika dle přítomnosti bolesti Stanoven nejkratší možný interval podání lokálního anestetika
Naše zkušenosti Od září 2014 do září 2016 ve FN HK 35 prolongačních osteotomií patní kosti 25 pacientů s pokračující popliteální blokádou a zavedeným incizionálním katetrem 6 pacientů s poračující popliteální blokádou bez incizionálního katetru 3 pacienti s jednorázovým popliteálním blokem 1 pacient pouze v celkové anestezii s pouhou systémovou analgezií pooperačně
Naše zkušenosti Věk 8-15 let Doba hospitalizace 6-15 dní Nejčastěji 9-10 Doba zavedení katetrů 3-4 dny V dokumentaci zaznamenávány aplikace do obou katetrů a analgetika nad rámec bazální analgezie Metamizol, Ibuprofen, Tramadol
Naše zkušenosti 3 nefunkční incizionální katetry Podávána záchranná analgetika z důvodu bolesti v oblasti kyčle 1 nefunkční popliteální katetr V drtivé většině případů dostačující lokální anestetika do katetrů a analgezie paracetamolem Po odstranění katetrů již minimální spotřeba analgetik Nepodávána opioidní analgetika
Rizika ze dvou přítomných katetrů Riziko záměny katetru Vyšší riziko toxické reakce Studie PRAN Nebyl výskyt toxické reakce ani při vícero zavedených katetrech
Závěr Kaudální blokáda zůstává nejrozšířenější metodou regionální anestezie u dětí Periferní nervové blokády nadále získávají na popularitě Jak centrální tak periferní metody regionální anestezie jsou bezpečné Bezpečné i použití vícero periferních nervových katetrů Pro periferní nervové blokády hovoří možnost časnější vertikalizace, minimální riziko retence moči, menší výskyt nausey a zvracení
Děkuji za pozornost