Obecná patologie OBECNÁ ONKOLOGIE
Pseudotumory nepravé nádory Jedná se o procesy, jenž makroskopicky i mikroskopicky imitují skutečný neoplastický proces (nádor), ale biologicky se jako pravé nádory nechovají. většinou ohraničeně rostoucí tumorózní ložisko makroskopicky či mikroskopicky napodobuje nádor Jedná se o častý problém patologa z hlediska diferenciální diagnózy.
Nepravé nádory (pseudotumory) 1) Hyperplázie 2) Poruchy embryonálního vývoje 3) Cysty, pseudocysty 4) Ukládání patologického materiálu 5) Zánětlivý pseudotumor
Pseudotumory - Hyperplázie 1) pseudoepiteliomatózní hyperplazie např. chronická (dlouhodobá) iritace (dráždění) epitelu (kůže, sliznice) vede k hyperplázii. Jakmile dráždění pomine, proces se sám zhojí na rozdíl od pravého tumoru. Cytologicky mohou vznikat dysplázie nebo prekancerózy --)může vznikat pravý nádor
Pseudotumory - Hyperplázie 2) pseudosarkomatózní hyperplazie patří k tzv. fibromatózám, např. proliferativní fasciita po traumatu
Pseudotumory - Hyperplázie 3) nodulární (uzlovitá) hyperplazie hyperplastický uzel v orgánu, např. nodulární koloidní hyperplazie štítné žlázy nebo adenomyomatózní hyperplazie prstaty (BHP). Uzly vznikají při zvýšené hormonální stimulaci na normálně vyvinutou tkáň. Některé pravé tumory skutečně vznikají z hyperlastické tkáně
Pseudotumory - Poruchy embryonálního vývoje Hamarcie tkáň špatně při vývoji zapojena do kontextu s okolními tkáněmi, např. plicní chondrohamartom (ložisko zmnožené tkáně chrupavky v plicích chrupavka do plic normálně patří, je součásti stěny bronchů). Stejně tak by se mohlo jednat o hladkou svalovinu, tukovou tkáň atd..
Pseudotumory - Poruchy embryonálního vývoje Choristie jedná se zbloudilé tkáňové okrsky např. adenomyom ve stěne střeva, tj. žlazové struktury při vývoji chybně zabloudí do svaloviny střeva.
Pseudotumory - Cysty jedná se o dutinu s vlastní epitelovou výstelkou, což ji odlišuje od nepravé cysty (pseudocysty, cystoidu), jenž výstelku nemá a ohraničuje jí okolní tkáň, v niž došlo k rozpadu- rozpadová p., krvácení posthemoragická pseudocysta, nebo hnisavé kolikvaci absces.
Pseudotumory - Cysty Cysty se dělí dle různých hledisek: 1) Dle počtu (solitární, mnohočetné), cystóza 2) Dle obsahu (serózní, mucinózní koloidní, mazové, hemoragické, plynové..) 3) Dle mechanismu vzniku retenční, implantační, fetální, nádorová, parazitární, hyperplastická,
Pseudotumory - Cysty Retenční cysta je charakterizována uzavřením žlazového vývodu a atrofie výstelky z tlaku městnajícího sekretu př.aterom retenční cysta vývodové části mazové žlázy Mukokéla retenční hlenová cysta (u apendixu) Ranula retenční hlenová cysta drobných slínných žlaz dutiny ústní
Pseudotumory - Cysty Hyperplastická cysta je charakterizována hyperplázií výstelky cysty Př. Cysty v mléčné žláze pří cystické mastopatii Implantační cysta je charakterizována zavlečením epitelu do vaziva Př. Epidermoidní rohové cysty na dlaních po poraněních. Jedná se o tuhý uzlík v oblasti dermis vyplněný rohovými šupinami
Pseudotumory - Cysty Fetální cysta (dysontogenetická) vzniká vývojovou poruchou Př. Mediánní krční cysta při částečné perzistenci ductus thyreoglossus Parazitární cysta tvoří jí sám parazit, př. Boubel echinokoka Nádorová cysta
Pseudotumory Ukládání patologického materiálu př. glykogenu, amyloidu (místní nádorovitý amyloid), tuk, hlen,.. V těchto případech je většinou mikroskopické odlišení od nádoru snadné
Pseudotumory Zánětlivý pseudotumor zejména při vystupňované proliferativní fibroproduktivní fázi zánětu. Mikroskopické odlišení od nádorů patří k nejčastějším diferenciálně diagnostickým úkolům biopsie
OBECNÁ ONKOLOGIE NÁDOR: neregulovaný růst s autonomní povahou. Tumor, novotvar, blastom, neoplázie KLASIFIKACE: benigní maligní
OBECNÁ ONKOLOGIE etiologie tumorů multifaktoriální (není kompletně známa) vlivy zevního prostředí ionizující záření kancerogeny (cigarety, aflatoxiny, nitrosaminy a amidy,.) onkogenní viry (HPV, EBV, HTLV-1, HSV-8), bakterie (Helicobacter) vlivy endogenní dědičné odhaduje se, že cca 15% všech zhoubných tumorů má genetický podklad familární typy nádorů např. akutní myeloidní leukémie u Fanconiho anémie; nádory mléčné žlázy a ovária při germinální mutaci BRCA1 či BRCA2; familární adenomatózní polypóza, neurofibromatóza typu 1 a 2, Lynchův syndrom
OBECNÁ ONKOLOGIE vlastnosti tumorů shodné znaky nádorů s orgány: všechny mají parenchym a stroma nádorové bb. často vzhledem napodobují bb., ze kterých nádor vznikl nádorové bb. mohou pokračovat v některých funkcích mateřského orgánu odlišné znaky nádorů od orgánů: nepřispívají k homeostáze těla obvykle rostou rychleji něž okolní tkáně některé benigní a většina maligních tumorů nikdy nezastaví svůj růst
OBECNÁ ONKOLOGIE příčiny nádorů 1) Iritační teorie vznik v důsledku chronického dráždění různého původu, zejména zánětlivého 2) Dysontogenetická teorie při embyonálních přesunech tkání se jednotlivé buňky odštěpí s ocitají se v prostředí pro ně cizím. Podržují si svoji embryonální proliferační schopnost, jenž může přejít v nádorové bujení
OBECNÁ ONKOLOGIE příčiny nádorů 3) Teorie hormonální růstové stimulace př. Vznik světlobuněčného karcinomu pochvy a čípku u mladých žen, které jsou potomky matek jenž v těhotenství užívali diethylstilbestrol 4) Vliv dědičnosti odhaduje se, že riziko karcinomu je cca 3x vyšší u příbuzných trpících na karcinom. Výjimkou je retinoblastom, jenž je ve 40% familiární
OBECNÁ ONKOLOGIE příčiny nádorů 5) Záření ionizační př. Karcinom plic u horníků kde ovzduší bylo silně nasyceno radonem. Lékaři pracující s RTG zářením nejdříve chrońická dermatitida, pak karcinom 6) Kancerogenní látky př. Dehet ale nejtypičtější příklad je cigaretový kouř 7) Virová onkogeneze HPV, EBV, virus hepatitidy
Základní charakteristiky benigních a maligních nádorů Struktura Mitózy Růst Rychlost růstu Trvání růstu Enkapsulace Metastázování Vliv na pacienta Benigní Podobná normálním buňkám Málo Většinou expanzivní Pomalá Může se zastavit Obvyklá Ne Poškození dané lokalizací Maligní Abnormální, menší podobnost s norm.bb. Časté, i atypické Invazivní Rychlá Většinou se nezastaví Zřídka Často Výrazné poškození (invaze, metastazování)
Patogeneze maligních nádorů nádoru Mechanismy aktivace protoonkogenů na onkogeny 1) virová transdukce 2) vložená mutageneze 3) bodová mutace 4) translokace 5) zmnožení (amplifikace) protoonkogenu
Patogeneze maligních nádorů nádoru Onkogeny jsou geny dávané do souvislosti s nádorovou transformací buněk Protoonkogeny jsou normální geny v buňkách, které mají vliv na růst a diferenciaci buněk
Patogeneze maligních nádorů nádoru Podstatou vzniku nádoru je změna DNA genomu získaná různými vlivy (fyzikálně, chemicky, viry,..) Nádor dosahuje autonomie následnou aktivací růstu nejčastěji působením jednoho či více onkogenú či cestou inhibice antionkogenú Pochod je postupný, vícestupňový, pravděpodobně pomalý Je projevem změn rovnovážných mechanismů extra- i intracelulární kontroly, jenž je zajišťována imunitním systémem
OBECNÁ ONKOLOGIE SLOŽENÍ NÁDORU: - parenchym (vlastní nádorové buňky) - stroma (vazivová tkáň a cévy, opora nádoru a výživa) regresivní změny v nádorech nekróza, hemoragie, steatóza, ulcerace. Příčina regresivních změn 1) vrůstání do vlastních cév, 2) rychlý růst a 3) imunitní mechanismy
OBECNÁ ONKOLOGIE Ve stromatu nádoru rovněž regresivní změny hyalinizace, kalcifikace, osifikace. Ve stromatu nádoru často chronická zánětlivá celulizace (lymfocyty a plazmatické buňky) Je reakcí organismu na nádorové metabolity a odpovídá místní imunitní reakci zaměřené proti nádoru
OBECNÁ ONKOLOGIE paraneoplastický syndrom Objevuje se cca u 10% maligních nádorů Vyskytují se symptomy, které lze obtížně vysvětlit pouhou přítomností nádorů Nádorové buňky produkují hormony či hormonům podobné působky PTH (hyperkalcémie), ACTH (Cushingů syndrom), ADH, neuromuskulární projevy (myastenia gravis, periferní neuropatie), encefalopatie (protilátky proti Purkyňovým buňkám)
OBECNÁ ONKOLOGIE prekancerózy Jsou nenádorové změny, které vedou ke vzniku nádoru 1) prekancerózy v širším slova smyslu (tzv. prekancerózní podmínky), nejeví žádné známky nádorového zvratu, ale často k němu dochází, např. ulcerózní kolitida či leukoplakie 2) prekancerózy v užším slova smyslu (tzv. progredientní, cytologická nepravidelnost v histologickém obraze
OBECNÁ ONKOLOGIE prekancerózy Typický je strukturální neklid a vyšší růstová aktivita Cytologické změny se označují jako dysplastické a klasifikují se jako mírné, střední a těžké Carcinoma in situ (preinvazivní karcinom) je téměř totožny s těžkou epiteliální dysplázií
OBECNÁ ONKOLOGIE CYTOLOGICKÉ ZMĚNY (ATYPIE) nádorových buněk oproti výchozí tkáni (výrazné v maligních nádorech): znaky malignity Různá velikost buněk a jader (pleomorfie, anizokaryóza, anizocytóza) Zvětšení jader (nukleomegalie) Zvýšení nukleocytoplazmatického indexu (změna poměru objemu jádra a cytoplazmy ve prospěch jádra)
OBECNÁ ONKOLOGIE Zvýšená barvitelnost jader (hyperchromázie) Nepravidelnosti chromatinu (hrubá chromatinová kresba, hrudky chromatinu) Nepravidelnosti a zhrubění jaderné membrány Zvýšený počet mitóz Atypické mitózy (tripolární, multicentrické, asymetrické) Někdy mnohojaderné buňky, laločnatá jádra.
OBECNÁ ONKOLOGIE DIAGNÓZA NÁDORU: - mikroskopické vyšetření (+ doplňující vyšetření [IHC, elektronová mikroskopie, molekulárně biologické metody]:» TYPIZACE NÁDORU (histogenetická klasifikace podle výchozí tkáně) Rozdělení nádorů podle původu (histogeneze) na epitelové, mezenchymové, neuroektodermové, germinální, smíšené a choriokarcinom
!!! Komplexní určení nádoru 1. MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ + doplňující vyšetření (imunohistochemie, histochemie, molekulárně biologické metody, elektronová mikroskopie) 2. TYPIZACE NÁDORU histogenetická klasifikace podle výchozí tkáně nádory epitelové, mezenchymové, neuroektodermální, germinální a smíšené
!!! Komplexní určení nádoru 3. GRADING určení stupně diferenciace = stupně histologické podobnosti nádoru s buňkami či tkání původu lze odhadnout klinické chování G1 dobře diferencovaný tumor G2 středně diferencovaný tu G3 nízce (špatně) diferencovaný tu G4 nediferencovaný (anaplastický) tu 4. STAGING určení stádia onemocnění u solidních tumorů (= ne leukémií a lymfomů) v naprosté většině dle TNM klasifikace (Tumor Node Metastasis)
Diagnostický algoritmus Klinické příznaky Klinické vyšetření Podezření na tumor? ano ne Zobrazovací vyšetření (RTG, USG, CT, MR, angiografie, scintigrafie) ne Stanovení klinického stádia léčba Suspektní tumor? ano Probatorní biopsie Benigní tumor, pseudotumor Typing, gradeing, stageing Maligní tumor
Léčba nádorů protinádorová léčba se snaží maximálně redukovat (v ideálním případě odstranit) všechny nádorové buňky problémy: inoperabilní tumory, rezistence k terapii, toxicita léčby, pozdní nežádoucí účinky léčby paliativní léčba komplexní podpůrná léčba poskytovaná pacientům s nevyléčitelným onemocněním za účelem zvýšit kvalitu (často nikoliv kvantitu) života nejúčinnější je PREVENCE!
Typy léčby operace pokud to jde (u solidních nádorů) chemotp. samostatně např. u akutních leukémií; u agresivních tumorů často i ve formě neoadjuvance radiotp. samostatně lze u epidermálních karcinomů; paliativní léčba hormonotp. např. u karcinomu prsu, endometria, prostaty při histologickém vyšetření se stanovuje přítomnost hormonálních receptorů na nádorových buňkách
Nežádoucí účinky léčby RADIOTERAPIE akutní = projeví se do 3 měs. Kůže (erytém, pruritus, odlupování šupin) Sliznice (mukozitida průjmy a křeče GIT) Krev (pancytopenie) Mozek (edém) chronické Kůže (vředy) Sliznice (striktury, stenózy, vředy) Mozek (atrofie) pohlavní orgány (sterilita, menopauza) CHEMOTERAPIE myelosuprese infekce... mukozitida kardio-, hepato-, nefro-, neurotoxicita sekundární nádory(!) = akutní leukémie
Epitelové nádory vycházejí z povrchových (krycích) nebo žlazových epitelů nádorové buňky si zachovávají vlastnosti epitelů: jsou kohezivní (lnou k sobě) pokrývají volné povrchy (tzv. tigmotaxe) imunohistochemicky pozitivita epiteliálních markerů
Mesenchymové nádory vyskytují se ubikvitně značně heterogenní skupina nádorů většina nádorů vzniká de novo u části z nich však prokázána souvislost např. s: chemickými kancerogeny (např. herbicidy obsahující dioxiny) jizvami implantáty obsahující PVC radiací viry (HHV8 a Kaposiho sarkom) dědičnost (hereditární mnohotné lipomy)
Mesenchymové nádory dělení z hlediska biologického chování na: benigní např. fibrom, lipom, hibernom, myxom, hemangiom, lymfangiom, leiomyom, rabdomyom, chondrom,, osteom, nádory intermediální povahy (semimaligní) mohou lokálně recidivovat nebo vzácně metastazovat fibromatózy maligní (sarkomy) vyšší metastatický potenciál benigní nádory se vyskytují přibližně 100x častěji
Mesenchymové nádory třídí se podle výchozí mateřské tkáně základním histologickým rysem je chybění formací typických pro epitely a absence vzájemné kohezivity mezibuněčná hmota většinou obklopuje jednotlivé nádorové buňky
MEZENCHYMOVÉ NÁDORY FIBROM výskyt prakticky kdekoli (kůže, sliznice) MAKRO: nepřesně ohraničený, kulovitý MIKRO: nahromadění fibrózního vaziva, tvořen nádorovými fibroblasty (zašpičatělé jádro, nezřetelná cytoplazma), produkce kolagenizované mezibuněčné matrix. Málo celulární zcela benigní, spíše nenádorový proces (pseudonádor)
FIBROSARKOM maligní nádor vazivové tkáně (fibroblasty) postihuje především děti (hluboké měkké tkáně; svaly) MAKRO: šedobělavé měkké masy vzhledu rybího masa. MIKRO: zvýšená buněčnost, vřetenité buňky v dlouhých svazcích, protínají se v ostrých úhlech (herring-bone uspořádání). Mitotické figury, cytologické atypie
CHONDROHAMARTOM PLIC pseudonádorová léze HAMARTOM: tkáně, které se v daném orgánu vyskytují, ale nejsou organizované, jsou afunkční. vytváří stín na RTG (df. dg. maligní nádor) tvořený chrupavkou, tukem, vazivem, hladkou svalovinou, respiračním epitelem. Obvykle převládá chrupavka.
HEMANGIOM benigní nádor z krevních cév, podle kalibru cévních průsvitů a podle architektoniky se rozlišuje velké množství variant. KAPILÁRNÍ HEMANGIOM KAVERNÓZNÍ HEMANGIOM ARTERIOVENÓZNÍ HEMANGIOM
KAPILÁRNÍ HEMANGIOM častý v kůži a sliznicích. 2 formy lézí: 1) vrozený hamartom, od narození, později regreduje 2) běžný nádor, získaný v průběhu života MAKRO: skvrny až výrůstky červené až modré barvy
KAPILÁRNÍ HEMANGIOM MIKRO: drobná cévní lumina,, nemusí být přítomny erytrocyty (vytlačení při zákroku), některé průsvity utlačené. Většinou zásobován 1 arterií» regresivní změny (edém, hemoragie, fibróza, depozita hemosiderinu po krváceních) TH: chirurgická excize (kosmetické)
KAVERNÓZNÍ HEMANGIOM MAKRO: uzel červené až modré barvy. Výskyt v játrech, méně slezina, kůže. Může být velký. Může krvácet do dutiny břišní. MIKRO: široké prostory oddělené fibrózními septy, obsahují erytrocyty (podobné kavernám topořivých těles). KLINIKA: dg možná usg, větší se chirurgicky odstraňují
LEIOMYOM nádor hladké svaloviny, nejčastější mezenchymový nádor. nejčastěji v děloze, zde několik mm až cm, někdy mnohotné (uterus myomatosus) MAKRO: ostře ohraničený kulovitý uzel, často s regresivními změnami, fibrózou, kalcifikacemi.
LEIOMYOM MIKRO: svazky vřetenitých buněk s nezřetelnou eozinofilní cytoplazmou ve fascikulárním uspořádání. Doutníková jádra. KLINIKA: může vést k ruptuře dělohy v těhotenství, nebo být překážkou v porodních cestách. Krvácení. maligní nádor z hladké svaloviny: LEIOMYOSARKM
OBROVSKOBUNĚČNÝ KOSTNÍ NÁDOR histogeneze není známa (buňka původu?) dříve osteoklastom (osteoklastoidní obrovské mnohojaderné elementy) MAKRO: hnědavý tumor v epifýze kosti, destruktivní MIKRO: 2 buněčné populace: menší oválné buňky a velké obrovské mnohojaderné buňky (až 100 jader).
OBROVSKOBUNĚČNÝ KOSTNÍ NÁDOR KLINIKA: postihuje častěji ženy, maximum výskytu ve 3. 5. dekádě života, nejčastěji v oblasti kolene (proximální tibie, distální femur). BIOLOGICKÉ CHOVÁNÍ: lokálně agresivní, z histologického obrazu nelze odhadnout chování, 10% metastazuje (plíce). TERAPIE: chirurgická resekce, potom nerecidivuje.
Obrovskobuněčný kostní nádor 1 1 2 2 1. Mnohojaderné buňky (nádorové osteoklasty) 2. Vřetenité nádorové buňky
MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS MAKRO: ploché nebo vyvýšené morfy různě pigmentované, kongenitální i získané. MIKRO: melanocyty mají různou morfologii dle lokalizace. Na dermoepidermální junkci okrouhlé, oválné, větší množství cytoplazmy (epiteloidní), níže v dermis podobné lymfocytu, nebo protáhlé jádro bez patrné cytoplazmy. V cytoplazmě pigment.
MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS 3 FÁZE VÝVOJE: junkční smíšený (dermoepidermální) intradermální VÝZNAM: kosmetický, možný prekurzor maligního melanomu (změna barvy).
MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS
2. Vrstva papilárního kória oddělující hnízda melanocytů od epidermis Intradermální melanocytární névus 2 1 1 1. Melanocyty
MALIGNÍ MELANOM vzniká: malignizací névů de novo výskyt: kůže sliznice meningy oko
MALIGNÍ MELANOM incidence vzrůstá (expozice slunečnímu záření [UV]) MAKRO: nepravidelné, makulopapulární léze, nejčastěji na kůži (hlava, muži trup, ženy končetiny); ale i v oku, ve sliznicích (GIT), raritně leptomeningy. diagnosticky významná je změna barvy
MALIGNÍ MELANOM Pravidlo ABCDE A asymmetry B border C color D diameter E - evolution
MALIGNÍ MELANOM MIKRO: buňky melanomu jsou větší než névové buňky, nepravidelná jádra s nápadnými jadérky, intranukleární cytoplazmatické inkluze, rostou v hnízdech, tvorba melaninu (hnědočerný pigment). VÝVOJ: horizontální růstová fáze (epidermis, horní dermis); vertikální růstová fáze. Breslow > 0,75 mm» METASTÁZY (LU, kůže, kamkoli).
Hematoonkologické choroby Leukémie (hemoblastózy) nádorové bb. difúzně infiltrují KD, následně v různé míře leukemizují (do periferní krve) infiltrace periferních orgánů (jater, sleziny, LU, mozkových plen, gonád ) akutní, chronická myeloidní, lymfocytové Predisponující faktory - Záření - Léky - Další chemické látky (benzen, ) - Viry - Genetické faktory - Translokace genů (t9,22 BCR-ABL Philadelfský chromozom)
Akutní leukémie - Rychlý průběh - Krvácení - Infekce - Anémie ( útlak krvetvorby v KD) - Děti : ALL (akutní lymfocytární leukémie) - Dospělí : AML (akutní myeloidní leukémie)
Chronická myeloidní leukémie Ve všech věkových kategoriích Přežití 3-44 roky t(9,22) Philadelphský chromozom Hepatosplenomegalie Zvětšené LU
Lymfomy (hemoblastomy) neoplastické bb.. tvoří nádorovou masu (nejčastěji v LU, ale i extranodálně)! lymfomy se ale mohou projevit i leukemickými infiltráty a naopak leukémie solidními tumory (např. měkkých tkání) jedná se tedy o tutéž jednotku s variabilní klinickou prezentací - NHL z T-bb., B-bb, NK-bb. - HL
NHL: Chronická lymfocytová leukémie/malobuněčnýmalobuněčný lymfocytový lymfom Terapie - zbrdí průběh dlouho v remisi Může progredovat Zvětšené a infiltrované četné LU, slezina, játra, KD Hepatosplenomegalie anémie trombocytopénie
NHL Folikulární lymfom dospělí, přežití 6-88 let DLBCL agresivní, rychle rostoucí Burkittův lymfom centrální Afrika, děti, mladí, EBV viróza, malárie, vysoce agresivní Mnohočetný myelom kostní dřen, patologické fraktury, hyperkalcémie, selhání ledvin, obraz prostřílené kalvy
Burkittův lymfom rychle tvoří objemné nádorové masy tumoru ( bulk ), typicky mimo LU, v oblasti: tp.: hlavy mandibula, maxila (endemická varianta) orgánů malé pánve a dutiny břišní (sporadická varianta) CHT (vysoce chemosenzitivní tumor dlouhodobá prognóza je dobrá) Kopie: upraveno dle Blyth M., 2002
Plazmocelulární myelom
Hodgkinův lymfom Nejasná etiologie, patogeneze Mladí dospělí (20-30let), 50-60let EBV viróza predisponující faktor LU krční, mediastinální, axilární, paraaortální Th.: RT, CHT vynikající prognóza, ale hrozí sekundární malignity (MDS, AML, bronchogenní ca)