Předčasný porod 2008 Z. Hájek Gyn.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha
Syndrom předčasného porodu Děložní rozepětí Změny děložního hrdla Ischémie Plod jako štěp Alergie Infekce Hormonální změny Romero, R. BJOG, 2006
Insuficience děložního hrdla/malformace dělohy Krvácení v graviditě Spontánní předčasný porod IUGR Preeklampsie PPROM Vícečetné těhotenství Tucker J 2004 BMJ
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Incidence porodů VLBWI v ČR % 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.82 <1000 g 1000-1499 g 1.17 0 Hranice viability 24.týden R.Plavka, Czech Perinatal Society 2007
Komplikace intraamniální infekce PLOD MATKA Infekce Zánět chorioamniitis,funisitis,sepsis FIRS neonatální úmrtí periventrikulární leukomalacie intraventrikulární hemorhagie HIE, NEC, RDS, Anemie, retinopatie bronchopulmonární dysplasie 40% předčasných porodů vzniká u matek se subklinickou formou intrauterinní infekce Romero, R. 2003
Intraamniální mikrobiální invaze Intaktní membrány a předčasný porod 10% Předčasný porod a PPROM: 30% Předčasný porod a PPROM: v 60% pozitivní biochemické markery R. Romero,BJOG,113,3,2006:16
Predikce předčasného porodu při intraamniální mikrobiální invazi Časná kolonizace bakterií -vysoké riziko nepříznivého výsledku gravidity Abnormální genitální flora v časné graviditě, i když je normalizována, má vztah k nepříznivému výsledku gravidity Důležitá je symptomatologie předčasného porodu Lamont, RF: Study group of the RCOG,2004:163-180
Diagnostika předčasného porodu děložní aktivita Jsou-li na CTG během 3O min. záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu
Predikce předčasného porodu (LR) a riziko PP < 32 týdnem (Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides) Intraamniální zánět v 51% u pt. s akutní cervikální insuficiencí
Diagnostika prenatální infekce Bakteriální kultivace Detekce STD Endocervikální stěr Mateřské sérum Bedside testy Fetální fibronektin vaginální, cervikální, anorektální protilátky, DNA Bethesda - klasifikace 2001 CRP, leukocyty+ diff, cytokiny (IL-6),ferritin cytokiny, (IL-6,IL-8) CRP, neutrofily
Sensitivita a specificita základních markerů infekce Předčasný porod < 7 dnů N = 101 (median 28 ± 0.6) 1.00 0.80 0.60 0.40 0.54 0.69 sensitivita 0.41 0.54 specificita 0.83 0.91 0.20 0.00-0.20-0.40-0.60-0.80-1.00 0.80 0.77 0.87 0.61 0.87 0.87 H. Hagberg,BJOG,112,1,2005:16
Nové markery v detekci infekce/zánětu Pattern recognition receptors (PRR) Toll-like receptors (TLR) srage-receptor for advanced glycation end products Calcium binding proteins (A-C) Proteomic biomarkers (neutrophil defensin-1, 2, Calgranulins A, C) Vaginal AF glucose measurement CCL20 ( MIP-3 ) MCP 1-3 monocyte chemotactic protein CRF and CRF-BP, CD 14 MMP-8 bedside rapid test Procalcitonin Z. Hajek et al. J. Perinat. Med, 2008,36:399-404 Ann.,N.Y.Acad. Sci,1127,2008:121
MMP-8 bedside rapid test a predikce (hraniční hodnota 20ng/ml) Infekce/zánět Prevalence Sensitivita Specificita PPV NPV PLR (95% CI) NLR (95% CI) IAI 42,6 90,0 80,2 77,1 91,5 4,56 (2,9-7,1) 0,12 (0,06-0,27) Am.J.Obstet.Gynecol.197,2007:292
Prokalcitonin (PCT) Kongenitální infekce Hist. chorioamnionitis vaginální flóra mateřské sérum Vaginální flóra mateřské sérum 2.2 ng/ml 1.9 ng/ml 2.2 ng/ml 1.9 ng/ml Sensitivita % 18 53 25 75 Specificita % 52 45 50 45 PPV % 17 35 17 35 NPV % 53 64 63 82 Med. inflamm. ID, 2007:1-5
Tokolytická léčba Primární cíl: odložit porod, podat kortikosteriody, redukovat RDS, IVH, zajistit převoz do perinat. centra Sekundární cíl: odložit porod a umožnit maximální růst plodu(co nejdéle) a tak snížit morbiditu a mortalitu novorozence Obstetric Forum Amsterdam 2008
Terapie tokolytiky Indikace 24+0-33+6 týdnů gravidity β-sympatomimetika: Gynipral Antagonista oxytocinu: Atosiban (Tractosile ) indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí, thyreopatií, srdeční arytmií,hepatopatií, dlouhodobá léčba -sympatomimetiiky (hospitalizace v Perinatologickém centru,převoz do centra) Magnézium v jakékoliv formě již není považováno za tokolytikum. Obstetric Forum Amsterdam,2008
Vedlejší účinky tokolytické léčby Tokolytická látka N Těžké Střední Nifedipin 543 5 (0,9 %) 8 (1,5 %) -sympatomimetika 158 3 (1,9 %) 4 (2,5 %) Atosiban 576 0 1 (0,2 %) Indomethacin 35 0 0 De Heus,R et al: 2008
Srovnání výskytu kardiovaskulárních komplikací u Atosibanu a β-sympatomimetik % 90 80 P < 0,001 81,2 70 60 50 40 30 20 8,3 10 0 Tractocile (n = 361) Beta-agonisté (n = 372) Ferring Pharmaceuticals, a.s.
Kortikoidy Indikace 24+O 33+6 týdnů Doporučen 1 cyklus! Výjimečně 2 cykly Dávka: 2x12 mg betametazon/48 hod., 4x6 mg dexametazon/48 hod. Podat i při PROM, ne při infekci Účinnost: 7 dní
Diagnostika a management předčasného porodu VAGINÁLNÍ bakt. kultivace (vaginal, cervikal, anorektal) endocervikální stěr (Bethesda 2001), Fetální fibronektin UZ měření délky hrdla UZ biofyzikální profil klinické příznaky infekce PPROM, mateřská horečka >38 C mateřská, fetální tachykardie (CTG) výtok, Děložní napětí, selhání tokolýzy MATEŘSKÉ SÉRUM CRP, Le, neutrofily, (I/T ratio) cytokiny, Ferritin ATB, kortikosteroidy, Tokolýza, úvaha o vyčkávacím managementu, Ukončení těhotenství Czech Perinatal Society 2007
Přežití nedonošených novorozenců mezi 22.-31. týdnem gestace % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 95 78 80 79 76 61 54 42 20 10 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Týdny gestace Lancet 2002, 360:1489-1497
Fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti 500-749 g: 40 % 750-999 g: 1000-1499 g: 1500-1999 g: 32 % 10 % 2 % Locatelli, A. AMJOG, 2005
Děkuji za pozornost