Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice REFORMA Evropská zdravotní politika Zdravá města 15 let Neziskové nemocnice Zdravá města a WHO Zdravotně sociální reformy v ČR Podpora zdraví na pracovišti Viszegrád a zdravotní reformy ehealth: big brother or 'big invention'? Sterilizace Kulatý stůl a co dál Zdravotní stav českých minorit Odškodnění ve zdravotnictví Centrální úložiště dat březen 1/XII/2009 Časopis je vydáván za podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, je velice zajímavé sledovat priority evropské zdravotní politiky, průběh zdravotně sociální reformy v ČR a zdravotní politiku v zemích viszegrádské čtyřky. O těchto tématech jsou první tři texty. Pozorný čtenář jistě najde některé dosti zásadní rozdíly mezi proklamovanou politikou a praxí V4. Evergeen debaty o co nejlepším uspořádání našeho zdravotnictví jsou jistě neziskové nemocnice. Tématu se tentokrát věnuje odborník na slovo vzatý v oboru správy a řízení. nikoliv však ve zdravotnictví. Možná, že právě tento pohled zvenčí bude přínosný. Vydáním přehledného článku o problematice sterilizace osob v ČR snad také přispějeme k diskutovanému problému, který v prvním čtvrtletí našeho předsednictví v EU byl předmětem zájmu tuzemskými médii. Problematika sterilizace se také dosti úzce týká etnických minorit, zejména romské populace. O zdravotnímu stavu romské populace budeme referovat v některém z následujících čísel. Aktuální problematice ehealth se věnují, kromě anglického textu Dr. Callense uvedeného v obsahu tohoto čísla, další krátké texty o významných konferencích a o rušné diskusi kolem vzniku úložiště dat. Významnou událostí v krátké historii ehealth je přijetí Pražské výzvy, jejíž text naleznete na čtvrté straně obálky. Konečně bych vás rád upozornil na končící projekt Kulatý stůl, kterému se věnujeme v zamyšlení (str. 35) nad jeho úspěchy a neúspěchy a nad možností jeho pokračování. Vít Černý Zdravotnictví v České republice březen 2009 Z obsahu Jan Holčík Priority evropské zdravotní politiky 2 Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Zdravotně sociální reformy v České republice 8 Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová Zdravotní politika viszegrádských zemí (1) 12 Tomáš Ježek Správa a řízení neziskových nemocnic 22 Martin Dlouhý, Milan Horváth Ekonomika podpory zdraví na pracovišti 28 Michael Callens ehealth: big brother or 'big invention'? 30 Michaela Kozáková Situace v ČR v oblasti sterilizace 32 Libuše Nesvadbová, Eva Davidová Ke zdravotnímu stavu etnických minorit v České republice 36 Lubomír Vondráček, Jan Vondráček Náhrada škod vzniklých při poskytování zdravotní péče 39 Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. REFORMA Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: sinkulova@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: vit.cerny@zdrav.cz Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: vach@stech.cz Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/frontclanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura)

SUMMARY: PRIORITIES OF THE EUROPEAN HEALTH POLICY Holčík J. Priorities of the European health policy are people and their health with all its determinants. Health policy is characterized by an explicit concern for health and equity in all areas of policy and by accountability for health impact. European health policy is based on many strategic documents, such as Programme Health 21 which is the framework of European health policy since 1998 and the Second Programme of Community Action in the Field of Health 2008-2013 which was adopted by the European Parliament and Council. European health policy is a promising motivation and a good example for health policy in the Czech Republic. Key words: health policy, public health, World Health Organization, European Union, European Commission, health O autorovi: Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LFMU, Komenského nám. 2, 662 43 Brno E-mail: jholcik@med.muni.cz Priority evropské zdravotní politiky Jan Holčík Úvod Evropská zdravotní politika vychází z mnoha podkladových materiálů, které se liší jak obsahem, tak formou zpracování. Nacházíme v nich i řadu principů, které vytvářejí obraz společné evropské zdravotní politiky. Jsou pro jednotlivé státy nejen inspirací k dalšímu rozvoji péče o zdraví, ale i výraznou pobídkou pro řešení konkrétních závažných zdravotních problémů. Vymezení zdravotní politiky Zdravotní politika je orientována na zdraví lidí chápané v celé šíři se všemi okolnostmi, které zdraví ovlivňují nebo s ním souvisejí. Zdaleka se tedy nejedná jen o rezortně pojímanou zdravotnickou politiku věnovanou soustavě zdravotnických zařízení poskytujících zdravotnické služby. Jde o souhrnné a více méně koordinované úsilí mnoha orgánů, institucí a organizací, a to na úrovni celosvětové, evropské, národní, regionální i lokální. V evropské zdravotní politice mají své místo i občanské iniciativy, různé sociální skupiny, rodiny i jednotlivci. Výstižnou definici zdravotní politiky lze najít v závěrečném dokumentu konference pořádané v roce 1988 Světovou zdravotnickou organizací v australském městě Adelaide (1, 2).Ve zmíněném materiálu je uvedeno, že zdravotní politika je projevem zájmu a odpovědnosti i touhy po spravedlnosti při spravování záležitostí obce. V tomto pojetí tedy zdravotní politika není jen popsaným papírem schváleným tím nebo oním orgánem a předznamenávajícím nebo dokládajícím činnost v oblasti zdravotní péče. Není ani pouhým souhrnem zdravotních aktivit v daném státě. Měl by to být konkrétní projev zájmu o zdraví a doklad o sdílené odpovědnosti, kterou daný orgán přijal za zdraví lidí. Je ovšem vhodné připustit, že zdravotní politika nevyjadřuje stanovisko a činnost jen jednoho orgánu nebo instituce, ale že by měla být i výpovědí o spolupráci dalších účastníků zdravotní politiky. Pokud bychom si tedy položili např. otázku, zda máme v ČR vládní zdravotní politiku, měli bychom se zeptat, zda a do jaké míry vláda projevuje zájem o zdraví lidí a jakou část odpovědnosti za zdraví lidí dokáže unést sama, i jaká kompetence a odpovědnost přísluší všem dalším stupňům řízení v oblasti vládní působnosti. Stručný historický vývoj evropské zdravotní politiky Zdravotní politika v Evropě má poměrně dlouhou a zajímavou historii. Pozoruhodný je např. rok 1851, kdy se v Paříži konala I. evropská zdravotní konference věnovaná moru, choleře a žluté zimnici. Tehdejší téma konference už naštěstí nepatří k současným prioritám evropské zdravotní politiky. Motivem svolání konference bylo poznání, že nebezpečné nemoci nerespektují hranice jednotlivých států a že ochranná opatření, pokud mají být účinná, musí mít společný základ. Rok 1851 je zajímavý i tím, že je to rok, kdy byl spuštěn na vodu první parník.to postupně vedlo jak k podstatnému zrychlení cestování i obchodu, tak ke zvýšení rizika rychlého šíření epidemií. V roce 1908 byl založen Mezinárodní úřad veřejné hygieny v Paříži, který se mimo jiné ujal přípravy Mezinárodní klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti. Poprvé v historii tak bylo možné srovnat základní údaje o zdravotním stavu obyvatelstva v Evropě, uvědomit si velké rozdíly ve zdraví lidí a podle možností i hledat jejich příčiny. Zásadním přínosem pro rozvoj mezinárodní spolupráce i pro formování evropské zdravotní politiky bylo založení Světové zdravotnické organizace (SZO) v roce 1948. 2 Priority evropské zdravotní politiky

Jedním z organizačních principů SZO je její regionální členění. Evropský region SZO se nekryje s geografickým vymezením Evropy jako světadílu. Na severozápadě zahrnuje Grónsko, které patří k Dánsku, na východě jde až po Beringův průliv a na jihu sahá až po Izrael. Evropská úřadovna SZO má sídlo v Kodani a pro svou práci přijímá podněty jednak z Centrální úřadovny SZO, která je v Ženevě, jednak z jednotlivých evropských členských zemí. Zdraví 21 základní osnova evropské zdravotní politiky V roce 1998 se základní osnovou evropské zdravotní politiky stala, po schválení Evropským regionálním výborem SZO, evropská varianta programu Zdraví 21 21 úkolů pro 21. století.tento program našel v ČR své vyjádření v programovém prohlášení Vlády ČR v letech 2002 a 2004 i v některých dalších dokumentech (3). Priority zmíněného programu spočívají v 21 úkolech, v principech a nástrojích programu. Podrobný výčet jednotlivých úkolů programu byl již mnohokrát publikován, stejně tak jejich podrobný výklad. V krátkosti lze připomenout alespoň hlavní zásady programu (4): a. Mezirezortní přístup Ukazuje se, že je neúčinné a zbytečně nákladné, pokud se zdravotními problémy zabývá jen rezort zdravotnictví. Je např. zřejmé, že nepříznivé zdravotní důsledky alkoholismu nelze zvládat zvýšením počtu transplantací jater. Je žádoucí postihnout determinanty zdraví a vzít v úvahu zdravotní, ekonomické, sociální, kulturní a další okolnosti a zvažovat možnosti jejich příznivého ovlivnění z hlediska dopadu na zdraví lidí. b. Příprava a realizace programů zaměřených na zdravotní výsledky Vzhledem ke vzájemné podmíněnosti determinant zdraví jsou mnohá relativně izolovaná opatření málo účinná. Proto SZO doporučuje vytvářet a koordinovat zdravotní programy umožňující ovlivnit více etiologických komponent. Je ovšem nutné, aby se prostředky na takové programy přidělovaly na základě jejich věrohodně prokázaného dopadu na zdraví lidí. c. Integrovaná základní zdravotní péče Účinná a hospodárná zdravotní péče by měla být soustavná, jednotlivé zdravotnické služby by na sebe měly navazovat. Ukazuje se, že decentralizace sama není vhodná a že proces decentralizace by měl být provázen recentralizací. Fragmentace zdravotní péče a některými ekonomy doporučovaná konkurence při poskytování zdravotnických služeb má z dlouhodobého a populačního hlediska mnoho nežádoucích vedlejších účinků. d. Participační zdravotní rozvoj Dosud není doceněna role rodiny, školy, pracovišť a všech společenských struktur v péči o zdraví. Zdraví vzniká v rodinách, školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí. Ve zdravotnických zařízeních se s velkým úsilím a náklady spravuje to, co se už pokazilo.významná je v tomto ohledu zdravotní výchova ve všech jejích složkách (edukace pacientů, varování před zdravotními riziky a výchova ke zdraví). Je důležité, aby příprava i realizace zdravotní politiky spočívala na třech základních pilířích, kterými jsou politikové, odborníci a celá široká občanská veřejnost. Podrobnější výklad programu Zdraví 21, a to včetně jeho realizačních možností, lze najít v mnoha publikacích (3,4,5). Program Zdraví 21 není strnulým dokumentem. Podle námětů a připomínek členských zemí již byl několikrát upravován. K jeho úspěšné realizaci napomáhá celá řada mezinárodních konferencí. Nesporným přínosem byla např. tzv. Tallinnská konference (6,7), která se konala v červnu 2008. Tallinnská konference Tallinnská konference byla pozoruhodná mimo jiné tím, že její závěrečný dokument Tallinnská charta (8) je společným materiálem SZO, Světové banky, Dětského fondu OSN (UNICEF), Mezinárodní organizace pro migraci, Světového fondu pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií a v neposlední řadě je i výrazem vůle a souhlasu členských států Evropského regionu SZO. Konference vyzvala Radu Evropy, Evropskou komisi a navazující instituce, aby záměry Tallinnské charty vzaly v úvahu při přípravě vlastních aktivit. Ke spolupráci se v této oblasti přihlásila i Evropská investiční banka. Členské státy se prostřednictvím charty zavázaly: hájit a rozvíjet sdílené hodnoty, jako je solidarita, spravedlnost a participace; investovat do zdravotních systémů a podporovat investice i v ostatních sektorech, které příznivě ovlivňují zdraví; prosazovat transparentnost (dostupnost věrohodných a srozumitelných dat) a skládat účty z toho, co zdravotní systém dělá; zlepšovat vstřícnost zdravotních systémů; zapojit všechny, jichž se to týká; podporovat výměnu zkušeností a rozšiřovat spolupráci v jednotlivých zemích i mezi nimi. Bílá kniha Komise evropských společenství K významným evropským programovým dokumentům patří materiál Komise evropských společenství nazvaný Bílá kniha (white paper), který Komise schválila v roce 2007. Na internetu je dostupný jak v anglické, tak české verzi (9). Bílá kniha obsahuje strategický přístup pro EU na období 2008-2013.V jejím úvodu je zdůvodněna potřeba nové zdravotní strategie, která musí reagovat na: a. Demografický vývoj, změny ve struktuře nemocí a nové hrozby pro zdraví. V této souvislosti je zdůrazněna nezbytnost řešit nespravedlnosti v oblasti zdraví, které souvisejí se společenskými, hospodářskými a environmentálními faktory. Jde o nezbytnou návaznost na celkový strategický cíl Komise, kterým je solidarita. b. Závažné hrozby pro zdraví, jako jsou pandemie, bioterorismus a klimatické změny. Je nezbytné zajistit rychlou reakci na zdravotnické hrozby. Jde o návaznost na celkový strategický cíl Komise, a to bezpečnost. c. Rozvoj systémů zdravotní péče a nástup nových technologií. Zde se připomíná další strategický cíl Komise, jímž je prosperita zajišťující Evropě konkurenceschopnou a udržitelnou budoucnost. Bílá kniha navrhuje čtyři základní zásady činnosti EU v oblasti zdraví: 1. Strategie založená na společných hodnotách v oblasti zdraví K základním hodnotám v oblasti péče o zdraví patří univerzalita, přístup k dobré zdravotní péči, spravedlnost a solidarita. Listina základních práv uznává právo občanů na preventivní zdravotní péči a na užitek, který přináší nové medicínské postupy. Je důležité posilovat práva a kompetence občanů (citizens empowerment). Zde hraje důležitou roli podpora zdraví, zdravotní výchova a posilování zdravotní gramotnosti. Významné jsou hodnoty týkající se omezení nespravedlnosti v oblasti zdraví, která se projevuje nadměrnými a odstranitelnými rozdíly v úrovni zdravotního stavu obyvatel. K základním hodnotám materiál řadí i zdravotní politiku založenou na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených z věrohodných údajů a navazujícího výzkumu. 2. Zdraví je největší bohatství Zdraví lidí je významným faktorem ekonomického růstu. Prostředky vynaložené na Priority evropské zdravotní politiky 3

zdraví nejsou jen náklady, ale i zdravé investice. Měly by být posíleny výdaje na prevenci, na ochranu a posilování zdraví. Dostupné údaje dokládají, že na prevenci se v zemích OECD vynakládá okolo 3 % z celkových nákladů na zdravotní péči, zatímco 97 % jsou náklady na diagnostické, terapeutické a rehabilitační zdravotnické služby. Zdravotnictví v EU je významným poskytovatelem pracovních míst, rozvoje vzdělání a inovačních technologií. Podporuje rovněž regionální politiku a sociální i ekonomickou soudržnost. 3. Zdraví ve všech politikách Jedná se o doslovný překlad health in all politics. Vychází se ze zkušenosti, že zdraví lidí není ovlivňováno jen zdravotní politikou, ale že je rovněž důležitá např. regionální politika, politika životního prostředí a sociální politika. Podstatnou roli dále hraje zdanění tabákových výrobků, zdraví zvířat, ochrana zdraví a bezpečnosti při práci, ochrana proti radiaci, kontrola dováženého zboží, rozvoj informačních a komunikačních technologií apod. Respektování této zásady znamená i zapojování nových partnerů do péče o zdraví, jako jsou např. akademické subjekty, média, průmysl, obchod a nevládní organizace. 4. Posílení vlivu EU v oblasti zdraví na celosvětové úrovni V globalizovaném světě nelze oddělovat zdravotní problémy evropských zemí od ostatních států. Evropské společenství může k celosvětovému úsilí o zlepšení zdraví přispět sdílením svých hodnot, odborných znalostí i zkušeností. Důležité je propojení péče o zdraví s rozvojovou spoluprací, výzkumem a obchodem. Je nezbytné lépe pracovat v mezinárodních organizacích, jako je např. SZO, Světová banka, Mezinárodní organizace práce a OECD. Na základní principy navazují strategické cíle: 1. Dobrý zdravotní stav ve stárnoucí Evropě Odhaduje se, že do roku 2050 se v EU počet lidí starších 65 let zvýší o 70 %. Skupina lidí starších 80 let se rozšíří o 170 %. Komise očekává, že důsledkem bude zvýšení nákladů na zdravotnické služby.tento růst nákladů je možné omezit až na polovinu, pokud by lidé prožili větší část svého života ve zdraví. Narůstá význam oblasti podpory zdraví kvalitní výživa, tělesná aktivita, omezení spotřeby alkoholu, drog a tabáku, zlepšení životního prostředí, snížení počtu dopravních nehod a domácích úrazů. Zlepšení zdraví dětí, dospělých v produktivním věku a starších lidí podpoří nejen lepší vzdělání a vyšší produktivitu, přispěje i k budoucímu zdravému stárnutí. Vzhledem k tomu, že předpokládaný nárůst výdajů na zdravotnické služby povede k většímu tlaku na finance, je nezbytné dbát na to, aby přijímaná opatření byla účinná a hospodárná. 2. Ochrana občanů před zdravotními hrozbami Na úrovni Společenství je žádoucí jednak rozvíjet výzkum zaměřený na identifikaci a hodnocení rizik, a jednak zlepšovat a rozšiřovat možnosti reakce Společenství na aktuální zdravotní hrozby (epidemie, bioterorizmus, bezpečnost potravin, ochrana spotřebitelů a bezpečnost pacientů). 3. Podpora dynamických zdravotních systémů a nových technologií Za slibné jsou považovány nové technologie, jako je E-zdravotnictví (e-health), genomika a biotechnologie. Nové technologie je však třeba řádně vyhodnotit z hlediska nákladové technologie, i pokud jde o etické problémy, které nové technologie vyvolávají. Důležité je rovněž vyjasnění legislativního rámce v oblasti zdravotnických služeb. Ve strategickém materiálu jsou uvedeny i realizační metody, a to prováděcí mechanizmy (např. zlepšení dosavadní organizační struktury s cílem podporovat, zlepšovat a chránit zdraví, usnadňovat spolupráci v oblasti zdraví, posílit solidaritu a zdravotní výchovu) a finanční nástroje. Společenství počítá s tím, že uvedená strategická opatření budou podpořena stávajícími finančními nástroji a nebudou mít další rozpočtové důsledky. Program činnosti Společenství v oblasti zdraví Výše uvedené zásady, cíle a metody byly rozpracovány do programu, jehož celý název je Druhý akční program Společenství v oblasti zdraví na léta 2008-2013 (10). Tento program byl v roce 2007 schválen Evropským parlamentem a Radou. Druhý program navazuje na první program, který proběhl v letech 2003-2008 a byl rozčleněn do tří oblastí, a to zdravotní informace, zdravotní hrozby a zdravotní determinanty. V rámci prvního programu bylo financováno více než 300 projektů. Druhý program byl zahájen 1. ledna 2008 s plánovaným rozpočtem 321,5 miliónů EUR na šest let. Program je řízen Evropskou komisí a Výkonnou agenturou veřejného zdravotnictví (Public Health Executive Agency PHEA) (11). Tento program, na který každým rokem bude navazovat prováděcí plán, má tři základní cíle: 1. Zlepšit zdravotní bezpečnost občanů Jednak to znamená zlepšit schopnosti Evropského společenství zvládat infekční i neinfekční nemoci a pohotově reagovat na zdravotní hrozby včetně bioterorizmu, a jednak jde o posílení bezpečnosti pacientů prostřednictvím zlepšování kvality a bezpečnosti zdravotnických služeb. 2. Podporovat zdraví a snižovat zdravotní rozdíly Pozornost bude věnována základním zdravotním determinantám, jako je výživa, tělesná aktivita, zneužívání návykových látek, sexuální zdraví, výchova a pracovní podmínky. Opatření budou zaměřena zejména na prevenci, zdraví dětí a na některé vzácné nemoci, na rozvoj zdravého stylu života ve snaze zvýšit očekávanou střední délku života prožitou ve zdraví. Pokud jde o snižování zdravotních rozdílů, bude hlavní pozornost věnována sociálním determinantám zdraví. 3. Získávat a rozšiřovat informace a poznatky v oblasti zdraví Informace by se měly týkat úrovně a struktury zdraví lidí, jeho determinant, zdravotních problémů a možností jejich zvládání. Znamená to volit i vytvářet vhodné ukazatele, pořádat konference, zpracovávat a zveřejňovat zprávy o stavu zdraví v EU. Cenným přínosem bylo zřízení Portálu zdraví (12), jehož záměrem je zlepšit informovanost obyvatel o všech zdravotních aktivitách veu. Program vyzývá k vlastní účasti a nabízí finanční pomoc těm, kteří podají přihlášku, budou respektovat rozpočtová pravidla a budou financováni i z jiných zdrojů. Z evropských zdrojů lze očekávat příspěvek v rozsahu 50 60 % celkových nákladů na projekt. Pokud by byl projekt označen za mimořádně důležitý, může to být až 80 %. Podrobná pravidla a potřebné formuláře jsou uvedeny na internetových stránkách (13). Druhý zdravotní program Evropské komise je jen jedním z mnoha programů, které jsou zaměřeny na zdravotní oblast. Dále je možné např. uvést Osnovu programů výzkumu (Research Framework Programmes) (14), Šestý program Evropského společenství 2002 až 2012 orientovaný na aktivity v oblasti životního prostředí (The Sixth Environment Action Programme of the European Community) (15), Podpora rozvoje informačních a komunikačních technologií (ICT Policy Support Programme) (16), Program společenství pro zaměstnanost a sociální solidaritu (PROGRESS Community Programme for Employment and Social Solidarity) (17), jsou podporovány i programy zaměřené na spravedlnost, svobodu a bezpečnost (18). 4 Priority evropské zdravotní politiky

Podrobnější informace lze získat na již zmíněném Zdravotním portálu (12) a v elektronických novinách (e-newsletter) (19). Vzhledem k tomu, že se Evropská úřadovna SZO i orgány EU věnují zdravotní politice, bylo ustaveno Evropské centrum pro zdravotní politiku (jako pracoviště SZO), které sídlí v Bruselu. Připravuje podklady pro jednotlivé oblasti zdravotní politiky, jako např. nemocniční systém, primární péče, financování zdravotnictví, zdravotnická legislativa a další formy regulací a hodnocení dopadu jednotlivých opatření na zdraví lidí (20). Další organizační aktivity věnované zdraví v rámci Evropy Není zde možné uvést všechny instituce a organizace, které se zabývají zdravím na evropské úrovni. Rozhodně by však neměly být pominuty dvě, a to Asociace škol veřejného zdravotnictví (The Association of School of Public Health ASPHER) (21) a Evropská asociace veřejného zdravotnictví (The European Public Health Association EUPHA) (22). ASPHER jako nezisková a nezávislá organizace byla založena už roku 1966. Hraje důležitou úlohu při zvyšování kvality výuky a odborné přípravy v oblasti veřejného zdravotnictví. Pořádáním mezinárodních konferencí přispěla k pochopení významu veřejného zdravotnictví a k neocenitelné výměně zkušeností mezi pracovníky této oblasti, zejména pokud jde o pedagogy škol veřejného zdravotnictví. Jedním z přínosů ASPHER pro ČR byla mezinárodní akreditace Školy veřejného zdravotnictví při IPVZ. EUPHA sdružuje evropské organizace veřejného zdravotnictví (Public Health). Byla založena v roce 1992. Je to mezinárodní a mezioborová vědecká a odborná organizace sdružující zhruba 12 000 odborníků veřejného zdravotnictví ze 40 evropských zemí.vydává časopis, průběžně poskytuje prostřednictvím internetu aktuální informace a pořádá každoroční mezinárodní konference. Činnost EUPHA spočívá na čtyřech základních pilířích, kterými jsou výzkum, organizace, praxe, vzdělávání a odborná příprava. V minulém roce EUPHA pořádala již 16. evropskou konferenci. Konala se 5. 8. listopadu 2008 v Lisabonu a byla zaměřena na inovace v oblasti zdraví a zdravotní péče. Jednání tradičně proběhlo v plénu a sekcích. To umožnilo účastníkům vyslechnout přednášky předních představitelů veřejného zdravotnictví k zásadním otázkám a problémům evropského veřejného zdravotnictví a v sekcích se seznámit s výsledky jednotlivých výzkumných projektů. Záměrem EUPHA je zlepšit zdraví a omezit nerovnosti ve zdraví mezi všemi Evropany prostřednictvím podpory aktivity svých členů, států a regionů, národních a mezinárodních organizací i jednotlivých expertů s cílem zvýšit vliv veřejného zdravotnictví na zdraví lidí. Jejím posláním je rozvíjet výzkum a získané poznatky a zkušenosti sdílet se členy EUPHA i s dalšími partnery v Evropě, a dále rozšiřovat možnosti a znalosti v oblasti veřejného zdravotnictví a podporovat politická rozhodnutí opírající se o vědecké poznatky i usilovat o jejich praktické uplatnění. EUPHA je odhodlána spolupracovat se všemi organizacemi a institucemi, které respektují stejné hodnoty jako EUPHA a jejichž záměrem je posílit veřejné zdravotnictví a zlepšit zdraví Evropanů. Příklad evropské zdravotní politiky pro Českou republiku Je škoda, že mnohé charakteristiky zdravotní politiky Evropy nebyly dosud v dostatečné míře uplatněny v České republice. Stručný výčet hlavních zásad by snad mohl být inspirací pro zlepšení stávající situace. Evropská zdravotní politika má zejména tyto charakteristické rysy: 1. Je založena na spolupráci a plně respektuje relativní autonomii zúčastněných subjektů, které se podílejí na její tvorbě, realizaci, hodnocení i dalším vývoji. Neopírá se jen o autorizované instituce, ale o všechny organizace, skupiny i jednotlivé občany. 2. Je společná a hodnotově orientovaná, tzn. respektuje, hájí i rozvíjí základní humánní hodnoty, mezi které patří například zdraví, autonomie, solidarita a důstojnost. 3. Je věrohodná a informačně podložená, neboť se důsledně opírá o ověřená data, o jejich kvalifikované analýzy a o kompetentní rozhodování. Využívá nashromážděné zkušenosti i konkrétní vědecké poznatky. 4. Je dynamická, usiluje o včasnou reakci na nová zdravotní rizika a na aktuální zdravotní problémy. K jejich zvládání pohotově využívá nových možností. 5. Je koncepčně pojímaná, tzn., že bere v úvahu nejen bezprostřední, ale i dlouhodobé důsledky jednotlivých programů a aktivit institucí. 6. Poskytuje informace všem, kterých se to týká, využívá možnosti moderní výpočetní a komunikační techniky. 7. Využívá celou škálu možností sociální regulace, např. politické mechanizmy, informační strategii, legislativu, výchovu a financování. 8. Není jednosměrná a zajímá se o potřeby a názory orgánů, institucí i jednotlivých občanů a o priority jednotlivých států a regionů.ve své podstatě tedy autoritativně neurčuje, co se musí udělat, ale poskytuje věrohodné motivy pro to, co je dobré udělat. 9. Respektuje zásadu subsidiarity, podle níž to, co mohou učinit jednotliví lidé na vlastní odpovědnost a vlastním přičiněním, nemá se jim brát z rukou a přenášet na společnost. Rovněž se nemá přenášet na vyšší společenský útvar to, co může vykonat společenský útvar menší a nižší. 10. Snaží se využívat intelektuální potenciál Evropy tím, že se obrací na odborné organizace, experty, univerzity, přispívá k rozvoji výzkumu v oblasti péče o zdraví, usnadňuje výměnu zkušeností. 11. Usiluje o zlepšení dosavadního stavu evropské zdravotní politiky, vychází ze zásady, že každý sociální systém, nemá-li degradovat, musí se vyvíjet a citlivě reagovat na měnící se potřeby, problémy i okolí systému. Při návrhu změn se evropská zdravotní politika snaží získávat a respektovat věrohodné důkazy (evidence based health policy). Závěr Ve stručnosti by bylo možné shrnout, že prioritou evropské zdravotní politiky jsou lidé a jejich zdraví. Nesporným a cenným východiskem je vnímání zdraví se všemi jeho determinantami a pojímání zdraví jako významné individuální i sociální hodnoty. Cenné je rovněž respektování základních humánních hodnot, jako je např. spravedlnost, slušnost, solidarita, svoboda a autonomie. I když lze připustit, že v rámci Evropy přetrvává mnoho zdravotních problémů, z nichž většina je podmíněna sociálně, ekonomicky i kulturně, je nesporné, že evropská zdravotní politika je dobrou inspirací i příkladem pro Českou republiku, a to zejména pokud jde o koncepčnost a kompetentnost zvažovaných i zaváděných opatření. SOUHRN Prioritou Evropské zdravotní politiky jsou lidé a jejich zdraví, se všemi okolnostmi, které je ovlivňují. Zdravotní politika je charakterizována zřetelným zájmem o zdraví a spravedlnost ve všech politických aktivitách a odpovědností za jejich zdravotní důsledky. Evropská zdravotní politika je založena na mnoha strategických dokumentech, jako je Priority evropské zdravotní politiky 5

program Zdraví 21, který je od roku 1998 osnovou evropské zdravotní politiky, a Druhý akční program Společenství ve zdravotní oblasti pro léta 2008 2013, který schválil Evropský parlament a Rada. Evropská zdravotní politika je slibným motivem i dobrým příkladem pro zdravotní politiku v České republice. Klíčová slova: zdravotní politika, veřejné zdravotnictví, Světová zdravotnická organizace, Evropská unie, Evropská komise, zdraví Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT č. MSM0021622421. Literatura 1. WHO: Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy. Second International Conference on Health Promotion, Adelaide, South Australia, 5-9 April 1988 (http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/previous/adelaide/en/) [5.12.2008]. 2. Holčík, J., Žáček, A., Koupilová, I.: Sociální lékařství. MU, Brno 2007, 137 s. 3. MZ ČR: Zdraví 21 Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. MZ ČR, Praha 2003, 124 s. 4. Holčík, J.: Zdraví 21 výklad základních pojmů. MZ ČR, Praha 2004, 160 s. 5. Světová zdravotnická organizace: Zdraví 21 zdraví do 21. století. MZ ČR, Praha 2001, 147 s. 6. http://www.euro.who.int/eprise/main/who/ progs/hsm/conference/20061004 1 [5.12.2008]. 7. Holčík, J.: Zdravotní systémy v Evropě. Přínos pro rozvoj. Zdravotnictví v České republice, 2008, 11, (4): 114 až 118. 8. WHO: The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth (http://www.euro.who.int/healthsystems/ Conference/Documents/20080620_10) [5.12.2008]. 9. Commission of the European communites: White Paper. Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008 2013 (http://ec.europa.eu/health/ph_overview/ strategy/health_strategy_en.htm) [5.12.2008]. 10. http://ec.europa.eu/health/ph_programme/pgm2008_2013_en.htm [5.12.2008]. 11. http://ec.europa.eu/phea [5.12.2008]. 12. Health-EU Public Health Thematic Portal (http://ec.europa.eu/health-eu/ [5.12.2008]. 13. http://ec.europa.eu/health/index_en.htm [5.12.2008]. 14. http://cordis.europa.eu/fp7/cooperation/ health_en.html [5.12.2008]. 15. http://ec.europa.eu/environment [5.12.2008]. 16. http://ec.europa.eu/information_society/activities/ict_psp [5.12.2008]. 17. http://ec.europa.eu/employment_social/ progress/ [5.12.2008]. 18. http://ec.europa.eu/justice_home/funding/ [5.12.2008]. 19. Elektronický zpravodaj portálu Zdraví-EU (http://ec.europa.eu/health-eu/newsletter_cs.htm) [5.12.2008]. 20. European Centre for Health Policy (http://www.euro.who.int/echp) [5.12.2008]. 21. ASPHER (http://www.aspher.org) [5.12.2008]. 22. EUPHA (http://www.eupha.org) [5.12.2008]. Média a jejich vztah ke zdravotnictví Média a jejich vztah ke zdravotnictví to bylo jedno z témat Kongresu medicínského práva, který se konal 27. 28.11. 2008 v Praze.Tento blok jednání kongresu uvedla JUDr. Ludmila Říhová, předsedkyně senátu Vrchního soudu v Praze, referátem Tiskový zákon a právo na odpověď. Právo na ochranu osobnosti podle občanského zákoníku a právo na svobodu projevu podle Listiny základních práv a svobod představují základní hodnoty, občanská práva, která si jsou rovnocenná. Přesto se mohou dostat někdy do kolise, pak rozhodují v prvém stupni krajské soudy, o odvolání vrchní soudy. Řada nálezů pochází i z Ústavního soudu. Podle Evropského soudu mohou být v rámci práva na svobodu projevu vyslovovány i myšlenky kontroverzní, šokující, znepokojující. Omezení tohoto práva je třeba vykládat restriktivně. Podle tiskového zákona má osoba právo požadovat na vydavateli uveřejnění odpovědi, pokud bylo publikováno tvrzení, které se dotýká cti, důstojnosti nebo soukromí určité fyzické osoby anebo jména nebo dobré pověsti určité právnické osoby Tedy ne každý údaj, který je nepravdivý, musí být předmětem právní ochrany. Kromě skutkových tvrzení může být předmětem práva na odpověď i hodnotový soud, pokud by vycházel z nepodložených nepravdivých skutkových tvrzení. Při vymezení difamujícího údaje se rozlišuje mezi občanem a osobou veřejně činnou (politici, celebrity apod.) u veřejně činných osob se předpokládá vyšší dávka tolerance, vědomě se vydávají faktu, že se o ně veřejnost bude více zajímat a lze říci, že občan má např. právo vědět, jak se politik chová v soukromém životě. V dalším byly rozebírány formální požadavky a náležitosti na uveřejnění odpovědi podle tiskového zákona a zákona o provozování rozhlasového a televizního vysílání. Lenka Petrášová, reportérka Mladé fronty DNES přednesla referát s názvem Reportér provokatér. Ve svém mírně kontroverzním vystoupení seznámila autorka přítomné s činností MF DNES, která věnuje zvýšenou pozornost zdravotnictví. Pod heslem (ne)bezpečná nemocnice uskutečnili redaktoři několik testů ve zdravotnických zařízeních s tím, že si vzali bílé pláště a bez problémů se pohybovali nemocnicí, bez problémů mohli např. odnést zdravotnickou dokumentaci pacientů. V r. 2007 je z 6 nemocnic zastavili v jediné, v r. 2008 z 12 nemocnic také v jediné. Další test pacientem na vlastní kůži měl zjišťovat chování zdravotníků.v pěti vylosovaných nemocnicích nahrávali komunikaci na skrytou kameru, na řadě míst zjištěno velmi špatné chování vůči pacientům. Poslední zmíněný test redaktor zaměstnancem spočíval v tom, že se redaktor nechal zaměstnat v soukromé LDN, kde zjistil falšování chorobopisů a hrubé nedostatky v péči o pacienty. Závěrem se autorka snažila přesvědčit přítomné, že tyto praktiky volí ne pro hon za senzací, ani pro hanobení lékařů, ale pro odhalení skrytých chyb. Mgr. Jaroslav Hořejší, managing director Medical Tribune CZ hovořil na téma: Právo (ne)komunikovat s novináři. Referující, který dříve pracoval mnoho let v odborné knihovně IKEM, nastínil propast mezi světem vědeckých a odborných informací a světem informací novinářských, rozdílný pohled médií a odborníků. Rozdílné je i chápání odpovědnosti za podané informace, k čemuž byly uvedeny i příklady problematického působení tisku. JUDr. Jitka Stolínová,CSc. 6 Priority evropské zdravotní politiky

Výroční konference Národní sítě Zdravých měst ČR V sále zastupitelstva Magistrátu hlavního města Praha se 4. 12. 2008 uskutečnila konference Zdravá města společně na cestě do Evropy již 15 let, pořádaná Národní sítí Zdravých měst ČR (NSZM), u příležitosti 15letého výročí působení této asociace v České republice. Konference se věnovala výsledkům dlouhodobé spolupráce Zdravých měst, obcí a regionů s partnery a také tématům, jako jsou finanční zdroje pro rozvoj měst, udržitelná energetika nebo podpora zdraví. Nad akcí převzali záštitu ministr pro místní rozvoj Jiří Čunek a radní hlavního města Prahy, Petr Štěpánek. Otevřené setkání zástupců Zdravých měst, obcí a regionů ČR, ale i dalších zájemců o témata spojená s udržitelným rozvojem na místní úrovni, zahájili náměstek ministra pro místní rozvoj Milan Půček, předseda NSZM Petr Řezníček a radní hlavního města Prahy pro oblast životního prostředí, Petr Štěpánek. Aktivity Zdravých měst, obcí a regionů představují inspiraci pro všechny samosprávy v České republice. Jsem rád, že se toto setkání koná na půdě Hlavního města Prahy, které také realizuje některé z aktivit vedoucích ke zdravému a udržitelnému prostředí pro obyvatele města, řekl radní Štěpánek. Během 15 let činnosti NSZM se tato asociace, zastřešená stejně jako v celé Evropě Světovou zdravotní organizací (WHO), rozrostla z původních 11 členů v roce 1994 až na dnešních 88 členských měst, obcí a regionů, mezi něž patří také Jihomoravský kraj, Kraj Vysočina a Zlínský kraj. Členové asociace spolupracují s odbornými partnery a sdílejí užitečné postupy při řízení úřadů i v konkrétních tématech, jako je doprava, energetika nebo podpora zdraví. Zdravá města, obce i regiony využívají všech výhod síťové spolupráce a na pravidelných setkáních si mezi sebou předávají zkušenosti. Snažíme se také o co nejširší zapojení veřejnosti do dění ve městě, obci nebo regionu, aby lidé mohli ovlivňovat rozvoj místa, ve kterém žijí, shrnuje předseda NSZM Petr Řezníček. Na konferenci navázal také workshop Podpora zdraví osvědčené postupy a zkušenosti. Ukázky podpory zdraví ve městech a v regionech Workshop na téma podpora zdraví, kterého se zúčastnilo na 50 zájemců o danou problematiku, se zabýval zejména problematikou zdravotních plánů měst a krajů České republiky. Seminář zahájila MUDr. Alena Šteflová, která přiblížila možnosti využití mezinárodních doporučení a postupů k podpoře zdraví v České republice. Zdůraznila význam komunitních projektů, jako je Zdravé město, Zdravá škola nebo podpora zdraví na pracovišti v rámci Zdravé firmy. V České republice již také fungují dvě Bezpečné školy, které jsou součástí Bezpečné komunity Kroměříž. MUDr. Jarmila Rážová ze Státního zdravotního ústavu vyzdvihla stále aktuálnější problematiku stárnutí populace a nabídla přítomným zástupcům měst a regionů partnerství své instituce v oblasti podpory zdraví. S Národní sítí Zdravých měst chystáme rámcovou smlouvu o spolupráci při kampaních se zdravotní tématikou, doplnila Jarmila Rážová. Ředitel Krajské hygienické stanice Liberec, MUDr. Vladimír Valenta se věnoval regionální zdravotní politice Libereckého kraje. Úspěšnou politiku podpory zdraví je možné provozovat jen za aktivní účasti veřejnosti a při zodpovědném zapojení neziskového i soukromého sektoru. Jediným měřítkem úspěšnosti naší práce jsou indikátory zdraví lidí, řekl Vladimír Valenta. Tvorbu zdravotního plánu kraje Vysočina a aktivity v rámci programu Zdraví 21, prezentovala koordinátorka místní Agendy 21 a Projektu Zdravý kraj Vysočina, Marta Vencovská. Aktivity na podporu zdraví jsou v regionu poskytovány zejména z Fondu Vysočiny, který nabízí dotační programy, jako je Prevence dětských úrazů ve školách, Zdravé stravování ve školách nebo Vysočina bez bariér. Závěr workshopu patřil prezentaci Šárky Trunečkové, koordinátorky místní Agendy 21 a Projektu Zdravé město Chrudim, která seznámila přítomné se zdravotním plánem města. Profil zdraví města Chrudim obsahuje nejen analýzu zdravotního stavu obyvatel, ale odhaduje také zdravotní rizika pro populaci, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost. Více informací: www.zdravamesta.cz. Čý Mezinárodní Projekt Zdravé město a Národní síť Zdravých měst ČR Mezinárodní Projekt Zdravé město v roce 1988 iniciovala Světová zdravotní organizace a k jeho realizaci přizvala nejvýznamnější evropské metropole. Za patnáct let trvání projektu v Evropě vzniklo 1300 Zdravých měst ve 30 zemích (např. Velká Británie, Francie, Itálie, Německo, Maďarsko aj.) Základním cílem této aktivity je podpořit na úrovni měst, obcí a regionů realizaci mezinárodně uznávaných hodnot: zdraví, udržitelný rozvoj a kvalita života. Národní síť Zdravých měst ČR je asociace sdružující města, obce a regiony, které realizují mezinárodní Projekt Zdravé Město (PZM). Zdravá města, obce a regiony systematicky podporují kvalitu veřejné správy, kvalitu strategického plánování a řízení s ohledem na udržitelný rozvoj a podporu zdraví, ptají se svých obyvatel na jejich názory. NSZM má dnes 88 členů, s regionálním vlivem na 1769 měst a obcí, ve kterých žije 3,1 milionu obyvatel (30 % populace ČR). Více informací naleznete na internetových stránkách http://www.zdravamesta.cz. Výroční konference Národní sítě Zdravých měst ČR 7

SUMMARY: HEALTH-SOCIAL REFORMS IN THE CZECH REPUBLIC Čeledová L., Čevela R. The Report on state, development and future prospects of Czech Health System has been a result of Ministry of Health project Round table about future financing of Czech Health System. The article brings up hypothesis about continuing of the project and in the same time asks whether the destiny of so called Mátl Commission would be the same as of Bezděk Commission that should have provided the Government with the basic facts for carrying out Pension reform.authors bring evidence for a necessary stronger connection of health social care especially in the time of current social and health reforms. They emphasize the fact of a demographic development where there is a trend of geriatrization of society which must be taken into account when carrying out the reform. An example of a current natural connection is an assessment doctor work. In conclusion they say there is a time of social and health reforms now whose success depends on carrying out social health and health reforms. Key words: Bezděk commission, pension reforma, Round table project, health system reforms, social reforms, health social reforms, geriatrization of society. O autorech: Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni E-mail: libuse.celedova@mpsv.cz Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze E-mail: rostislav.cevela@mpsv.cz Zdravotně sociální reformy v České republice Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Bezděkova komise Bez důchodové reformy by došlo v nedaleké budoucnosti k výraznému prohlubování deficitu důchodového systému, z čehož vyplývá nemožnost vyplácet důchody bez výrazného snížení životní úrovně důchodců. Vladimír Bezděk, současný předseda představenstva a generální ředitel Aegon Penzijního fondu, v letech 2004 2005 řídil tzv. Bezděkovu komisi, která byla ustavena v roce 2004 jako tým expertů politických parlamentních stran. V roce 2005 předložila Bezděkova komise závěry, které měly vést k politické dohodě nad základním směrem důchodové reformy. Úkol připravit podklady pro rozhodnutí o důchodové reformě byl uložen dohodou předsedů politických stran. Vláda ČR následně vytvořila formou vládních usnesení podmínky pro jeho realizaci. Své poznatky a výsledky práce publikoval expertní tým v Závěrečné zprávě, ve které se např. uvádí, že pozornost si zasluhují i nestarobní důchody, tj. vdovské, vdovecké a invalidní, a že právě důchody invalidní tvoří největší část nestarobních důchodů. Jaké jsou ale konkrétní dopady a výsledky činnosti Bezděkovy komise? Lze současnou penzijní reformu považovat za její pokračování? Mátlova komise Ondřej Mátl v současné době působí jako poradce, nezávislý konzultant a koordinátor projektu Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, který dne 11. června 2007 schválila vláda České republiky.výsledky činnosti expertních skupin Kulatého stolu jsou publikovány v závěrečné Zprávě o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví ČR, která byla představena veřejnosti v červnu roku 2008. Třísetstránková zpráva mapuje vývoj českého zdravotnictví a obsahuje názory více než 150 zúčastněných osobností a organizací působících ve zdravotnictví. Jaké budou konkrétní dopady a výsledky činnosti Mátlovy komise? Lze očekávat její pokračování v mapování dynamicky se rozvíjející zdravotně sociální oblasti? Důchodová reforma Programové prohlášení vlády z roku 2007 obsahuje i záměr provést důchodovou reformu ve třech etapách. I. etapu důchodové reformy projednávala Politická komise pro důchodovou reformu, ustavená v červenci 2007. Nový zákon obsahující parametrické změny systému nabude účinnosti 1. ledna 2010. Mezi navržené změny patří plynulé pokračování v postupném zvyšování důchodového věku na 65 let u mužů a u žen, které nevychovaly žádné nebo jedno dítě, a na 62 až 64 let u ostatních žen (podle počtu vychovaných dětí) a postupné prodloužení doby pojištění potřebné pro vznik nároku na starobní důchod z 25 roků na 35 roků včetně náhradních dob pojištění nebo na 30 roků bez náhradních dob pojištění. Dále, což je důležité z hlediska činnosti lékařské posudkové služby, zavedení třístupňové invalidity s trvalou ochranou výše dosavadních částečných invalidních důchodů v případě změny invalidity ze II. stupně invalidity na I. stupeň (dosud existují dva druhy invalidních důchodů, a to plný invalidní důchod a částečný invalidní důchod). Díky schválené první etapě důchodové reformy Poslaneckou sněmovnou parlamentu ČR v červnu 2008, se budou výdaje na důchody pohybovat až do roku 2035 kolem 8 % HDP, do roku 2050 kolem 10 % HDP a až do konce tohoto století prakticky jen mírně překročí 11 % HDP. Jsou tedy dlouhodobě udržitelné. Druhá etapa důchodové reformy řeší otázky financování základního důchodového pojištění a soukromých důchodů. Základní teze nového zákona, umožňující zavedení 8 Zdravotně sociální reformy v České republice

penzijního spoření, schválila vláda. V rámci III. etapy důchodové reformy bude řešena diverzifikace zdrojů pro příjmy ve stáří, s možností částečné volby pojištěnců k vyvázání se (opt-out) ze základního důchodového pojištění do soukromého systému. Spuštění tohoto pilíře závisí mj. na množství prostředků, které se podaří shromáždit na zvláštním účtu rezervy pro důchodovou reformu. Důchodový a zdravotnický systém Nejen téma reformy financování důchodů, ale i téma financování zdravotnictví upoutává již delší dobu zájem odborné i laické veřejnosti. Celkové výdaje na důchody dosáhnou v letošním roce téměř 300 miliard korun a naše kvalitní zdravotnictví stojí ročně více než 200 miliard korun. Přestože vykazují důchodový i zdravotnický systém v současné době přebytky, neboť koncem října 2007 vykázal účet sociálního pojištění přebytek více než 14 miliard korun a ke konci března 2008 měly zdravotní pojišťovny na účtech přebytky ve výši 32 miliard korun, tak bez uskutečnění reforem v obou systémech můžeme očekávat v horizontu několika málo let problémy nejen při sestavování státního rozpočtu, ale především v našich domácnostech. Reforma financování zdravotnictví si dosud nedefinovala hodnoty proměnných, užitek jednotlivých intervencí, ani mechanismy, které zajistí, že se naturální plnění zdravotní péče dostane k potřebnému příjemci. Indikace poskytování zdravotní péče zatím nejsou dostatečně objektivizovány. Sám nemocný a jeho rodina se navíc často stává poskytovatelem péče, nedochází však k přesunu úhrad péče do výdajů domácností.vzhledem k tomu, že nároky pojištěnců ve zdravotnictví nejsou a nemohou být, na rozdíl od důchodů, jasným způsobem vymezeny a ohraničeny, nastane při omezených zdrojích i omezování rozsahu zdravotní péče a její kvality. Projekt Kulatého stolu si stanovil obecný cíl konsensuálně identifikovat a komunikovat dlouhodobé výzvy sektoru zdravotnictví, spojené především se stárnutím populace a s nimi spojené očekávané problémy, kterým bude muset české zdravotnictví čelit, a hledat varianty jejich řešení. Zpráva Mátlovy komise o stavu, vývoji a výhledu českého zdravotnictví v České republice shromáždila postřehy, komentáře a názory odborníků na stav zdravotnictví v ČR a představuje tak hlavně podklad pro návrhy řešení odhalených problémů.ve zprávě se např. uvádí, že sektory zdravotnictví, sociálních služeb a neformální pečovatelské kapacity domácností jsou spojené nádoby. I proto se domníváme, že jedním z hlavních směrů, na který by se mělo zdravotnictví ve svých reformách zaměřit, je zdravotně sociální pomezí. Stárnutí populace Společným a nejčastěji zmiňovaným jmenovatelem sociálních a zdravotních reforem, je stárnutí populace. Lepší zdraví a delší život Tabulka 1: Věková struktura osob starších 50 let v ČR v roce 2007 Věk Procenta Počet Osoby 50+ 35,80 % 3 718 586 Osoby 65+ 14,60 % 1 512 834 Osoby 85+ 1,20 % 124 937 Osoby 100+ 0,01 % 544 jsou významné hodnoty samy o sobě. Společnost, v níž jsou lidé zdravější, vzdělanější a žijí déle, představuje příležitost pro ekonomický a sociální rozvoj. Prodloužení střední délky života znamená, že v průměru máme všichni možnost prožít delší život, mít déle vztah se svými rodiči a být déle oporou pro své děti či vnuky. Demografický vývoj v nejbližším období je přitom víceméně jistý. Podle demografických projekcí, především v období mezi rokem 2000 až 2030, nastane výrazná změna věkové struktury populace, tj. nárůst počtu současně žijících generací. Demografický vývoj v nejbližším období je determinován nejen prodloužením délky života, ale především přesunem silných populačních vln do vyšších věkových kategorií. K zásadním změnám ve stavu zdraví populace v tomto časovém horizontu zcela určitě nedojde, ale nelze opominout zvyšující se nároky na péči především u seniorské populace. U populace starší než 75 let, která vykazuje sníženou míru soběstačnosti a je častým spotřebitelem zdravotní i sociální péče, naopak dojde v letech 2015 až 2030 k velmi výraznému nárůstu. Demografické změny podtrhují potřebu nastolení celospolečenské shody na řešení očekávaných důsledků tohoto vývoje, tzn. výdaje na důchody, zdravotní a zdravotně sociální služby, v co nejkratším možném čase. V roce 2050 bude v České republice 3 miliony osob starších 65 let. Věkovou strukturu populace osob starších 50 let v roce 2007 ukazuje tabulka I: Lékařská posudková služba Za současné přirozené propojení zdravotní a sociální péče lze považovat lékařskou posudkovou službu. Posudkoví lékaři se díky svému začlenění pod rezort práce a sociálních věcí pohybují na pomezí sociálně zdravotní a zdravotně sociální péče, jejíž význam v posledních letech trvale vzrůstá. Lékařská posudková služba zasahuje svou činností systém důchodového pojištění, nemocenského pojištění, státní sociální podpory, systém sociálních služeb, sociální pomoci a systém zaměstnanosti. Hypoteticky lze dovodit dopad zvýšení věkové hranice odchodu věku do důchodu Tabulka 1I: Počty nových plných a částečných invalidních důchodů v letech 2003 2007 Rok 2003 2004 2005 2006 2007 Nově přiznané invalidity celkem 48 554 50 441 46 184 48 925 50 286 Plné 25 544 26 353 23 613 24 207 23 354 Částečné 23 010 24 088 22 571 24 718 26 932 na nárůst žadatelů o invalidní důchod. Od roku 2003 do roku 2007 došlo k významnému zvýšení počtu částečných invalidních důchodů, ale pouze nevýznamnému snížení počtu plných invalidních důchodů. Souhrnně se tedy počet nově přiznaných invalidních důchodů zvýšil v roce 2007 o cca 2000 oproti roku 2003 (tab. II). Odhady růstu výdajů již dnes umožňují zachytit trendy budoucího fiskálního vývoje. Budoucí trendy však neumíme určit s absolutní spolehlivostí a naše porozumění dlouhodobému vývoji tak zůstává omezené. Projekce dopadů populačních změn z počátku roku podle Ministerstva financí ukazují na sílící tlaky na veřejné rozpočty, zejména v oblasti starobních důchodů (zde je do roku 2050 prognózován nárůst výdajů o 6 % HDP) a výdajů na zdravotní a dlouhodobou péči (očekávaný nárůst o 2,4 % HDP). Za předpokladu neexistence reforem by takovýto nárůst vedl k prohlubování deficitu veřejných rozpočtů a kumulaci dluhu ročně až o cca 8 % HDP. Graf I znázorňuje schematickou projekci nárůstu výdajů na důchody, zdravotnictví a příspěvky na péči (sociální služby) v generačním rozložení. Příspěvek na péči Reformy v sektoru zdravotnictví a v sektoru sociálním tvoří spojené nádoby. Změna realizovaná v jednom sektoru může kriticky ovlivnit finanční vývoj v sektoru druhém. Ku- Zdravotně sociální reformy v České republice 9

příkladu poslanci nedávno schválená reforma důchodů, která pokračuje v postupném zvyšování důchodového věku na 65 let, zjevně v budoucnu ovlivní počet pracujících osob a tím také příjmy systémů veřejného zdravotnictví. O to více je třeba soustředit pozornost na zdravotně sociální a sociálně 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Tabulka III: Mandatorní výdaje za příspěvek na péči Rok Odhad v mld. Kč Výdaje v mld. Kč 2006 7 2007 9 14,5 2008 18,5 2009 21 22 do 65 zdravotní pomezí. Prakticky všude tam, kde je poskytována a zajišťována péče zdravotní, je nutné současně zajistit a poskytovat péči sociální (Vurm 2007). Příkladem propojení zdravotně sociální péče v praxi představuje posuzování stupně závislosti dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, prováděné posudkovými lékaři, jehož důsledkem je přiznání či nepřiznání příspěvku na péči. Příspěvek na péči, zavedený v od 1. ledna 2007, je nejdramatičtěji rostoucím mandatorním výdajem sociálního zabezpečení, oproti roku 2006 se v roce 2008 ztrojnásobil. Novela zákona o sociálních službách, platná od 1. 1. 2008, byla prvním krokem změny nastavení systému, který stále vykazuje značnou expanzi výdajů. Je však nutné učinit další opatření, která by tento trend zvrátila. Tabulka III uvádí mandatorní výdaje za příspěvek na péči v letech 2007 2027 2047 65 plus 3 Zdr. pojištění do 65 65 plus do 65 65 plus Zdroj: Kulatý stůl na základě výchozích dat za rok 2006 a demografické projekce Burcin a Kučera (střední varianta) Společenské a emociální potřeby 2 Příspěvky 1 Důchody Graf 1: Projekce nárůstu výdajů v generačním rozložení Fyzické a finanční potřeby Psychické mentální potřeby Graf II: Pozitivní čtyřlístek Duchovní-spirituální potřeby pro potřeby 2006 odhad v roce 2009 (v roce 2006 za zvýšení důchodu pro bezmocnost a příspěvek na péči o osobu blízkou): Celkové výdaje na příspěvek na péči v období leden září 2008 meziročně stouply o 3,53 mld. Kč na 13,75 mld. Kč (tj. nárůst o 34,5 %). Podmínky vzniku nároku na příspěvek na péči a výše příspěvku především v nižších stupních jsou nastaveny tak, že vyvolávají zcela nekontrolovatelný zájem o získání této dávky. Dnes se vyplácí zhruba 260 tisícům příjemců. Příjemci příspěvku na péči, především v nižších stupních závislosti, v mnoha případech vnímají nesprávně účel dávky a příspěvek na péči považují za odškodnění za jejich zdravotní stav a za zvýšení příjmu. Největší počet dávek podle rozvrstvení do stupňů vykazuje I. stupeň a II. stupeň. Největší skupinou příjemců příspěvku na péči ve všech stupních závislosti jsou senioři. Ve stupni I se jedná o 72 000 osob starších 65 let. Více než 6000 těchto osob neuvádí způsob zajištění péče a jen 25 000 osob využívá služeb pečovatelské služby. Z vyplacených dávek plyne do rozpočtů poskytovatelů sociálních služeb méně, než bylo očekáváno. Znatelnější je tato situace především v případě terénních a ambulantních služeb sociální péče.v právní úpravě příspěvku na péči se navrhují změny, jejichž cílem je zejména zajistit správné využívání příspěvku na péči. Navrhuje se stanovit, že osobě, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné osoby,vznikne nárok na příspěvek na péči jen tehdy, pokud jí potřebnou pomoc poskytuje osoba blízká nebo jiná nepodnikající fyzická osoba, registrovaný poskytovatel sociálních služeb nebo hospic, a současně upravit výši příspěvků na péči v I. a IV. stupni závislosti. Co však pokrývá příspěvek na péči, kteří senioři považují za odškodnění zdravotního stavu a zvýšení příjmu k důchodu? Nemáme přece uspokojovat jen fyzické (zdravotní) a finanční potřeby, ale zohlednit a pomoci aktivizovat seniorům jejich životní potenciál, potenciál stáří. Potenciál stáří Potenciál stáří bychom mohli odvozeně od definice potenciálu zdraví (Drbal 1968) formulovat jako souhrn všech zachovalých fyzických, psychických, sociálních a duchovních schopností a zkušeností. Pokud přijmeme tuto formulaci, lze např. pojem pozitivní stáří chápat jako aktivní využívání a rozvíjení všech zachovalých fyzických, psychických, sociálních a duchovních schopností a zkušeností, a to bez ohledu v jaké míře jsou zachovány. Kvalita života ve stáří je dána subjektivním i objektivním naplněním očekávání uspokojování potřeb v oblasti fyzické, psychické, sociální a duchovní tzv. pozitivního čtyřlístku, jak ukazuje graf II. Lidské potřeby můžeme shrnout do čtyř základních okruhů, které vystihují i kvalitu života ve stáří. První představují fyzické a finanční potřeby, tzn. zdravotní a materiální, na druhém místě jsou společenské a emocionální potřeby, tedy potřebné sociální vztahy a vazby, společenské uznání, třetí okruh obsahuje mentální psychické potřeby, tj. možnosti vzdělávání a osobního růstu a poslední, ale neméně důležitý čtvrtý okruh zahrnuje duchovní spirituální potřeby, které chápeme jako vyšší postavení, odpovědnost, vliv, volnost a trvalý odkaz. 10 Zdravotně sociální reformy v České republice

Teprve poté, co jsou všechna očekávání (okruhy potřeb) naplněna, event. absence jednoho z nich je rovnovážně vyvážená nárůstem splněných potřeb v oblasti jiné, lze hovořit o kvalitním stáří. Požadavky na kvalitu života představují požadavky na ekonomické zajištění, dostatečné společenské vztahy, psychický rozvoj a naplnění duchovních potřeb. Naše společnost, stejně jako společnost v celé Evropě, se musí přizpůsobit demografickému vývoji. Kvalita života, a to nejen ve stáří, je podmíněna splněním požadovaných potřeb. Zdravotní a sociální potřeby jsou spojenými nádobami stejně tak jako zdravotní a sociální péče. Závěr Obdobně jako Bezděkova komise, usiluje vládou iniciovaný projekt Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, neboli Mátlova komise, o identifikaci problémů na základě dialogu. Je však zřejmé, že žádný projekt, ani komise nemůže přinést konečnou podobu řešení, může však vytvořit cestu k dosažení shody, definovat kritéria pro posuzování jednotlivých variant návrhů a navrhnout řešení. Zda vyústí v konstruktivní řešení problémů, kterými žije české zdravotnictví, ukáže teprve čas. Již nyní je však jisté, že bez těsné spolupráce obou rezortů, tedy zdravotního a sociálního, nelze uskutečnit komplexní reformu ani jednoho z nich. Nastává čas sociálních, zdravotních, ale především sociálně zdravotních a zdravotně sociálních reforem, a to zejména díky zmiňovanému demografickému vývoji v České republice. SOUHRN Výsledkem činnosti projektu Ministerstva zdravotnictví Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví se stala Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví ČR. Článek přináší hypotézy o pokračování projektu a současně si klade otázky, zda se osud tzv. Mátlovy komise bude ubírat stejnou cestou jako Bezděkova komise, která měla připravit vládě podklady k provedení důchodové reformy. Autoři dokládají nezbytnost silnějšího propojení zdravotně sociální péče zejména v době probíhajících reforem zdravotních a sociálních. Důraz kladou na demografický vývoj se současným trendem geriatrizace společnosti, ke kterému musí být v uskutečňovaných reformách přihlíženo. Jako příklad současného přirozeného propojení zdravotní a sociální péče vidí činnost posudkového lékaře. Závěrem vyslovují domněnku, že nastává čas sociálních reforem i zdravotních reforem, jejichž úspěšnost závisí na uskutečnění sociálně zdravotních a zdravotně sociálních reforem. Klíčová slova: Bezděkova komise, důchodová reforma, projekt Kulatý stůl, zdravotní reformy, sociální reformy, zdravotně sociální reformy, geriatrizace společnosti Literatura 1. Čevela, R., Čeledová, L.: Nastává čas sociálně zdravotních a zdravotně sociálních reforem, Práce a sociální politika, Praha MPSV, č. 9, 2008 2. Drbal,C.: Analýza současného pojetí prevence, Praha: SZN, 1968 3. Interní materiály ČSSZ o lékařské posudkové službě 4. Interní materiály MPSV o lékařské posudkové službě 5. Kalvach,Z., Zadák,Z., Jirák,R., Zavázalová, H., Holmerova, I., Weber, P. a kol.: Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, Praha, Grada Publishing a.s., 2008 6. Vurm,V. a kol.: Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví Praha: TRITON, 2007 7. Závěrečná zpráva dotazníkového šetření Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby provedeného společností Faktum Invenio pro MPSV, MPSV, 2007 8. Závěrečná zpráva Expertní skupiny a jejího Výkonného týmu pro rozhodnutí o důchodové reformě v ČR (Bezděkova komise) MPSV, 2005 9. Závěrečná zpráva projektu Kulatý stůl MZ, Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví ČR, MZ, 2007. NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? Karel Lewit Manipulační léčba v myoskeletální medicíně 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o funkční technice a counterstrain jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána exterocepční stimulace především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část. Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail knihy@stech.cz Zdravotně sociální reformy v České republice 11

SUMMARY: HEALTH POLICY VISZEGRAD COUNTRIES Háva, P., Mašková-Hanušová, P. The aim of this article is a critical reflection of current health care reforms in Visegrad countries in the context of globalization and in relation to international discourse of these processes. The research questions are oriented at essential concept, causes and health and socioeconomic effect of these reforms.the main methods used in this work are methods of public policy analysis. Theoretical concepts target the evaluation of health systems and the critical reflection of social effects of economic globalization. Finding: Countries V4 are transitive economics with poorer heath status (health gap) in comparison with more development countries OECD.This problem is not solving by these reforms. The situation is going worse by pressures of economic globalization on low labour price and by reduction of welfare states activities. Health care systems of V4 countries are long-term sub financed and they don t reach level of development OECD or EU countries.while objectives and results of reforms after 1990 were directed at development of democratic freedoms and civic participation, we can designate current reforms (after 2000) as negation of this development and as a restriction of civic and human rights. The objective of reforms in transitive economics is focused purely on economic targets however in the international discourse are developing concepts with the emphasis on long term sustainability through enforcing performance efficiency and quality and on harmony of these concepts with human rights. Key words: Health care reforms, Vise grad, globalization, economic globalization, social effect of globalization, health policy, health status, transitive economic, post communist countries O autorech: MUDr. Petr Háva, CSc. Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK PRAHA (hava@fsv.cuni.cz) Ing. Mgr. Pavla Mašková, PhD. (rozená Hanušová) Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha (pavla.hanus@seznam.cz) Zdravotní politika visegrádských zemí (1) Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová 1. Úvod Není pochyb o tom, že reformy péče o zdraví ve visegrádských zemích se po roce 1990 odvíjí převážně podle tržního scénáře (market driven reforms), odvozeného od diskurzu, probíhajícího počátkem 90. let s přispěním Světové banky, či dalších převážně ekonomických přístupů (Washingtonský konsensus, Saltman 1992, Ranade 1998). Současně však probíhá mezinárodně právně zaměřený diskurz interpretace lidských práv se vztahem ke zdraví a péči o zdraví s přispěním Světové zdravotnické organizace, Organizace spojených národů a četných dalších subjektů, působících v systémech ochrany lidských práv. Na národních úrovních je pak tento přístup promítnut do vývoje ústavního práva, občanských aktivit a zdravotnického práva. Jiným typem diskurzu je jeho teoretická alternativa, která se vyvíjí v akademicky orientované komunitě, s využitím výsledků nezávislého výzkumu. Politický diskurz je komplikován rostoucím vlivem aktérů soukromého sektoru, vyznačuje se ve visegrádských zemích minimálním stupněm využití výsledků rozvoje poznání (teoretického diskurzu), jako podkladu pro politický rozhodovací proces pro tvorbu veřejné politiky a užití jejích nástrojů (právních norem). Politický diskurz je tedy výsledkem kulturních determinant daného státu, ideologického zaměření jednotlivých politických stran, stupně vývoje právního státu a demokracie, ale také rozložení politických sil a mocenských vlivů zájmových skupin a neformálních sítí různých aktérů. S koncem období studené války dochází k rozvoji mezinárodní spolupráce, k intenzivnější výměně poznatků, k vyšší míře organizovanosti s využitím nástrojů mezinárodního veřejného práva a z pohledu České republiky také k rozvoji integračních procesů v rámci Evropské unie (aktivity Evropské úřadovny Světové zdravotnické organizace v Kodani;World Development Report 1993; Abel-Smith 1995; London School of Economics and Political Science; London School of Hygiene and Tropical Medicine; Schneider 1992; Barr 1994; Witter, Ensor 1997; Blahož 2005; Šturma 1999, 2003; Šišková 2001, 2003; v polovině 90. let vzniká European Observatory on Health Care Systems and Policies, na přelomu 80. a 90. let se začíná problematice zdravotnictví více věnovat také OECD). Rozvoj mezinárodní ekonomiky, aktivit nadnárodních korporací, komunikačních prostředků a technologií, vede také ke globálním trendům, které mění strukturu existujících společenských rizik, otevírají diskuse nad přístupy ke společenskému uspořádání, k aktivitám státu, sociálního státu a ovlivňují přístupy k reformám v oblasti veřejného sektoru, veřejných financí (Preker, Harding 2003; Harding, Preker 2003). K podmínkám umožňujícím rozvoj rizik globalizace, patří existující rozdíly v daňových systémech, rozdíly v ceně práce, ale také existence silných globálních aktérů v podobě velkých nadnárodních korporací, které v existujících rozdílech a nerovnostech hledají výhody pro své podnikatelské aktivity (Scholte 2005; Lechner, Boli 2003; Korten 2001; Gray 2002; Klein 2007, Reich 2007; Láchová 2007). Příliš jednostranná orientace na ekonomické cíle, či ekonomický růst pak podobně, jako tomu bylo např. i při ekonomickém soupeření východu a západu za studené války, tak vedou či mohou v praxi vést k negativním sociálním důsledkům v podobě nižší kvality života, horšího zdravotního stavu obyvatel (rychlejší ekonomický růst na úkor sociálního rozvoje). Jediným regulátorem společenského vývoje zjevně nejsou ekonomické mechanismy trhu, ale patří k nim celá řada dalších regulačních nástrojů na straně státu a občanské 12 Zdravotní politika visegrádských zemí (1)

společnosti, a také na úrovni mezinárodní spolupráce (systém mezinárodního práva, lidská práva a jejich ochrana). V transformujících se společnostech států střední a východní Evropy (CEE) došlo po roce 1990 k tvorbě nových symbolů a strategií s důrazem na liberalizaci v takovém stupni, že v řadě oblastí byl význam právních regulátorů, včetně jejich vazeb na mezinárodní právo, podceněn.výsledkem byly nejen ekonomické ztráty, ale také řada souvisejících sociálních důsledků (Mlčoch 1997; Mlčoch, Machonin, Sojka 2000; Večerník 1997, 2002; Klusoň 2007; Elster, Offe, Preuss 1998).Vývoj v déle se stabilizujících, vyvinutých státech vedl k podstatně vyváženějšímu uplatnění jednotlivých společenských regulátorů (Mlčoch 1997, 2000). Pokud hodnotíme výsledky takového vývoje ve vztahu ke zdravotnímu stavu a determinantám zdraví a nemoci, pak zjišťujeme významné rozdíly, jejichž vývojový trend po roce 1990 však nevyznívá pro státy střední a východní Evropy příliš optimisticky a nutně vede k potřebě jeho kritické reflexe (Beaglehole, Bonita 1997). Možnosti takové reflexe se však ve skupině visegrádských států příliš nerozvinuly, takže jsme svědky jen pomalého posunu od zjednodušujících nebo manipulativních ideologických přístupů, či úzkých zájmů k diskurzům založeným na uplatnění moderních poznatků, podložených výsledky výzkumů, hodnocení legitimity politických rozhodnutí a udržitelnosti prosazovaných reforem. Podstatou tržně zaměřených reforem péče o zdraví jsou konceptuální východiska soustředěná na ekonomické teorie spotřebitele, na spotřebitelovu volbu, na teorii firmy, na působení neviditelné ruky trhu s využitím konkurenčních mechanismů (Mašková, Háva 2007). Cíle těchto reforem se v jejich visegrádském provedení zaměřují na co nejvyšší úspornost zdravotnictví financovaného z veřejných zdrojů, na rozvoj duálního systému péče o zdraví: 1. veřejný a 2. soukromý, přičemž veřejný podsystém je směrován na nízkopříjmové skupiny obyvatel a soukromý pro osoby s výrazně vyššími příjmy.veřejný podsystém konvenuje s globálními cíli nízkých nákladů na práci. Předchozí demokratická a politická kontrola fungování péče o zdraví se v průběhu pokračující privatizace přesouvá do agenturního/soukromého/ziskového režimu, který se snadno vymyká z vlivu působnosti lidských práv, ale i z demokratické kontroly (Háva, Mašková 2008). Tržně orientované reformy zdravotnictví jsou inspirovány teoretickými koncepty new public management, neoklasickou ekonomií, chicagskou školou, filozofií liberalismu a liberální teorií spravedlnosti. Myšlenkami zmíněných teoretických konceptů jsou motivované postoje a zájmy aktérů na globální úrovni Světové banky, Mezinárodního měnového fondu, Světové obchodní organizace. Na druhé straně je zde skupina dalších aktérů OECD, WHO, OSN, EU, kteří kladou důraz na dlouhodobou udržitelnost cestou zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb. Zatímco reformy zdravotnických systémů ve státech střední a východní Evropy v průběhu 90. let vedly k větší míře svobody a demokratické participace účasti zdravotníků a občanů na tvorbě zdravotní politiky, na významných rozhodnutích ohledně úhrad, vedly k částečné samosprávě lékařů prostřednictvím lékařských komor, ke vzniku zdravotních pojišťoven jako samosprávných veřejnoprávních korporací, pak po roce 2000 jsme svědky snah o omezení těchto svobod a demokratizujících prvků. Cílem reforem po roce 2000 je zavádět modely řízené péče, rozhodování soustředit do soukromých ziskových zdravotních pojišťoven, technokraticky fungujících úřadů pro správu zdravotního pojištění a obdobně také nemocnice provozovat jako obchodní ziskové společnosti.takové cíle jsou v rozporu s budováním občanské společnosti, s rozvojem sociálního kapitálu, demokracie a hodnot, zakotvených v lidských právech a svobodách. Občané jsou z tvorby a realizace zdravotní politiky vytlačováni, přičemž jsou jim reformní modely řízené péče zdůvodňovány jako pro ně výhodné a nebo dokonce nutné (např. stárnutí společnosti). Nehledě na to, že modely řízené péče a komercionalizace zdravotnictví jsou předmětem výrazné kritiky v USA, kde historicky vznikly a jsou realizovány, resp. jsou hledány cesty, jak toto dědictví předchozího vývoje zmodernizovat a dostat do souladu s lidskými právy (Docteur, Suppanz,Woo 2003; Mahar 2006). Zdravotnické reformy ve visegrádských státech jsou po roce 2000 prosazovány politicko mocensky, postrádají legitimitu a veřejnou podporu. Občané těchto států se brání a využívají postupně vznikající příležitosti pro odmítnutí takto směrovaných reforem. Svůj nesouhlas dávají najevo v průběhu voleb, snaží se ovlivňovat a brzdit legislativní procesy, jejichž obsahem jsou nelegitimní reformní změny. 2. Cíle, otázky, metody Cílem této práce je reflektovat/hodnotit strategie a výsledky reforem péče o zdraví v zemích Visegrádské skupiny (V4) v kontextu ekonomické globalizace, vývoje interpretace lidských práv a mezinárodního teoretického diskurzu zdravotní politiky. V této práci si klademe následující otázky: 1. V čem můžeme spatřovat hlavní příčiny historických a nynějších rozdílů v průběhu úmrtnosti mezi skupinou bohatších států OECD, či EU15 v porovnání se skupinou transitivních ekonomik ve skupině V4? 2. Jsou současné vývojové trendy reforem péče o zdraví ve skupině V4 důkazem efektivního vládnutí? Nebo tyto státy pod tlakem ekonomické globalizace (snahy o ekonomický růst) šetří na sociálním a lidském vývoji, na výdajích sociálních států a dostávají se tak do nevýhody vůči státům EU15? 3. Představují reformy zdravotnictví V4 po roce 2000 narušení dosavadního vývoje demokracie? Z hlediska metodologického autoři využívají dílčí analýzy politického vývoje v jednotlivých zemích (tabulky z přehledem vývoje agendy zdravotní politiky, výsledků parlamentních voleb a ideologické orientace jednotlivých vlád ve vztahu k zaměření reforem zdravotnictví). Legitimita tvorby zdravotní politiky je testována s využitím veřejného mínění a veřejné podpory reforem. Účelnost a účinnost reforem je testována ve vztahu k vývoji zdravotního stavu, s využitím ukazatelů celkové a specifické úmrtnosti.vývoj úmrtnosti je mezinárodně srovnáván s celkovou výší výdajů na zdravotnictví a vychází přitom z poznatku korelace výdajů, využití nových léčebných technologií a zdravotního stavu, měřeného s využitím ukazatele úmrtnosti. V článku použity vybrané indikátory hodnocení systémů zdravotní péče zahrnují jak pozitivní, tak normativní aspekty (Murray; Roberts, Hsiao; WHO report 2000; OECD European Observatory; guidelines pro hodnocení aplikace lidských práv se vztahem ke zdraví, konkrétně článku 12 Mezinárodního paktu o ekonomických sociálních a kulturních právech). Dalšími použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky analýza nastolení agendy zdravotní politiky, jednání aktérů, analýza sítě aktérů (Barker 1996; Walt 1994; Frič 2008), proces tvorby zdravotní politiky legislativního procesu (Weimer, Vining 1992, Fiala, Schubert 2000; Dunn 2004; Bardach 2000), analýza vybraných událostí veřejné politiky. Klíčovým předmětem studia veřejné politiky jsou aktéři poli- Zdravotní politika visegrádských zemí (1) 13

tických procesů, jejich způsoby jednání/ rozhodování při tvorbě právních norem, integrujících jednání ve společnosti (Sabatier 2007; Peters, Pierre 2006). Hlavním výzkumným problémem této práce jsou příčiny/motivy a sociálně-ekonomické důsledky jednání aktérů, kteří se účastní na tvorbě zdravotní politiky států V4 po roce 2000. Analýza aktérů se v takovém případě zaměřuje jak na formální (jejich jednání je vymezeno právními normami, jde např. o volené politiky působící v rámci moci zákonodárné, členy vlády a státní správu exekutivu, soudy), tak i neformální sítě aktérů (zájmové skupiny reprezentující podnikatelské aktivity, občanská společnost, jednání této skupiny aktérů nebývá často tak explicitně právně vymezeno, zvláště pokud jde např. o lobbing, vliv soukromého sektoru na rozhodování ve veřejné politice). Předmětné vymezení této práce se může snadno jevit z pohledu např. jednotlivých lékařů jako nevýznamné nebo podezřelé, neboť je zaměřeno na podnikatelské jednání, míru jeho regulací, autonomii poskytovatelů zdravotnických služeb. Asi jenom menší část lékařů si zatím stačila uvědomit, jak ohrožují probíhající reformy zdravotnictví ve státech V4 jejich dosavadní autonomii či jejich práva a možnosti participace v demokratických procesech. Význam této práce spočívá především v oblasti lidských práv týkajících se zdraví, práv pacientů a společensko-ekonomických důsledků fungování zdravotnických systémů. Předmět této práce překračuje hranice více samostatných disciplín (právo, ekonomie, sociologie, politologie). V takovém případě jsou komunikace a porozumění pro zástupce jednotlivých profesí obvykle obtížné. Postoje českých lékařů v diskurzu české zdravotnické reformy 2006 2010 v první polovině roku 2008 však prokázaly, že si tato skupina velmi dobře uvědomila rizika privatizace fakultních nemocnic do organizačně právní formy ziskové obchodní společnosti, stejně jako obdobnou organizační a vlastnickou změnu v případě veřejného zdravotního pojištění. V práci jsou použity údaje o vývoji úmrtnosti z databáze WHO (Health for all), ukazatele vývoje celkových výdajů na zdravotnictví OECD (Health data) a ukazatele sociálního vývoje OECD Factbook 2007. Pro analýzu zdravotní politiky jsou využity dokumenty politické praxe (koncepční a strategické dokumenty, právní normy, internetové stránky jednotlivých skupin aktérů, mediální diskurz). Získaná empirická data jsou interpretována s využitím teoretických konceptů několika vybraných disciplín (sociologie, veřejná a sociální politika, politologie, politická filosofie, veřejné zdraví, právo, ekonomie). Na zkoumaný problém (health gap) lze pohlížet z několika úhlů, tedy prismatem různých teoretických konceptů, které jsou navíc často zdánlivě ve vzájemném konfliktu. Na jedné straně stojí teorie, které nevěnují pozornost nerovnostem, jejich významu a důsledkům např. neoliberální, tržně orientované ekonomické a ideologické koncepty (neoklasická ekonomie, neoliberalismus, new public management).v samotném zdravotnictví se jedná především o koncept market-driven reforms. Na druhé straně je problém nahlížen širšími teoretickými koncepty, které kriticky reflektují daný problém a jeho společensko ekonomické souvislosti např. ekonomická sociologie, institucionální ekonomie, veřejná ekonomie, sociální spravedlnost, kvalita života. V samotném zdravotnictví jsou to pak etické přístupy ke zdravotní politice, koncept podpory zdraví, investic do zdraví, práva na zdraví, determinant zdraví, ekvity ve zdraví. Pravdivost či nepravdivost nebo nedostatečnosti jednotlivých konceptů jsou v praxi obvykle testovány jejich schopností poskytovat nám odpovědi na kladené otázky. 3.Teoretická a metodická východiska hodnocení zdravotnických systémů Rámce hodnocení:v souvislosti s reformami ve zdravotnictví a společně s rozšiřováním pohledu na veřejné zdraví dochází v posledních dvou desetiletích k významnému rozvoji konceptů hodnocení a měření výkonnosti (performance) zdravotnických systémů.tyto koncepty jsou rozvíjeny především nadnárodními organizacemi, jako je OECD,WHO, Europen Observatory a jejich účelem je poskytnout tvůrcům zdravotní politiky evidence based poznatkovou základnu pro tvorbu zdravotní politiky. Tyto aktivity kladou důraz na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb, přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky změn ve zdravotnictví v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (OSN 1966,WHO 2000). Koncepty hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů zahrnují kromě hodnocení efektivity také nefinanční aspekty zdravotnických systémů. Výkonnost zdravotnického systému nebo jen jeho části (např. nemocnic) je měřena a hodnocena nejen z hlediska technické a alokační efektivity, ale také z hlediska kvality a spravedlnosti, přístupu či ekvity, zdravotního stavu, finanční spravedlnosti (Roberts et al. 2004; Preker, Harding 2003; WHO 2000; Donabedian 1982; Hsiao, Heller 2007; Smith, Mossialos; Papanicolas 2008) či dodržování práva na zdraví Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (článek 12). Např. WHO koncept hodnocení celkové výkonnosti zdravotnického systému zachycuje tři hlavní cíle zdravotnického systému (zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost). OECD prezentuje širší přístup k definování kritéria kvality, kdy nejvíce používanými indikátory kvality jsou: účinnost péče, bezpečnost, odpovědnost vůči pacientovi, dostupnost, ekvita a hospodárnost. Dalšími, méně často používanými indikátory, jsou spokojenost pacienta, přiměřenost péče, kompetenční způsobilost, kontinuita a včasnost péče (OECD 2004, 2006 a, b). V posledních letech, především v souvislosti s reformami orientovanými na zvyšování autonomie nemocnic, se objevují také nové, komplexnější přístupy k hodnocení činnosti a výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003;WHO Health Evidence Network; McKee, Healy 2000, 2002). Např. v souvislosti s korporatizací nemocnic formulovala v roce 2003 Světová banka analytický rámec pro hodnocení činnosti nemocnic. Účelem komplexního hodnocení je určení, jaké důsledky měl reformní proces na léčebné a ekonomické výsledky nemocnic, a tedy na plnění funkcí nemocnic. Hodnocení činnosti nemocnic se provádí pomocí čtyř základních kritérií technická efektivnost, alokační efektivnost, kvalita a ekvita (spravedlnost) (Preker, Harding 2003). Další koncepty hodnocení (Roberts et al. 2004) upozorňují, že zejména při reformách zdravotnických systémů se musí brát v úvahu širší souvislosti, nelze nahlížet na výkonnost zdravotnických systémů jen optikou výstupů, ale také výsledků. Reformní změny ve zdravotnictví by měly brát v úvahu zejména tři cíle celkové výkonnosti sektoru zdravotnictví status zdraví, spokojenost občanů a ochranu před finančními riziky, včetně jejich měřitelných parametrů. Při hodnocení a měření výkonnosti zdravotnického systému je nutné posuzovat indikátory efektivity, kvality a přístupu a především jejich vzájemnou provázanost. Jde o to, aby byly reformy posuzovány a vnímány nejen uvnitř výkonnosti zdravotnického systému, ale také v kontextu širšího socioekonomického systému. Rozvíjen je také rámec hodnocení, jak a do jaké míry vládní politiky a programy respektují základní lidské právo na zdraví (Gruskin, Tarantola 2004). Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních 14 Zdravotní politika visegrádských zemí (1)

právech (OSN 1966) upravuje v čl. 12 základní lidské právo na zdraví jako právo na nejvyšší dosažitelný standard fyzického a duševního zdraví. Stát má při zabezpečování práva na zdraví tři úrovně povinností: respektovat právo na zdraví, ochraňovat a vykonávat. Při hodnocení politik a programů, jsou posuzovány tyto tři povinnosti ve vztahu k výsledkům zdravotní péče, ke zdravotnickému systému, sociálním a enviromentálním podmínkám. Hodnocení vývoje zdravotnických systémů a jejich reforem, je vedle aktivit WHO, European Observatory on health Care Systems and Policies či OECD, realizováno také v rámci Lisabonské strategie EU, která byla formulována pro období 2000 2010 se zaměřením na zvýšení konkurenceschopnosti EU v rámci světa. Ke třem základním pilířům této strategie jsou řazeny: (1) konkurenceschopná, dynamická a znalostech založená ekonomika (2) modernizovaný evropský sociální model, zaměřený na investice do lidských zdrojů a politiky proti sociálnímu vyloučení (exkluzi), (3) dlouhodobě udržitelné využití přírodních zdrojů (Lisabonská strategie). Pro hodnocení vývoje zdravotnických systémů a jejich přínos pro rozvoj lidských zdrojů včetně boje proti sociálnímu vyloučení je významný druhý pilíř Lisabonské strategie.v roce 2005 došlo k přehodnocení této strategie a ve druhé polovině její realizace je věnována podstatně větší pozornost také oblastem důchodových a zdravotnických reforem, včetně dlouhodobé sociálně-zdravotní péče. Hodnocení je publikováno každoročně v národních zprávách jednotlivých členských států a ve společných zprávách (Joint Report on Social Protection and Social Inclusion 2007, 2008). Význam tohoto hodnocení spočívá v jeho komplexním propojení více oblastí v rámci jednotlivých veřejných a sociálních politik. Vedle zdravotní politiky jsou to např. hospodářská politika, sociální politika. Zdraví ve vztahu k rozvoji lidského kapitálu, rozvoji lidských zdrojů se tak dostává do významnějšího propojení s podmínkami ekonomického růstu, trhu práce, stárnutí společnosti, globalizace. Je tedy posuzováno v kontextu současných výzev dalšího vývoje. Hodnocení zdravotnických systémů vychází nutně ze základního popisu a srovnání (vývoj zdravotního stavu, financování, organizace a správa, podpora zdraví apod.), avšak tato úroveň není dostačující.vývoj zdravotního stavu je velmi propojen s ostatními společenskými jevy a procesy. Je závislý také na rozhodnutích v rámci ostatních veřejných a sociálních politik. Proto je tak významné, abychom studovali/zkoumali tento širší rámec vztahů, hodnotili jejich význam, rizika, či příležitosti, aspekty (ne)spravedlnosti, především ve vztahu k existujícím nerovnostem, externalitám (Háva 2008a). 4. Kam směřují neustálé reformy zdravotnictví visegrádských zemí? Vývoj reforem zdravotnictví visegrádských zemí, ale i řady států východní Evropy je po roce 1990 charakterizován převažující tržní orientací, která vedla ke vzniku oddělení plátců a poskytovatelů zdravotnických služeb, vzniku samostatných fyzických a právnických osob, uzavírajících vzájemně smluvní vztahy. Takový vývoj umožnil na jedné straně větší flexibilitu v jednání subjektů, ale současně je vystavil také požadavkům na odpovědné jednání vůči společnosti a navzájem. Dlouhodobá udržitelnost vztahů mezi trhem státem a občanskou společností je v moderních demokraciích dosahována prostřednictvím regulace a potřebnou kompenzací tržních selhání. Zdravotnictví je jednou z typických oblastí, ve které dochází k selhání trhu nejen ve vztazích mezi pacientem a poskytovatelem služeb, ale například i mezi nemocnicemi a jejich dodavateli zdravotnických prostředků, přístrojů, léčiv (informační asymetrie, neurčitost, existence monopolů a oligopolů). Vysoký podíl zdravotnictví na celkovém HDP je neustálým terčem zájmu podnikatelských aktivit i v oblastech, které jsou dlouhodobě předmětem občanské samosprávy (veřejné zdravotní pojišťovny, správa nemocnic) s cílem efektivní kontroly naplnění lidských práv se vztahem ke zdraví. Jednání subjektů je v praxi utvářeno vnějšími pravidly v podobě právních norem a neformálních morálních pravidel (institucí) (Weinberger 1997).V důsledku asymetrie informovanosti mezi pacienty a poskytovateli služeb, mezi poskytovateli služeb a dodavateli léčebných technologií, jsou však nově vzniklé vztahy zatíženy celou řadou nových rizik, které je nutno regulovat s využitím právních norem, informací, dostupnosti informací atd. (Saltman, Busse, Mossialos 2002). Ve skupině visegrádských zemí jsme v posledních 15 letech svědky rostoucího úsilí podnikatelských subjektů z oblasti finančních trhů, získat kontrolu nad zdravotním pojištěním a nemocnicemi. Scénáře reforem zdravotnických systémů v těchto zemích jsou značně podobné. Na přípravě nových právních norem se přímo aktivně účastní i subjekty finančního trhu, najaté právnické firmy. Tyto subjekty vytváří spolu s reformními skupinami ve státní správě sítě aktérů (např. International Health Summit). Tato síť, působící v Evropě, je napojena na podnikatelské aktivity v oblasti zdravotního i životního pojištění v USA a Evropě, think tanky v Kanadě. V minulých letech tato či podobné sítě spolupracovaly také se Světovou bankou a Světovou obchodní organizací, s jejichž pomocí byly formulovány a publikovány návrhy modernizace zdravotnických systémů, převážně ve smyslu jejich tržního zaměření (Preker, Harding 2000, 2002). Oproti tomuto trendu bylo možné sledovat vývoj v oblasti práv se vztahem ke zdraví, vývoj nových přístupů ke službám v obecném zájmu v rámci EU, Lisabonskou strategii, metodu otevřené koordinace, diskusi o evropském sociálním modelu, rozvoj konceptů sociálního státu, formulaci strategií proti rozvoji nerovností, sociálnímu vyloučení, koncept udržitelného rozvoje. Spor o ekonomický růst na úkor sociálního rozvoje, či zrychlení ekonomického růstu za cenu dalších nerovností a potlačené svobody rozvoje se promítá také do oblasti péče o zdraví, investic do zdraví. Fungování zdravotnických systémů není jenom otázkou spotřeby péče či vývoje příjmů zdravotníků, ale v současnosti se stává zásadní podmínkou pro dosažení cíle prodloužit aktivní délku života (living longer, working longer). Za takové situace je otázkou, který typ reformního přístupu má větší reálné šance na zvládnutí současných výzev, jimiž jsou zdraví ve vztahu k efektivní participaci na trhu práce, obezita, rostoucí spotřeba tabáku, drogové závislosti a jejich zdravotní důsledky. Stárnutí společnosti v takovém kontextu nemůžeme chápat, a veřejnosti prezentovat jako hrozbu, ale jako výzvu, s kterou se efektivně fungující zdravotnický systém (tj. vyvážená kombinace zdravotnických služeb a podpory zdraví) dokáže vyrovnat. Systémy řízené péče v USA, spojené s komercionalizací zdravotnictví rozhodně neprokázaly, že by komplexně mohly k řešení těchto výzev přispět. Řízená péče bohužel až příliš negativně symbolizuje represi občanských svobod a lidských práv. Mezinárodně formulovanou alternativou k modelu řízené péče je purchasing to improve health systems performance (Figueras 2005). Visegrádské země se po roce 2000 ocitly ve stavu, kdy byly zpracovány nové právní předpisy pro tržně orientované zdravotnictví, fungující na ziskovém principu a přitom využívající veřejné finanční zdroje. Zdravotní politika visegrádských zemí (1) 15

4.1. Analytický rámec (viz schéma I) Globalizace Ekonomické důsledky globalizace, tlak na snižování daní a redukci sociálních států a úroveň, která ohrožuje svobodu rozvoje a udržitelnost. Politický kontext Nastolení politických agend. Politická komunikace. Demokracie, občanská participace. Výsledky voleb. Procesy vládnutí, tvorby a implementace politik. Přístupy k reformám. Zdravotní politika Nadnárodní úroveň Analýza sítí aktérů a obsahů agend zdravotní politiky. Národní úroveň V4: CZ, SK, PL, HU Hodnocení reforem zdravotnických systémů. Lidská práva se vztahem ke zdraví Vývoj interpretace těchto práv a jejich promítnutí do tvorby zdravotní politiky na národní úrovni. Sociální kontext Sociální důsledky reforem. Kvalita života. Sociální rozvoj. Nerovnosti ve zdraví, úmrtnosti. Bariéry v dostupnosti primární péče pro osoby bez vlastních příjmů. Sociální vyloučení, nerespektování lidských práv se vztahem ke zdraví. 38 37 36 35 34 33 32 31 Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Výsledky (hodnotící rámce a koncepty) Pochybnosti o legitimitě tržně orientovaných reforem zdravotnictví (soukromé ziskové zdravotní pojišťovny. Nesouhlas obyvatel (veřejné mínění, volby, mediální diskurz) se zaměřením reforem zdravotnických systémů. Jednostranná orientace reforem na modely řízené péče, na rozvoj medicíny a podcenění významu podpory zdraví. Narušení svobod a práv občanů, jejich vyloučení s občanské participace na rozhodování ve věcech zdravotní péče. Orientace reforem (amerikanizace-europeizace), konkurence a komercionalizaceveřejné zdraví, podpora zdraví, organizační přístupy, sociální odpovědnost). Spravedlnost (ekvita). 1360 1280 1200 1120 1040 960 880 800 720 640 Schéma I: Analytický rámec Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie 560 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 30 29 28 27 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Graf II: Srovnání vývoje střední délky života ve věku 45 let ve vybraných státech Evropy v letech 1970 2005 Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008 330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Graf I: Srovnání vývoje celkové standardizované úmrtnosti ve vybraných státech Evropy v letech 1970 2005. Standardizovaná úmrtnost, všechny příčiny, muži ženy a všechny věkové skupiny. Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008 30 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Graf III: Mezinárodní srovnání úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (všechny věkové kategorie) Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008 4.2.Vývoj úmrtnosti ve visegrádských zemích v porovnání s EU15 Z údajů databáze WHO Health for all a OECD Health Data jsou zřejmé dlouhodobé rozdíly ve vývoji zdravotního stavu. Jde především o ukazatele úmrtnosti či zrcadlové střední délky života (graf 1, 2). Tato mezera ve zdraví (health gap), patrná při srovnání vývoje úmrtnost mezi EU15 a ČR, SR (včetně Polska a Maďarska), byla počátkem 90. let interpretována jako dědictví předchozího poválečného vývoje těchto zemí v relaci k EU15. Konkrétní faktory tohoto dědictví byly přičítány determinantám zdraví. Ve hře tedy byly jak životní styl a životní prostředí, tak také kvalita zdravotnických služeb (jejich dostupnost, technologická úroveň, účelnost, správa a řízení (governance), stupeň organizace, efektivnost). Ukazatele celkové a specifické úmrtnosti mají obecně větší vypovídací schopnost ve vztahu ke kvalitě samotných zdravotnických služeb, jejich spotřeby a výsledků. Tyto ukazatele nám umožňují hodnotit s poměrně krátkou odezvou (1 3 roky) změny v kvalitě zdravotnických služeb, např. ve vztahu k financování. Příkladem takových rychlých změn může být vývoj specifické úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční v Maďarsku a na Slovensku v porovnání s Českou republikou, jejíž ekonomický vývoj byl v té době příznivější (graf 3 a 4). Data WHO o úmrtnosti jsou zpracována z hlediska dvou věkových skupin 0 až 64 let a pro všechny věkové skupiny. Rozdíl mezi skupinou 0 až 64 let a všemi věkovými skupinami má vypovídací schopnost úrovně kvality péče o zdraví ve věkové skupině a porovnání všech věkových skupin se skupinou 0 až 64 poskytuje informace o kvalitě péče ve skupině nad 64 let, i když by samozřejmě bylo mnohem citlivější, kdyby byla k dispozici data o jednotlivých věkových skupinách v podrobnějším členění.ale i s tímto omezením je na příkladu úmrtnosti na ICHS patrný u skupiny ČR, SR, Maďarsko rozdíl: vývoj 16 Zdravotní politika visegrádských zemí (1)

Jiným příkladem polyfaktoriální komplikovanosti vývoje úmrtnosti je příklad Ruska a některých dalších bývalých republik Sovětského svazu, kde došlo ke zvýšení specifické úmrtnosti mužů na srdeční onemocnění vlivem nadměrné konzumace nekvalitního alkoholu. HDP EU (15) = 100 % Střední délka života 84 Česká republika Maďarsko GDP EU-15 = 100 75 70 65 60 55 Posko Slovensko 82 80 78 76 74 50 72 45 40 35 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Graf IV: Vývoj hrubého domácího produktu v zemích V4 70 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 HDP/obyvatele (US dolary) Graf VI: Střední délka života při narození v závislosti na HDP na obyvatele (rok 2005) Zdroj: OECD Health Data 2007 270 240 210 Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Střední délka života 84 82 80 180 78 150 76 120 74 90 72 60 30 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Graf V: Mezinárodní srovnání úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění, všechny věkové skupiny Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008 70 0 2000 4000 6000 8000 výdaje na zdravotnictví na obyvatele (US dolary) Graf VII: Střední délka života při narození v závislosti na výdajích na zdravotnictví na jednoho obyvatele (rok 2005) Zdroj: OECD Health Data 2007 úmrtnosti u všech věkových skupin je významně horší než vývoj u skupiny 0 64 let. To by samo o sobě možná nevedlo k zamyšlení, avšak srovnání s údaji EU15 nebo se skupinou vybraných reprezentantů EU15 (Rakousko, Německo, Švédsko, Spojené království, Španělsko) ukazují rozdíly v obou věkových skupinách. Tato data lze interpretovat jako výrazně horší průběh úmrtnosti u starších věkových skupin ve skupině ČR, SR, Maďarsko. Jinými slovy to znamená horší determinanty zdraví u skupiny ICHS. Mezi konkrétními faktory však mohou figurovat životní styl, stejně jako kvalita zdravotnických služeb. Z těchto dat není možné dospět k závěrům o podílu vlivu těchto jednotlivých faktorů. Je však evidentní, že výše příjmů důchodců v ČR a SR je významně nižší než v zemích EU15 (Eurostat, hodnocení v rámci Lisabonské strategie). K dispozici však také máme kvalitativní poznatky z diskuzí o úrovni dlouhodobé zdravotní péče v ČR,o rozdílech v organizaci nebo nekoordinovanosti dlouhodobé péče o chronicky nemocné v ČR.Významným varováním pro ČR je např. vývoj specifické úmrtnosti ve skupině cerebrovaskulárních nemocí mezi lety 1997 až 2003, kdy došlo k zastavení poklesu úmrtnosti (ukazatel úmrtnosti pro všechny věkové skupiny) a tedy ke zpomalení jakéhosi konvergenčního kritéria v této dimenzi u osob starších než 64 let (graf č. 5). Při hodnocení vývoje zdravotního stavu převažuje využití demografických ukazatelů úmrtnosti, neboť údaje o nemocnosti (epidemiologická data jako prevalence a incidence nemocí) jsou méně dostupné. Určitou výjimku představuje dostupnost takových údajů ve skupině nádorových nemocí. Díky některým mezinárodním dlouhodobým studiím (např. MONIKA) však máme k dispozici také další údaje ze skupiny kardiovaskulár- Zdravotní politika visegrádských zemí (1) 17

ních nemocí. Další novější data přináší metodika měření Burden of disease. 4.3.Výdaje na zdravotnictví Ve druhé polovině minulého století došlo v zemích OECD ke zrychlení ekonomického % HDP 16 15,3 14 12 10 8 6 4 2 0 vývoje, ale také ke zlepšení zdravotního stavu. Celkové výdaje na zdravotnictví se relativně i absolutně výrazně zvýšily (tabulka č. 1, 2). K růstu těchto výdajů docházelo jak při rozvoji sociálních států v období od konce druhé světové války do ropných šoků a následné ekonomické recese v 70. letech, tak také v posledním čtvrtletí minulého století a počátkem 21. století. Státy střední a východní Evropy však takový vývoj neprodělávají, a proto ani vývoj jejich zdravotního 11,3 11,1 10,6 10,4 10,2 10,110,0 9,5 9,3 9,3 9,2 9,1 9,1 9,0 8,9 8,8 8,7 8,4 8,4 8,3 8,2 8,2 7,5 7,3 7,1 6,8 6,6 6,4 6,2 5,7 USA Švýcarsko Francie Německo Belgie Portugalsko Rakousko Kanada Dánsko Nový Zéland Holandsko Švédsko Island Řecko Itálie OECD Austrálie (1) Norsko Velká Británie Španělsko Maďarsko Japonsko (1) Finsko Irsko Lucembursko Slovensko (1) Česká republika Mexiko Korea Polsko Turecko (1) Graf VIII: Výdaje na zdravotnictví jako procentní podíl na HDP (země OECD, rok 2006) Zdroj: OECD Health Data 2005, červen 2008 9 až 10 %. Došlo ke zlepšení demografických ukazatelů (prodloužení střední délky života, snížení úmrtnosti). Zvýšila se však celková zátěž chronickými nemocemi, jejich determinanty se nepodařilo efektivně kontrolovat. Zdravotní politika se ocitá na počátku 21. století před závažnými výzvami: nerovnosti ve zdraví obyvatel, hrozba rostoucí zátěže chronických nemocí. Růst nákladů na individuálně orientovanou medicínu (zdravotnické služby) vedl k prodloužení délky života. Prodlužování délky života je v čase doprovázeno poklesem celkové a specifických úmrtností. Takový pokles lze očekávat po dobu, kdy bude docházet k prodlužování délky života. Tento trend je v posledních 50 letech závislý především na investicích do medicínských technologií. Další trend růstu, orientovaný především na medicínu, by však sám o sobě neřešil problém celkové zátěže chronickými nemocemi. Řešení pro 21. století spočívá v novém pohledu na veřejné zdraví, na podporu zdraví, tj. na kontrolu determinant zdraví včetně možností kontroly genetické determinanty zdraví (Orme et al. 2003). Péče o zdraví (zdravotní politika) by se neměla pro lidstvo Tabulka 1: Celkové výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele, v US dolarech přepočtené podle parity kupní síly v roce 2000 země/rok 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Rakousko 1631 1728 1870 2014 2183 2259 2351 2439 2598 2726 2859 2890 3068 3206 3397 3507 3606 Česká republika 560 541 568 768 817 899 917 922 926 938 980 1082 1195 1340 1388 1447 1509 Německo 1769 1977 1993 2129 2275 2399 2413 2483 2592 2671 2809 2937 3090 3162 3251 3371 Řecko 853 874 974 1086 1227 1264 1301 1354 1382 1468 1429 1669 1792 1928 1991 2283 2483 Maďarsko 578 615 629 709 660 659 679 763 810 852 971 1114 1302 1327 1440 1504 Polsko 290 346 366 372 375 411 478 498 559 573 583 642 733 749 808 843 910 Slovensko 564 584 599 603 665 730 792 1058 1130 1308 Španělsko 873 952 1030 1086 1114 1193 1249 1298 1383 1450 1536 1636 1745 2019 2128 2260 2458 Švédsko 1592 1576 1617 1660 1665 1746 1861 1886 1982 2129 2284 2511 2707 2841 2964 3012 3202 Velká Británie 965 1052 1153 1209 1299 1350 1436 1499 1569 1690 1847 2021 2165 2259 2509 2580 2760 USA 2738 2957 3167 3359 3500 3656 3803 3951 4112 4318 4570 4915 5305 5682 6014 6347 6714 Tabulka II: Celkové výdaje na zdravotnictví vyjádřené procentním podílem na HDP země / rok 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Rakousko 8,4 8,4 8,8 9,3 9,7 9,7 9,7 9,8 10,0 10,1 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,3 10,1 Česká republika 4,7 4,9 5,1 6,7 6,9 7,0 6,7 6,7 6,6 6,6 6,5 6,7 7,1 7,4 7,2 7,1 6,8 Německo 8,3 9,6 9,6 9,8 10,1 10,4 10,2 10,2 10,3 10,3 10,4 10,6 10,8 10,6 10,7 10,6 Řecko 6,6 6,4 7,0 7,9 8,6 8,6 8,6 8,4 8,4 8,6 7,8 8,4 8,2 8,5 8,3 9,0 9,1 Maďarsko 7,0 7,5 7,6 8,1 7,3 7,0 6,8 7,1 7,2 6,9 7,2 7,6 8,4 8,2 8,5 8,3 Polsko 4,8 6,0 6,1 5,8 5,5 5,5 5,9 5,6 5,9 5,7 5,5 5,9 6,3 6,2 6,2 6,2 6,2 Slovensko 5,7 5,6 5,7 5,5 5,5 5,6 5,9 7,2 7,1 7,4 Španělsko 6,5 6,7 7,1 7,4 7,3 7,4 7,5 7,3 7,3 7,3 7,2 7,2 7,3 8,1 8,2 8,3 8,4 Švédsko 8,2 8,0 8,2 8,4 8,0 8,0 8,2 8,1 8,2 8,3 8,2 9,0 9,3 9,4 9,2 9,2 9,2 Velká Británie 6,0 6,4 6,9 6,9 7,0 6,9 7,0 6,8 6,8 7,1 7,2 7,5 7,6 7,7 8,0 8,2 8,4 USA 11,9 12,6 12,9 13,2 13,1 13,3 13,2 13,1 13,0 13,1 13,2 13,9 14,7 15,1 15,2 15,2 15,3 stavu nekonverguje se situací ve vyspělých státech OECD u této skupiny států přetrvává mezera ve zdraví (graf č. 6 a 7). Podíl výdajů na zdravotnictví z HDP se v průměru v zemích OECD zvýšil z 5 na stát přítěží, ale východiskem z probíhající demografické transice a jejích sociálních a ekonomických důsledků. Investice do zdraví se v současnosti stávají klíčovým faktorem dalšího ekonomického vývoje, potenciá- 18 Zdravotní politika visegrádských zemí (1)

lu trhu práce. OECD vytvořila koncem 90. let v návaznosti na systém národních účtů novou metodiku zdravotních účtů, která je potřebným statistickým modelem fungování péče o zdraví a současně i nástrojem, s jehož pomocí lze zvládat komunikaci a proměny dalšího strukturálního vývoje péče o zdraví. S využitím agregovaných, tj. celkových výdajů na zdravotnictví, lze hodnotit postavení visegrádských zemí v porovnání s vyspělými státy OECD jako podfinancované. Visegrádské země vydávají celkově na zdravotnictví něco mezi 6 a 7 % z hrubého domácího produktu, zatímco aktuální průměr OECD se pohybuje kolem 9 % HDP (graf č. 8). Tento rozdíl limituje rozvoj moderních medicínských technologií, ale také dynamičtější rozvoj infrastruktury politiky podpory zdraví. Ve střední a východní Evropě ještě stále silně dominuje medicínské paradigma nad paradigmatem podpory zdraví. Po roce 1990 došlo v zemích CEE naopak k posílení vlivu medicínského pohledu. SOUHRN Cílem práce je kritická reflexe probíhajících reforem péče ve visegradských zemích (V4) v kontextu globalizace a ve vztahu k mezinárodnímu diskurzu těchto procesů. Výzkumné otázky se vztahují k základnímu pojetí a příčinám těchto reforem, k jejich zdravotním a sociálně-ekonomickým důsledkům. Práce využívá metody analýzy veřejných politik. Teoretická východiska: jsou zaměřena na hodnocení zdravotnických systémů a na kritickou reflexi společenských důsledků ekonomické globalizace. Zjištění: země V4 patří ke skupině transitivních ekonomik s horším zdravotním stavem (health gap) v porovnání s vyspělejšími státy OECD. Tento problém nové reformy neřeší. Tlak ekonomicky orientované globalizace (preference ekonomického růstu nad sociálním rozvojem) na nízkou cenu práce a omezení aktivit sociálního státu tuto situaci zhoršuje. Zdravotnické systémy V4 jsou dlouhodobě podfinancovány a nedosahují průměru vyspělých zemí OECD nebo EU. Zatímco cíle a výsledky reforem po roce 1990 vedly k rozvoji demokratických svobod a občanské participace, lze současné reformy po roce 2000 charakterizovat jako určitou negaci takového vývoje a omezení občanských svobod a lidských práv. Příčiny reforem po roce 2000 jsou spatřovány v rostoucím vlivu nadnárodních korporací a ekonomické globalizace. Zaměření reforem v transitivních ekonomikách se soustřeďuje téměř výhradně na ekonomické cíle, zatímco v rámci mezinárodního diskursu jsou rozvíjeny širší koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb a také jejich soulad s lidskými právy se vztahem ke zdraví. Klíčová slova: zdravotnické reformy, Visegrád, globalizace, ekonomická globalizace, sociální důsledky globalizace, zdravotní politika, zdravotní stav, tranzitivní ekonomika, postkomunistické země Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika MSM 002162084 I. 5. Literatura 1. Abel-Smith, B. et al.: Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union. Dartmouth,Aldershot 1995 2. Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York 2000 3. Barker, C.: The Health Care Policy Process. Sage, London 1996 4. Barr, N. (edit.): Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe. The Transition and Beyond. Oxford University Press, Oxford 1994 5. Beaglehole, R., Bonita, R.: Public Health at the Crossroads. Cambridge University Press, Cambridge 1997 6. Blahož, J.: Sjednocující se Evropa a lidská a občanská práva.aspi, Praha 2005 7. Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD, Economic department working papers No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4 8. Donabedian A.: Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol. II: The Criteria and Standards of Quality. Health Administration Press, University of Michigan,Ann Arbor, 1982 9. Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An Introduction. Pearson Education, New Jersey 2004 10. Elster, J., Offe, C., Preuss, U. K.: Institutional Design in Post-communist Societies. Rebuilding the Ship at Seas. Cambridge University Press, Cambridge 1998 11. Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno 2000 12. Figueras, J, Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press 2005 13. Figueras, J., McKee, M., Cain, J., Lessof, S.: Health systems in transition: learning from experience. WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004 14. Frič, P.: Světlé a stinné stránky neformálních sítí v postkomunistické společnosti. Sociologický časopis 2008, 44, 2 (295 320) 15. Goodin, R.E.: Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press. 2006 16. Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma.sk, Košice 2002 17. Gruskin, S.,Tarantola, D.: Health and human rights. In: Detels, R. et al. Oxford Textbook of Public Health. 4th edit. Oxford Medical Publications, Oxford University Press 2004. http://www.hsph.harvard.edu/fxbcenter/fxbc_wp10--gruskin_and_tarantola.pdf 18. Harding, A., Preker, A. S. (edit.): Private Participation in Health Services. The World Bank,Washington 2003 19. Háva, P.: Nespravedlnost v péči o zdraví a strategie řešení souvisejících problémů. In: Čabanová, B., Háva, P. Spravedlnost a solidarita v oblasti sociálně zdravotnických služeb. Univerzita Karlova, fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Sborník, Řada veřejná politika 11/2008a 20. Háva, P.: Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy ČR, Příspěvek na konferenci Moderné trendy sociálneho zabezpečenia. Konference Ústavu štátu a práva Slovenskej akadémie vied v spolupráci s Nadáciou Friedricha Eberta, Bratislava 23. až 24. októbra 2008 21. Háva, P., Mašková, P.: Corporatization of Hospitals. In: Mejstřík, M. et al. (2008) Social-Economic Models and Policies to Support Active Citiezens: Czech Republic and Europe. (v tisku) 22. Hsiao,W., Heller, P. S.: What should macroeconomists know about health care. Working paper WP/07/13. IMF January 2007 23. International Health Summit http://www.ihsummit.eu/home.html 24. Klein, N.: The Shock Doctrine. The Rise of Disaster Capitalism. Penguin Books, New York 2007 25. Klusoň,V.: Úvahy post-transformační. Karolinum, Praha 2007 26. Korten, D.C.: Keď korporácie vládnu svetu. Paradgima.sk, Košice 2001 27. Láchová, L.: Daňové systémy v globálním světě. ASPI, Praha 2007 28. Lechner, F.J., Boli, J.: The Globalization Reader. Blackwell, Oxford 2004 Zdravotní politika visegrádských zemí (1) 19