Nadmořská výška a plíce Jana Kubalová Tělovýchovné lékařství 2016, 6.- 8. 2016 Hradec Králové
Kdy mluvíme o vysoké nadmořské výšce? } Do 2500 m střední výška } 2500 5300 (5500) vysoká výška (nutná aklimatizace) } Nad 5300 m extrémně vysoká nadmořská výška Sněžka Mont Blanc Kilimanjaro Aconcagua Lomnický štít http://www.priory.com/anaes/altitude.htm
Fyziologie Hypobarická hypoxie Stimulace periferních chemoreceptorů Hypoxic ventilatory response O2 ATP (38 vs. 2 mol.) Hyperventilace Porucha ventilaceperfúze Plicní vazokonstrikce CO HR tlak v plicnici remodelace alveolokapil. gradient = zpomalení difuze kapilary transit time extravaskulární tekutiny art po2 art pco2 Ralk + renál. kompenz. tkáňová hypoxie laktát hemoglobin
Odpověď: srdce a plíce Závislost maximální ventilace, maximální frekvence respirace a srdeční frekvence na inspiračním tlaku kyslíku. West et al. 1983a
(Ne)fyzilogické hodnoty v extreme HA } frekv. 86 ±2,8 dechů/min, průměrný Vt 1,26L, průměrná ventilace 107 L/min (West et. all v roce 1981 ve výšce 8300 m při zátěži - 7 min lezení) } ventilace 7 8l/min v klidu v nížině znamená až 40l/min v klidu na vrcholu Everestu } perfuze respiračního svalstva až 26% CO v 5500m (Cibela et al,1999) } ph: 7,7 na vrcholu Everestu (West et al.), } BE: - 8,7±1,7 mmol/l (Winslow et al.) } VO2max: blíží se hodnotám spotřeby O2 při bazálním mtb. } Nízká SpO2 Modifikováno z: Hackett PH, Roach RC: High-Altitude Medicine. In: Auerbach PS (ed): Wilder.Med., 3rd edition; Mosby, St. Louis, MO 1995; 1-37. 1. 1981 AMREE 6300m, 16 a 14% kyslík vrchol Everestu, 2. Pugh et al. měření s inspirační frakcí O2 7740m. West et al. 1983c všechen dostupný kyslík by měl být použit na zachování bazálního metabolismu!
Je možné přežít? } Firth GP et al, Mortality on Mount Everest, 1921 2006: descriptive study, BMJ 2008; 337:a2654 May SL: 760 mmhg 21% O2
Jak je možné přežít? } Aklimatizace = proces přizpůsobování nižšímu tlaku O2 a překonávání změn, které vyvolá nadmořská výška } od 2500m } nad 5300 5500m se nelze přizpůsobit, lze po určitou dobu tolerovat } krátkodobý pobyt 5300m může nastartovat procesy } nad 8000m trávit co nejkratší dobu } po úspěšné aklimatizaci na dosaženou výšku je nutné se nově dosažené výšce znovu přizpůsobit } doba potřebná na aklimatizaci je individuálně odlišná a závislá na nadmořské výšce Luks M: A physiologic approach to prevention and treatment of acute high-altitude illnesses; J. of App. Phys., March 2015 Vol. 118 no. 5, 509-519
Altitude illness - akutní } AMS (22 77%, 6 10 hodin po výstupu, Lake Louise Scoring System) } HAPE (0,2 8%, 2. 5. den, bez symptomů AMS) } HACE (<1%, symptomy AMS) } HACE + HAPE } kašel Khumbu https://www.youtube.com/watch?v=elovyz46j1o - HRA High altitude pulmonary edema
Dg.: Poznámky Příznaky: AMS Nadmořská výška > 2500m (vyjímečně i méně) Bolest hlavy + minim. 1 následující příznak Viz LLSS GIT potíže nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu Únava, vyčerpání Závrať Nespavost HACE HAPE Většinou příznaky AMS + bolest hlavy nereagující na běžná analgetika, typicky nad 4000m Obvykle nad 3000m, 2 5. den výstupu, často i bez předchozích symptomů AMS a HACE Min. 2 příznaky (A) + 2 příznaky (B) Poruchy rovnováhy Dezorientace, zmatenost Změna chování a myšlení A: Snížená fyzická výkonnost Dušnost v klidu Kašel (suchý è růžové zpěněné sputum) Tlak na hrudi B: Chrůpky nebo pískoty Cyanóza (rty obličej, končetiny) Zrychlený puls 110/min Zrychlené dýchání > 20/min Horečka max. 38 C
KI výstupu do HA } Věk? } Hypertenze? } Astma? } COPD? } Plicní hypertenze? } Emfyzematózní buly? } Ischemická choroba srdeční? } Arytmie? } Migréna? } TIA, CMP? } Epilepsie? } Diabetes?
Astma Bronchial asthma: advice for pa/ents traveling to high al/tude, Cogo A and Fiorenzano G HAMB 2009; 10 (2): 117-121 } 300 Million lidí na světě má astma } prevalence v HA (Lhasa) } Bronchokonstrikce námaha, dehydratace v HA, chladný, suchý vzduch => šátek před ústa (chladný, suchý vzduch) } Méně alergenů a prachu (ne v Káthmandu) } 500-2000 m: astmatikům doporučováno!! } 2000-3000 m: málo dat } Lehké kompenzované onemocnění výstup až 5000m } Závažné astma pomoc přijde později! } Pokračovat v medikaci ~ SL, měřit usilovný výdech } Rescue medikace: B 2 mimetika + kortikoidy při exacerbaci
COPD Travel to high al/tude with pre-exis/ng lung disease Luks AM and Swenson ER Eur Respir J 2007; 29: 770-792 } KI: hypoxémie, hyperkapnie, plicní hypertenze } FEV1 < 1L => predikovat PaO2 na plánovanou výšku } Predikce PaO2 : PaO2alt(mmHg)= 0,519 x PaO2sl + 11,855 x FEV1(l) -1,760 } PaO2 < 6,7 7,3 kpa (50 55 mmhg) = nutný kyslík! } Při závažných komorbiditách = KI výstupu } Medikace ~ SL + rescue medikace při exacerbaci } Plicní hypertenze = KI, nelze-li jinak preventivně Nifedipin SR 20 mg á 12 hod po celou dobu pobytu } PNO (bula) výstup nejdříve 2 měsíce po normalizace rtg nálezu } > 3048 m nejsou data!!
Cystická fibróza } Kontin. O2, viz predikce O2 u COPD (PaO2 < 50 55 mmhg) } PaO2 > 50 55 mmhg a FEV1 < 50% => O2 } Fyzioterapie, mukolytika, antibiotika
Plicní hypertenze Travel to high al/tude with pre-exis/ng lung disease Luks AM and Swenson ER Eur Respir J 2007; 29: 770-792 } Nevystupovat!! } Nelze-li výšku vyloučit: poučit o rizicích a příznacích HAPE } Podávat O2 > 2000m, i když pacient v nížině nemá } Profylaxe nifedipin SR 20mg á 8 hodin po dobu pobytu ve výšce
Další plicní onemocnění } Hypoventilace při obezitě: kyslík den i noc, poučit o rizicích AMS, profylaxe acetazolamid 125 nebo 250 mg/ 2xd, pacienti s CPAP používat po celou dobu pobytu (cave! Činnost přístroje při nízkém tlaku) } Spánková apnoe: CPAP, centrální acetazolamid 250mg 2xd, kyslík, pacienti s plicní hyperzenzí nifedipin, kompenzovat srdeční selhávání } Operace na a. carotis, obzvl. bilat: nevystupovat, pokud musí, tak kyslík
KI výstupu do HA } Věk? } Hypertenze? } Astma? } COPD? } Plicní hypertenze? } Emfyzematózní buly? } Ischemická choroba srdeční? } Arytmie? } Migréna? } TIA, CMP? } Epilepsie? } Diabetes? Nemoc kompenzovaná Max. střední výšky Absolutní KI = plicní hypertenze Dostatek léků na dobu pobytu Léky ke zvládnutí ataky nemoci, O2 Pomoc nepřijde rychle
Děkuji za pozornost MUDr. Jana Kubalová ZZS JmK, p.o. e-mail: kubalova.jana@zzsjmk.cz Lékařská komise ČHS Společnost horské medicíny Lékařská komise UIAA
www.horosvaz.cz