Respirační infekce Kurs Modulu IIC Horečnaté stavy Jan Smíšek ÚLM 3. LF UK 2008
Úvod Infekce dýchacích cest je možné rozdělit Infekce horních dýchacích cest (např. rýma) Infekce dolních dýchacích cest (např. pneumonie) Všeobecně platí, že závažnost infekce se zvyšuje tím víc, čím více se blíží k plicím!!!
Etiologická agens Původci infekcí dýchacích cest jsou Bakterie (např. Klebsiella pneumoniae) Viry (např. Rhinoviry) Mykotické organismy (např. Aspergillus flavus)
Výtěry Provádíme sterilním tampónem rozlišujeme Stěr z tonsil Výtěr z faryngu Výtěr z hrtanu Výtěr z nosu Výtěr z ucha
Stěr z tonsil
Výtěr z faryngu Tvrdé patro Měkké patro Kořen jazyka Jazyk Epiglottis Hlasové vazy Hrtan Jícen
Výtěr z hrtanu Tvrdé patro Měkké patro Kořen jazyka Jazyk Epiglottis Hlasové vazy Hrtan Jícen
Odběr sputa Odběr sputa/aspirátu z dolních cest dýchacích: Sputum z expektorace, indukované sputum Aspirát z dýchacích cest Bronchoskopie + bronchoalveolární laváž nebo stěr chráněným kartáčkem
Další materiály Aspiráty Aspirát paracentézy Aspiráty dalších chorobných dutin Výtěr z punkce paranazálních dutin
Laboratorní vyšetření Nevyužívá se klinický obraz empirická ATB terapie anamnéza pobyt v tropech, neočkovaný pacient Nespecifické nálezy Febrilie FW CRP KO lymfocytóza
Mikroskopie Používají se fixované barvené preparáty Gramovo barvení Rozlišení základní morfologie
Mikroskopie Ziehl Neelsenovo barvení Koncentrovaným karbolfuchsinem za tepla!!! Základní screeningová metoda na TBC (BK Kochův bacil)
Kultivace Kultivace stěru Krevní agar s SA čárou (záchyt hemofilů) Vhodná pro záchyt Stafylokoků Streptokoků Hemofilů SA čára Zóna hemolýzy Satelitismus hemofilů
Kultivace Kultivace na specifických půdách Clauberghova půda diftérie Bordet-Gengouova půda pertuse Löwenstein Jensen Holmova půda TBC Sabouraudův agar mykotické organismy
Hemokultivace Kultivační záchyt bakterií z krve pacienta Provádí se odběrem krve přístrojová kultivace přístrojové vyhodnocení
Vyšetření citlivosti k ATB Při pozitivním záchytu kultivace Vyšetření citlivosti k ATB obvykle diskovým difusním testem meropenem
Kultivace virů Kultivace na tkáňových kulturách nebo kuřecích embryích Průkaz virů V klinické praxi se neužívá
Průkaz protilátek Serologické metodiky Průkaz specifických protilátek ASLO Pomocí metodik KFR, ELISA, Western blot a dalších, lze prokázat protilátky proti většině známých původců Z důvodu vysoké ceny se využívají jen tam, kde je nemohou nahradit levnější metody
Průkaz antigenů Imunologické metody Průkaz toxinů Serotypizace jednotlivých kmenů Používá se k diagnosticko-terapeutické rozvaze
Genetický průkaz PCR Real time PCR U nás se využívá vzácně vysoká cena
Infekce horních cest dýchacích Syndrom infekční rýmy Akutní faryngitida, tonsilitida Záškrt Akutní epiglotitida Laryngitida Chřipka Černý kašel
Syndrom infekční rýmy (Rhinitida a rhinofaryngitida) Etiologie: Rhinoviry, Coronaviry, Influenzaviry Klinický obraz: Zduření sliznic a sekrece Diagnostika: Vychází jen z klinického obrazu Možný neinfekční alergický původ!!! Léčba: symptomatická (dekongesce sliznic)
Syndrom infekční rýmy (Rhinitida a rhinofaryngitida) Na primární onemocnění často nasedá superinfekce S. pneumoniae, H. influenzae Komplikace: Akutní sinusitida maxilární, frontální Meningitida, orbitocelulitida, otitis media V případě komplikací zahájit léčbu ATB!!!
Syndrom infekční rýmy (Rhinitida a rhinofaryngitida)
Přidružené infekce Akutní sinusitida Zánětlivé změny v dutinách u infekcí HCD Etiologie: Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae Seropurulentní až purulentní nosní sekrece Léčba: Antibiotická léčba při celkových známkách zánětu
Přidružené infekce Akutní sinusitida a orbitocelulitida
Přidružené infekce Akutní otitida Etiologie: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae Diagnóza nutná otoskopie Léčba: Antibiotická léčba nekomplikovaných zánětů po dobu 5 7 dní
Přidružené infekce Akutní otitida
Akutní faryngitida, tonsilitida Etiologie: VIRY adenoviry, EBV, enteroviry, HSV BAKTERIE S. pyogenes (sk. A) N.gonorrhoae v poslední době stále častější! Klinický obraz: Lokální bolesti v krku, faryngitida, angína (katarální, lakunární, povlaková), lymfadenitida Celkové horečka, bolest hlavy, svalů
Streptokoková angína Diagnostika: Kultivace stěru ASLO!!! Léčba: Penicilin min. 10 dní! Komplikace: Hnisavé: Peritonzilární absces Nehnisavé ( sterilní následky ) Revmatická horečka a glomerulonefritida
Streptokoková angína
Infekční mononukleóza Diagnostika: Atypické lymfocyty (lymfo-mono) v KO mononukleáry, ALT, AST Pozitivní Paul-Bunnelova reakce
Záškrt (diphtheriae) Corynebacterium diphtheriae Produkce toxinu Zánět na sliznici s tvorbou pablán Poškození nervových vláken periferních nervů a buněk myokardu Klinické formy: Diftérie hltanové branky Diftérie laryngu horečka Diftérie nosní, kožní, spojivková Resorpce toxinu Maligní diftérie (arytmie)!!!
Záškrt (diphtheriae) Diagnóza: Neočkovaný pacient nebo pacient s pozitivní epidemiologickou anamnézou Rychle progredující pablánový zánět na tonzilách Výtěr a kultivace na specifickém médiu a průkaz toxinu
Záškrt (diphtheriae) Časné komplikace: Toxická myokarditida, převodní poruchy Pablány obstrukce dýchacích cest a dušení Pozdní komplikace: parézy Léčba: Antitoxin hyperimunní globulin Antibiotika Peniciliny Kortikosteroidy V některých případech je nutná tracheostomie Prevence: Očkování difterickým anatoxinem od r.1946
Záškrt (diphtheriae)
Akutní epiglotitida Těžký akutní zánět epiglotis a okolí Rychle progreduje hrozí obturace dýchacích cest Časté u dětí od 1-5 let (Ø 3 roky) Incidence klesá očkování proti hemofilům Etiologie: Haemophillus influenzae (Typ B) Vzácně H. parainfluenzae Klinický obraz: Akutnízačátek silná bolest v krku, horečka, dysfagie, inspirační dušnost se stridorem, dítě apatické, sedí v předklonu
Akutní epiglotitida Diagnóza: z klinického obrazu Ihned transport JIP, ARO vyšetření epiglotis Hemokultura ( + kultivace respiračních sekretů) Laterální RTG krku Léčba: Zajištění průchodnosti DC - intubace Antibiotika - cefalosporiny III. generace Kortikosteroidy Prevence: Očkování proti H. influenzae (Typ B)
Akutní epiglotitida
Akutní laryngitida Akutní virová laryngitida Děti od kojenců do 3 (6) let Etiologie: Parainfluenza viry typ 1,2,3 Influenza A, vzácněji RSV, influenza B Rhinoviry, adenoviry, enteroviry, virus spalniček Mycoplasma pneumonie
Akutní laryngitida Diagnóza: charakteristický klinický obraz Izolace viru z respiračních sekretů Vyšetření na tkáňových kulturách používá se vzácně Sérologie specifické protilátky Léčba: Sedace Kortikosteroidy, aerosol adrenalinu Oxygenace, zvlhčený vzduch
Akutní laryngitida
Chřipka Etiologie a epidemiologie: Influenza viry typ A, B, C (orthomyxovirus) Obal obsahuje 2 glykoproteiny Hemaglutinin H Neuraminidázu N Typ A - mnoho H a N subtypů Velká antigenní variabilita influenza virů: Drift (A, B) malá změna H nebo N každoroční epidemie Shift (A) velká změna H nebo N nebo obou, nový subtyp viru - pandemie
Chřipka Klinický obraz: ID 1-3 dny, náhlý začátek příznaků: Systémové horečka 1-5 dní, bolesti hlavy a svalů, únava Respirační suchý kašel, sekrece z nosu, chrapot, pálení v krku Laboratorní nálezy: nespecifické Diagnóza: Z klinického obrazu v období epidemie Izolační pokus (kultivace viru) výtěr z krku a nosu, sputum, kultivace na buněčných kulturách nebo kuřecích embryích Průkaz antigenu chřipky A IF Sérologie (KFR)
Chřipka Léčená trvá sedm dní, neléčená až týden Léčba: symptomatická (ne salicyláty dětem - Reyův syndrom) Virostatika, inhibitory neuraminidázy Antibiotika při bakteriálních komplikacích Komplikace: Virové: Primární chřipková pneumonie, myokarditida, perikarditida Reyův syndrom Nasedající bakteriální superinfekce S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae pneumonie, sinusitida, otitida Prevence: A. Inaktivovaná chřipková vakcína B. Chemoprofylaxe: virostatika
Chřipkové pandemie 1918-19 Španělská chřipka" A(H1N1) 20 40 miliónů mrtvých 1957-58 Asijská chřipka" A(H2N2) 100,000 mrtvých 1968-69 "Hong-Kongská chřipka " A(H3N2) 50,000 mrtvých 2006 Ptačí chřipka A(H5N1)
Černý kašel (pertusse) Etiologie: Bordetella pertussis, B. parapertussis Produkce toxinu! Klinický obraz: I. stadium prodromální II. st. konvulzívní - záchvatovitý kašel s cyanózou a zvracením, kožní petechie, spojivkové hemoragie, u kojenců apnoické pauzy, intrakraniální krvácení Diagnóza: klinický obraz Laboratorní: KO lymfocytóza Kultivace na selektivní půdě Sérologie
Černý kašel (pertusse) Léčba: Antibiotika erytromycin Symptomatická antitusika, sedativa, odsávání sekretu u kojenců, zvlhčený vzduch, kyslíkový stan Prevence: Vakcinace buněčná nebo subjednotková vakcína
Infekce dolních cest dýchacích Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida Pneumonie Komunitní Lobární pneumonie Aspirační pneumonie Atypická pneumonie. Legionářská nemoc Nozokomiální a ventilátorové pneumonie Plicní mykózy
Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida Respirační viry, chřipka, Mycoplasma pneumoniae Klinický obraz: Příznaky KHDC, kašel suchý nebo produktivní, bolest za sternem, horečka, bronchitické fenomény Léčba: symptomatická ATB Mycoplasma erytromycin, doxycyklin
Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida
Pneumonie Pneumonie Komunitní pneumonie běžné zápaly plic Lobární pneumonie typický klinický obraz Aspirační pneumonie komplikace Atypická pneumonie Mycoplasma a spol. Legionářská nemoc Legionella Nozokomiální a ventilátorové pneumonie komplikace terapie
Pneumonie
Komunitní pneumonie Etiologie: baktérie, viry, mykotické organismy Predisponující faktory: Expozice: kontakty, cestování, zaměstnání Věk: Novorozenci: Streptococcus agalactiae Kojenci: chřipka, S.pneumoniae, H.influenzae Děti (3m až adolescenti): S.pneumoniae, viry, H.influenzae (méně než 5 r.), Mycopasma pneumoniae (více než 5 r.) Mladí dospělí (18-45r): Mycoplasma spp., Chlamydia pn., chřipka Starší lidé: S.pneumoniae, Legionella, anaeroby Staří lidév zařízení sociální péče: gramnegativní bb., S.pneumoniae, Mycobacterium TBC
Komunitní pneumonie TBC!!!
Lobární pneumonie, bronchopneumonie Etiologie: S. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catharalis, S.aureus, K.pneumoniae a další gramnegativy, anaeroby Jedinci zdraví i oslabení asplenie, chronické onemocnění, alkoholizmus, imunosuprese. Klinický obraz: Náhlý začátek, horečka s třesavkou, suchý kašel, pleuritické bolesti Kašel produktivní Pneumokoky - "šafránové sputum Klebsiella malinové želé Těžký průběh sepse MODS Staří pacienti afebrilní, zmatení
RTG: Lobární pneumonie, bronchopneumonie Lobární sytý infiltrát v rozsahu laloku nebo segmentu Bronchopneumonie vícečetné nehomogenní skvrnité infiltráty Mikrobiologie: Sputum mikroskopie, kultivace, citlivost na ATB Hemokultura Pleurální výpotek kultivace Masivní nález neodpovídající na ATB bronchoskopie mikroskopie, kultivace, onkocytologie
Lobární pneumonie, bronchopneumonie
Aspirační pneumonie Pacienti s poruchou vědomí, poruchou polykání při chorobách jícnu Nejčastěji pravý dolní lalok. Etiologie: Aerobní + anaerobní flóra dutiny ústní Klinický obraz: Příznaky pneumonie + putridní sputum Diagnostika: anaerobní kultivace sputa Léčba: Aminopeniciliny
Aspirační pneumonie
Atypická pneumonie Atypická = Nereaguje na peniciliny = Kultivace negativní Atypické patogeny : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Klinický obraz: pozvolný začátek, subfebrilie, poslechový nález Diagnostika: Sérologie chladové aglutininy u Mycoplasma pn.
Atypická pneumonie
Legionářská nemoc, legionelózy Legionářská nemoc těžké celkové onemocnění s pneumonií Pontiacká horečka mírnější chřipkovité onemocnění bez pneumonie Etiologie: Legionella pneumophila seroskup.1 a jiné Klinický obraz: příznaky (těžké) pneumonie s poslechovým nálezem, horečka, zvracení, průjem, zmatenost
Legionářská nemoc, legionelózy Diagnostika: L. pneumophila serosk. 1 antigen v moči ELISA L. pneumophila serosk. 1 ve sputu přímá IF Kultivace sputa, aspirátu Sérologie pozdní dg! opakovaný odběr Léčba: Antibiotika dle vyšetření citlivosti Intenzivní péče kyslík, ventilace
Legionářská nemoc, legionelózy
Nozokomiální pneumonie Pneumonie vzniklá >48h po přijetí. Hlavní nozokomiální infekce v intenzivní péči 5 % hospitalizovaných pacientů, 25 % JIP pacientů, 30 % pacientů na ventilátoru Smrtnost 30-50 % Rizikové faktory: Věk, základní chronické / akutní onemocnění Imobilita Hrudní a břišní operace porucha vědomí / porucha polykání
Nozokomiální pneumonie Etiologie: Časná NP (2-5dní) S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, anaeroby Pozdní NP - Enterobacteriacae, Pseudomonas, Acinetobacter Klinický obraz: horečka, purulentní sputum/aspirát, příznaky pneumonie Diagnostika: Sputum na kultivaci Hemokultura
Ventilátorová pneumonie Pseudomonas, Acinetobacter, S.aureus (MRSA), Enterococcus Zdroj infekce: Endogenní: GIT: a) retrográdní kolonizace při poklesu ph žaludku b) translokace baktérií přes střevní stěnu při ischémii GIT Hematogenní šíření ze vzdáleného zdroje Exogenní: Ruce personálu, ventilátory
Ventilátorová pneumonie Diagnostika: Tracheální aspirát Bronchoskopie Hemokultura Kultivace pleurálního výpotku Léčba: Antibiotika dle vyšetření citlivosti
Plicní mykózy Plicní aspergilóza A. fumigatus, A. flavus, A.niger Histoplazmóza Blastomykóza Coccidioidomykóza Pneumocystóza P. carini U nás vzácné Častější v tropech Nově v souvislosti s AIDS
Aspergilóza